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Informe técnico (PDF, 10 pp, 731 Kb: texto a la derecha más la lista de participantes)
I. Antecedentes
- Objetivos
- Resultado esperado
II. Conclusiones y Recomendaciones
II.1 Aspectos conceptuales
II.2 Atención médica
II.3 Diagnóstico
II.4 Tratamiento
II.5 Acceso al diagnóstico y al tratamiento
II.6 Situación en los países donde la infección no es endémica
III. Referencias
IV. Lista de participantes (sólo en la versión PDF)
- Médicos sin Fronteras (MSF), España
- Curso virtual OPS-MSF Chagas
- Comunidad francesa de Bélgica
- Página Chagas OPS
Iniciativas subregionales
- Amazonía: AMCHA
- Andina: IPA
- Centroamérica: IPCA
- Cono Sur: INCOSUR-Chagas
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Informe técnico de la Consulta, la cual fue co-organizada por la OPS y
Médicos sin Fronteras (MSF-España) en colaboración con la Comunidad francesa de Bélgica.
I. Antecedentes
El desarrollo, desde 1991, de las Iniciativas Subregionales de Control de la Enfermedad de Chagas, y los avances de conocimiento en materia de diagnóstico y manejo de la infección/enfermedad de Chagas, llevan a la necesidad ética, y operativamente imperiosa, de estructurar el diagnóstico, atención y tratamiento de esta afección. Una situación particularmente delicada, preocupante y alarmante, se constituye por la escasa e inequitativa disponibilidad de los limitados recursos terapéuticos, actualmente disponibles, para el tratamiento etiológico de Chagas, en la mayor parte de los países endémicos de América.
Objetivos
- Definir el alcance y estructura de la atención médica al paciente, tanto en diagnóstico, manejo como tratamiento.
- Desarrollar modelos alternativos y optativos de atención, asimilables a las estructuras sanitarias de los países.
- Delinear la atención del chagásico, según su momento biológico-patológico evolutivo, dentro de los niveles de complejidad de la atención médica.
- Establecer consideraciones sobre la atención pediátrica, materno-infantil, transfusional y mayor complejidad.
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- Definir las necesidades y alcances del diagnóstico de la enfermedad.
- Establecer los alcances y facilidades que, dentro de los sistemas de atención, deben poseer estos pacientes.
- Definir el panorama total de disponibilidad y accesibilidad de los pacientes al tratamiento etiológico de esta dolencia.
- Proyectar conceptos y concepciones marco sobre el costo, impacto y efectividad del desarrollo de este componente de morbilidad y atención en enfermedad de Chagas.
- Establecer las necesidades de investigación operativa y de gestión para avanzar en el desarrollo de la atención médica a este grupo de pacientes.
Resultado esperado: La elaboración de una guía conceptual para comentarla y diseminarla en el año 2006, desde las cinco Iniciativas Intergubernamentales Subregionales de Control de Enfermedad de Chagas.
II. Conclusiones y recomendaciones
II.1 Aspectos conceptuales
- La incorporación del componente de morbilidad y atención médica a las Iniciativas Subregionales de Control de la Enfermedad de Chagas y a los programas nacionales de los países donde la infección por T. cruzi es endémica es oportuna y necesaria. Esta implementación no debe desviar ni debilitar las actividades fundamentales de control de la transmisión (vectorial, transfusional y vertical) y de vigilancia epidemiológica.
- Se vive un momento y una coyuntura nueva y diferente a la de 1990 cuando fueron creadas las Iniciativas Subregionales de Control de Chagas. Los desarrollos científicos y tecnológicos actuales ameritan mejorar y perfeccionar la atención médica para 12 a 18 millones de infectados en la Región, más allá del mandato ético que esta acción implica.
- Es necesario que la atención del paciente infectado se integre como un componente de forma regular y sustentable a las acciones de prevención, control y vigilancia de las enfermedades dentro de los sistemas de salud (públicos, seguridad social, privados).
- En los países donde la infección por T. cruzi es endémica se debe garantizar al infectado/enfermo el acceso universal y de calidad de acuerdo a lo que cada país establezca para la atención de su población.
- Es necesario seguir trabajando para lograr la universalización del tamizaje de donantes de todos los bancos de sangre.
- Es preciso garantizar la comunicación del resultado serológico positivo a los donantes y su derivación adecuada al sistema de salud para recibir la atención médica necesaria. Toda detección por tamizaje debe confirmarse con nueva serología en laboratorio de diagnóstico.
- Son necesarias cuantificaciones regionales y nacionales de infectados/enfermos que aporten sustento para las decisiones y el diseño de estrategias de atención médica.
II.2 Atención médica
- La historia natural de la enfermedad de Chagas y la frecuencia de las distintas fases y formas de la afección, orientan la planificación de la atención del paciente en los servicios, según el grado de complejidad requerido para cada caso.
- La asistencia en el primer nivel de atención no excluye la referencia hacia los siguientes niveles de complejidad para cada caso en particular. Tal derivación debe ser planificada y correctamente ejecutada.
- Se recomienda que toda persona con infección/enfermedad de Chagas sea atendida en la medida de las posibilidades por médico generalista, clínico o de familia lo más próximo a su domicilio.
- Los diferentes subsistemas de salud deben organizar la asistencia de infectados con T. cruzi quedando bajo la responsabilidad del estado la atención médica de aquellos sin cobertura.
- La recrudescencia por inmunodepresiones patológicas (VIH/SIDA, etc.) o terapéuticas (tratamientos inmunodepresores, transplantes, etc.) es un elemento emergente en la problemática de esta infección.
- El médico general en países donde la infección por T. cruzi es endémica, debe conocer la enfermedad y mantenerse actualizado con los avances del conocimiento de la misma para una correcta atención que incluya:
- confirmar el diagnóstico etiológico;
- solicitar exámenes complementarios;
- definir forma clínica;
- iniciar y/o dar continuidad al tratamiento indicado;
- evaluar pronóstico;
- determinar tipo de actividad física que puede realizar el paciente;
- determinar intervención de especialistas.
- Fomentar la asociación de los ministerios de salud, las universidades y las sociedades científicas para que los programas de educación médica continua capaciten en el tema.
- La notificación de un resultado positivo de infección/enfermedad de Chagas al paciente y de su seguimiento requiere un correcto proceso de comunicación y consejería médico-paciente que genere confianza y contención en el infectado, mediante el correcto y suficiente aporte de información de forma adecuada y oportuna.
- En la atención de la enfermedad de Chagas, gravitan las variaciones regionales en su forma clínica y patología, y deberán ser tomadas en cuenta para el diseño de los sistemas de atención y sus prioridades.
- La forma indeterminada es la más frecuente en la atención de la enfermedad de Chagas y debe ser correctamente diagnosticada de acuerdo con el nivel de complejidad del centro asistencial.
- Una propuesta que favorece la equidad y la adecuación de la atención al infectado/enfermo es la creación de sistemas de referencia y contrarreferencia.
- Actualmente el criterio de cura de la infección por T. cruzi es la negativización de la serología convencional. Esta negativización se produce precozmente en los casos agudos y en los crónicos, cuando sucede post tratamiento, puede tardar varios años.
- Se debe garantizar a los enfermos el tratamiento sintomático y fisiopatológico.
II.3 Diagnóstico
- El diagnóstico de esta parasitosis tiene distintas modalidades de acuerdo a la fase de la infección:
- en la fase aguda (vectorial, transfusional, transplacentaria) debe realizarse por técnicas parasitológicas directas o demostrando una seroconversión;
- en la fase crónica por métodos serológicos;
- en las reactivaciones por métodos parasitológicos.
- Se debe realizar sistemáticamente la serología para T. cruzi a todas las embarazadas en los países donde la infección es endémica. Si la madre es seropositiva,
- se debe realizar la búsqueda de la infección en el recién nacido;
- estudiar a los otros hijos para esta parasitosis;
- todos los niños infectados deben ser tratados.
- La atención de la enfermedad de Chagas debe considerar en su organización y procedimientos a las etnias originarias y otros grupos étnicos para garantizar una cobertura y equidad con el resto de la población y calidad suficiente y adecuada.
II.4 Tratamiento
- Los sistemas y niveles de atención de pacientes infectados con T. cruzi deben diagnosticar precozmente esta patología a fin de optimizar la oportunidad de tratamiento.
- En pacientes con infecciones en fase aguda, independientemente de la vía de transmisión (vectorial, transplacentaria, etc.), y en fase crónica reciente (especialmente en niños y adolescentes) nifurtimox y benznidazol han demostrado ser eficaces (OPS, 1998).
- En infección crónica del adulto, estos fármacos se encuentran en evaluación para demostrar su eficacia en la cura de la infección y prevención de la morbimortalidad, sin resultados concluyentes hasta el momento.
- A fin de mejorar la calidad de la atención del paciente, es fundamental realizar un taller internacional de consenso para establecer los aspectos básicos de un protocolo estándar de investigación clínica para evaluar la eficacia de nuevos candidatos tripanocidas.
II.5 Acceso al diagnóstico y tratamiento
- Se recomienda revisar e implementar estrategias que garanticen la accesibilidad a métodos de diagnóstico de la infección de Chagas, garantizando la calidad al menor costo. Se recomienda continuar la búsqueda de nuevos métodos y la simplificación para facilitar el uso en el primer nivel de atención de los actualmente disponibles.
- Se expresa la preocupación por la actual incertidumbre sobre la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. Se deben establecer mecanismos multilaterales e internacionales de negociación para agilizar los procesos, con la intervención de los estados, OPS y otras organizaciones (DNDi, MSF, etc.).
- Es importante consolidar un circuito adecuado de la información para cuantificar mejor la necesidad real de tratamiento y poder hacer más presión con los datos de demanda para garantizar su disponibilidad.
- El proceso de transferencia de tecnología para la producción de Benznidazol debe ser acompañado y sostenido desde OPS y los países implicados. La producción por parte del Laboratorio Roche durante el tiempo que requiera este proceso de transferencia debe quedar asegurada.
- Se debe mantener la presión multilateral sobre Bayer para sostener la producción y distribución de Nifurtimox.
- Desde todos los ámbitos (asistencial, científico e institucional) se debe continuar la búsqueda de alternativas de tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. También estimular la investigación y producción de nuevas formulaciones pediátricas y de eliminación retardada.
- Respecto al tratamiento específico se reconoce que hubo avances en su conocimiento, manejo e indicaciones. Sin embargo, hay que subrayar que los fármacos actualmente disponibles no son ideales en su efectividad y seguridad para el paciente, lo que amerita estímulo y esfuerzos para la obtención de nuevas drogas más efectivas, con menor toxicidad y menos efectos colaterales.
II.6 Situación en Países donde la Infección no es endémica
- Los países donde la infección/enfermedad de Chagas no es endémica deben considerar la presencia de personas infectadas por T. cruzi, procedentes de zonas endémicas. Se debe organizar su atención, contemplar su rol como donadores de sangre y organizar el manejo clínico-terapéutico de la transmisión congénita en gestantes infectadas.
- Los países donde la infección/enfermedad de Chagas no es endémica que reciben migración latinoamericana deben organizar una red de centros especializados en temas relacionados con esta infección, destinada a consensuar protocolos de atención y estrategias de control.
- Las redes en países donde la infección/enfermedad de Chagas no es endémica deben mantener contacto permanente con las existentes en países donde es endémica para promocionar estrategias conjuntas de investigación.
III. Referencias bibliográficas
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