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Resumen ejecutivo
- Antecedentes
- La consulta
- Algunas conclusiones generales
- Conclusiones de los grupos de trabajo
Vigilancia para los preparativos pandémicos
- Antecedentes
- Principios
- Objetivos y atributos del sistema de vigilancia
- Fortalecimiento de las actividades nacionales e internacionales de vigilancia
- Recomendaciones y conclusiones
Cuadro 1: Objetivos, métodos y actividades recomendables
para la vigilancia de influenza en sus diferentes fases
Medidas de salud pública
- Antecedentes
- Suposiciones y principios orientadores
- Fuentes de orientación
- Limitaciones
- Recomendaciones y conclusiones
Cuadro 1: Medidas a nivel nacional
Cuadro 2: Medidas a nivel internacional
Los antivíricos, su uso y disponibilidad
- Antecedentes
- Una función importante restringida por abastecimiento limitado
- Su uso en fases diferentes
- Mejorar su disponibilidad
- Recomendaciones y conclusiones
Vacunas mejores - mayor acceso
- Antecedentes
- Obstáculos para el desarrollo, producción y acreditación
- Obstáculos para el abastecimiento efectivo y equitativo
- Estrategias y actividades prioritarias: expandir y expeditar la producción
- Estrategias y actividades prioritarias: aumentar el acceso equitativo
- Recomendaciones y conclusiones
Anexos
1. Las fases en la progresión a una pandemia como una guía de los niveles de alerta y de preparativos
2. Documentos nuevos de OMS relacionados con influenza y los preparativos para una pandemia de influenza
3. Agenda
4. Lista de participantes
Página Influenza OPS
Página Influenza (gripe) OMS
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Antecedentes
En enero de 2004, las autoridades de Vietnam y Tailandia informaron sobre sus primeros casos de infección por influenza aviaria, causados por una cepa H5N1. Los casos humanos están ligados directamente a brotes de influenza aviaria de alta patogenicidad H5N1 en aves, notificados primero en diciembre de 2003 en la República de Corea y luego confirmados en siete países adicionales de Asia (Vietnam, Japón, Tailandia, Camboya, China, Laos e Indonesia). A fines de marzo de 2004, solo se habían reportado casos humanos en Vietnam y Tailandia. El número de casos humanos se mantiene reducido a la fecha, pero el tratamiento ha probado ser muy inefectivo y las tasas de casos mortales se mantienen altas. Más aún, la situación ha manifestado varios elementos preocupantes, a incluir la escala sin precedentes históricos de brotes en aves.
El riesgo de que las condiciones presentes en partes de Asia puedan conducir a una pandemia de influenza es de mucha preocupación. Las pandemias que se repiten a intervalos impredecibles, causan invariablemente tasas altas de mortalidad y morbilidad, una gran perturbación social y pérdidas económicas. Cálculos conservadores, con base en simulaciones matemáticas, sugieren que la próxima pandemia puede causar entre 2 a 7,4 millones de defunciones.
Las condiciones que favorecen el comienzo de una pandemia se conocen mejor que en el siglo pasado, que fue testigo de tres. La investigación sobre influenza se estimuló en 1997, cuando se documentaron en Hong Kong SAR los primeros casos de infección humana por la cepa H5N1 del virus de la influenza aviaria. Las investigaciones iniciadas por el brote, como los estudios epidemiológicos y sobre biología molecular, facilitaron el entendimiento de los mecanismos que permiten el surgimiento de virus pandémicos y las condiciones que favorecen la ocurrencia de tal evento. Estos estudios también demostraron, por primera vez, que la cepa H5N1 puede infectar directamente a los seres humanos, sin una adaptación previa a un huésped mamífero. En dicha oportunidad, se piensa que se evitó una posible pandemia al exterminar en tres días la población avícola de Hong Kong, calculada en 1,5 millones de aves.
Algunos expertos creen que este conocimiento mejorado, al ser combinado con vigilancia eficiente y un accionar inmediato y agresivo, puede posibilitar que se detecten eventos con potencial pandémico y demorar, e incluso prevenir, su escalada y diseminación mundial. En primer lugar, debe transmitirse entre personas un subtipo nuevo de influenza. En segundo lugar, el virus nuevo debe ser capaz de reproducirse en los seres humanos y causar enfermedad. En tercer lugar, el virus nuevo debe ser transmitido en forma eficiente de persona a persona; la transmisión eficiente de una persona a otra se expresa como cadenas sostenidas de transmisión que causan brotes de espectro comunitario. Desde 1997, los dos primeros requisitos se cumplieron en cuatro ocasiones: Hong Kong en 1997 (H5N1), Hong Kong en 2003 (H5N1), los Países Bajos en 2003 (H7N7), por último Vietnam y Tailandia en 2004 (H5N1). De estos brotes son de especial interés los causados por H5N1, por su asociación con enfermedad grave y número elevado de casos mortales. Incluso es más preocupante la situación tan única con H5N1 en Asia. Nunca antes un virus de influenza aviaria con habilidad documentada de infectar seres humanos, había causado brotes tan extensos en aves y en tantos países. Esta situación sin precedentes aumentó enormemente el riesgo de surgimiento de una pandemia de influenza.
Un virus pandémico capaz de transmitirse muy eficientemente entre humanos puede surgir por medio de dos mecanismos: reasociación genética (intercambio de segmentos genómicos entre virus) cuando seres humanos o cerdos son coinfectados por H5N1 y un virus de influenza humana. El otro, la adaptación por mutación en la infección humana. El riesgo de ocurrencia de cualquiera de los dos mecanismos está latente mientras H5N1 se encuentre presente en un reservorio animal, de esa forma permitiendo oportunidades continuadas de exposición e infección humanas. El nivel de riesgo se determina más directamente por la prevalencia del virus entre las aves y la frecuencia de su transmisión a los humanos. El riesgo también depende de la circulación al mismo tiempo de virus de influenza humana y aviaria, con su conocida propensión a reasociarse genéticamente. Los expertos concuerdan que el control de los brotes actuales en aves tendrá duración de muchos meses e incluso años; algunos creen que el virus puede ser ya endémico entre las aves de corral. El hallazgo reciente de influenza aviaria de alta patogenicidad en aves salvajes añade otro factor complejo de controlar.
El mundo puede permanecer al borde de una pandemia por tiempo indefinido. Al mismo tiempo, los virus de influenza no se pueden predecir y la velocidad con que puede mejorar la transmisión indica que es ahora cuando se debe planificar la preparación. La tarea se hace más urgente ante los resultados de investigaciones recientes: las consecuencias enormes de una pandemia pueden verse mitigadas por la planificación y preparación. Esta oportunidad no se debe perder.
La consulta
En respuesta a estas preocupaciones, la OMS convocó del 16 al 18 de marzo de 2004, una reunión técnica de consulta sobre los preparativos para una pandemia de influenza. Dicho encuentro, al que asistieron más de 100 expertos de 33 países, discutió una amplia gama de medidas que podrían ejecutarse, por parte de OMS y autoridades nacionales, antes y en una pandemia. Se identificaron tres objetivos principales:
- prevenir las pandemias potenciales cuando aparecen;
- disminuir su transmisión nacional e internacional; y
- reducir los niveles usualmente altos de morbilidad, mortalidad y perturbación social.
Los participantes estuvieron de acuerdo en que la efectividad de intervenciones específicas podría cambiar con el tiempo de acuerdo con las fases distintas, definidas por criterios epidemiológicos, en la progresión de una situación pandémica incipiente a la declaración de una pandemia. Las acciones fueron por lo tanto discutidas en términos de sus objetivos e impacto probable en las fases diferentes, así como su viabilidad de acuerdo con ambientes de diferentes recursos. También se identificaron datos epidemiológicos para alterar objetivos y adaptar la mezcla de medidas recomendadas. La consulta reconoció con amplitud que la mejor oportunidad para mitigar las consecuencias de una pandemia se daría temprano y que sería necesario planificar y hacer preparativos, tanto a nivel nacional como mundial, para aprovechar plenamente esta oportunidad.
Muchas características importantes de un virus pandémico nuevo, su patogenicidad, tasa de ataque en diferentes grupos de edad, susceptibilidad a los antivíricos y respuesta a otros tratamientos, guiarán la selección de las medidas de control, pero no se puede saber con certeza por adelantado. Además, no se conocen bien muchas características de la influenza humana normal, como el papel de la transmisión asintomática y la efectividad de las medidas de control no médicas. En el caos de una pandemia, las autoridades de salud es casi seguro que necesitarán tomar medidas, a menudo con consecuencias sociales y económicas importantes, en una atmósfera de incertidumbre científica de consideración. Para reducir en algo esta incertidumbre, los participantes basaron sus recomendaciones en lecciones relevantes del brote reciente del síndrome respiratorio agudo grave (SARS por su sigla en inglés), conocimientos sobre la epidemiología de las pandemias previas de influenza e información clínica de los brotes de infección por H5N1 en Hong Kong en 1997 y Vietnam y Tailandia en 2004. La simulación de varias situaciones para la emergencia de una cepa pandémica, proporcionó una herramienta de planificación de mucha utilidad.
Tres interrogantes principales surgieron ante estos antecedentes: cuáles son los sistemas de información y verificación que se necesitan para detectar el comienzo de una pandemia en los momentos iniciales y seguir su evolución, qué medidas serán a la vez posibles y efectivas en las fases diferentes y en distintas situaciones de recursos, por último, cuáles serían las mejores opciones para responder a la escasez inevitable de vacunas y antivíricos. Estas interrogantes fueron consideradas por cuatro grupos de trabajo dedicados a vigilancia, medidas de salud pública, antivíricos y vacunas. En este informe aparece un recuento más completo de las discusiones y conclusiones de cada grupo de trabajo.
Algunas discusiones giraron en torno a la posibilidad de realizar acciones que prevengan la situación actual de evolucionar hacia una pandemia, con base en el mejor conocimiento científico, mejores mecanismos de control y la solidaridad internacional manifestada en la respuesta al SARS. Al respecto, se consideró un antecedente fundamental la óptima vigilancia desarrollada en todos los países con brotes de influenza aviaria de alta patogenicidad en aves. La precaución al comienzo de una pandemia también depende de la detección rápida, confirmación inmediata de laboratorio, notificación correcta de los casos humanos y la divulgación transparente de toda la información importante con la OMS.
Los participantes acordaron sin demora que no se dispondría de vacunas, consideradas la primera línea de defensa para la reducción de morbilidad y mortalidad, al comienzo de una pandemia y permanecerían en abastecimiento limitado en la primera onda de diseminación internacional. Por esta razón, serían de enorme importancia los esfuerzos para prevenir o demorar la propagación inicial. Todos los países necesitan establecer prioridades de distribución de vacuna y considerar aspectos éticos y prácticos difíciles sobre elegibilidad. Los países en vías de desarrollo enfrentan las limitaciones más serias, debido a que la capacidad de producción de vacunas está concentrada en Europa y América del Norte, de quienes se espera destinen sus escasas provisiones para sus propias poblaciones. Ante la ausencia de vacunas, los antivíricos en un principio serían de gran importancia como herramienta profiláctica y de tratamiento para reducir morbilidad y mortalidad. En la práctica, sin embargo, esta función se puede ver debilitada por varios problemas, entre ellos, costos elevados, eficacia incierta, propensión a desarrollar resistencia y provisiones en extremo limitadas, incluso por la falta de un impulso a su producción.
Sin contar con una primera línea de defensa al inicio de una pandemia, los participantes consideraron las acciones que podrían detener o atrasar la propagación nacional e internacional, a la espera de disponer de antivíricos, del aumento del abastecimiento de vacunas y de la puesta en marcha de estrategias de vacunación masiva. Este accionar de "comprar tiempo" se asoció a suposiciones, en parte basadas en simulaciones, que las primeras cadenas de transmisión humana pueden no alcanzar la eficiencia necesaria para iniciar y sostener la propagación pandémica. En tal escenario, la primera evidencia de transmisión limitada entre seres humanos, probablemente expresada por grupos de casos, se convertiría en el gatillo epidemiológico de los esfuerzos internacionales para interrumpir una mayor transmisión o al menos retrasar su propagación nacional e internacional. Por esta razón, los sistemas de vigilancia en los países con brotes animales por H5N1 o por otros virus de influenza de conocida patogenicidad humana, deben ser orientados hacia la detección temprana, notificación e investigación de los grupos de casos humanos, para enseguida imponer medidas agresivas de contención, que incluyan seguimiento y manejo de casos, uso profiláctico dirigido de antivíricos y acciones con relación a viajes. Los participantes recomendaron que se considere la posibilidad de establecer una reserva internacional de antivíricos, para uso exclusivo en esta ventana crítica de oportunidad.
La reunión de consulta concluyó que, al no ser posible la contención temprana, no hay forma de impedir la propagación una vez que se alcance un cierto nivel de transmisión eficiente; en ese momento las prioridades deben orientarse hacia la reducción de morbilidad y mortalidad. Se reconoció también que un evento de reasociación genética podría crear un virus totalmente equipado para una transmisión de persona a persona muy eficiente, lo que de inmediato limita las oportunidades de "comprar tiempo" a través de acciones para prevenir su extensión geográfica. Si fracasa la primera vigilancia, la detección de la transmisión solo podrá suceder luego de establecida eficientemente, de nuevo limitando las posibilidades de intervenir. Sin embargo, incluso en estos casos, una propuesta de planificación tiene mucho que ofrecer. Al conocerse mejor las consecuencias de una pandemia, las autoridades de salud pública enfrentarán presión pública y política considerables para mantener o iniciar medidas protectoras que a menudo son drásticas, costosas y desorganizadas (restricciones de viaje, medidas de examen sistemático en las fronteras, localización de contactos, aislamiento y cuarentena). Aunque útiles en las etapas iniciales, puede que tengan poco o ningún impacto una vez que se establezca la transmisión eficiente. Al incorporar provisiones para detener o ajustar medidas de acuerdo con criterios epidemiológicos claros, los planes preparativos ayudarán a las autoridades de salud pública a resistir estas presiones, de manera de conservar los recursos para los objetivos siguientes: detener la transmisión, prevenir la enfermedad grave y reducir la mortalidad.
Al ocurrir un cambio de objetivos, es esencial contar con información pública clara y franca y sistemas de comunicaciones eficientes, para colaborar en disminuir las expectativas y desanimar la continuación de medidas de protección personal que ya no se consideran efectivas. Los participantes estuvieron de acuerdo en que, una vez se inicia una pandemia, el manejo total debe salir del sector de salud pública para alcanzar mayor importancia política y económica. La información pública eficaz puede proteger también a los gobiernos de acusaciones sobre medidas extraordinarias impuestas en fases iniciales, de alto costo económico y perturbación social, que fracasaron y por tanto no eran apropiadas. Además, las poblaciones necesitarán estar preparadas para un desgarro social incluso mayor, asociado a morbilidad y mortalidad más elevadas, lo que es de esperarse según progresa la pandemia.
Algunas conclusiones generales
En el transcurso de las deliberaciones de los grupos de trabajo y las discusiones en sesión plenaria, el cuadro que surgió fue el de un mundo con preparación inadecuada para responder a una pandemia de influenza. La capacidad de respuesta se consideró insuficiente en niveles que varían desde la producción de vacuna a la sensibilidad de los sistemas de vigilancia, el número de camas hospitalarias, la provisión de pruebas diagnósticas, el suministro de respiradores y mascarillas faciales. Un tema recurrente fue la necesidad de comprometer a reparticiones gubernamentales más allá del sector salud. De igual forma, se comprendió plenamente la urgencia de la situación actual y los participantes hicieron un número de sugerencias para mejorar ahora la capacidad de respuesta. Por ejemplo, un mejor uso de vacunas y antivíricos en el período inter-pandémico podría realzar la capacidad de manufactura, a la vez ayudando a reducir el número estimado entre 250.000 y 500.000 defunciones cada año, por causa de las epidemias de influenza de temporada. El peso de la influenza para los países en vías de desarrollo es virtualmente desconocido en la mayoría de los casos, incluso su contribución a morbilidad y mortalidad general y al impacto económico. Estudios sobre esta carga podrían proporcionar a las autoridades nacionales un mejor fundamento para priorizar la influenza y para negociar una parte de los recursos. El establecimiento de la capacidad de producir la vacuna en los países en desarrollo, se espera mejore su acceso a ella a la vez que reduzca los costos.
Más aún, la mayoría de los participantes estuvo de acuerdo que, ante las presiones de una pandemia inminente o en desarrollo, es posible encontrar soluciones nuevas a algunos problemas. Por ejemplo, la capacidad de producción de vacunas puede ser aumentada mediante una disminución de la cantidad de antígeno por dosis o por el uso de adyuvantes. La investigación sobre los antivíricos podría determinar si reducir la dosificación o acortar el curso del tratamiento todavía pueden tener un efecto profiláctico o terapéutico, a la vez que si su administración más tarde en el curso de la infección puede influir en las dinámicas de la transmisión, reduciendo la difusión del virus.
Al igual que en todas las emergencias de salud pública causadas por un agente infeccioso, los mecanismos internacionales de alerta y respuesta solo pueden mitigar en parte las consecuencias de una pandemia de influenza. En el análisis final, cada sistema nacional de salud llevará el peso de proteger a sus poblaciones y manejar la emergencia. La consulta concluyó que la solidaridad internacional tendría el lugar más importante al comienzo de la transmisión de persona a persona, cuando un esfuerzo extremo tendría la mejor oportunidad de detener o al menos retrasar una mayor transmisión nacional e internacional. Si esa iniciativa fracasara, las inequidades en cuanto a la capacidad y la distribución de recursos indica que las consecuencias de una pandemia serían ciertamente más graves en el mundo en desarrollo. Los participantes enfatizaron la importancia de enfrentar ahora esas inequidades, antes que una pandemia evidencie manifiesta e irrevocablemente, las implicaciones éticas de no haber actuado de antemano.
Las conclusiones de los grupos de trabajo están incluidos en el informe (texto completo) como la última parte del resumen ejecutivo, páginas 6 a 15.
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