—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No. 3, septiembre 2003—

Recomendaciones para monitorear la erradicación del sarampión en la Región de las Américas

Situación del problema
En 1994, los países de las Américas establecieron la meta de la erradicación del sarampión (1-3). Durante el 2001 en la Región de las Américas, se identificaron sólo 503 casos confirmados de sarampión, la cifra más baja reportada, lo que representa una disminución de 71% sobre los 1.754 casos informados durante 2000. Sólo tres países, Haití y República Dominicana (en la isla La Española) y Venezuela (después de una importación de Europa en 2001), tenían pruebas de transmisión autóctona de sarampión durante 2001 (Cuadro 1).

Para que la Región alcance y mantenga la interrupción de la transmisión autóctona del sarampión, en ausencia de un programa de erradicación mundial, es crucial que los directores del programa de inmunización realicen una supervisión adecuada al personal del nivel local, comprobando sistemáticamente la calidad de la vacunación y los esfuerzos de vigilancia. Los métodos mencionados más abajo son los recomendados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para monitorear la cobertura de vacunación durante las visitas regulares de los supervisores a los centros de salud y durante las campañas de vacunación, investigar los brotes de sarampión y realizar y validar la vigilancia rutinaria.

Monitoreo de la cobertura de vacunación
Los informes oficiales del país son la principal fuente de información sobre la cobertura de vacunación. Sin embargo, los denominadores de población usados a menudo se extrapolan de datos del censo, que en su mayoría fueron realizados hace más de 10 años. Además, patrones de crecimiento de población y de migración urbano-rural han cambiado sustancialmente desde entonces, haciendo que la información del censo no sea a menudo conveniente para proporcionar denominadores apropiados a los directores de los programas locales de inmunización para determinar la cobertura de vacunación. El problema es a menudo evidente, aun con datos agregados provinciales o nacionales. Como consecuencia, a menudo no existe ningún estándar confiable de cobertura para hacer que los directores del programa sean responsables de sus campañas de vacunación y alcancen la recompensa de un trabajo bien hecho. Aunque la realización de encuestas de cobertura regulares que sean válidas para el nivel local pueda proveer estimaciones precisas de cobertura, su uso regular sería prohibitivamente costoso y consumiría los escasos recursos humanos no fácilmente disponibles en la mayoría de los países.

Metodología para el monitoreo de casa en casa
El nivel de 95% de cobertura requerido para mantener la interrupción de la transmisión autóctona del sarampión, significa en términos prácticos, que todos (o casi todos) los niños deben vacunarse. Un supervisor podría evaluar rápidamente la integralidad de la campaña de vacunación en el nivel local al visitar un número limitado de casas con niños de 1 a 4 años de edad y pidiendo pruebas de su vacunación previa con la vacuna del sarampión. Para reducir la probabilidad de perder áreas con problemas (por lo tanto, concluir equivocadamente que el vecindario se vacunó bien cuando no es así), el supervisor selecciona un total de cuatro bloques o manzanas lejos del centro de salud, en zonas que son de difícil acceso o subatendidas, o que tienen una alta proporción de migrantes recientes de origen rural, o donde se han notificado casos recientes. Es importante que un miembro del personal local que ha participado directamente en la vacunación acompañe y ayude al supervisor en esta tarea, convirténdose por lo tanto en un testigo directo del proceso de monitoreo. Esta persona no debe participar en la elección de los bloques o las casas a visitarse.

Comenzando en una esquina del bloque elegido, el equipo se mueve de una puerta a la siguiente hasta que haya visitado cinco casas con niños de 1 a 4 años de edad, con información sobre su inmunización. El mismo procedimiento debe seguirse para los restantes tres bloques. Un niño se considera vacunado si la vacunación se registra en la tarjeta de vacunación. En algunos países (por ejemplo, Haití), donde las tarjetas de vacunación no siempre se actualizan durante la vacunación domiciliaria, la confirmación verbal de la vacunación por los padres o los cuidadores también se acepta durante las campañas. Si se encuentran niños no vacunados, los monitores deben pedirles a los padres que expliquen por qué los niños no se vacunaron. Si el adulto responsable de la provisión de la tarjeta está ausente o si se indica convincentemente que la tarjeta de vacunación se mantiene en otro sitio (por ejemplo, el niño no vive allí), el hogar es excluido de la muestra y no registrado.

El monitoreo concluye cuando se han visitado un total de 20 casas con niños elegibles. Dado que es poco probable encontrar muchas casas con niños elegibles no vacunados en un vecindario bien vacunado, si se encuentran dos casas con al menos 1 niño no inmunizado en cada casa (aún antes de que se visiten las 20 casas) es razón suficiente para detener el monitoreo de inmediato y considerar que los esfuerzos de vacunación en ese vecindario fueron inefectivos.

El encontrar niños no vacunados, más la información recopilada de los padres, será la base para la retroalimentación a las autoridades locales de vacunación en cuanto a la necesidad y métodos para mejorar la inmunización en el área. Para que esta retroalimentación fortalezca el programa de vacunación en el nivel local, el monitoreo de casa en casa debe hacerse regularmente durante todas las visitas de supervisión y debe estar seguido de recomendaciones específicas.

Supervisión durante las campañas
Además de la vacunación rutinaria, los países dependen de las campañas nacionales de vacunación periódicas (es decir, campañas de mantenimiento) y operaciones de barrido para lograr la interrupción de transmisión autóctona del sarampión. Estas campañas pueden ser afectadas por varios problemas, incluidos la falta de supervisión diaria y una definición inapropiada de territorios o áreas a vacunarse.

Durante las campañas domiciliarias, los supervisores deben comprobar diariamente que los equipos de vacunación han visitado todas las casas en el sector seleccionado, al verificar que las puertas de todas las casas fueron marcadas correctamente por ellos. Durante las campañas tanto domiciliarias como de puestos fijos, el monitoreo de casa en casa debe ser realizado por un equipo seleccionado de supervisores, una vez que los directores del programa consideran terminada la vacunación en un vecindario o sector de salud. Sus hallazgos, incluidos la proporción de niños no vacunados y las razones de la falta de vacunación, serán las herramientas principales usadas para definir si el trabajo en ese vecindario se finalizó en verdad o necesita rehacerse. Los resultados de monitoreo son más confiables si los monitores no son las mismas personas que realizaron la vacunación en ese vecindario o sector de salud. Algunos países (por ejemplo, Bolivia, República Dominicana, Haití, Paraguay y Venezuela) han usado supervisores del nivel nacional y provincial. Bolivia y Ecuador han usado con éxito a los directores responsables del programa de inmunización en un sector de salud como monitores para otro sector.

Ajuste y validación de los denominadores de población
Pueden usarse ajustes “ad hoc” de datos de cobertura con la selección apropiada de denominadores alternativos para el área. En áreas con altas tasas de nacimientos institucionales, el denominador «población de <1 año de edad» podría ser reemplazado por el número de dosis de vacuna de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) administradas a infantes (cobertura para el año = No. de dosis de vacuna del sarampión administradas a niños de 1 año de edad dividido entre el número de dosis de BCG administradas a infantes durante el mismo año).

En las áreas con tasas bajas de nacimientos institucionales pero alta cobertura con la primera dosis de vacuna difteria-tos ferina-tétanos (DTP), un mejor reemplazo para el denominador quizá sea el número de primeras dosis de DTP administradas a infantes.

Uso de registros de nacimiento
En algunos países (por ejemplo, Guatemala), para conseguir el registro de nacimiento los padres deben mostrar la tarjeta de vacunación con las primeras dosis ya registradas, y los centros de salud usan el número anual de nacimientos para validar su denominador de población. De esa manera establecen la población objetivo y un parámetro fijo de ~8,4% (Tabla de Salvación) para la vacunación mensual de la población de menos de 1 año de edad. La cobertura se mide mensualmente a este nivel. Además, los datos de cobertura se centralizan y se analizan en el nivel provincial para determinar mensualmente qué áreas están en riesgo por baja cobertura y cuáles entre ellas necesitarán operaciones de barrido. Este método podría ayudar a mejorar la cobertura de vacunación y a validar la información del censo. No obstante, no todos los nacimientos se registran, algunos están registrados con retrasos importantes y también ocurre clasificación errónea de niños que migran en el primer año de vida.

Nacimiento y registro de vacunación universal
La norma de referencia para validar la cobertura rutinaria es un registro universal que incluye la cohorte completa de nacimientos. Tal sistema se ha usado en Uruguay desde los años ochenta. En resumen, todos los recién nacidos se registran en una base de datos nacional que también se usa para inmunizaciones. Esta se actualiza electrónicamente cada vez que el niño recibe una nueva vacuna. Aunque la entrada es sumamente exacta, la entrada de los datos para este sistema es todavía sumamente centralizada; por lo tanto, los datos no están de inmediato disponibles en el nivel local para el monitoreo diario de los niños no vacunados. Un proyecto está en curso para descentralizar el sistema.

Zonificación (Canalizaciones)
Otro método útil es dividir el municipio por vecindarios o grupos de bloques y colocar cada uno bajo la responsabilidad de una enfermera o un trabajador de atención primaria de salud (agente de salud). Este trabajador debe visitar todas las casas en el vecindario un número de veces por año (generalmente hasta 3) para proporcionar vacunación y otros servicios preventivos. Cuando se ejecuta bien y se supervisa, esta estrategia puede ayudar a las áreas subatendidas a que alcancen la cobertura universal de vacunación, atención prenatal y otros servicios. Se han usado variaciones de esta estrategia en Cuba, en algunas áreas de Colombia, Bolivia, Brasil y otros países. No obstante, es un trabajo intensivo y necesita supervisión estrecha.

Tasas de deserción
En áreas con una población estable, con baja migración, donde la cobertura de vacunación no varía sustancialmente entre años, la tasa de deserción de DTP1-sarampión (es decir, [No. de primeras dosis de DTP administradas a niños de <1 año de edad - No. de las primeras dosis de vacuna antisarampionosa administradas a niños de un año de edad/No. de primeras dosis de DTP administradas a los niños <1 año de edad]) también podría proporcionar apreciaciones útiles en cuanto a la proporción de niños perdidos por el sistema. En países donde los centros de salud mantienen registros confiables, un examen de los registros de vacunación en el centro puede proporcionar información muy valiosa sobre las tasas de deserción.

Investigación de brotes y vigilancia
Calidad de las investigaciones de brotes
Dado que el sarampión puede transmitirse mediante partículas aerosolizadas, un individuo infeccioso puede transmitir el virus a personas cerca y lejos (4). Además, el virus puede quedar en el aire y seguir siendo infeccioso después que la persona infecciosa ha dejado el lugar. Por lo tanto, permite la transmisión aún a personas con quienes la persona infectada no ha tenido ningún contacto directo (por ejemplo, transmisión en salas de espera de hospitales, lugares públicos y sistemas de transporte público). Por consiguiente, es esencial la investigación minuciosa de todos los contactos y lugares que visitó el paciente durante los 7-18 días antes del inicio de la erupción cutánea, para identificar quién podría haber transmitido la enfermedad a un paciente nuevo y dónde y cuándo podría haber ocurrido la transmisión.(5) Además, la investigación de todos los contactos y lugares que visitó el paciente durante el período entre los primeros síntomas respiratorios y hasta 4 días después de la aparición de la erupción cutánea es fundamental para determinar la existencia de transmisión secundaria. Aún más debido a que transcurran de 7 a 18 días entre el contacto con una persona infecciosa y la aparición de la erupción cutánea en el caso secundario, se requieren visitas repetidas a las personas expuestas y búsquedas repetidas de casos activos para que la investigación de un caso de sarampión se considere completa.

Deben obtenerse muestras séricas de los primeros 5 a 10 casos sospechosos de cada brote durante la primera visita a un proveedor de servicios de salud para detectar IgM contra sarampión. Para que sean útiles, estas muestras deben obtenerse dentro de los 30 días después de la aparición de la erupción cutánea. Además, deben obtenerse muestras nasofaríngeas, orofaríngeas o de orina dentro de 7 días después de la aparición de la erupción cutánea para identificar el virus responsable. Es crucial la obtención de muestras para aislamiento del virus en todos los brotes para evaluar la interrupción de la transmisión autóctona. El genotipo vírico puede identificar un virus foráneo o la circulación continua de una cepa autóctona. A falta de transmisión autóctona, todos los brotes deben estar relacionados con importación. Por consiguiente, una investigación oportuna y adecuada de todos los brotes en los países sin transmisión autóctona (incluyendo la toma de muestras para aislamiento del virus) debe establecer la asociación con un caso importado en la mayoría de los brotes investigados (cuadro 1).

Con respecto al tamaño del brote, la experiencia de Chile, Uruguay, Bolivia, Brasil y otros países durante los últimos 3 años mostró que los brotes de 25 casos o más a menudo revelan factores de riesgo importantes de la transmisión de la enfermedad que, si no son controlados apropiadamente, podrían permitir la reanudación de la transmisión autóctona. Además, deben obtenerse datos locales de cobertura de vacunación ajustados apropiadamente y debe hacerse el monitoreo domiciliario de la vacunación en el vecindario de residencia y en todos los municipios visitados por el caso (paciente) durante los períodos de exposición e infeccioso. La información obtenida, por lo tanto, debe resumirse en un formato para informe de la investigación del brote (la forma puede encontrarse en la Web a http://www.paho.org); ésto debe permitirle al epidemiólogo determinar la duración y tamaño del brote, su asociación con importaciones, los grupos de edad más afectados, la proporción de casos vacunados por edad, y el estado de vacunación en el área. Esta información es vital para evaluar si existe transmisión autóctona y guiar a las autoridades de salud pública en cuanto a las medidas de control más apropiadas, incluida la decisión de conducir operaciones de barrido, cuán extensas deban ser y cuáles son los grupos de edad y riesgo que deban vacunarse.

Indicadores de vigilancia
Debido a las semejanzas clínicas entre el sarampión y la rubéola, la mayoría de los países en la Región usan ya vacunas que protegen contra sarampión-rubéola (la mayoría usan vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis) en sus programas rutinarios. Dado que el control de rubéola y rubéola congénita son prioridades para la Región, la OPS recomienda así la integración de la vigilancia del sarampión y la rubéola.

Ningún sistema de vigilancia puede detectar todos los casos. Más aún, se pasan por alto los casos importados: los visitantes no siempre buscan atención médica local, y los que buscan atención médica, a menudo van a médicos particulares, que son los que tienen menor probabilidad de notificar los casos. Por consiguiente, se necesita un sistema muy sensible para detectar casos en países donde la transmisión autóctona es baja o ausente. Tal sistema requiere que la calidad de la vigilancia se monitoree y valide regularmente.

Aun en ausencia de casos sospechosos o confirmados de sarampión o rubéola, todos los centros de salud del sistema de vigilancia centinela de la OPS deben notificar semanalmente. La tasa de notificación semanal, calculada como la proporción de los centros de salud notificantes que remiten su informe de vigilancia a tiempo, aun en ausencia de casos, se usó con éxito para erradicar la poliomielitis y es una herramienta efectiva para evaluar el cumplimiento de la vigilancia en el nivel local. La calidad de los datos notificados también debe revisarse semanalmente a través de indicadores. Estos incluyen: 1) porcentaje de casos investigados que incluyen una visita domiciliaria dentro de las 48 horas de la notificación de un caso sospechoso, 2) porcentaje de casos sospechosos con una muestra de sangre obtenida en los primeros 30 días después de la aparición de la erupción cutánea, 3) porcentaje de muestras recibidas en el laboratorio de referencia dentro de 5 días después de obtenerse, 4) porcentaje de resultados de laboratorio reportados 4 días después de recibir la muestra, y 5) porcentaje de casos descartados por una prueba de laboratorio. La OPS recomienda el cumplimiento del 80% de todos los indicadores. Estos indicadores se vigilan semanalmente a través de la publicación de un boletín semanal de sarampión que proporciona información de todos los países de la Región. Un punto de comparación esperado, utilizado ampliamente en ausencia de poliomielitis es la incidencia de parálisis flácida; sin embargo, tal punto de comparación no está disponible para casos sospechosos de sarampión o rubéola. En la Región, las tasas de sarampión pueden variar entre <1 y 40 por 100.000 (cuadro 1). No obstante, la proporción de los casos descartados por 100.000 habitantes notificados a la OPS por el sistema de vigilancia integrada de sarampión-rubéola es útil para comparar la sensibilidad de la vigilancia entre municipios con características demográficas y geográficas similares. También permite evaluar la sensibilidad del sistema de vigilancia en el transcurso del tiempo en la misma zona geográfica.

Búsquedas activas de caso
La principal herramienta de validación de la vigilancia usada por la OPS es la búsqueda activa de casos. Las búsquedas activas de casos deben realizarse regularmente en áreas silenciosas (áreas sin notificación semanal), áreas subatendidas, áreas donde se han identificado casos, áreas con alta migración rural-urbana, y áreas con alto flujo de turistas. Las búsquedas de casos deben ejecutarse en centros de salud, hospitales y consultorios privados, y en lugares de trabajo, escuelas, centros preescolares y otras instituciones educativas. La búsqueda de casos está generalmente limitada a casos que ocurrieron en los 30 días previos a la investigación, porque todavía es posible obtener muestras séricas viables a partir de los pacientes, para confirmar el diagnóstico.

Búsquedas de casos en instituciones de salud
Los investigadores visitan centros de salud, hospitales y consultorios privados para entrevistar a todo el personal de salud y estadísticos, preguntándoles sobre casos sospechosos de sarampión o rubéola o casos con erupción cutánea y fiebre en el mes previo a la visita. Dado que la mayoría de los profesionales nunca han visto un caso de sarampión en su práctica, se recomienda mostrarles una imagen de un caso y recordarles las principales características clínicas. Después de las entrevistas, los investigadores verifican los registros de pacientes ambulatorios, de urgencias y de hospitalización, buscando casos con fiebre y erupción cutánea sin notificar. Si se encuentra un caso sospechoso, los investigadores deben registrar toda la información disponible, visitar la casa del paciente y realizar una investigación completa del caso, incluyendo la toma de muestras de suero, exudado nasofaríngeo, y/o de orina, según sea conveniente. Al final de la visita, los investigadores deben tratar con el personal los problemas detectados, proporcionarles información actualizada sobre cómo reportar los casos sospechosos, promover entre ellos la notificación de casos y proporcionarles las formas de reporte. Deben estar disponibles en lugares visibles imágenes de casos de sarampión, descripciones de las principales características de la enfermedad y el número de teléfono para llamar si se encuentran casos.

Búsquedas de casos en las escuelas
Estas búsquedas activas de casos sirven para un doble propósito, uno de salud pública y otro educativo. Los visitantes, generalmente epidemiólogos y otro personal de salud pública local, explican clase-por-clase las principales características del sarampión, usando una imagen de un caso de sarampión o haciendo en el pizarrón un dibujo de un niño enfermo de sarampión. Además, discutirán brevemente el papel de la vacunación en la prevención del sarampión y les preguntarán a los estudiantes si saben de casos recientes, ya sea en la escuela o en su vecindario. Cada visita a la clase toma generalmente 10 minutos. Si los estudiantes notifican un caso compatible con sarampión, los investigadores deben visitar la casa del caso sospechoso, realizar la investigación y obtener la muestra de suero. En las búsquedas bien conducidas, los investigadores quizá encuentren hasta un caso sospechoso por escuela.

Comentarios y recomendaciones
La interrupción de la transmisión autóctona de sarampión en la Región de las Américas en ausencia de un programa de erradicación mundial es un desafío. Sin una vacuna perfecta que proteja al 100% de los vacunados, continuarán ocurriendo casos de sarampión importados de países donde la enfermedad es endémica, aunque la cobertura sea de más de 95%. En esos casos, todos los brotes deben estar relacionados con importaciones (es decir, el caso índice debe ser importado), y la transmisión de enfermedad que se origina de estas importaciones debe desaparecer rápidamente. Por consiguiente, la ausencia de transmisión autóctona significa que, sin intervención, los brotes serán autolimitados, y el número promedio de casos secundarios producidos por un caso importado típico en una población dada debe ser <1.(6)

La información de cobertura de pobre calidad debida a denominadores inadecuados es un problema importante, en particular en zonas rurales que pierden población debido a migraciones no proyectadas por el censo y entornos urbanos muy poblados que atraen migrantes. Por consiguiente, frecuentemente ocurre un sesgo sistemático que subestima la cobertura en las zonas rurales subatendidas y la sobreestima en ciudades altamente pobladas. Es más, aunque los datos del nivel provincial o municipal fueran fidedignos, estos datos agregados a menudo esconden desigualdades importantes en el nivel local, donde las personas más desfavorecidas (quiénes se beneficiarían más de la vacunación) generalmente tienen la cobertura real más baja (7). El monitoreo riguroso es la clave para el éxito de las iniciativas de control de la enfermedad.8 El uso del monitoreo rutinario casa a casa por el supervisor para evaluar si los niños elegibles se han vacunado es oportuno y costo-eficiente (toma generalmente menos de 2 horas del tiempo del supervisor). El ajuste y validación de denominadores de población mediante la selección de denominadores alternativos (cobertura de DTP1 o BCG), usando registros universales, registros de nacimiento corregidos o tasas de deserción, pueden ser útiles dependiendo de las características locales. Depende de la experiencia del supervisor la decisión de usar cualquier combinación de estas herramientas para verificar independientemente el estado de vacunación de la comunidad y asegurar que los directores locales del programa de inmunización sean responsables. No obstante, la evaluación de la cobertura por si sola no resolverá el problema. A los directores locales del programa de inmunización debe dárseles la autoridad y los recursos necesarios para realizar eficientemente su trabajo; de otro modo, la supervisión se convierte en un ejercicio inútil.

En ausencia de una prueba confirmatoria 100% específica, algunos casos sospechosos de sarampión serán confirmados por laboratorio aun en países sin transmisión real de sarampión y sin casos importados. Estos casos “confirmados” serán falsos-positivos (debido a errores inherentes a una prueba confirmatoria con menos de 100% de especificidad) o verdaderos-positivos a IgM debidos a vacunación antisarampionosa reciente en una persona que no tiene infección de sarampión. Dado que estos casos confirmados “esporádicos” seguirán presentándose, la OPS recalca la importancia de una investigación de caso minuciosa, incluyendo visitas domiciliarias, toma de muestras para el análisis de laboratorio, realización del monitoreo de coberturas y búsqueda activa de casos.

Para alcanzar, mantener y evaluar la interrupción de la transmisión autóctona de sarampión, en ausencia de un programa de erradicación mundial, los países en la Región de las Américas deben seguir las recomendaciones de la OPS. Estas incluyen 1) seguir la estrategia recomendada de vacunación, alcanzando una cobertura de 95% por municipio; 2) monitoreo de cobertura de casa en casa en el nivel local durante supervisiones, campañas de vacunación y operaciones de barrido y ejecución de las medidas correctivas de inmediato, si se encuentran coberturas insuficientes; 3) investigación de todos los casos y brotes dentro de las primeras 48 horas de notificados, siguiendo las guías antes mencionadas; 4) realización de la vigilancia rutinaria del sarampión y validación del cumplimiento usando semanalmente los indicadores de la OPS; y 5) realización de búsqueda activa de casos en forma regular para validar la vigilancia.

El cumplimiento total de estas recomendaciones asegurará que los países de la Región logren y mantengan la interrupción de la transmisión autóctona del sarampión mientras sea necesario hasta que se logre la erradicación mundial.

Referencias:
(1) Pan American Health Organization. Elimination of measles in the Americas. In: XXIV meeting of the Pan American Sanitary Conference (Washington, DC, 1995). Washington, DC: OPS, 1995.
(2) de Quadros CA, Olivé JM, Hersh BS, et al. Measles elimination in the Americas - evolving strategies. JAMA 1996; 275:224-9.
(3) Hersh BS, Tambini G, Nogueira AC, Carrasco P, de Quadros CA. Review of regional measles surveillance data in the Americas, 1996-1999. Lancet 2000; 355:1943-8.
(4) Black FL. Measles. In: Evans AS, ed. Viral infections of humans. Epidemiology and control. 3rd ed. New York: Plenum Publishing, 1989:451-65.
(5) Hope-Simpson RE. Infectiousness of communicable diseases in the household. Lancet 1952; 2:549-54.
(6) De Serres G, Gay NJ, Farrington CP. Epidemiology of transmissible diseases after elimination. Am J Epidemiol 2000; 151:1039-48.
(7) Koening AM, Bishai D, Khan MA. Health Interventions and health equity: the example of measles vaccination in Bangladesh. Popul Dev Rev 2001; 27:283-302.
(8) World Health Organization. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Investment in global health will save 8 million lives a year and generate at least a $360 billion annual gain within 15 years, says a new report presented to WHO. Anuncio de prensa: 20 de Diciembre 2001. Disponible en: http://www3.who.int/whosis/cmh/cmh_press/e/who_hq_20Dec2001.htm. Accedido el 22 de septiembre de 2003.

Fuente: Artículo publicado en Journal of Infectious Diseases, Special Supplement on Global measles, como: Izurieta H, Venczel L, Dietz V,et et al. Monitoring Measles Eradication in the Region of the Americas: Critical Activities and Tools. JID, Special Supplement on Global measles. 2003; 187(Suppl):187:S133-9

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