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• RESUMEN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y TENDENCIAS DE SALUD
  SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS | PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD | RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  

• SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS
  Costa Rica siempre ha sido un país con raíces democráticas profundas. No obstante, en la última década se ha evidenciado expresiones de descontento social a través de movilizaciones populares contra privatización y del sistema político bipartito.
  
  Demografía: Costa Rica tiene una superficie de 51.100 Km2 y una población estimada para el 2000 de 3.943.204 hab, de la cual un 51,9% correspondía al área urbana y un 50,1% eran hombres. La densidad de población fue de 74 habitantes por Km² y la tasa de crecimiento anual fue de 2,6% en 1999. La esperanza de vida al nacer en 1999 fue de 76,9 años, 74,2 en hombres y de 79,2 en mujeres. La estructura poblacional está constituida mayoritariamente por personas entre 15 y 64 años (65%). La mortalidad de los menores de cinco años en 1999 fue 4,3 por 1000; la tasa global de fecundidad de 2,7 en 1999; la tasa bruta de natalidad de 20,5 x 1000 en 2000.
  
  Economía: Durante los años 1998 y 1999, el crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) fue de 8%, mientras que en el 2000 fue de tan solo un 1,5%. Los salarios reales del sector formal se estancaron y el ingreso por habitante se contrajo. El desempleo aumentó levemente de 5,7% en 1997 a 6 % en 1999. La inflación se mantuvo en un 10%. La inversión del gobierno central se redujo alrededor del 20%, mientras que la deuda interna bonificada del Gobierno Central ascendió al 23% del PIB . Una quinta parte de la población vive en la pobreza. La extrema pobreza en 1999 fue de 6,7%, registrándose un aumento respecto al 5,7% de 1997; la pobreza extrema urbana se incrementó en ese período de 3,2 % a 4,5% y la rural de 7,6% a 8,5%. La tasa de alfabetismo fue de 95,3% en 1999.
  
  Mortalidad: La tasa de mortalidad general en el periodo de 1995-1999 fue de 3,9 por 1000 habitantes, en hombres 4,4 por 1000 habitantes y en mujeres 3,4 por 1000 habitantes. De las 15.052 defunciones registradas en 1999, el 58,1 % ocurrieron en personas de 65 o más años y el 57,8 % en hombres. Los signos, síntomas y estados morbosos mal definidos, representaron el 1% del total de defunciones y el 83,4% fueron certificadas por médicos. Al analizar la mortalidad en 1999 por los cinco grandes grupos de causas, las enfermedades del aparato circulatorio ocuparon el primer lugar con 4.578 defunciones (1,3 por 1000 hab.), segundo lugar los tumores con 3.129 defunciones (90 por 100.000) y en tercer lugar las causas externas con 1.798 defunciones (50 por 100.000). La mortalidad infantil en el 2000 fue 10,2 por 1000 nv. La tasa de mortalidad neonatal en 1999 fue de 8,1 por 1000 nv y la posneonatal de 3,7 por 1000 nv. La mortalidad materna en 1999 fue de 19,0 por 100.000 nv.
  
  

• PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD
  Análisis por grupo de población
  
  Niños (< de 5 años): El grupo de 1 a 4 años representó el 10% de la población total y originó el 10% de las consultas y el 5% de los egresos, cuyas causas más frecuentes fueron la infección intestinal, el asma y la bronconeumonía. En 1998 la tasa de mortalidad fue de 5,2 por 10.000. Los accidentes y violencias fueron la principal causa de muerte (1,3 por 10.000), seguidos por las anomalías congénitas, (1 por 10.000) y las enfermedades del sistema nervioso.
  
  Escolares y adolescentes: En 1998 la población de 5 a 9 años constituyó el 11,7% del total, la de 10 a 14 años, 10,9%, y la de 15 a 19 años, 9,8%. El grupo de 5 a 9 años registró la menor mortalidad (2,3 por 10.000), luego de 10 a 14 (2,9 por 10.000), duplicándose en el de 15 a 19 (5.9 por 10.000 hab.). Las principales causas de muerte fueron las externas seguidas por los tumores y las enfermedades del sistema nervioso.
  
  Adultos (20-59 años): En 1998 la población de 20 a 59 años se estimó en 1.893.968 personas (50,3% del total). La tasa de mortalidad fue de 9,3 por 10.000 en el grupo de 20-24 años y de 64 por 10.000 en el de 55-59 años. El grupo de 20 a 44 años produjo el 36,8% de las atenciones de urgencia, 40% de las consultas y 50% de los egresos hospitalarios. Los traumatismos en los hombres, y las relacionadas con la reproducción en las mujeres, fueron las causas más frecuentes de demanda en todos estos servicios. El grupo de 45 a 59 años produjo el 9,8% de las urgencias, 14% de las consultas y el 8,5% de las hospitalizaciones. Un 96% de las mujeres en unión indicaron haber usado alguna vez anticonceptivos, siendo los más frecuentes los anticonceptivos orales y el condón. En 1999, más del 90% de los partos fueron atendidos en centros hospitalarios públicos.
  
  Adultos mayores (60 años y más): La población de 60 años y más fue estimada en 1998 en 271.586 personas, 7,2% del total, siendo el grupo de más rápido crecimiento. La mortalidad fue de 34,9 por 100.000 hab. en 1998. En ambos sexos las principales causas de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares, seguidas de los tumores y las enfermedades del aparato respiratorio.
  
  Trabajadores: En 1999 la población económicamente activa (PEA) era de 1.383.452 personas, distribuida similarmente en el área urbana y rural; 66,9% eran hombres.
  
  Discapacitados: En 1998 la estimación de discapacidad, incluyendo los accidentes laborales fue del 9,3% de la población nacional. De las 311.359 personas con discapacidad, solamente el 29,7% fueron atendidos en los establecimientos de salud de la CCSS.
  
  Indígenas: La población indígena representa el 1% de la población del país y está distribuida en ocho pueblos (brunkas, cabécares, teribes, bribrís, huetares, malekus, chorotegas y guaymíes), que suman una población aproximada de 40.000 personas.
  
  Análisis por tipo de enfermedad o daño
  
  Enfermedades de transmisión vectorial: Dengue en 1999 se notificaron 6041 casos y 4889 en el 2000 (tasa de incidencia de 434,7 por 100.000). Las regiones Pacifico Central, Huetar Atlántica y Chorotega contribuyeron con el 96,2% de los casos en el bienio 1999-2000. Desde 1995 se comenzaron a registrar casos de dengue hemorrágico, 1 en dicho año, 1 en 1996, 8 en 1997 y en 1999 hubo 117 casos (88,9% en la Región Huetar Atlántica); en el año 2000 se registraron cinco casos. En el período 1996-2000 se registraron 6 defunciones por dengue hemorrágico. Malaria en el año 2000 se notificaron 1.879 casos (IPA 1,38 por 1000), lo cual representa una disminución de 53,0 % respecto a los 3.998 casos notificados en el año 1999. Las regiones Huetar Norte y Huetar Atlántica concentraron el 67,5 % del total de casos en el año 2000. Los casos de Leptospirosis aumentaron de 6 en 1992 a 192 en el 2000, siendo el año de mayor incidencia 1999, con 283 casos notificados.
  
  Enfermedades inmunoprevenibles: El sarampión en el período 1996-2000 presentó un comportamiento descendente. En 1996 se notificaron 24 casos, en 1999, se registraron 23 casos, 4 confirmados por laboratorio y 19 por criterio clínico. En el año 2000 no se presentaron casos. La cobertura de la vacunación sarampión - rubéola - parotiditis (SRP), presentó un aumento del 82,1% al 99,9% en el período referido. El último caso de poliomielitis en el país se registró en 1973. La cobertura de vacunación en < de un año, a excepción del año 2000, ha sido superior o igual al 85% en todo el país. En el período 1996-2000 no se registraron casos de difteria, ni de tétanos neonatal. Se presentaron un promedio de 23 casos anuales de tos ferina, con un rango de 11 a 29 casos, correspondiendo el menor número de ellos al año 1999. La cobertura de vacunación con 3 dosis de DPT, presentó un rango de variación del 85% al 94 % durante este período. En el mismo período se ha presentado un promedio anual de 2 casos de tétanos no neonatal. La vacuna contra las enfermedades invasivas producidas por Haemophilus influenzae del tipo b (Hib) fue introducida en 1998. En el período 1996-2000 se notificaron 1.387 casos de rubéola, 82,9% en 1999 (1.150 casos), en ese año se registró el mayor número de casos en el grupo de 15-44 años con 79% del total.
  
  Enfermedades infecciosas intestinales: Las enfermedades diarreicas agudas aumentaron de una tasa de 2.903 por 100.000 hab. en 1996 a 3.633 por 100.000 en 1999. La tasa de mortalidad en 1999 fue de 2,8 por 100.000 para el total del país.
  
  Enfermedades crónicas transmisibles: La tasa de incidencia de tuberculosis (TB) todas las formas se incrementó 2,2 veces entre 1990 y 1999 al pasar de 9,3 por 100.000 a 21,0 por 100.000; en el mismo lapso, la incidencia de tuberculosis pulmonar BK(+) se incrementó de 7,5 por 100.000 a 16,2 por 100.000. En 1999 la TB es la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa después del SIDA, registrándose 2,3 defunciones por 100.000 hab. En 1999 había 157 casos registrados de lepra y se habían notificado 12 casos nuevos.
  
  Infecciones respiratorias agudas: En el año 2000 se presentaron 762.912 episodios de IRAs registrados, representando un aumento del 93,2 % respecto a los 394.790 de 1996. En el año 2000 se registraron 36 muertes en menores de 5 años (tasa 8,7 x 100.000).
  
  Rabia: No se han notificado casos de rabia humana desde 1970.
  
  SIDA: Desde el comienzo de la epidemia hasta noviembre de 2000 se registraron en Costa Rica 2.003 casos de SIDA. De 79 casos de SIDA notificados en 1990, se pasó a 214 en 1995 y 181 en 1999. De éstos, 90,5% ocurrieron en varones. El 61 % de los casos acumulados fueron atribuibles a transmisión por vía sexual. El 1,5% de los casos tuvieron como vía de infección la perinatal. En abril de 1998 se instituyó el tratamiento a todos los pacientes que lo requieran.
  
  Enfermedades nutricionales: En 1996, un 5,1% de los preescolares del país mostraban algún grado de desnutrición lo cual significó una considerable reducción comparando con el 8,6% de 1980. La prevalencia de la hipovitaminosis A en la población preescolar en 1996 fue de 8,7%. En 1998 la prevalencia de diabetes estimada fue de 2,2% en los hombres y 3,4% en las mujeres. La prevalencia en personas mayores de 40 años fue de 9,4% (7,6% en hombres y 11,0% en mujeres) . La mortalidad en mayores de 40 años para 1999 fue de 26,7 por 100.000 habitantes.
  
  Enfermedades cardiovasculares: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte desde 1971. En 1999 el 47% de las muertes por enfermedades del aparato circulatorio fueron por enfermedad isquémica coronaria y el 19% por enfermedad cerebrovascular.
  
  Tumores malignos: Los tumores malignos son la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. En el 2000 hubo 3.010 muertes por esta causa, representando el 20,3% del total de las muertes. En el año 2000 la tasa cruda de mortalidad fue de 76,4 por 100.000 (81,2 en hombres y 71,5 en las mujeres).
  
  Accidentes y violencia: Las causas externas representaron el 11,6% del total de defunciones en 1998 (45,4 por 100.000 hab.). Las tasas más elevadas se presentaron en el grupo de mayores de 60 años (143,9 por 100.000), seguidos por el de 20-29 años (58,5 por 100.000).
  
  

• RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  
  Políticas y planes nacionales de salud: El país cuenta con un documento de Política Nacional de Salud 1998-2002, basado en los lineamientos de política social que establece el Plan Nacional de Desarrollo Humano. La política de salud está basada en las necesidades de salud y es consecuente con la Ley General de Salud y el proceso de reforma sectorial. Las políticas de salud cubren un espectro amplio relacionado con la salud integral y establecen los principios para la acción intersectorial y la producción social de la salud. Por otra parte, se cuenta con el Plan Nacional de Salud 1999-2004. Ambos instrumentos se orientan a asegurar la continuidad de los procesos de reforma sectorial iniciados formalmente en 1994, así como la dirección y rectoría sectorial en el corto y mediano plazo.
  
  Estrategias y programas de reforma del sector salud: La reforma del sector salud comenzó a principios de la década de los noventa y a partir de 1994 se institucionalizó a través del proyecto de reforma sectorial con cuatro componentes: rectoría del MS, readecuación del modelo de atención, modificación del sistema de asignación de recursos y fortalecimiento de la CCSS. La reforma sectorial promovió cambios importantes en el sistema sanitario costarricense y sus principales objetivos fueron dar sostenibilidad al seguro universal de salud, mejorar el acceso equitativo a los servicios, garantizar la calidad de la atención y mejorar la eficiencia en el uso de recursos. Los cambios más significativos de la reforma se resumen en tres ámbitos: 1) Rectoría y fortalecimiento institucional: se llevó a cabo la revisión y adecuación de sus funciones y la reorganización estructural que fue aprobada en 1998. El MS ajustó sus recursos y procesos para llevar a cabo la conducción y dirección sectoriales. Estos cambios trajeron la transferencia de 1.700 trabajadores a la CCSS y los programas asistenciales. Se enfatizó el desarrollo organizacional, para lo cual se reformularon los manuales de puesto y se inició la desconcentración de funciones hacia los niveles regional y local, con el fin de transferirles recursos y facultades para el ejercicio de la rectoría. 2) Readecuación del modelo de atención: La reforma propuso un modelo de atención integral a las personas que incorpora acciones de promoción de la salud, prevención y mayor participación social y una estrategia de atención primaria de salud basada en equipos básicos de atención integral de salud (EBAIS). 3) Readecuación del sistema de financiamiento: Con las nuevas modalidades de asignación de recursos, a partir de 1998 se transfieren fondos a los establecimientos y áreas de salud de la CCSS mediante los "Compromisos de Gestión".
  
  Organización institucional del sistema de salud: El sistema nacional de salud está formado por el MS, que ejerce la rectoría sectorial; la CCSS, que atiende los riesgos de enfermedad y maternidad; el Instituto Nacional de Seguros (INS), que cubre los riesgos laborales y de tránsito y el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA), que regula la provisión de agua de consumo humano y el manejo de aguas residuales. Las instituciones públicas reciben presupuesto estatal y la CCSS se financia con aportes de los patrones, obreros y Estado. En 1999, el 11% de la población no tenía seguro de salud.
  
  Organización de las acciones de regulación sanitaria: El Sistema de Regulación Sanitaria comprende tres subsistemas: regulación de servicios de salud, regulación de insumos básicos de salud y regulación ambiental. El MS cuenta con un programa nacional de habilitación y acreditación de servicios de salud públicos y privados; para garantizar a la población condiciones mínimas de infraestructura y calidad de los servicios de salud. En materia de regulación farmacéutica, el MS lleva a cabo el registro de medicamentos de patente y genéricos, así como los de libre venta. El gasto per capita en medicamentos fue de USD15,6 y el porcentaje de gasto público en salud destinado a medicamentos fue de 7,7 por ciento. Per sisten problemas de contaminación de aguas, manejo de desechos sólidos, contaminación del aire en algunas zonas urbanas, erosión de los suelos por uso inadecuado y deterioro de su reserva boscosa. La contaminación industrial proveniente de los beneficios del café, que a inicios de los 90's era de 21%, se ha reducido a 5% en 1998. La contaminación atmosférica en el área metropolitana de San José ha venido disminuyendo. Se estima que un 75% del total de fuentes de contaminación atmosférica proviene del sector transporte. Costa Rica es uno de los países con mayor uso "per cápita" de plaguicidas del continente.
  
  Organización de los servicios de atención a las poblaciones: Desde 1995 el MS tiene un Programa Nacional de Promoción y Protección de la Salud que impulsa la participación social y la vincula a los componentes de educación y comunicación social. Se han desarrollado programas relacionados con la creación de espacios saludables. Desde 1998 se ha dado un impulso especial al adulto mayor con la creación del Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor. El país se encuentra en una zona de alta vulnerabilidad ante sismos e inundaciones. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es ejecutado por la CCSS, mientras que las actividades de vigilancia epidemiológica e investigación de casos, son responsabilidad del MS, con participación de la CCSS mediante las comisiones interinstitucionales. En el año 2000 se creó la Dirección de Epidemiología en el MS que incluye las unidades de Vigilancia Epidemiológica, Análisis de Salud y Estadísticas de salud; en el mismo año, la CCSS creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Se elaboró el plan de desarrollo del sistema de vigilancia en Salud Pública, y se crearon las comisiones interinstitucionales de Vigilancia (MS, CCSS, AyA y Municipalidades) tendientes a mejorar las coordinaciones. La vigilancia y control de vectores es responsabilidad del MS. La Red de Laboratorios de Salud Pública, está conformada por 85 laboratorios de la CCSS y privados y un centro nacional de referencia (Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, INCIENSA). La cobertura de servicios de agua para 1999 fue de 97,5%. La cobertura de saneamiento en el país con conexión de alcantarillado sanitario alcanzaba al 96,1% de la población, mientras que la disposición de aguas residuales mediante alcantarillado sanitario y el tratamiento sanitario de esas aguas era 26% y 4%, respectivamente. El 47 % de las municipalidades utilizaron rellenos sanitarios como disposición adecuada de sus basuras y 53% depositaron sus desechos sólidos en vertederos a cielo abierto. Se ejecutan programas de alimentación complementaria de cobertura nacional enfocados a la población materno-infantil en riesgo.
  
  Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas: A finales del año 2000 la CCSS contaba con 670 EBAIS apoyados por equipos de las 83 áreas de salud. El segundo nivel de atención esta formado por 10 clínicas, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales. El tercer nivel está formado por 6 hospitales de especialidades y 3 hospitales generales de concentración nacional y alta especialización. La prestación de servicios de salud es apoyada por una red de laboratorios, el INCIENSA actúa como centro de referencia. Existe una red de 25 bancos de sangre públicos y tres privados. Para la atención de poblaciones especiales la CCSS cuenta con el Hospital Nacional Psiquiátrico y el Hospital Dr. Roberto Chacón Paut, el Hospital Nacional Blanco Cervantes y el Hospital Nacional de Mujeres. La atención de rehabilitación cuenta con una red nacional de servicios de la CCSS.
  
  Insumos para la salud: El MS cuenta con una Dirección de Registros y Controles, encargada de la regulación de drogas, medicamentos, alimentos y otros productos de consumo humano. El sector público cuenta con 1,6 camas por 10000 hab. La CCSS destina el 4,4% de su presupuesto de operación para mantenimiento y el 55% de su personal de mantenimiento tiene formación técnica.
  
  Recursos humanos: El país ha experimentado un crecimiento nominal en prácticamente todas las categorías de personal. Sin embargo, la CCSS presenta un descenso de los médicos, de 85% en 1990 a 51,9% en 1999. No existe una política para la regulación de la formación y capacitación de recurso humano en el sector salud. En el período 1990-1999, se destaca el crecimiento porcentual de los trabajadores del sector privado, pasando de un 9,9% en 1990 a un 24% en 1999.
  
  Investigación y tecnología en salud: La función rectora de la investigación en salud en Costa Rica, recae en el MS. La investigación Pública en salud, es desarrollada fundamentalmente a través del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) y el Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa Rica.
  
  Gasto y financiamiento sectorial: El porcentaje del gasto de salud respecto al PIB disminuyó de 7,56 % en 1996 a 5,70 en el 2000. En cuanto al ingreso del sector salud, en 1999 la CCSS aportó el 95,5% y el resto de las instituciones aportaron el 4,5 por ciento.
  
  Cooperación técnica y financiera externa en salud: La cooperación en el lapso de 1990 a 1999 disminuyó un 17,6%. La cooperación técnica no reembolsable disminuyó un 12,6% desde 1990 a 1999. Actualmente la cooperación más importante proviene de Taiwán y del sistema de NNUU. El BID representó el 35,7 % del total de la cooperación durante el período 1990-1999 y en el año 1999 representó el 52,4 por ciento.