Un integrante de un proyecto de servicios de salud mental en San Pablo, Brasil, posa durante una sesión fotográfica. Como otros, vive y trabaja en la comunidad, gozando de los mismos derechos que tienen otros ciudadanos. Foto ©Regis Moreira
Una cuestión de derechos humanos
por Cristina Henley
Albertina Ximenes no estaba preparada para ver la escena que encontró cuando fue a visitar a su hijo, un paciente de salud mental, en la Casa de Repouso Guararapes. Dos días después de haberlo llevado allí para tratamiento médico y psiquiátrico encontró a Damião, de 30 años, ensangrentado y oliendo a excrementos y orina, las manos atadas, la cara y el abdomen hinchados, sin duda por torturas o golpes.
En una queja dirigida al Ministerio Público Federal de Brasil en 1999, Ximenes dijo que lloraba desesperadamente llamando a la policía. Contó que el director del establecimiento le dijo que dejara de llorar y agregó: "Déjelo morir… todos vamos a morir". Luego recetó medicamentos al paciente, y un poco más tarde Ximenes encontró a su hijo desnudo, acostado en el piso de una habitación. Una enfermera le dijo que no se preocupara, que se estaba calmando y debían dejarlo a solas. Pero cuando Ximenes regresó a la casa, encontró un mensaje que le anunciaba que su hijo había muerto. El informe de la autopsia reveló que la causa de su muerte era "indeterminada".
Por estremecedor que sea el caso Damião, no es una historia poco común.
Javier Vásquez, abogado dedicado a los derechos humanos que trabaja con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha observado abusos similares en muchos países de América Latina y el Caribe. Dice que "las violaciones son flagrantes y sistemáticas". "En un país vi a una mujer que estuvo siete años en una celda sin baño, ventilación ni luz. En otro país encontré a dos hermanos a quienes habían mantenido aislados, completamente desnudos, durante casi ocho años en las mismas condiciones".
Vásquez empezó a investigar los abusos cuando estudiaba derecho en Panamá. Mientras trabajaba en un programa de rehabilitación para personas con discapacidades mentales, se infiltraba en las instituciones haciéndose amigo de los empleados favorables a la causa, y, a menudo, pasaba la noche allí para observar cómo se trataba a los pacientes. Desde entonces, ha investigado hospitales mentales en 15 países.
Relata las atrocidades que ha visto, pero dice que es imposible saber hasta dónde llegan los hechos de violencia. "Muchos hospitales de salud mental funcionan en zonas remotas. Su ubicación aleja a los enfermos de la vida de la ciudad, lo que también significa que están lejos de cualquier clase de vigilancia gubernamental y lejos de la atención y del interés del ciudadano común. Por eso las violaciones a los derechos humanos ocurren en el aislamiento".
Foto ©Armando Waak/PAHO
Dice que, además, hay una falta de comprensión generalizada sobre lo que es una "violación". Y señala que algunos ven a los enfermos mentales como un grupo extraño y no logran darse cuenta de que tienen los mismos derechos que las personas que no padecen enfermedades mentales.
"El hecho de que las personas con enfermedad mental tengan comportamientos diferentes y maneras distintas de pensar puede crear estigmas sociales en su contra –explica–. Tal vez se los perciba como agresivos y violentos y algunos pueden llegar a pensar que hay que protegerse de ellos. Sin embargo, siguen siendo seres humanos, y como tales son iguales ante la ley y gozan de las mismas libertades constitucionales de todos los ciudadanos. Cualquier limitación constituye una violación grave".
Aunque hay formas de maltrato que son obvias –maltrato físico, habitaciones sucias, alimentos y medicamentos inadecuados – la lista de violaciones potenciales a los derechos humanos es más larga de lo que uno podría imaginar. Hay casos en que los pacientes han permanecido aislados por 10 ó 15 años sin ni siquiera ser llevados frente a un sacerdote (derecho a los servicios religiosos), sin ir a una biblioteca (derecho de acceso a la prensa) o a un parque (derecho de acceso a instalaciones recreativas). Probablemente, nunca vayan a las urnas (derecho al voto) ni a un tribunal (derecho a un juicio justo) para determinar si su encierro está justificado legalmente.
Vásquez atribuye muchas de estas violaciones a la falta de información. Y cuando se identifica una violación, muchas personas no saben cuáles son los recursos legales para proteger a los pacientes ni dónde acudir por ayuda. A menudo, la intervención legal se hace después de la muerte del paciente. Y en este punto, el enfoque de una investigación ya no estará dirigido a la víctima inmediata sino a la indemnización de la familia y a la reforma del sistema.
En 1990, Víctor Rosario Congo tuvo que esperar un mes para ingresar al hospital donde recibiría tratamiento por una golpiza brutal que lo dejó físicamente discapacitado y demente, y que finalmente le causó la muerte. Congo estaba preso en un centro de detención del Ecuador cuando un guardia lo golpeó repetidas veces en la cabeza con un garrote. Según el director de la prisión, Congo ya había mostrado signos de demencia, pero los golpes y la andanada de preguntas que se le hicieron exacerbaron su condición y lo llevaron a un "mayor grado de demencia". Congo fue aislado en una celda sin ropas, en donde hablaba solo y defecaba.
Hicieron falta dos peticiones y una intervención especial del secretario ejecutivo de la Comisión Diocesana de Derechos Humanos del lugar para que se le realizara un examen médico. Los expertos concluyeron que sufría "psicosis por encarcelación" y sugirieron que fuese transferido a un hospital psiquiátrico. Dos hospitales se negaron a aceptarlo. Un mes después, cuando fue aceptado en un tercero, murió de desnutrición, paro cardíaco y deshidratación.
La Comisión Ecuménica para los Derechos Humanos de Ecuador llevó el caso en 1998 a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. La comisión fue creada por la Organización de los Estados Americanos (OEA) para asegurar que los países miembros cumplan con las convenciones internacionales de derechos humanos, entre otras las que protegen a las personas con enfermedades mentales.
Entre las numerosas quejas que hay en el caso Congo está la acusación de que nunca se inició una investigación seria acerca del guardia que lo atacó y que, de haberse hecho, el recluso habría tenido rápido acceso a la atención y al tratamiento médicos que se le negaron desde el día del ataque.
Foto ©Armando Waak/PAHO
En su defensa, los representantes del gobierno dijeron que el pedido de investigación se había presentado a un organismo gubernamental equivocado y que esto había motivado el atraso. La comisión de la OEA dictaminó a favor de la familia del paciente y concluyó que es obligación del Estado el realizar de inmediato las investigaciones y que las víctimas, las familias o los agentes legales deben recibir apoyo para agotar todos los recursos legales posibles.
Los funcionarios sostuvieron que la situación socioeconómica del país no permite tener prisiones psiquiátricas y guardias capacitados para manejar a los reclusos con problemas mentales; y que además, los hospitales psiquiátricos no los aceptan porque atemorizan a los otros pacientes. La comisión de la OEA, sin embargo, hizo notar que en Ecuador se prestan servicios de atención externa a los presos con otros problemas de salud, y consideró que el hecho de no poseer establecimientos especiales no los libera de la obligación de suministrarles la atención adecuada. La comisión ordenó reformas en el sistema penitenciario del país.
Vásquez destaca que "hay tratados internacionales, como la Convención Americana sobre Derechos Humanos y su Protocolo Adicional, suscrito por la mayoría de las naciones de la región, que establecen las reglas a seguir". "El problema –agrega– es que a menudo no hay suficientes recursos para que los países hagan cumplir las reglas, los gobiernos no las establecen como prioritarias, o los ciudadanos no participan lo suficiente para alzar su voz en contra del sistema".
La reforma es muy urgente y el proceso debe iniciarse con los ciudadanos comunes, afirma Vásquez. "Cuando los ciudadanos vean que las personas con enfermedades mentales son iguales y entiendan que tienen derechos, contaremos con los mecanismos legales para reclamar esos derechos y con el poder para identificar y actuar sobre lo que no funcione. Es por esta razón que es importante educar sobre los derechos humanos de los enfermos mentales a la comunidad, las familias, los estudiantes, los periodistas, los artistas, los trabajadores de salud, los funcionarios de gobierno, en fin, a todos. Cada uno puede ayudar en el cambio si sabe cómo hacerlo."
En 1990, la Unidad de Salud Mental de la OPS y la Oficina de Asuntos Legales se asociaron con la Comisión Interamericana de Derechos Humanos para establecer la Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica.
El proyecto estuvo dirigido a promover y proteger los derechos humanos de los enfermos mentales. Las actividades del primer año incluyeron una conferencia regional en Venezuela, en la cual se elaboró la Declaración de Caracas, un llamamiento a una reforma radical basada en la educación y en el aumento de la toma de conciencia. Desde entonces, la iniciativa ha producido las directrices para la reforma de los sistemas de salud mental, según las normas y criterios aceptados internacionalmente.
Para apoyar el proceso, la OPS realizó investigaciones, y en estrecha colaboración con sus oficinas locales organizó talleres de capacitación en toda la región.
Con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la Comisión de la OEA y de otros grupos internacionales se realizaron los talleres en 15 países, desde Guatemala hasta la Argentina. Entre los participantes se encontraban líderes comunitarios, representantes del gobierno, familiares y estudiantes. También se contó con la presencia de especialistas en el campo de la psiquiatría, la psicología, el derecho, la comunicación social, la enfermería, la farmacia, la odontología y la terapia ocupacional.
Vásquez observa que los participantes suelen saber poco –pero están deseosos de aprender más– acerca de las normas internacionales de derechos humanos y de su aplicación en los hospitales y establecimientos de salud mental. Agrega que incluso los profesionales de la salud mental y del derecho consideran que hay mucho por hacer.
Uno de los principales aspectos que se analizaron fue el contenido de los tratados y normas internacionales sobre los derechos humanos; algunos de estos tratados son la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, y la Convención Americana sobre Derechos Humanos y su Protocolo Adicional sobre derechos económicos, sociales y culturales. Los participantes aprendieron cómo pueden incorporarse estos contenidos en los marcos legales nacionales y en las políticas de salud mental de sus países. Por ejemplo, en 2001, en un taller celebrado en Nicaragua, los participantes hicieron un proyecto de documento con recomendaciones para la reforma del sistema, en el cual se incluía un llamamiento para el diseño y la ejecución de una política nacional de salud mental, conforme con las normas internacionales. El documento finalmente fue presentado ante el Ministerio de Salud de Nicaragua, la Corte Suprema, la legislatura y los medios de comunicación.
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Los expertos de la OPS también ayudaron a establecer redes formales para la protección y la promoción de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales. "Iiniciamos los comités en cada país y trabajamos conjuntamente con ellos para elaborar los proyectos de los planes de salud mental, políticas y leyes", señala Vásquez. Un objetivo clave en este proceso es la oficina del Defensor del Pueblo, en la cual se investigan las quejas de los ciudadanos contra el gobierno. Trabajan a nivel local y pueden hacer un seguimiento para asegurar el cumplimiento de las leyes locales. Si bien muchas de estas oficinas tienen mandato en los asuntos de derechos humanos, los pacientes de salud mental con frecuencia no están incluidos en su agenda.
"Cuando vamos a los países, la oficina del Defensor del Pueblo es la encargada de coordinar nuestras visitas a las prisiones y los hospitales –dice Vásquez–. Pero a menudo los empleados de la oficina nunca las han visitado antes; entonces les explicamos cuán importante es que ellos vayan a los establecimientos de salud y verifiquen por sí mismos el cumplimiento de las normas".
En Costa Rica, la OPS trabajó con la oficina del Defensor del Pueblo en la publicación de un comunicado para terminar con el estigma y la discriminación de las personas con enfermedad mental. La oficina también distribuyó las normas internacionales sobre derechos humanos en las instituciones públicas del país y realizó su propio taller dirigido a jueces y periodistas.
La OPS ha capacitado al personal de la Defensoría del Pueblo en Argentina, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Perú, y a funcionarios de países del Caribe oriental. El plan futuro es la capacitación de jueces en toda la región.
Otro aspecto en el que se ha hecho hincapié es el de trasladar los servicios de salud mental de los hospitales a la comunidad. Este tipo de cambio puede lograr difundir la reforma, opina Vásquez. El ubicar a los pacientes y al personal de salud mental en lugares donde estén a la vista de la comunidad, elimina el potencial para las violaciones flagrantes que ocurren de manera secreta. También ofrece más oportunidades para que los ciudadanos comunes interactúen con los pacientes de salud mental, los conozcan mejor y puedan mitigar el estigma. Desde un punto de vista meramente presupuestario, el traslado de los servicios de salud mental a las comunidades también alivia el déficit de recursos.
"En muchos países hay un número muy limitado de personal dedicado a la salud mental y se asignan pocos recursos para atender a los vulnerables enfermos mentales –comenta Vásquez–. Pero la clave está en tomar lo que se encuentre disponible y ponerlo allí donde se pueda aprovechar al máximo su utilidad".
Por ejemplo, los pacientes pueden recibir tratamiento médico y psiquiátrico en los hospitales generales y vivir en residencias; de esta forma se evita la necesidad de costosos establecimientos de salud mental. Además, las personas con enfermedades mentales pueden beneficiarse con el trabajo y la participación en una comunidad, con las mismas libertades que sus vecinos.
La misión de la OPS es sumar apoyos para este tipo de reformas; para ello hay que mostrar cómo puede funcionar y cómo se pone en marcha, dice Vásquez. Para lograrlo, la OPS organiza talleres de capacitación para miembros de la comunidad que viven con pacientes de salud mental, para enfermos y para el personal médico que supervisa a la comunidad.
Vásquez sostiene que "lo importante es que la salud mental se establezca en la comunidad. Cuando desaparece la celda, cuando ya no hay muros, una persona con una enfermedad mental está en un ambiente más propicio. Las restricciones para moverse, para ser libres, han desaparecido. Son considerados como ciudadanos y son libres para ejercer sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, como corresponde a los seres humanos".
Cristina Henley se dedica al mercadeo social y a campañas de comunicación para la salud en la zona de Washington, D.C.