La salud mental en América Latina y el Caribe
Aunque los países de la Región de las Américas vienen realizando esfuerzos desde la década de los años 60 y 70 para mejorar sus sistemas de servicios en materia de salud mental, estas iniciativas tenían, en gran medida, un matiz local y aislado que no alcanzaban un nivel de reforma consensuada regionalmente y que tocara los desafíos en forma estructural e integrada.
Un grupo de países en América Latina y el Caribe se han destacado ciertamente en los últimos años con valiosas experiencias. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha servido de catalizador y orientador, habiendo facilitado una fructífera discusión y ofreciendo una asistencia técnica que continuará expandiéndose.
Esta cooperación técnica de la OPS está reforzando novedosamente la capacidad de respuesta de los países en la promoción de la salud mental y la prevención y atención de los trastornos psíquicos. Con el apoyo de la OPS, muchos países miembros están hoy dotando a sus sistemas y redes de salud de un alto contenido y poder resolutivo en el campo de la salud mental.
Dr. Jorge Rodríguez
Haciendo una retrospectiva sobre lo realizado en los últimos 50 años en América Latina y el Caribe, el Jefe de la Unidad Regional de la OPS en Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitación, Dr. Jorge Rodríguez, apunta que desde el punto de vista histórico, la Declaración de Caracas de 1990 marcó un momento de inflexión fundamental porque allí formalmente se estableció la Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la Región de las Américas.
"En Caracas se puso un énfasis especial en la necesidad de integrar los servicios de salud mental dentro del marco operativo general de la atención primaria en salud", afirma el Dr. Rodríguez.
Los delegados y asistentes en Caracas dijeron además en su documento final, la Declaración de Caracas, que los hospitales psiquiátricos, con un modelo manicomial, creaban un claro obstáculo para proveer un servicio de salud compatible con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva.
El Dr. Rodríguez destaca que en Caracas se establecía claramente también la necesidad y el deber de salvaguardar los derechos humanos y civiles de las personas portadoras de enfermedades mentales.
A partir de esta reunión clave en Caracas en 1990, la Organización Panamericana de la Salud fijó un riguroso programa de seguimiento a los lineamientos consensuados en la célebre Declaración. Dos resoluciones posteriores del Consejo Directivo de la OPS en 1997 y en el 2001 venían a reiterar ese compromiso de adhesión y de cooperación técnica en la reforma en marcha de los servicios de salud mental de los países miembros de la OPS en América Latina y el Caribe.
El segundo hito histórico que vendría a catapultar la modernización de la atención y los servicios de la salud mental en las Américas se produjo 15 años después en Brasilia. En el 2006 una conferencia regional organizada también por la OPS y por el Ministerio de Salud de Brasil reconocía valiosas experiencias de avance en la práctica totalidad de los países.
Las organizaciones, asociaciones, autoridades y profesionales de la salud mental presentes argumentaron en la capital brasileña que países como El Salvador, Guatemala o Nicaragua ya habían avanzado en la atención a grupos vulnerables; que Chile había impulsado la integración de las redes de salud mental a los sistemas generales de servicio de la salud pública; que Belice y Jamaica habían reforzado los programas de enfermeras especializadas en salud mental. Y que Brasil ya se destacaba también con un gran modelo de movilización cultural al tiempo de reducir significativamente el número de camas psiquiátricas. Otro tanto se dijo de Panamá, país que destacaban por haber creado paralelamente instrumentos de atención capaces de absorber adecuadamente los efectos de la descentralización y de la asertiva superación del antiguo modelo institucional del hospital psiquiátrico. Se mencionaron también otros países. Tal es el caso de Cuba, del que se valoraron sus avances en la integración de la salud mental en la Atención Primaria de la Salud y por el desarrollo de servicios de salud mental infanto-juveniles. Pero la reunión en Brasilia fue más allá.
"Allí no solo se habló de desterrar el manicomio como modelo asistencial o de la descentralización de los servicios", apunta el Dr. Rodríguez. "Allí se formularon nuevos desafíos que no aparecían en Caracas". Entre estos nuevos desafíos, se destacaban los siguientes:
- La vulnerabilidad psicosocial, incluida la problemática de grupos específicos como las poblaciones indígenas y grupos en condiciones de pobreza extrema, y las consecuencias adversas de la urbanización desorganizada de las grandes metrópolis.
- El aumento de la morbilidad y de la problemática psicosocial de la niñez y la adolescencia.
- El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que faciliten la adopción de medidas efectivas de prevención y abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso de las drogas y el alcohol, y
- el fenómeno de la violencia, que con su creciente aumento exige una respuesta de los servicios de salud, y de la salud mental en particular con referencia a la atención a las víctimas.
Del dicho al hecho
En el Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, dedicado a la Salud Mental, publicado por la OMS se afirma que la salud mental es tan importante como la salud física para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los países. "Pese a ello, solo una pequeña minoría de los 450 millones de personas que padecen un trastorno mental o del comportamiento está en tratamiento", asegura el Informe.
La OPS también ha insistido en su preocupación por las enormes brechas existentes en la atención de las personas portadoras de trastornos psíquicos en los servicios de la salud. Estas brechas son catalogadas como "abrumadoras". El resultado de un estudio especial sobre la salud mental en América Latina y el Caribe publicado por la Revista Panamericana de Salud Pública, de la OPS, no deja lugar a dudas. Concluye este estudio que en las Américas "más de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no afectivas, más de la mitad de las afectadas por trastornos de ansiedad, y cerca de tres cuartas partes de las que abusaban o dependían del alcohol no habían recibido tratamiento psiquiátrico alguno, sea en un servicio especializado o en uno de tipo general".
La Directora de la OPS, Dra. Mirta Roses Periago, escribe en esa misma edición que se calcula que el número de personas con trastornos mentales en la Región de las Américas aumentará de 114 millones en 1990 a 176 millones en el año 2010.
La OMS recuerda que los avances en neurociencia y las ciencias de la conducta han demostrado que, al igual que muchas enfermedades orgánicas, los trastornos mentales y conductuales son consecuencia de una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. "Aunque nos queda todavía mucho que aprender, disponemos ya de los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las enfermedades mentales y del comportamiento en el mundo".
Datos y realidades
En los países de América Latina y el Caribe, a esta carga se le puso rostro gracias a los reveladores datos que en el 2005 arrojó el Altlas Mundial de la Salud Mental, un esfuerzo evaluador sin precedentes de la OMS en cuya elaboración del mapa regional contribuyeron fuertemente la OPS y sus países miembros.
En este Atlas se explica que en el 2005, un 76.5% de los países ya tienen un plan nacional de salud mental. Desde la OPS, el Dr. Rodríguez estima el dato como de enorme trascendencia en virtud del hecho de que apenas 15 años atrás esto era virtualmente inexistente.
"No obstante, para la OPS y para los países el reto radica en la verdadera implementación de estos planes ya que luego de evaluaciones diversas que se han realizado, la realidad es que más de la mitad de los países de la Región tienen una implementación inferior al 50%", dice el Dr. Rodríguez.
También del Atlas se desprende que el 75% de los países de América Latina y del Caribe tienen leyes que versan en torno a la salud mental. El Dr. Rodríguez nuevamente invita a una reflexión que vaya más allá del dato. "La pregunta que nos debemos hacer es en qué medida estas leyes hacen parte de legislaciones completas y adecuadas a estándares internacionales, y si realmente se están aplicando apropiadamente estas leyes en los diferentes contextos".
Financiación
No hay programas ni servicios sin dinero. La OMS recomienda que para lograr el desafío de modernización y adecuación de la salud mental tal y como se plantea en los lineamientos de Caracas y de Brasilia, las naciones deberían asignar a la salud mental un mínimo de un 5% de sus presupuestos generales de salud. Nuevamente, el dato invita a una cautelar reflexión que el Dr. Rodríguez se apresta nuevamente a formular.
"En el marco de la reforma de la salud mental tal y como la estamos enfocando en las Américas, la cuestión también radica en ver cuánto de todo ese dinero va destinado o es absorbido por el hospital psiquiátrico central, por las grandes instituciones representativas de esos mismos modelos que precisamente estamos tratando de erradicar".
El Dr. Rodríguez recuerda que estudios realizados en la región centroamericana revelan que muchos de estos países están por debajo del 1% en la asignación general del presupuesto de salud a la salud mental, y que entre un 80 y un 90% de estas cantidades es absorbida y gastada en los hospitales centrales. "Esto -reconoció el oficial de la OPS- es una contradicción que hay que resolver".
Como ejemplos de países que están en la avanzada, el Dr. Rodríguez citó a Panamá, un país que ya supera el 3% de su presupuesto de salud dedicado a la salud mental y donde aproximadamente el 60% del mismo va destinado a programas y servicios ubicados en las redes de atención primaria. "Panamá no sólo ha descentralizado sus servicios de salud mental sino también las dinámicas de su financiación".
Recursos humanos
Los datos sobre recursos humanos en salud mental en la Región de las Américas recogidos del Atlas 2005 revelan una conclusión no por conocida menos acuciante, cual es la enorme necesidad existente para que los países de América Latina y el Caribe realicen una gran inversión en la formación y retención de personal de salud con una especialización o adiestramiento adecuados en las disciplinas de la salud mental.
Para el Dr. Rodríguez, el recurso humano en salud mental es un factor clave en el contexto de la reforma en curso. "Los planes de salud mental, en sentido general, no requieren de alta y costosa tecnología; lo que se necesita es un esfuerzo especial en la formación y en la recalificación sostenida de los recursos humanos, en base a los principios que están guiando el curso de nuestra actuación estructural. Se trata de llegar a esquemas de servicio que no encuentren su centro de gravedad en el médico. Hay que pasar del 'médico-centrismo' para avanzar en el desarrollo de otros recursos humanos para la salud que pueden tener un importante desempeño en áreas de promoción de la salud, así como en la prevención y atención de las enfermedades mentales. Belice y Panamá son dos países cuyas actuaciones son la mejor evidencia de la importancia que se le ha dado al rol de las enfermeras, por ejemplo".
El Dr. Rodríguez subraya que el desafío de los recursos humanos para la salud mental hay que afrontarlo abiertamente y en su más amplio sentido. Una gran cantidad de personas con cuadros situacionales o depresiones ligeras pueden ser atendidos -asegura- por personal de atención primaria debidamente entrenado en aspectos psico-sociales de manera que estén capacitados para manejar el componente emocional de muchos enfermos.
El experto de la OPS también explica la importancia del desarrollo de programas específicos para grupos vulnerables o de riesgo. Es un desafío para la OPS asistir y cooperar con los países miembros para que dispongan de programas y capacidad para responder adecuadamente a las necesidades de las poblaciones indígenas, comunidades afectadas por desastres, grupos en extrema pobreza, y para aquellos afectados por la violencia, ya sea de naturaleza política, social o basada en género. Por otro lado se impulsa también los programas dirigidos a la niñez y adolescencia, así como a los adultos mayores.
Información y conocimiento
"Aún nos queda un largo trecho por recorrer", afirma el Dr. Rodríguez, no sin declararse optimista por lo que estima es una reforma regional que está avanzando progresivamente y responde a los lineamientos establecidos. "Existe un cúmulo de esfuerzos y desafíos para que se logre que la salud mental, el abuso de sustancias y la rehabilitación se coloquen como eje prioritario de las políticas de salud en los ministerios del ramo".
Pero para que se despierte esta concienciación política, el Jefe de la Unidad de la OPS insiste en la importancia crítica que tiene el llenar los aún grandes vacíos en sistemas confiables de vigilancia, registro e información.
"Tenemos que dar a los políticos y a los tomadores de decisiones las evidencias que justifiquen una inversión sostenida, y para ello es imperativo que dispongan de una información válida y confiable".
Precisamente fue la búsqueda de estas evaluaciones apropiadas lo que sustentó la puesta en marcha por la OMS de una herramienta sin precedentes, con más de 150 indicadores, que provee una línea de base sobre la que operar. Esta iniciativa se conoce con las siglas IEMS (Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental).
"Para nosotros en la OPS el reto actual es que todos los países se adhieran al uso del IEMS para que de esta evaluación resulte una identificación clara de las fortalezas, así como de las debilidades en el marco de los procesos de reforma de los servicios de salud mental, que en cada país se lleva adelante con particularidades propias de su contexto pero ajustadas a los principios básicos acordados a nivel de la región de las Américas".
La OPS fue establecida en 1902 y es la organización de salud pública más antigua del mundo. Es la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud y trabaja con los países para mejorar la salud y elevar la calidad de vida de sus habitantes.
Parte 2: Cartografía de la Salud Mental - datos básicos
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