La diabetes y el riesgo de enfermedad de Alzheimer y demencia con accidente cerebrovascular en una cohorte multiétnica

    La demencia y la diabetes sacarina son dos de las enfermedades más prevalentes en los ancianos, ambas con cifras superiores al 10% en los mayores de 65 años. La asociación entre la diabetes y la demencia vascular puede depender de la presencia de enfermedad cerebrovascular subclínica o de accidentes cerebrovasculares (ACV) francos y puede ser mediada por factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular, como la hiperlipidemia y la hipertensión. En cambio, la relación entre la diabetes y la enfermedad de Alzheimer (EA) no es tan clara. Los estudios sobre la asociación entre la diabetes y la EA han proporcionado resultados contradictorios. El hecho de que se detecte o no una relación entre la diabetes y la demencia, específicamente la EA y la demencia vascular, puede depender de los criterios utilizados para definir la demencia vascular y de la exactitud de los procedimientos diagnósticos empleados. A pesar de que la demencia y la diabetes son más frecuentes en negros e hispanoamericanos, ninguno de los estudios anteriores sobre la relación entre ambas enfermedades incluyó a un gran número de individuos de estos grupos.

    El objetivo de este estudio consistió en esclarecer la relación entre la diabetes y los diferentes tipos de demencia. Como la prevalencia de la diabetes es mayor en los negros y en los hispanoamericanos, también se investigó si esta diferencia podría explicar el mayor riesgo de demencia registrado en estos grupos.

    El estudio se realizó en miembros de la cohorte del Washington Heights-Inwood Columbia Aging Project, constituida por individuos de 65 años o más, seleccionados aleatoriamente entre los residentes de un área definida del norte de Manhattan, Nueva York. A cada individuo se le realizó una entrevista estructurada, una anamnesis, una exploración física y neurológica y una serie de pruebas neuropsicológicas. Los participantes fueron reclutados entre 1991 y 1996 y fueron examinados anualmente durante una media de 4,3 años, entre 1992 y 1997. En el análisis se incluyeron aquellos que completaron al menos 1 año de seguimiento. De los 2 126 individuos examinados inicialmente, se excluyeron 327 que ya padecían demencia al comenzar el estudio y otros 537 que no acudieron a las consultas de seguimiento. La muestra analizada consistió en 1 262 individuos.

    El diagnóstico de demencia se basó en los criterios DSM-IV y requirió la presencia de déficit cognitivos en las pruebas neuropsicológicas y signos de deterioro del funcionamiento social o laboral (Puntuación Clínica de la Demencia > 0,5), y el de EA en los criterios NINCDS-ADRDA.  El diagnóstico de demencia asociada a ACV se estableció en todos los individuos con demencia en los que se consideró que su principal causa eran los ACV. El diagnóstico de deterioro cognitivo no demencial (DCND) se basó en la presencia de trastornos de la memoria en las pruebas neuropsicológicas, sin deterioro del funcionamiento social o laboral (Puntuación Clínica de la Demencia < 0,5).  El diagnóstico de la diabetes se basó en el uso de insulina o hipoglucemiantes orales o en la presencia de antecedentes clínicos de diabetes.

    Se comparó la prevalencia de la diabetes y de otras covariables en individuos con y sin EA y en individuos con y sin demencia asociada a ACV. Las variables continuas se compararon mediante análisis de varianza, y las categóricas mediante la prueba de la x 2. En los análisis multivariados se utilizó el modelo de riesgos instantáneos proporcionales de Cox. El riesgo poblacional de demencia atribuible a la diabetes se calculó en los diferentes grupos étnicos con la fórmula PAR = Pr(Hr – 1)/ 1 + Pr(Hr – 1), donde PAR es el riesgo poblacional atribuible, HR la razón de riesgos instantáneos ajustada obtenida con los modelos multivariados, y Pr la prevalencia de la diabetes en cada grupo étnico.

    La media de edad de la cohorte fue de 75,6 años (desviación estándar: 5,9). El 68,9% de los participantes eran mujeres, el 45% hispanoamericanos y el 32% negros. La prevalencia de la diabetes fue del 9,6% en los blancos, del 21,2% en los negros y del 24,1% en los hispanoamericanos. Se registraron 213 nuevos casos de demencia: 157 (74%) debidos a la EA, 36 (17%) a ACV y 20 (9%) a otras causas. La incidencia de demencia fue de 1,4/1 000 personasaño en los blancos, de 2,4 en los negros y de 2,3 en los hispanoamericanos.

     Las HR relacionadas con la diabetes, en comparación con la ausencia de diabetes, fueron de 1,3 (IC95%: 0,8 a 1,9) para la EA, de 3,4 (IC95%: 1,7 a 6,9) para la demencia asociada a ACV, de 1,3 (IC95%: 0,8 a 1,9) para el DCND sin ACV, y de 1,6 (IC95%: 0,6 a 4,4) para el DCND con ACV. Para la demencia asociada a ACV, el riesgo poblacional atribuible a la diabetes fue del 36% (IC95%: 33 a 37%) en los hispanoamericanos, del 33% (IC95%: 31 a 36%) en los negros no hispanoamericanos y del 17% (IC95%: 13 a 22%) en los blancos no hispanoamericanos. Como los individuos con DCND corren mayor riesgo de padecer EA que aquellos sin DCND, también se realizó un análisis de la relación entre la diabetes y la variable combinada EA más DCND sin ACV. Para esta variable, la HR relacionada con la diabetes, en comparación con la ausencia de diabetes, fue de 1,6 (IC95%: 1,2 a 2,1).

    La débil asociación, no significativa, entre la diabetes y la EA podría explicarse por una insuficiente potencia estadística del estudio para detectarla. A favor de esta explicación se encuentra el hecho de que la combinación de la EA con el DCND sin ACV mostrara una significativa asociación con la diabetes. Otra posible explicación sería que los errores de clasificación de la diabetes, de la EA o de ambas hubieran atenuado la relación entre las dos enfermedades. En resumen, los resultados de este estudio coinciden con los de estudios longitudinales anteriores en los que se observó una débil asociación entre la diabetes y la EA, y una fuerte asociación entre la diabetes y la demencia asociada a ACV. Además, se extendieron estos resultados a grupos minoritarios de la población y se comprobó que el riesgo poblacional de demencia asociada a ACV atribuible a la diabetes es significativamente mayor en los negros y los hispanoamericanos que en los blancos. (Luchsinger JA, Tang M-X, Stern Y, Shea S, Mayeux R. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer’s disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol 2001;154:635– 641)