La revista de la Organización Panamericana de la Salud: Volumen 6, Número 2 - 2002Cada otoño, Josephine Colón, una maestra de Head Start en Barceloneta, Puerto Rico, reúne a su clase para un desfile. Disfrazados como enfermeras, médicos, pacientes, fumigadores -hasta mosquitos y latas de insecticida- los pupilos se suman a otros 400 escolares de Head Start de tres y cuatro años cerca del centro del pueblo.
Acompañados por maestros, bomberos y policías y al son de sirenas atronadoras, desfilan casi medio kilómetro por la calle Georgetti, mientras entonan canciones acerca del dengue y reparten volantes a la multitud que flanquea su ruta.
En una escena que se repite en gran parte de Puerto Rico cada año, los niños interrumpen el tránsito y el comercio. Desfilan ante escuelas, farmacias, supermercados, restaurantes, oficinas y bancos hasta un escenario al aire libre en el corazón de la plaza central de Barceloneta. Allí, acompañados por funcionarios locales, leen poemas y mensajes sobre el dengue y representan una suerte de obrilla educativa.
"Todos se detienen a escuchar el mensaje de cómo podemos eliminar los mosquitos", señala la señora Colón. Y con ellos, el dengue.
Durante gran parte de la última mitad del siglo pasado, la única razón para hacer un desfile de dengue en las Américas habría sido para celebrar su desaparición. Aunque ocurrieron brotes esporádicos alrededor del Caribe y en Venezuela en los años sesenta y setenta, los esfuerzos intensivos para controlar al Aedes aegypti -el mosquito vector del dengue- liberaron a la mayor parte de América del Norte, Central y del Sur de brotes graves de la epidemia por muchos años.
En 1981, sin embargo, el hechizo se rompió cuando Cuba fue azotada por una epidemia de dengue clásico y dengue hemorrágico. Cientos de miles de personas contrajeron los síntomas del dengue clásico: fiebre, debilidad, fuertes dolores de cabeza, espalda y musculares y una erupción cutánea roja brillante. De los 10.312 casos de dengue hemorrágico, se notificaron 159 defunciones.
Hoy, cerca de dos quintos de la población del mundo está en riesgo de contraer el dengue y más de 100 países han sufrido dengue o brotes de la fiebre hemorrágica del dengue. La incidencia anual de la enfermedad es de hasta 50 millones de casos por año en todo el mundo, de los cuales 500.000 son hospitalizados y 20.000 mueren. El cinco por ciento de los casos de dengue hemorrágico se da en niños menores de 15 años.
En las Américas, la situación se ha tornado progresivamente más alarmante, al aumentar tanto el dengue como la fiebre hemorrágica de dengue, con su mayor tasa de mortalidad.
Como explica el Dr. Jorge Arias, el asesor regional de enfermedades transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el dengue tiene cuatro serotipos víricos, distintos pero estrechamente relacionados. "La primera vez que una persona contrae uno de estos, generalmente sólo resulta el dengue", señala el Dr. Arias, "y los pacientes se vuelven inmunes a ese serotipo". Pero una infección posterior con cualquiera de los otros tres serotipos puede dar lugar al dengue hemorrágico, cuyos síntomas incluyen hemorragias de la nariz y la boca, hemorragia bajo la piel y en algunos casos, shock y la muerte.
Después de la epidemia de 1981 en Cuba, el número de casos de dengue notificados en la región siguió siendo de menos de 200.000 por año hasta mediados de los años noventa, luego subió en forma sostenida a más de 700.000 en 1998. La cantidad ha disminuido durante los dos últimos años, aunque los funcionarios de la OPS creen que las verdaderas cifras pueden estar distorsionadas debido a notificación incompleta y la práctica de algunos países de notificar sólo los casos confirmados por laboratorio.
De hecho, en el año 2000 hubo epidemias de dengue en Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Cuba, Ecuador, Paraguay y Suriname. En 2001, se notificaron epidemias en Brasil, Ecuador, Perú y Venezuela.
Pocas comunidades -mucho menos países enteros- han podido impedir que el dengue siga su curso. Sin DDT y los otros plaguicidas potentes y tóxicos del pasado, el dengue generalmente se detiene sólo cuando el virus se ha transmitido a la mayoría de la población, enfermando gravemente a cerca del 20 por ciento, pero confiriendo la inmunidad contra esa cepa del dengue para el futuro.
¿Por qué ha reaparecido el dengue con tanta fuerza? Un factor primordial es la urbanización rápida y desorganizada y la proliferación de barrios pobres en muchas ciudades de América Latina, lo que ha dificultado a los gobiernos la prestación de servicios adecuados de agua y saneamiento. El agua almacenada y los recipientes descartados son los criaderos ideales para el Aedes aegypti.
La urbanización también ha multiplicado los costos de los programas de vigilancia y control de vectores, que han requerido el uso intensivo de mano de obra y dependido en alto grado de la aplicación de productos químicos.
"En el pasado, los programas se centraban en gran medida en el uso de insecticidas y el gobierno hacía prácticamente todo", señala Gary Clark, jefe de la División del Dengue de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Bajo la dirección de la OPS, esos programas fueron tan exitosos que más de 20 países fueron certificados como libres del Aedes aegypti.
Pero con el tiempo, ese éxito resultó ser un talón de Aquiles. A falta de una amenaza inmediata del dengue, los estados latinoamericanos económicamente urgidos desviaron fondos de los programas de vigilancia y erradicación a otros usos. "Ojos que no ven, corazón que no siente", observa el Dr. Arias.
Según Clark, como resultado, la re-infestación de mosquitos es tan generalizada que ahora es mayor que en los años treinta. En respuesta, durante 1996 y 1997 en conjunto, 25 países con dengue endémico gastaron un total de poco más de mil millones de dólares en los programas contra el dengue. No obstante, en un estudio de hace dos años, la OPS calculó que para extender sus programas a todas las zonas afectadas, estos países tendrían que gastar EUA$1,3 mil millones cada año.
La naturaleza del dengue, con sus brotes cíclicos cada tres a cinco años, hace que los funcionarios de salud del gobierno, enfrentados con exigencias sanitarias y políticas rivales, reaccionen con mentalidad de crisis a las epidemias de urgencia y produzcan respuestas esporádicas y generalmente ineficaces en años en los que no hay brotes, a veces aún durante las estaciones en que el dengue no se manifiesta.
"Las intervenciones para controlar el dengue con programas verticales [conducidos por el gobierno] han fracasado", concluye el Dr. Guillermo Gonzálvez, director nacional del Centro Nacional para el Control de las Enfermedades Tropicales de la República Dominicana. "Tenemos que replantearnos una estrategia que no ha funcionado. Necesitamos intervenciones más eficaces en términos de los costos, que produzcan menos daño al ambiente y que puedan ser sostenibles por la gente".
El Dr. Arias está de acuerdo: "La OPS preconiza la comunicación social con participación comunitaria y cambios de conducta. No sólo con el dengue, sino también con el tabaco y las enfermedades de transmisión sexual como la infección por el VIH/SIDA, el comportamiento humano es propicio para la enfermedad. La mejor manera de evitar la enfermedad es cambiar el comportamiento".
Dado que los mosquitos se reproducen cerca de las casas, señala el Dr. Arias, cualquier intervención debe empezar en el ámbito doméstico, eliminando las larvas y los huevos para que no produzcan adultos que pueden transmitir la enfermedad.
No obstante, transferir la "propiedad" del control del dengue de los gobiernos al pueblo plantea un serio reto. "La gente todavía piensa que el control de vectores es asunto del gobierno", observa el Dr. Gonzálvez.
Lloyd y otros señalan que la experiencia indica que los programas verticales de los gobiernos, deben ser reemplazados por programas controlados a escala local que utilicen el conocimiento de los arreglos domésticos para el agua y la eliminación de desechos, involucrando a las personas, a las familias y a las comunidades en el control del dengue.
En la República Dominicana, el reto fue cómo hacer de los omnipresentes tambores de 55 galones usados para el almacenamiento de agua criaderos menos hospitalarios para los mosquitos. Las familias dominicanas típicamente mantienen de tres a once tambores en su propiedad, y el 45 por ciento de los hogares dominicanos producen Aedes aegypti, principalmente en los tambores, según el Dr. Gonzálvez.
Después del huracán George en 1998, la Dra. Elli Leontsini, del Departamento de Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins y la Dra. Julia Rosenbaum, una antropóloga médica del proyecto CHANGE en la Academia para el Desarrollo Educacional, ayudaron a funcionarios dominicanos a lanzar un programa de investigación e intervención sobre el dengue patrocinado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, los CDC y la OPS. No era factible eliminar los tambores o sellarlos herméticamente porque los residentes muy frecuentemente usan el agua a lo largo del día para cocinar, fregar, lavar y bañarse.
Después de extensas entrevistas individuales con los residentes, "nuestra recomendación fue, en último término, mejorar el procedimiento de limpieza que la gente ya estaba siguiendo, porque se preocupan por el aseo en general, más bien que por los mosquitos", señala la Dra. Leontsini.
Dado que los dominicanos ya estaban usando blanqueador de cloro para purificar el agua almacenada en los tambores, la Dra. Leontsini y Rosenbaum recomendaron usar una esponja para dar unos toques de blanqueador -que mata a los huevos de mosquitos- en las paredes de los tambores vacíos. Luego les dijeron que echaran más cloro en el fondo de los tambores. Si no deseaban vaciar cada tambor al menos semanalmente, podrían dar unos toques de blanqueador en las paredes del tambor justo encima de la línea de agua. "Si hacen esto una vez a la semana, con el tiempo todos los huevos, nuevos y viejos, morirán antes de que tengan una oportunidad de incubarse", señala la Dra. Leontsini.
Lloyd, quien ha realizado y examinado la investigación relacionada en Honduras y México, señala que es evidentemente claro que "un programa contra el dengue no tendrá éxito en absoluto a menos que usted comprenda cómo considera la comunidad no sólo al dengue, sino a su ambiente. Es realmente un tema ambiental. Los seres humanos crean los criaderos y la filosofía de los conductistas es que si los creamos, los podemos controlar".
La clave es desarrollar soluciones apropiadas a escala local, que sean de fácil acceso y que las personas adoptarían. En Honduras, una técnica que usa una pasta hecha de blanqueador y detergente fue apodada "la untadita", señala la Dra. Leontsini. En Yucatán, rico en piedra caliza, ahora se recomienda dos puñados de cal por mes para tratar los neumáticos usados.
Para evitar el viejo síndrome del enfoque vertical, en la República Dominicana los programas contra el dengue han aprovechado a las asociaciones vecinales como clubes de deportes, organizaciones religiosas y grupos de amas de casa para difundir su mensaje. Aunque los objetivos primarios de estos grupos no están relacionados con la salud, pueden ser eficaces, señala Cheila Valera, una asistente social del gobierno. "Las familias y las mujeres que ellos visitan han mostrado mucho entusiasmo porque sienten que alguien está verdaderamente interesado en ellos y en la salud de sus familias", señala Valera. "El hecho de que sean visitados por un miembro de la comunidad, no alguien del exterior, tiene una trascendencia especial para estas familias".
También es crítico cómo los voluntarios presentan el mensaje. Usando una estrategia de comunicación social llamada Negociación de Mejores Prácticas, los voluntarios de la comunidad empiezan cada visita domiciliaria preguntando sencillamente cómo la familia limpia sus tambores de agua. "No se hace ninguna mención del dengue o la amenaza de enfermedades", señala la Dra. Leontsini. "Hablan del aseo en general y del mejoramiento de la salud mediante una mejor limpieza del recurso más importante, el agua".
Cerca del final de la visita, el voluntario sugiere dar toques de blanqueador como una práctica adicional. Quizá el voluntario pregunte: "¿Puede tratar de dar toques al tanque entero? ¿Puede intentar hacerlo parcialmente? ¿Puede hacerlo una vez a la semana?" Una semana después, el voluntario hace una nueva visita para reforzar el comportamiento. "Le dan a la familia una oportunidad para probar este nuevo comportamiento", señala el Dr. Gonzálvez "y si les gusta, si piensan que es bueno, lo harán".
En los vecindarios de Santo Domingo donde el programa se inició el año pasado, las encuestas preliminares indican que el número de tambores infestados puede haber disminuido en un 30 por ciento. Como resultado, la República Dominicana se propone evaluar el programa de intervención de las comunidades más formalmente y considerar la posibilidad de ejecutarlo en toda la nación insular.
Entretanto, en Puerto Rico, los escolares están siendo aprovechados como agentes clave de la modificación conductual en la lucha contra el dengue. La División del Dengue de los CDC, con sede en San Juan, elaboró el programa contra el dengue de Head Start y lo apoya conjuntamente con la mancomunidad y los organismos de salud ambiental regionales y gobiernos locales. Iniciado hace 15 años con el apoyo del Club de Rotarios de San Juan, el programa también ha reclutado a los Niños Exploradores y al Museo de los Niños de San Juan.
Como parte de la iniciativa, cada escolar puertorriqueño del cuarto curso recibe instrucción en la prevención del dengue, apoyada por una guía del maestro que enumera cerca de 25 actividades para llevar el mensaje al hogar.
Además de celebrar los desfiles anuales de dengue, el programa de Head Start también organiza ferias de salud pública y una variedad de actividades en las aulas desde agosto hasta febrero, la temporada alta del dengue en la isla. Los maestros hacen títeres de mosquitos. Los niños cantan, hacen cuadernos de ejercicios y llevan materiales escritos a casa para sus padres. En algunas ciudades, los padres de niños que participan en Head Start también están siendo capacitados para convertirse en líderes comunitarios contra el dengue.
Si bien pocos niños de tres y cuatro años de edad fuera de Puerto Rico saben el nombre científico de cualquier especie de mosquitos, los estudiantes de Josephine Colón no sólo pueden recitar el nombre de Aedes aegypti sino que pueden reconocer todos sus estadios (larvario, pupa y adulto), gracias a las muestras embotelladas proporcionadas por los CDC. Algunas clases de Head Start en Puerto Rico incluso cultivan sus propios mosquitos de Aedes aegypti para comprender mejor cómo crecen y se reproducen los insectos.
Armados con este conocimiento, los niños luego llevan el conocimiento no sólo a sus propios hogares, sino a todos sus vecindarios. Interpretando el doble papel de investigadores y predicadores, ellos deambulan por sus comunidades en busca de criaderos potenciales: neumáticos viejos, botellas y latas vacías, incluso las escudillas de las mascotas, si no son vaciadas por lo menos una vez al día.
"Con estas actividades preventivas, estamos tratando de crear tanta conciencia como sea posible entre los niños, sus familias y la comunidad", señala Carmen López, gerente de desarrollo de salud y educación temprana de Head Start en Barceloneta. "El mensaje es que no es responsabilidad de los organismos federales o locales; todos nosotros tenemos que poner el hombro porque, a la larga, es nuestra propia salud lo que estamos promoviendo".
López califica el programa hasta ahora como "muy eficaz", observando que entre julio de 2000 y julio de 2001 en Barceloneta, 44 casos de presunto dengue fueron remitidos para un análisis adicional, pero todos resultaron negativos.
A juzgar por estos programas piloto y dado que una vacuna está aparentemente a años de distancia, las intervenciones de las comunidades que utilizan niños y voluntarios locales podrían ofrecer la mayor esperanza a largo plazo de controlar el dengue. Pero esto tomará tiempo y un cambio ejemplar en el modo de pensar de todos los interesados.
"Tenemos que cambiar el comportamiento", señala el Dr. Gonzálvez, "no sólo al nivel familiar, sino también al nivel institucional: desde los funcionarios de alto nivel que todavía creen en el método tradicional de contratar a los medios de comunicación de masas para difundir la palabra, hasta los gerentes de nivel medio de los ministerios de salud que sólo creen en aplicar insecticidas, aún cuando ese método ha fracasado".
En septiembre de 2001, todos los países de las Américas aprobaron una resolución que apoya firmemente la acción integrada para el control del dengue a todos los niveles, "reconociendo la tendencia del número creciente de casos de dengue y dengue hemorrágico en las Américas". Instaron a la incorporación de medidas de comunicación social y de participación comunitaria "que promuevan cambios de conducta positivos" en los programas de prevención y control del dengue.
El Dr. Arias, de la OPS, aplaude a los ministros de salud de la región por elaborar tan claramente lo que sus países deben hacer: promover la coordinación, estimular las acciones ambientales, cambiar el comportamiento, proporcionar atención de calidad a los pacientes con dengue, estandarizar la notificación y prepararse para los brotes. "El dengue es un problema real", señala el Dr. Arias, "y podríamos tener una larga y ardua batalla en las Américas, a menos que pongamos plenamente en práctica este plan".
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