por Volnei Garrafa y Mauro Machado do Prado

El desarrollo científico y tecnológico ha sido amargamente excluyente. Los beneficios aportados por los descubrimientos del siglo pasado siguen siendo inaccesibles para más de dos terceras partes de la población mundial. Mientras que los ciudadanos de Sierra Leone o de Malawi escasamente llegan a los 40 años de edad, los habitantes de Japón, Estados Unidos y Canadá, y de la mayoría de los países de Europa, ahora viven hasta los 75 u 80 años. De igual manera, la cantidad invertida en investigación sobre la malaria, que ocasionó unos dos millones de víctimas en 1999, fue 50 veces menor que la suma para investigación sobre el SIDA, que causó el mismo número de muertes en ese mismo año.

Si las diferencias en los intereses y las necesidades sociales entre el norte y el sur eran grandes antes del proceso de globalización, hoy en día lo son de manera alarmantemente mayor. Las prioridades para el establecimiento de sistemas de salud no se fundamentan en la realidad social, sino en las exigencias del mercado y en los intereses de sus actores más fuertes. Dejamos que el mercado global --y el equilibrio de poder resultante-- determine cómo la gente nace, vive y muere; quién debe vivir más y quién debe morir joven. Como la concentración de poder crece día tras día, las reglas del juego brindan cada vez más protección a los países más ricos.

Hace 24 siglos, Aristóteles afirmó que la vida es el máximo de los bienes y que su objetivo principal es la felicidad. Nadie desde entonces ha logrado contradecirlo de manera convincente. Pero la moral de la modernización no ha logrado articular el concepto moderno de la autonomía con el ideal aristotélico de la felicidad.

Las paradojas éticas resultantes no sólo son causa de indignación moral; a la larga son insostenibles políticamente. Esto no debería dejar lugar a dudas de que es necesario efectuar cambios, no sólo en los paradigmas económicos y científicos, sino en los compromisos y las responsabilidades sociales. Como ha escrito el teólogo Hans Küng, "Debemos pasar de... una tecnocracia que domina a la humanidad a una tecnología que está al servicio de hombres y mujeres... de una democracia jurídica formal a una democracia real que concilie la libertad y la justicia".

La búsqueda de respuestas prácticas y éticas, que hagan hincapié en las necesidades de los que están excluidos del proceso de desarrollo, se ha convertido en una prioridad para los países del hemisferio sur. Necesitamos un nuevo marco crítico vinculado directamente con las necesidades de la mayoría. En un marco de este tipo, los dilemas que se plantean a diario a los especialistas en salud pública y en bioética del mundo menos desarrollado se abordarían con mayor objetividad. Los objetivos no serían, como lo son ahora, invariablemente perjudiciales para los más vulnerables.

En el norte, la bioética se ha reducido a una herramienta metodológica neutral utilizada sencillamente para leer e interpretar conflictos. La verdadera bioética debe dejar espacio para la indignación y la intervención. En el próximo Congreso Mundial de Bioética, en Brasilia, que se celebrará en octubre, presentaremos una propuesta para un debate acerca de lo que podríamos llamar "una bioética dura", "una bioética de intervención". Se trata de una perspectiva periférica (no norteña) con respecto a las teorías bioéticas adoptadas tradicionalmente por el norte. El principio que la sustenta es el "utilitarismo consecuencialista", que consiste en el mayor bien, como resultado final, para el mayor número de personas. En la esfera pública y social, esto significa que las prioridades en política y en la toma de decisiones deben favorecer al máximo número de personas durante el mayor tiempo posible, aun cuando esto pueda reflejarse negativamente en algunas situaciones individuales (con ciertas excepciones que se debatirán). En la esfera privada, individual, significa la búsqueda de soluciones prácticas y viables a conflictos identificados en sus propios contextos sociales y culturales.

Lo que se necesita es una alianza verdaderamente democrática y concreta con los sectores más vulnerables de la sociedad, y desde esa posición ventajosa, efectuar un nuevo análisis de los dilemas fundamentales, a saber: autonomía frente a justicia/ equidad, beneficios individuales frente a colectivos, individualismo frente a solidaridad, universalidad frente a especificidad.

Para nuestra "bioética de intervención" es fundamental una comprensión clara del significado de la equidad, que no es lo mismo que igualdad. Equidad es el punto de partida; igualdad es el resultado deseado. Por medio de la equidad --el reconocimiento de las diferencias y de las diferentes necesidades de diferentes actores sociales-- podemos empezar a alcanzar derechos humanos universales, entre ellos el derecho a una vida con dignidad. En el contexto de la bioética, esto debería significar la posibilidad de acceso para todos a la salud y a otros bienes que son indispensables para la supervivencia humana en el mundo contemporáneo.

Este enfoque bioético va más allá de la simple denuncia y de llamamientos utópicos. Se basa en el respeto por la ciudadanía y la democracia, y considera a la bioética como una importante herramienta metodológica para debatir e intervenir en los problemas. La bioética intervencionista puede y debería ser una herramienta más para encontrar soluciones políticas y sociales eficaces a los problemas enraizados de la inequidad mundial en materia de salud.

Mauro Machado do Prado es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Brasileña de Bioética y profesor en la Universidad Federal de Goiás, Brasil.

¿Una nueva bioética...
o "biopolítica"?

por Naomar Almeida Filho y Ichiro Kawachi

Con el propósito de reducir la inequidad en nuestro mundo globalizado de hoy --especialmente en el ámbito de la salud-- numerosas personas se han dirigido a gobiernos, empresas, instituciones y profesionales para pedirles que actúen con mayor sentido ético y humano. Pero, tal vez un llamamiento apasionado para que la política y la salud se rijan más por los principios de la ética, no sea la mejor respuesta a los problemas de la injusticia social. Un enfoque de este tipo puede terminar siendo sencillamente otra forma de describir los procesos políticoestructurales como el resultado de acciones voluntarias.

El fracaso en considerar la política sanitaria como parte y consecuencia de la política en la esfera de la salud ha sido uno de los principales obstáculos que se plantean a la búsqueda de la equidad en salud. Si se quiere abordar con seriedad el problema de la inequidad en salud es igualmente importante ser crítico y realista. Pero, en primer lugar, necesitamos un marco analítico que permita abordar las raíces del problema. Dentro de estos lineamientos, proponemos un método diferente que incorpora la biología, la historia y la cultura.

La sociedad es un rasgo evolutivo de la especie humana que ha garantizado la supervivencia. La política y el estado son resultados similares, desde un punto de vista histórico, de la evolución social de la humanidad. La economía, a su vez, es una invención del hombre, para organizar, administrar y distribuir recursos necesarios para la supervivencia. Considerada desde esta perspectiva, en última instancia, la finalidad de la economía y del desarrollo humano debe ser el mejoramiento de la condición humana.

Por ser una de las etapas de la evolución de la humanidad, las sociedades contemporáneas han tenido que lidiar con el problema de la equidad en el terreno de la salud y la prestación de los servicios sanitarios. En general, han tomado dos caminos para satisfacer estas necesidades: uno indirecto, por medio del desarrollo económico y la distribución de la riqueza; y otro directo, por medio de la organización de sistemas nacionales de salud.

En el primer caso, el estado se ha alejado cada vez más del ámbito de la responsabilidad social dejando mayor espacio para el laissez-faire. La justificación es que esto deja el terreno abierto para generar más desarrollo económico impulsado por la iniciativa privada. De acuerdo a este enfoque, más riqueza significa más poder adquisitivo en manos de los consumidores, quienes supuestamente podrán adquirir más servicios, mejor salud, y vivir una vida más larga y más feliz. Por ende, el problema de la equidad se convierte en un asunto de redistribución del ingreso --lo que no es en absoluto un asunto sencillo, especialmente en las sociedades que se han caracterizado históricamente por la segregación y la exclusión social.

En el último caso, los gobiernos de los países que solemos llamar "estados benefactores" han asumido la responsabilidad de promover y proteger la salud de sus ciudadanos. También se han hecho cargo de la organización, la administración y la prestación de los servicios sanitarios, en el mejor de los casos, de manera equitativa.

La dificultad, desde una persepctiva política y ética es, por supuesto, todavía mayor para los países más pobres del sur. Si toman la ruta del neoliberalismo (el primer enfoque), encontrarán grandes obstáculos a las metas del desarrollo económico y a la redistribución del ingreso; entre los que se encuentran la cuestión política de los términos injustos del comercio internacional, el problema económico de los excedentes reducidos, y el problema gerencial de asignar prioridad a los escasos recursos. Si toman el segundo camino, el del Estado benefactor, esos países deben crear, fomentar y consolidar instituciones gubernamentales muy sólidas. La historia y la economía política han demostrado lo difícil que esto puede resultar.

Cualesquiera que sean los obstáculos, este análisis deja entrever que la equidad en el ámbito de la salud no es únicamente una cuestión de ética. No tiene sentido confiar en la buena voluntad y las buenas intenciones precisamente de esas entidades --países, empresas, instituciones y grupos sociales-- que se aprovechan del status quo. Algunos escándalos financieros recientes y la feroz competencia financiera han demostrado que la combinación de ganancias y ética, si bien teóricamente es posible, puede convertirse fácilmente en una cuestión problemática.

La equidad en materia de salud, más que en ninguna otra esfera de la vida humana, sólo podrá alcanzarse si se da voz y poder a quienes en este momento no pueden opinar y carecen de acceso a los sistemas políticos y a las estructuras económicas. Esto puede lograrse por medio de las muchas formas de participación ciudadana y democrática en la administración y la gobernancia de los sistemas de salud pública. A nuestro modo de ver, toda solución de mercado para la atención de salud conducirá inevitablemente a mayor inequidad en esta materia. En fin de cuentas, es menos probable que la respuesta a la equidad en el ámbito de la salud se encuentre en una "nueva bioética" --sea cual fueren sus fundamentos filosóficos-- que en una "nueva biopolítica", que verdaderamente les dé poder a quienes hasta ahora no lo han tenido.