Perspectivas de Salud La revista de la Organización Panamericana de la Salud Edición Especial del Centenario Volumen 7, Número 2, 2002

Mientras la población sobre la tierra aumenta exponencialmente, también aumentarán las perspectivas de nuevas sorpresas del mundo microbiano.

Un hombre joven, atleta adiestrado, está recostado en su sofá con fuertes dolores que penetran sus huesos. Baja la temperatura del acondicionador de aire mientras la fiebre lo empapa en sudor. Bebe un poco de agua pero no tiene apetito después de haberse pasado la noche vomitando. Se siente tan mal como nunca se sintió en toda su vida. Al rato comienza a sentirse sin aliento. En unas cuantas horas, irá al hospital, pero ya no importará. Ni siquiera los cuidados intensivos podrán reactivar su corazón deteriorado, succionar sus pulmones edematosos o reemplazar el líquido con oxígeno suficiente para que pueda respirar. En 48 horas, el hombre se habrá ahogado en su propia sangre.

Esto, que parece el comienzo de un relato de ficción, sucedió realmente en el sudoeste de los Estados Unidos en 1993. Los casos de la "enfermedad misteriosa" se fueron acrecentando. Los periódicos informaron de manera alarmante que los "expertos estaban perplejos". Los médicos locales se dieron cuenta rápidamente de que estaban enfrentando algo más allá de su conocimiento. Las autoridades de salud pública del estado no pudieron resolver el problema. Y cuando se llamó a oficiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, no tenían nada que ofrecer más que realizar una investigación. Finalmente, luego de un esfuerzo concertado, se descubrió que la raíz de la enfermedad era un virus transmitido por un roedor local, que no mostraba ningún signo de la enfermedad. Este virus, bautizado Hanta, causó una nueva enfermedad, el síndrome pulmonar por hantavirus o HPS, para el que todavía hoy no existe tratamiento.

La historia del HPS ejemplifica nuestro creciente conocimiento de las amenazas del mundo microbiano y nuestros esfuerzos vacilantes para enfrentarlas. Los peligros de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes no son una simple invención de los medios. Los componentes principales de esta amenaza son la aparición de microorganismos "nuevos", las tácticas cambiantes de los agentes infecciosos conocidos y la resistencia creciente de los agentes patógenos a las drogas antimicrobianas existentes.

Si bien la amenaza es mayor en los países tropicales en desarrollo, los países con ingresos mayores también enfrentan el mismo peligro. Otros dos hantavirus nuevos fueron descubiertos después de la muerte de varias personas en las pequeñas y pobres comunidades de amerindios en el Paraguay y en uno de los vecindarios más exclusivos de Long Island, Nueva York.

Aunque el mundo desarrollado tiene más recursos para prepararse contra estas amenazas, con el aumento de viajes a nivel mundial, los cambios en la ecología de la tierra y la mutación vírica natural, la enfermedad emergente de un país es potencialmente la próxima epidemia de otro.

"Nuevo", pero no tan nuevo
La evolución de los agentes patógenos se mide en siglos o en milenios, de manera que los organismos verdaderamente nuevos no aparecen sencillamente en escena de la nada. Generalmente, han experimentado períodos de desarrollo en anfitriones no humanos y luego, los cambios en la ecología o en la sociedad humana conducen a su aparición como agentes letales y a su reconocimiento por la ciencia médica.

Tal es la historia de los hantavirus transmitidos por roedores: ellos han sido parásitos de los roedores nativos en las Américas durante 30 millones de años. Pero en 1993, los cambios climáticos causados por El Niño provocaron una reproducción mayor y un crecimiento rápido de las poblaciones de roedores en el sudoeste de los Estados Unidos, lo que provocó el paso del virus a poblaciones humanas.

Ya habían habido casos de la enfermedad pero no habían sido reconocidos durante muchos años hasta que analisis más precisos de los virus permitieron clasificar una nueva enfermedad que no se había diagnosticado previamente. Lo que es más importante, los científicos encontraron que en las Américas había más de 20 virus diferentes que podían causar esta nueva enfermedad clínica. Cada virus es transmitido por una especie distinta de roedores, con modelos epidemiológicos diferenciados dependiendo de la especie del anfitrión y su interacción con la gente.

El HPS ahora está reconocido en la mayoría de los países de las Américas y se le considera una amenaza significativa para la salud pública de la Región.

Otro virus, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), ilustra un proceso diferente. Este virus está presente en forma crónica en chimpancés africanos, sin infectarlos. Pero cuando pasa a los seres humanos, se vuelve letal, causando el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o SIDA. A pesar de su estrategia furtiva, el SIDA cobra las vidas de prácticamente todos a quienes infecta dentro de una década o más. Si no aparece otro microbio aún peor, probablemente el VIH será el agente infeccioso más significativo del siglo XXI.

Un agresor más ágil es el virus de influenza A. El virus circula en los seres humanos y gradualmente cambia las proteínas que lo cubren para escapar a las respuestas protectoras de nuestro sistema inmunitario. A través de un sistema de vigilancia, y en una sesión anual de la Organización Mundial de la Salud, se crea una nueva fórmula de vacuna para combatir las cepas emergentes. Hemos tenido bastante éxito en hacer frente a los cambios evolutivos del virus, sin embargo, cada año mueren unas 20.000 personas a causa de la gripe sólo en los Estados Unidos.

Cuando una combinación sumamente virulenta y transmisible ocurre y llega hasta la población humana, el resultado es una epidemia o una pandemia. El virus se propaga rápidamente porque nadie tiene una inmunidad significativa contra la nueva cepa, y la enfermedad que causa puede ser excepcionalmente grave. La peor pandemia ocurrió en 1918, cuando más de 20 millones de personas murieron en todo el mundo a causa de una cepa de influenza particularmente virulenta. La última fue la gripe de Hong Kong en 1968-69 que ocasionó unas 700.000 muertes. Ya que las pandemias de gripe tienden a ocurrir cada 10 a 40 años, estadísticamente está por llegar una nueva. En 1997 nos salvamos de una epidemia: apareció un virus en aves domésticas en Hong Kong y mató a casi un tercio de las personas posteriormente infectadas. Pero, afortunadamente, resultó ser de baja transmisión entre seres humanos, y la vigilancia inmediata y la eliminación de las aves infectadas anularon la amenaza.

¿Qué sucedería si sufriéramos una nueva pandemia? Es dudoso que pudiéramos detectar un virus nuevo a tiempo para preparar una vacuna nueva en cantidades suficientes. Quizá usaríamos las drogas antivirales, pero las reservas son bajas. Las muertes podrían ser desde uno hasta 20 millones, como en la pandemia de 1918.

Cambio ecológico
Las fuerzas impulsoras detrás de estos problemas en gran medida están relacionadas con el crecimiento de la población y el comportamiento humano. Las imágenes vía satélite indican que la gente ha modificado más de la mitad de la superficie del mundo, llevando a cambios profundos en el uso de la tierra, la disponibilidad del agua y probablemente hasta el clima. Mientras la agricultura ocupa zonas progresivamente más grandes, la flora, la fauna y los agentes de enfermedades infecciosas asociadas se están desplazando rápidamente. El movimiento de especies de un ecosistema a otro en estas zonas ecológicas interrumpidas puede resultar en el surgimiento de un nuevo invasor.

En América del Norte, comúnmente se relaciona esto con las plantas como el kudzu y el diente de león, pero también muchos animales fueron introducidos. Los más peligrosos son las Rattus norvegicus (la rata gris urbana) y el Mus musculus (el ratón doméstico), que llegaron a las Américas del Viejo Mundo, trayendo la peste, rickettsias, el virus de Seúl y el virus de coriomeningitis linfocítica. El Aedes aegypti, el mosquito vector del dengue y la fiebre amarilla, también fue introducido en las Américas, acarreando esos virus y permitiendo su propagación en toda la Región. Más recientemente, en 1999, se introdujo el virus del Nilo en Nueva York, probablemente a través de un mosquito escondido en un avión del Medio Oriente. El doctor Robert Tesh, de la División Médica de la Universidad de Texas en Galveston, aisló recientemente el virus de una urraca de Houston, confirmando la propagación del virus tan lejos como el occidente de Texas en junio de 2002. En todo el país, el virus ha causado 149 casos humanos, incluídas 18 muertes y probablemente extienda su alcance a Centro y Sud América en un futuro próximo.

Hasta ahora las causas subyacentes más comunes de estas apariciones se pueden encontrar en los cambios en la ecología de la enfermedad infecciosa o en sus anfitriones. Un ejemplo clásico es la fiebre hemorrágica boliviana, que surgió en los años sesenta. El virus Machupo, que causa la enfermedad, es transmitido por roedores, y los asentamientos en las áreas nuevas del departamento de Beni, en Bolivia, provocaron su aparición como un problema concentrado de salud humana. La causa de la enfermedad no se conocía, pero invadió a pueblos pequeños, causando altas tasas de mortalidad y a menudo impulsando el desalojo de asentamientos completos. Cuando las autoridades descubrieron que la enfermedad era causada por un virus transmitido por roedores, los animales fueron eliminados. Sin embargo, los roedores siguieron viviendo en áreas desbrozadas donde se construyen casas aisladas y en los campos donde se plantan cultivos para mantener a los pueblos vecinos. Por eso, los animales bien alimentados en los campos siguen siendo una amenaza constante para la población rural que trabaja allí.

La necesidad de proporcionar mayores cantidades de alimentos y agua para la población en rápido aumento del mundo también contribuye a la aparición de nuevas enfermedades. Los métodos agrícolas intensivos a menudo significan que se cría una especie única, genéticamente homogénea en un área limitada, creando un objetivo perfecto para las enfermedades emergentes, que proliferan felizmente entre un gran número de animales similares. Los embalses son caldo de cultivo de mosquitos, y la falta de agua potable para el consumo y lavado en las poblaciones más pobres lleva al aumento de la transmisión de enfermedades intestinales como el cólera y la fiebre tifoidea. El problema no es sólo que estos cambios ecológicos se están produciendo sino que lo están haciendo en forma acelerada. En efecto, la tasa de aumento también está creciendo. En este sentido, es muy posible que estemos apurándonos hacia un encuentro con el desastre.

Hasta el momento, hemos enfrentado con éxito muchas de las enfermedades infecciosas bacterianas clásicas mediante el uso de antibióticos como la penicilina. No obstante, muchos agentes patógenos ahora están volviendo a perseguirnos. La peste, la meningitis neumocócica y la neumonía, las infecciones nosocomiales, la tuberculosis y la tifoidea son sólo algunas de las enfermedades controladas que están reapareciendo ahora en la forma de agentes patógenos que ya no podemos tratar con éxito. Las generaciones futuras quizás se impresionen con nuestros descubrimientos de drogas potentes para combatir las infecciones bacterianas letales, pero probablemente queden menos impresionadas con la manera en que dilapidamos las cualidades que salvan vidas de estas drogas, usándolas de maneras que predeciblemente conducen a la resistencia del agente patógeno enfocado.

El problema es claro en términos evolutivos: el uso selectivo de drogas antibacterianas salva vidas y reduce al mínimo la aparición de microorganismos resistentes. Pero su uso generalizado para tratar infecciones triviales asegura que las próximas infecciones contendrán bacterias que tienen maneras evolucionadas de escapar a la acción de las drogas. Un ejemplo es la fiebre tifoidea.

Entretanto, tanto la ciencia como la industria se están quedando a la zaga en el desarrollo de drogas nuevas para reemplazar aquellas que se han perdido. Podemos mejorar el panorama únicamente mejorando las prácticas de prescripción de los médicos y las actitudes de los pacientes, controlando las ventas sin receta.

Si la situación de las drogas antibacterianas es poco prometedora, las drogas antiparasitarias presentan un problema aún más lamentable. Los márgenes de ganancia de los compuestos críticos utilizados para tratar enfermedades parasitarias en los países tropicales son aún menores que para las drogas antibacterianas. La malaria - que causa un millón de muertes cada año - justifica económicamente un pequeño esfuerzo continuo por parte de la industria farmacéutica. Pero los asesinos menores, como la tripanosomiasis y la esquistosomiasis, no proporcionan suficientes incentivos.

En cuanto a los antivirales, pocas drogas están disponibles que no sean para el VIH porque las fuerzas del mercado son demasiado débiles para impulsar el desarrollo y la producción. Esto también es válido para los plaguicidas nuevos que podrían frenar a los vectores de enfermedades en los países más pobres del mundo.

Mientras la población del mundo siga creciendo, mientras los seres humanos continúen alterando los sistemas ecológicos de la tierra y mientras la globalización fomente el aumento de los viajes y el transporte, el problema de las enfermedades emergentes probablemente se torne más agudo.

Hasta ahora, las últimas enfermedades emergentes no se transmitían fácilmente de un ser humano a otro. Pero las enfermedades infecciosas del futuro representan un gran interrogante, y los agentes patógenos, emergentes o reemergentes, posiblemente nos traigan nuevas sorpresas. El espectro del retorno de la viruela a través de un acto deliberado de bioterrorismo es un ejemplo particular que nos hace reflexionar en virtud de los ataques del 11 de septiembre de 2001 y los eventos posteriores.

¿Cómo nos podemos preparar para las enfermedades del futuro?
Primero, debemos echar a andar el proceso de desarrollo de nuevas drogas antiinfecciosas, vacunas y plaguicidas. Si su desarrollo no es económicamente factible para el sector privado, debemos incluir al sector público en su desarrollo. Esto no representa una socialización de la empresa privada, sino un reconocimiento de que hay insuficiente motivación en el sector privado y que hay una necesidad apremiante de realizar un bien común.

Segundo, debemos emplear la ciencia nueva de forma más eficaz. Los adelantos enormes en biología molecular y estructural y en la ciencia genómica nos han brindado herramientas que ya han ampliado nuestra comprensión de las enfermedades emergentes y de los problemas recurrentes de los trópicos. No obstante, hemos visto pocos beneficios directos para el desarrollo de drogas o vacunas. Estas estarán disponibles solamente cuando encaremos un nexo complejo de barreras sociales, económicas y reglamentarias. Tercero, debemos crear nuevas estrategias para luchar y prevenir la propagación de las enfermedades. Ya hemos visto grandes resultados de enfoques sencillos pero innovadores. Por ejemplo, en el tratamiento de la tuberculosis, la Terapia Directamente Observada (TDO) ha sido sumamente eficaz para elevar la tasa de curación y para limitar la aparición de más farmacorresistencia. El uso de mosquiteros tratados con insecticida representa un cambio radical en el enfoque al alivio de la malaria. Si bien quedan interrogantes acerca de la sostenibilidad y la aparición de resistencia a los insecticidas, este tipo de enfoque ejemplifica la clase de soluciones que necesitamos crear e implementar.

También debemos encontrar maneras de fortalecer la infraestructura de salud pública, que es crítica para la vigilancia - lo que está sucediendo con las enfermedades viejas así como con las nuevas - y para la prevención y el control. Si bien la salud pública es invisible para la mayoría de nosotros, y por consiguiente obtiene poca atención y financiamiento insuficiente, es sumamente importante para mantenernos seguros de enfermedades infecciosas, incluyendo la amenaza del bioterrorismo. La infraestructura de salud pública es débil en casi todos los países pero está particularmente en riesgo en el mundo en desarrollo. Debemos encontrar nuevas maneras de aumentar nuestra protección mayor contra las enfermedades infecciosas en todo el mundo y particularmente en aquellos países con mayor necesidad.

Otros factores cobran mayor importancia y serán aún más difíciles de encarar. La población creciente de la tierra desafía continuamente nuestra capacidad de tratar eficazmente las enfermedades infecciosas emergentes. El uso de la tierra, la disponibilidad de agua y hasta el cambio climático están impulsados por la expansión de la población. Es más, el aumento en el uso de los recursos nos deja con menos opciones para encarar los problemas cuando éstos surgen inevitablemente. Por lo menos debemos elegir alternativas inteligentes para tener la menor repercusión posible sobre nuestro ambiente natural.

Qué hacer, en realidad, puede ser menos un interrogante que cómo realizarlo. Se debe coordinar el trabajo de los médicos, los funcionarios, las dependencias gubernamentales y el sector privado. Tanto los profesionales como las personas deben recibir entrenamiento. Sólo un esfuerzo coordinado - con suficiente financiamiento - de los gobiernos, las fundaciones, los establecimientos científicos y las organizaciones internacionales nos permitirá mantener a las enfermedades infecciosas del futuro bajo control.

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