GTA XII: Conclusiones y Recomendaciones

Se ha realizado un progreso considerable hacia la meta de la eliminación del sarampión en las Américas. En muchos países de la Región se ha interrumpido la transmisión. La estrategia de vacunación de la OPS (campaña de vacunación masiva, vacunación de mantenimiento, vacunación complementaria) ha resultado muy eficaz en los lugares donde se ha puesto en práctica plenamente. Sin embargo, la incidencia baja puede llevar a una falsa sensación de seguridad. Como no se transmite el sarampión, se van acumulando personas susceptibles debido a que no se vacuna a todos los niños y a que entre 5% y 10% de los niños vacunados no quedan protegidos con la vacunación primaria. Estas personas susceptibles podrían convertirse más adelante en el sustento de brotes de sarampión. A fin de continuar sin sarampión es necesario mantener los esfuerzos para reducir al mínimo la susceptibilidad con la aplicación de la estrategia completa.

Mil novecientos noventa y seis fue un año notable para el programa, con sólo 2.109 casos confirmados de sarampión. Sin embargo, en 1997 se produjo una epidemia de sarampión en São Paulo (Brasil), que se propagó a otros estados del país y por lo menos a otros cuatro países de la Región. Hasta la fecha se han notificado más de 4.000 casos de sarampión confirmados en laboratorio. Es posible que el número real de casos haya sido el doble o el triple. Más de la mitad de los casos correspondieron a personas de 20 a 29 años sin vacunar. Muchos otros países han notificado brotes similares, aunque de menor magnitud, en los cuales parece haberse producido una transmisión considerable entre adultos.

La falta de una campaña de vacunación de seguimiento oportuna y las deficiencias del programa de vacunación al parecer llevaron a una acumulación rápida de niños susceptibles en São Paulo. Otro factor que influyó en el brote fue la presencia de muchos adultos jóvenes susceptibles que habían migrado de zonas con baja incidencia de sarampión y que no habían estado comprendidos en campañas de vacunación de seguimiento. La información epidemiológica sobre este brote todavía es incompleta. Poco se sabe sobre la dinámica de la transmisión del sarampión y los factores que influyen en el riesgo de contraerlo. Se necesita una investigación epidemiológica cuidadosa.

La epidemia de São Paulo ilustra claramente la importancia de que todos los países comprendan que, para eliminar el sarampión, no basta con una campaña local o incluso nacional, sino que se necesita un programa de alcance continental que sólo puede ser tan sólido como el más débil de sus componentes. Lo mismo ocurre a escala mundial, porque muchos casos de esta Región estaban vinculados epidemiológicamente o virológicamente a importaciones de otros continentes. Por lo tanto, es importante mejorar el control del sarampión en todo el mundo para que se logre eliminar el sarampión en las Américas.
Recomendaciones

Generales

• Las epidemias de sarampión en una gran urbe constituyen la peor amenaza para el programa en general debido a la posibilidad de que la enfermedad se propague ampliamente. Por lo tanto, es importante que las autoridades nacionales vigilen constantemente los resultados del programa en todas las zonas urbanas (de un millón o más de habitantes) y notifiquen a la OPS. Se debe publicar regularmente la situación de todas las ciudades. Si en algunas no se mantiene el nivel de actividad, las autoridades nacionales e internacionales deben tratar de persuadir a los funcionarios municipales de la necesidad de tomar medidas correctivas.
• Será indispensable una buena vigilancia en las Américas durante los próximos años a fin de determinar la magnitud y las características de la propagación del sarampión a partir de la epidemia de São Paulo. Cuando se introduce el sarampión, es importante determinar las características de las personas que introducen la infección y de las personas que la contraen. Es importante también determinar la probabilidad de que los brotes de este tipo desaparezcan con o sin intervención. En particular, es indispensable determinar si los adultos pueden mantener la transmisión del sarampión durante períodos prolongados en los casos en que los niños presentan un alto grado de inmunidad. Sólo si se dispone de esta información se podrá responder de manera apropiada.

• La vacunación regular de lactantes (vacunación de mantenimiento) es un componente fundamental de la estrategia de la OPS para eliminar el sarampión. A fin de que la vacuna antisarampionosa resulte más eficaz, se debe iniciar la vacunación regular a los 12 meses de edad, y no a los 9 meses. Una vez realizado este cambio se debe vigilar la cobertura de vacunación de los niños de 12 a 23 meses de edad. Es necesario tratar de vacunar como mínimo al 90% de los niños el día que cumplen 1 año en todos los distritos de cada país. En los países con programas de control de la rubéola y el SCR, se debe usar la vacuna SR o SPR para la vacunación corriente de lactantes.

• A fin de mantener un alto grado de inmunidad en los preescolares, se deben realizar campañas de vacunación complementaria contra el sarampión cada vez que la cantidad previsible de niños susceptibles de 1 a 4 años se acerque al número de niños de una cohorte de nacimientos. En los países donde la cobertura de vacunación se sitúa entre el 80% y el 90%, estas campañas deben realizarse cada cuatro años y se debe vacunar a todos los niños de 1 a 4 años, aunque ya estén vacunados o hayan tenido la enfermedad. En los países con programas de control de la rubéola y el SCR se debe usar la vacuna SR o SPR.

• Es fundamental lograr un alto grado de cobertura con las campañas de vacunación de seguimiento porque en la mayoría de los países representan la última oportunidad de vacunar contra el sarampión a niños que no fueron vacunados anteriormente. Justo después de estas campañas se debe determinar la cobertura en cada distrito del país. En los distritos donde no se haya vacunado por lo menos al 90% del grupo destinatario se deben iniciar de inmediato operaciones de barrido, con vacunación de puerta en puerta.

• La meta fundamental de la eliminación del sarampión es la prevención de casos mediante la reducción de la susceptibilidad por medio de la vacunación. La presencia de casos indica que no se ha previsto el riesgo de la enfermedad y que no se han tomado medidas correctivas para evitar brotes. La forma más práctica de detectar la susceptibilidad consiste en vigilar la cobertura de los servicios de vacunación corrientes y de las campañas de vacunación a fin de calcular el grado de inmunidad por edades. No se recomienda la realización sistemática de encuestas serológicas porque con frecuencia no detectan los grandes focos de susceptibles que se resisten a participar en las encuestas; además, pueden ser costosas y son metodológicamente difíciles de realizar y de interpretar.

• A fin de garantizar un alto grado de inmunidad de los escolares, se debe determinar si los niños que ingresan a la escuela están vacunados. Los que no presenten comprobante de vacunación anterior contra el sarampión deben ser vacunados como condición para asistir a la escuela.

• La vigilancia del sarampión es fundamental para el progreso hacia la meta de eliminación de esta enfermedad en las Américas. El propósito de la vigilancia es detectar a tiempo la circulación del virus, determinar los factores de riesgo de sarampión, obtener muestras apropiadas para la confirmación en laboratorio de casos presuntos y proporcionar información que oriente la labor de prevención.

• Es indispensable contar con un sistema normalizado de vigilancia del sarampión para vigilar el progreso hacia la eliminación del sarampión en toda la Región. Todos los países deben proporcionar los datos necesarios al sistema regional de vigilancia de la eliminación del sarampión (MESS).

• La comunicación y la capacitación deben formar parte de la labor de mejora de los sistemas de vigilancia. La OPS debe apoyar la preparación de manuales, cursos y mensajes para los distintos países de la Región.

• Cada país debe evaluar periódicamente la calidad de su sistema de vigilancia. La OPS ha establecido un protocolo para la evaluación rápida de sistemas de vigilancia que debe difundirse a todos los países de la Región. Se debe preparar un plan para estas evaluaciones en todos los países cuanto antes.

• La confirmación en laboratorio es un componente fundamental del sistema de vigilancia regional del sarampión. Todos los casos aislados de sarampión y por lo menos tres casos de cada cadena de transmisión deben confirmase en laboratorio. Una sola muestra de suero obtenida en el primer contacto con el sistema de salud es suficiente para confirmar el sarampión.

• Los casos sospechosos de sarampión con vínculos epidemiológicos con casos confirmados en laboratorio se consideran como casos confirmados en laboratorio. Los casos que se ciñen a la definición de caso clínico pero que no se han confirmado en laboratorio ni presentan vínculos epidemiológicos con un caso confirmado en laboratorio representan fallas del sistema de vigilancia.

• Los datos disponibles indican que dos métodos de valoración de la IgM de uso comercial (Behring y Chemicon) son los más satisfactorios para uso corriente. Son sensibles, específicos y rápidos (se hacen en dos o tres horas). Un resultado positivo puede considerarse como confirmación del sarampión. Las muestras que presenten problemas especiales pueden enviarse a laboratorios regionales de referencia para confirmación con el método de captura de la IgM de los CDC.

• La vigilancia virológica es importante. Se deben obtener muestras clínicas para aislar el virus de cada cadena de transmisión. Las muestras de orina, que son las más fáciles de conseguir, se deben obtener dentro de los siete días siguientes al inicio del exantema y se deben enviar a un laboratorio para que sean analizadas debidamente. En la actualidad, el aislamiento del virus se realiza en Fiocruz y en los CDC.

• Si en la zona donde se ha producido un brote se ha acumulado una cantidad de preescolares susceptibles equivalente a más de una cohorte de nacimientos, se debe realizar de inmediato una campaña de vacunación masiva. Se debe examinar a todos los escolares y vacunar a aquellos que no hayan recibido por lo menos una dosis de vacuna. Se debe vacunar a todos los niños que acudan a la sala de urgencia de un hospital o a otro establecimiento de salud durante un brote de sarampión, aunque ya estén vacunados, siempre que no haya contraindicaciones. Durante los brotes, la vacunación corriente contra el sarampión debe iniciarse a los 6 meses de edad.

• No se deben realizar campañas indiscriminadas de vacunación de todos los adultos contra el sarampión. La mayoría de los adultos probablemente estén inmunizados y con ellos es muy difícil alcanzar una cobertura de vacunación mucho mayor. Sin embargo, si el sistema de vigilancia detecta grupos determinados de adultos que corren el riesgo de contraer sarampión, como estudiantes universitarios, personal de salud u otros, podría ser útil la vacunación selectiva.

• Si se detectan importaciones, se debe notificar al país o a los países donde probablemente se haya contraído la infección. La OPS debe facilitar la notificación entre países.

Los siguientes indicadores son indispensables para vigilar el desempeño del programa:

³ Por lo menos 80% de los centros informantes notifican semanalmente la presencia o ausencia de casos presuntos de sarampión.

³ Por lo menos 80% de los centros informantes notifican como mínimo un caso presunto de sarampión por año.

³ Por lo menos 80% de los casos se investigan dentro de las 48 horas siguientes a la notificación.

³ Por lo menos en 80% de los casos de sarampión se obtiene una muestra de sangre si no presentan un vínculo epidemiológico con un caso de sarampión confirmado en laboratorio.

³ Por lo menos en 80% de las cadenas de transmisión de sarampión se identifica la fuente de la infección.

³ Por lo menos en 80% de los casos, los resultados están listos dentro de los siete días siguientes a la recepción de las muestras en el laboratorio.