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El cólera es una infección intestinal causada por el Vibrio cholerae
toxigénico grupo O-1 o grupo O-139. Las situaciones de desastres naturales
y de desastres producidos por el hombre que dan lugar al hacinamiento,
la escasez del agua potable, la eliminación inapropiada de los desechos
humanos y la contaminación de los alimentos durante o después de la preparación,
son factores de riesgo de la propagación de la enfermedad.
Descripción
Antecedentes del cólera en la Región
Riesgos para los viajeros
Las diez preguntas más frecuentes
Lo que se debe y no se debe hacer a nivel institucional y de la comunidad
Lo que se debe hacer a nivel personal
Lo que no se debe hacer
Lecturas recomendadas
Descripción
En las áreas sin cólera comprobado, un caso sospechoso de cólera se define
como deshidratación severa o la muerte por diarrea acuosa aguda en un
paciente de más de 5 años de edad.
En un área donde está ocurriendo una epidemia, un caso presunto de cólera
se define como diarrea acuosa aguda, con o sin vómitos, en un paciente
de más de 5 años de edad.
Un caso confirmado de cólera se define como la presencia de V. Cholerae
01 confirmada por el laboratorio, en cualquier paciente con diarrea. Una
vez que la existencia de cólera se confirma, no es necesario examinar
los especímenes de todos los casos o contactos. El monitoreo debe incluir
la confirmación en laboratorio de una proporción pequeña de los casos
de una manera continua.
Es importante ajustarse a la definición anterior. Sin embargo, para el
manejo clínico de los casos de diarrea acuosa aguda en un área donde una
epidemia está ocurriendo, se debe sospechar de cólera en todos los casos
de pacientes de 2 años de edad o más. Se observará que en Centroamérica
el cólera ha afectado predominantemente a los adultos, con un 80% de casos
registrados que son individuos de 5 años de edad o más, mientras que 80%
de las diarreas debidas a otras causas ocurren en los niños menores de
5 años.
Existen más de 60 serogrupos de Vibrio cholerae pero solamente el O1
causa el cólera. V. cholerae ocurre como dos biotipos-clásico y El Tor.
Cada biotipo ocurre como dos serotipos-Ogawa e Inaba. El biotipo de El
Tor (aislado por primera vez en Egipto en 1905) ha causado casi todos
los brotes de cólera recientes, provocando una proporción mayor de infecciones
asintomáticas que el biotipo clásico y sobrevive más tiempo en el ambiente.
Puede vivir asociado con ciertas plantas y animales acuáticos que hacen
del agua un reservorio importante para la infección.
Antecedentes del cólera en la Región
La segunda pandemia de cólera ocurrió en 1826-37. Esta fue la primera
pandemia que azotó Inglaterra y Europa occidental ocasionando miles de
muertes a principios de 1830. La epidemia se extendió a Canadá, EUA y
México en América del Norte, a Guyana en América del Sur y a Cuba.
En enero de 1991 el Vibrio cholerae 01 entró a un pueblo de la costa
de Perú, encabezando la llegada de la séptima pandemia de cólera a América
Latina. Para 2000 la epidemia había afectado a 21 de los 35 países
de la Región de las Américas. Canadá, Uruguay y el Caribe
siguen estando libres de la enfermedad. Además, durante 1999 Argentina,
Bolivia, Chile, Costa Rica, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Panama
y Suriname no reportaron casos.
El cólera en el siglo XIX y principios del siglo XX fue predominantemente
urbano y presentó elevadas tasas de letalidad (30-50%). En contraste con
esto, la epidemia en América Latina en los años noventa es rural y presenta
tasas inferiores (alrededor de 2%). También muestra una tendencia a tornarse
endémico. Además, es posible identificar un modelo epidemiológico incipiente
de carácter estacional.
Regresar Riesgos para los viajeros
Las personas que siguen los itinerarios turísticos usuales y que observan
las recomendaciones de inocuidad de los alimentos prácticamente no tienen
ningún riesgo cuando visitan países que han reportado casos de cólera.
Regresar Las diez preguntas más frecuentes P. Cuando hablamos de cólera a menudo nos referimos a éste como pandémico. ¿Cuál es el significado de pandemia?
Pandemia es una enfermedad que afecta a la mayoría de la población de una
región grande, aparece al mismo tiempo en diferentes partes del mundo y
es de larga duración.
P. ¿Es Actualmente el cólera tan difundido y grave como solía ser en el pasado?
No, en el siglo XIX el cólera afectaba las ciudades principales, provocando
que las tasas de letalidad fueran altas (30 a 50%), mientras que actualmente
la infección es a menudo leve, autolimitada o subclínica, y aparece en zonas
rurales con tasas de letalidad relativamente bajas (2%).
P ¿Cuáles son las razones de los cambios en el modelo de la enfermedad?
Pueden mencionarse los siguientes factores: (a) El Tor, un biotipo de V.
cholerae en circulación que causa una proporción mayor de casos asintomáticos
en comparación con el biotipo clásico; (b) mayor cobertura en el suministro
del agua potable; (c) mejores sistemas de eliminación de excretas; (d) la
educación sanitaria, y (e) la Atención Primaria de Salud.
P. ¿Es posible contagiarse de V. cholerae como resultado del contacto de persona a persona?
Es posible, pero este tipo de transmisión es muy poco común.
P. ¿Cuáles son los pasos principales en el manejo de un caso sospechoso de cólera?
Los pasos principales son: evaluar si existe deshidratación, rehidratar
con soluciones de sal de rehidratación oral, observar al paciente, reemplazar
la cantidad de líquido perdido, administrar antibióticos orales solamente
a los pacientes con deshidratación grave y alimentar al paciente.
P. ¿Necesitamos un sistema de salud con un alto nivel de complejidad para tratar el cólera?
El líquido y la terapia sencilla de reemplazo de electrolitos producen notables
resultados en la mayoría de los casos. Los casos graves pueden necesitar
antibióticos (doxiciclina o la tetraciclina para los adultos; trimetoprim-sulfametoxazol
para los niños). Estas intervenciones pueden aplicarse al nivel primario.
P. ¿Se recomiendan restricciones de viajes y comerciales en caso de brotes de cólera?
No, las restricciones de los viajes y de comercio entre países o entre diferentes
zonas dentro de un país no previenen la propagación del cólera. Además de
ser ineficaces, las restricciones de los viajes y del comercio promueven
la supresión de información en lo referente a los brotes del cólera. La
OMS modificó el Reglamento Sanitario Internacional en 1973 para que no fuera
un requisito para los viajeros poseer el certificado de vacunación contra
el cólera.
P. ¿Se recomiendan las vacunas para el control del cólera?
A. No, la vacuna tradicional contra el cólera (basada en células enteras
muertas) posee una eficacia baja y una reactogenicidad alta por lo cual
no se recomienda para el control de epidemias. Se pudieran tener en consideración
las vacunas nuevas, pero entonces ocurre una rápida disminución en la protección
dando un sentido falso de la seguridad. Los recursos deben dirigirse a los
métodos de control más útiles.
P. ¿Cómo protegemos a los niños pequeños de contraer el cólera?
En los niños menores de 6 meses de edad, la lactancia materna es protectora
contra el cólera. La preparación cuidadosa de la leche maternizada y de
los alimentos con agua potable segura debe proteger a los lactantes no amamantados.
P. ¿Es obligatorio notificar los brotes del cólera?
Sí, las enfermedades designadas por el Reglamento Sanitario Internacional
para ser notificadas son el cólera, la fiebre amarilla y la peste. La
OMS publica los datos sobre la aparición del cólera en el
Registro Epidemiológico Semanal ; el CDC publica bisemanalmente un
"Resumen de Información Sanitaria para Viajes Internacionales" para informar
donde se ha notificado cólera y fiebre amarilla.
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Lo que se debe hacer a nivel institucional y de la comunidad
- Adoptar decisiones políticas a largo plazo para asegurar que todas
las poblaciones tengan acceso a sistemas adecuados de eliminación de
excretas y a agua potable segura;
- Ofrecer servicios de salud básicos mediante los esquemas de Atención
Primaria de Salud. La mayoría de los casos de cólera responden bien
a medidas terapéuticas de complejidad baja;
- Prescribir antibióticos sólo en los casos de cólera con signos de
deshidratación grave;
- Observar la susceptibilidad de V. cholerae a los antibióticos;
- Mantener especificidad en las notificaciones, utilizando las definiciones
de caso desarrolladas por la OPS/OMS;
- Actualizar los perfiles epidemiológicos de las áreas afectadas por
el cólera o consideradas en riesgo;
- Establecer adiestramiento periódico del personal médico y paramédico
en el manejo clínico de los pacientes con diarrea aguda;
- Mantener suministros esenciales de urgencia, en particular las sales
de rehidratación oral (SRO), sueros, y los antibióticos apropiados.
- Establecer "reservas de amortización" en puntos apropiados en el sistema
de administración de medicamentos;
- Insistir en el desecho seguro de las heces humanas mediante la educación
sanitaria;
- Construir sistemas sanitarios para la eliminación de desechos humanos,
apropiados para las condiciones locales.
- Promover la producción de cloro por la comunidad de manera que pueda
autoabastecerse.
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Lo que se debe hacer a nivel personal
- Beba solo agua segura (potable, hervida durante un minuto o más, o
agua que se ha desinfectado con tabletas de cloro o yodo);
- Evitar alimentos crudos (con excepción de las frutas u hortalizas
a las cuales se les puede quitar la cáscara);
- Los alimentos deben estar cocinados hasta que estén calientes por
dentro y por fuera; comerlos mientras están todavía calientes;
- Lavar y secar cuidadosamente los utensilios de cocinar o de servir;
- Lavarse las manos cuidadosamente con jabón después de ir al inodoro
y antes de preparar o comer los alimentos o de alimentar a los niños;
- En las emergencias mientras se está construyendo una letrina mejor,
se puede usar una fosa sencilla (0,3 x 0,3 metros y una profundidad
de 0,5 metros) ubicada al menos a 30 metros del pozo u otra fuente de
agua potable. Las letrinas deben estar ubicadas por debajo del nivel
de la fuente de agua. Evite el suelo pantanoso.
Regresar Lo que no se debe hacer
- No comer moluscos y crustáceos u otros pescados y mariscos provenientes
de aguas contaminadas, a menos que se cocinen bien;
- No comer hortalizas crudas;
- No lavar los utensilios de cocinar o comer con agua que se sabe está
contaminada;
- No bañarse en agua que se sabe está contaminada;
- No mezclar alimentos crudos con alimentos cocinados;
- No beber leche que no se ha pasteurizado, a menos que se haya hervido
adecuadamente;
- No comer helado o usar hielo, a menos que sea de una fuente segura;
- No tomar antibióticos, a menos que los prescriba un trabajador de
salud;
- No establecer cuarentena en un esfuerzo para controlar la propagación
del cólera.
Notar: El uso de marcas de comercio es para ayudar con la identificación
pero no significa la aprobación de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS)
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Lecturas sugeridas
- 1. "WHO Guidelines for cholera control", Revised 1992 WHO/CDD/SER.80.4
REV 4 (1992) Orig. English. Version en español: "Lineamientos para el
control del cólera".
- . WHO "Guidance on formulation of national policy on the control of
cholera" WHO/CDD/SER/92.16 REV.1 Versión original español inglés: "Lineamientos
de la OPS para formular una política nacional de control del cólera".
- WHO "Diarrhea management training course: guidelines for conducting
clinical training courses at health centers and small hospitals" Geneva,
WHO, 1990 WHO/CDD/SER/90.2 (English only)
- WHO "Guide to simple sanitary measures for the control of enteric
diseases". Geneva, WHO, 1974 (English only)
- Manual for laboratory investigations of acute enteric infections.
WHO/CDD/83.3 Geneva, WHO, 1987
- The treatment and prevention of acute diarrhea: practical guidelines.
2 ed. WHO, 1989 (Available in English, French, Portuguese, and Spanish)
- Manejo de los pacientes con cólera. WHO/CDD/SER/91.15 Rev. 1 (1992)
Geneva, WHO, 1992
- CDC -Centers for Disease Control and Prevention "Health Information
for International Travel" 1999-2000 DHHS, Atlanta, GA. On-line
version.
- "Textbook of International Health" by Paul F. Basch (Chapter 1 - Historical
Background) Department of Health Research and Policy Stanford University
School of Medicine Oxford University Press (1990)
- La Investigación de las Dolencias Infecciosas en la Historia (Las
seis primeras pandemias - pp 274-284) Arturo Romero B, MD Academia Colombiana
de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales. Colección Enrique Pérez Arbeláez,
No. 12 Santafé de Bogotá, DC Colombia, 1997
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