—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 2, junio 2001—

La Diabetes en las Américas

Introducción
El número de personas que padecen diabetes en las Américas se estimó en 35 millones en 2000, de las cuales 19 millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe (1). Las proyecciones indican que en 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe.

La diabetes se caracteriza por deficiencias en la secreción y/o acción de la hormona insulina, resultando en altos niveles de glucemia. La diabetes está asociada a un incremento del riesgo de muerte prematura, particularmente porque está asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. La personas que presentan diabetes tienen además un mayor riesgo de padecer ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores. La diabetes se clasifica en dos tipos principales: tipo 1 que aparece con mayor frecuencia durante la infancia o la adolescencia, y tipo 2 que esta relacionada con la obesidad e inactividad física. La diabetes tipo 2 representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes y aparece con mayor frecuencia después de los 40 años.

La vigilancia epidemiológica de diabetes tipo 2 se dificulta por la existencia de muchos casos subclínicos (entre 30% y 50% del total de casos en la mayoría de las poblaciones), gran variedad de regímenes terapéuticos (insulina, tratamiento oral, dieta, ejercicios o una combinación de estos), y un curso clínico muchas veces aparentemente benigno con establecimiento silente de complicaciones tardías que muchas veces comprometen la vida del paciente o causan invalidez permanente.

La vigilancia de diabetes tipo 1 resulta un tanto más fácil debido a que esta tiene un comienzo agudo que muchas veces conduce a una urgencia médica. La diabetes tipo 1 sólo puede ser tratada con insulina.

La diabetes no se refleja en toda su magnitud en las estadísticas de mortalidad debido a que la mayoría de las personas que padecen diabetes mueren de sus complicaciones crónicas como las enfermedades cardiovasculares y la nefropatía. En muchos de esos casos la diabetes no aparece entre las enfermedades listadas en el certificado de defunción.

Presencia de diabetes en las Américas
Debido a que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe no realiza vigilancia epidemiológica de diabetes en adultos, no hay mucha información sobre la prevalencia de esta enfermedad. En varios países se han llevado a cabo encuestas de diabetes, pero éstas no han formado parte de una política de vigilancia epidemiológica regional. En consecuencia, dichas encuestas han sido esporádicas y difieren en aspectos metodológicos tales como selección de la población, muestreo y criterios diagnósticos utilizados, todo lo cual dificulta la comparación entre estudios. No obstante, las encuestas de diabetes (y de sus factores de riesgo) son la única fuente de información que puede usarse para medir la magnitud de este problema en la población.

Muchos países tienen registros de diabetes tipo 1, sobre todo de niños que forman parte del proyecto de OMS (DIAMOND). Existe una gran variación en el riesgo de presentar diabetes tipos 1 durante la niñez en las Américas. Según Karvonen y cols. (2), la tasa de incidencia varió entre 24 por 100.000 habitantes en la Isla Príncipe Eduardo de Canadá en el período 1990-1993 y 0,5 por 100.000 habitantes en Venezuela en 1992 (Figura 1).

La figura 2 muestra resultados de estudios de prevalencia de diabetes en poblaciones adultas de las Américas. La tasa de prevalencia de la diabetes en adultos (fundamentalmente tipo 2) más elevada se ha reportado entre los indios Pima de Arizona, Estados Unidos (3). En América Latina y el Caribe, la tasa más elevada correspondió a Barbados (16.4%) (4), seguida por Cuba con 14,8% (5), en tanto que la más baja fue registrada en 1998 entre los indios Aymará de una zona rural de Chile (1,5%) (6). En la mayoría de los países la prevalencia de diabetes es más elevada en las mujeres que en los hombres.

La figura 3 muestra la prevalencia estimada de diabetes en poblaciones adultas de las Américas para 2000, estimada por la Organización Mundial de la Salud. En los Estados Unidos, Canadá, Argentina, Chile y Uruguay la prevalencia se estima entre 6,1% y 8,1% de la población adulta. En Brasil, Perú, Venezuela , Colombia y Cuba la prevalencia de diabetes fue estimada entre 5,1% y 6,0% de los adultos, mientras que en Bolivia, Paraguay, Ecuador, Panamá, Costa Rica y Guatemala fue de entre 4,1% y 5%; y en Suriname, Guyana, Nicaragua y Honduras de entre 3,1% y 4,0% de la población adulta. Se estimó que las poblaciones urbanas (como son aquéllas donde se han realizado la mayoría de las encuestas de prevalencia) tenían tasas de prevalencia dos veces mayor que las poblaciones que viven en áreas rurales.

El aumento de la prevalencia de diabetes se acentúa debido a la migración progresiva de la población del campo a la ciudad y a la incorporación de hábitos que favorecen la aparición de obesidad. En los Estados Unidos se está observando una tendencia al incremento en la prevalencia de diabetes y algunos estudios demuestran que ese mismo proceso está ocurriendo en América Latina y el Caribe. En una población de la Habana, Cuba, por ejemplo, se realizaron dos encuestas de diabetes separadas por un período de 27 años. El estudio original conducido en 1971 incluyó 3.268 personas. En 1998 el estudio fue repetido en una muestra representativa de la misma área de salud (251 personas). La prueba utilizada en ambas ocasiones fue una prueba de tolerancia a la glucosa y el criterio diagnóstico una cifra de 140 mg/dl o más (Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA): 140-199 mg/dl y Diabetes (DM): 200 mg/dl o más), dos horas después de la ingestión de 75gms de glucosa. La prevalencia de TGA-DM se incrementó de 8.4% en 1971 a 23.6% (diabetes 14,4% y TGA 9,2%) en 19985. Un estudio que evaluó la prevalencia de diabetes en una comunidad rural nativa Mapuche de Chile reportó una prevalencia de 0,4% en hombres y 1,4% en mujeres en 1985 (7); sin embargo la repetición de esta encuesta en 1999, arrojó una prevalencia de diabetes de 3,2 en hombres y 4,5 en mujeres (8), lo que sugiere que está ocurriendo un proceso de aculturación en esta comunidad rural con incremento en la prevalencia de diabetes y quizás de otras enfermedades crónicas.

En 1998, el ministerio de salud de Bolivia, con el apoyo de la OPS/OMS realizó una encuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (9). El estudio incluyó una muestra por conglomerados de 2.948 personas en La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. Los resultados indicaron una prevalencia de diabetes de 7,2%. La prevalencia de diabetes fue similar en hombres y mujeres. La tasa de prevalencia de TGA fue de 7,8%, siendo más elevada en las mujeres (9,1%) que en los hombres (6,6%). Las tasas de prevalencia de las tres categorías de intolerancia a la glucosa (diabetes conocida, nuevos casos de diabetes y TGA) fueron más elevadas entre aquellos que tenían menor nivel educacional (Tabla 1). Son los menos favorecidos de Bolivia los más afectados por la carga de la diabetes (9). Estos resultados sugieren que aún en países en franco desarrollo donde la llamada transición epidemiológica se encuentra en pleno proceso, como Bolivia, la diabetes ya constituye un problema de salud importante.Independientemente de que aún las enfermedades transmisibles continúan siendo un problema de salud para los países en desarrollo, las enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y la obesidad han comenzado a ocasionar una carga humana y social importante.

Intervenciones
Para abordar el problema de la diabetes desde una perspectiva de salud pública, la OPS se propone involucrar, en un plan de acción llamado Iniciativa de Diabetes para las Américas (DIA), a las personas que padecen diabetes, a grupos organizados interesados y a equipos de atención multidisciplinarios tanto del sector público como privado. Se propone además el fortalecimiento del trabajo con los proveedores de servicios médicos, para asegurar la detección temprana y el manejo apropiado de la diabetes y de sus complicaciones.

El propósito de DIA es mejorar la capacidad de los servicios y sistemas de salud para organizar la vigilancia y control de la diabetes en las Américas. DIA consta de tres líneas de acción:

• Mejorar la disponibilidad y el uso de la información epidemiológica,
• Promover el uso racional de los servicios disponibles, a través de la implementación o evaluación de programas de atención a la diabetes, y
• Promover el diseño y desarrollo de programas educativos y de automanejo que tengan en cuenta las características socio culturales de cada región o país.

La Organización Panamericana de la Salud, a través de su alianza con la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la industria farmacéutica crearon en 1996 la Declaración de la Américas sobre la Diabetes (DOTA). Durante los últimos años, DOTA ha coordinado exitosamente varias actividades en la región de las Américas. DIA fue creado con la intención de mejorar el control de la diabetes teniendo en cuenta la experiencia de la OPS en la colaboración directa con los países del área, la alianza con DOTA y con otras organizaciones e instituciones de la Américas.

Referencias
(1) King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
(2) Karvonen M, Viik-Kajander MV, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. For the Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-26.
(3) Knowler WC et al. Determinants of Diabetes Mellitus in the Pima Indians. Diabetes Care 1993;16(1):216-227.
(4) Foster C; Rotimi C, Fraser H, Sundarum C, Liao Y, Gibson E, Holder Y, Hoyos M, Mellanson-King R. Hypertension, diabetes, and obesity in Barbados: findings from a recent population-based survey. Ethn Dis 1993; 3(4):404-12.
(5) Díaz-Díaz O, Hernández M, Collado F, Seuc A, Márquez A. Prevalencia de diabetes mellitus y tolerancia a la glucosa alterada, sus cambios en 20 años en una comunidad de Ciudad de la Habana. (Summary) Primera reunión científica conjunta GLED/EDEG. Programa Científico. Buenos Aires, Argentina 1999.
(6) Santos JL, Perez Bravo F, Carrasco E, Calvillan M, Albala C. Low prevalence of type 2 diabetes despite a high average Body Mass Index in the Aymara Natives from Chile. Nutrition 2001;17:305-309
(7) Larenas G, Arias G, Espinosa O, Chalres M, Lan-Daeta O, Villanueva S, Espinoza A. Prevalencia de diabetes mellitus en una comunidad Mapuche de la IX Región, Chile. Rev Me Chile 1985;113:1121-5.
(8) Pérez-Bravo F, Carrasco E, Santos JL, Calvillan M, Larenas G, Albala C. Prevalence of Type 2 Diabetes and Obesity in Rural Mapuche Population from Chile. Nutrition 2001;236-238.
(9) Barceló A, Daroca MC, Rivera R, Duarte E, Zapata A. Diabetes in Bolivia (in the process of being published in the Pan American Journal of Public Health)

Fuente: Preparado por el Dr. Alberto Barceló del Programa de Enfermedades No Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades (HCP/HCN) de la OPS.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 2, junio 2001