—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 1, marzo 2002—

El Dengue en Brasil: Situación Actual y
Actividades de Prevención y Control

Antecedentes
Aedes aegypti, principal vector del dengue en las Américas, encontró en el mundo moderno condiciones ambientales muy favorables para su rápida propagación, entre ellas la urbanización acelerada que condujo a deficiencias en los servicios de abastecimiento de agua y limpieza urbana, la utilización intensiva de materiales no biodegradables tales como recipientes desechables de plástico, vidrio y aluminio, los cambios climáticos, como el recalentamiento del planeta, y la intensificación del tránsito internacional de personas y productos.

En 1973 se declaró que A. aegypti había sido erradicado de Brasil, pero resurgió tres años después y a partir de ese momento comenzó a propagarse gradualmente por el territorio nacional. A comienzos de los años ochenta se notificaron los primeros casos de dengue, en el estado de Roraima, en la región norte del país, con circulación de los serotipos 1 y 4 del virus, pero no se observó en ese momento una transmisión autóctona importante. A partir de 1986 se produjeron las primeras epidemias, que llegaron a Río de Janeiro y a algunas capitales del nordeste. Desde entonces, el dengue se ha vuelto endémico en Brasil, intercalándose con epidemias, generalmente asociadas a la introducción de nuevos serotipos en áreas anteriormente indemnes. En la epidemia de 1986 se detectó la circulación del serotipo DEN 1, inicialmente en el estado de Rio de Janeiro, desde donde se propagó a seis estados hasta 1990. Ese año se detectó la circulación de un nuevo serotipo, el DEN 2, también en el estado de Rio de Janeiro.

La circulación del serotipo 3 del virus se detectó por primera vez en diciembre de 2000, también en el estado de Río de Janeiro y, posteriormente, en el estado de Roraima, en noviembre de 2001. La introducción de ese serotipo en dicho estado podría deberse al intenso tránsito de personas en esa región de la frontera entre Brasil y Venezuela, donde circulan los cuatro serotipos del virus.

Se realizaron algunos estudios para determinar las características genéticas de cada uno de los serotipos que circulan en el país y se identificó la cepa Caribe para el serotipo 1, la cepa Jamaica para el serotipo 2 y la cepa Sri Lanka para el serotipo 3.

Situación actual
Para comprender mejor la situación epidemiológica del dengue en Brasil es necesario evaluar cada una de las cinco grandes regiones, ya que el comportamiento de la enfermedad es relativamente diferente de ellas.

En 2002 se observa que la difusión del serotipo 3 del estado donde fue detectado originalmente a los demás estados presenta un perfil distinto del observado con los serotipos 1 y 2. Anteriormente, esa difusión se había producido de forma lenta y habían transcurrido algunos años hasta que en otros estados se presentaron casos autóctonos debidos a un serotipo nuevo.

En los primeros tres meses del presente año ya se detectó la presencia de ese nuevo serotipo del virus en otros diez estados (Bahia, Ceará, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Pernambuco y São Paulo). En los primeros meses del año aumentaron considerablemente los casos presuntos y confirmados en algunos estados, lo cual refuerza la tendencia a un aumento de casos observada en 2000 y 2001 (figura 1). En ese período se produjeron epidemias en varios estados del país. El total de casos notificados de enero a marzo en 2001 y 2002 en las regiones y estados del país se presenta en el cuadro 1.

En el sudeste, este aumento se observa principalmente en el estado de Río de Janeiro, con cerca de 145.000 casos notificados hasta la semana epidemiológica 13, que corresponden a 45,8% del total de casos registrados en el país (datos preliminares) (cuadro 1). La zona metropolitana, donde está la ciudad de Río de Janeiro, capital del estado, presenta más de 60% de los casos registrados en el estado. Los resultados de la vigilancia de la circulación del virus revelan un predominio del serotipo 3 en la epidemia actual. El estado de Espírito Santo también presentó, de enero a marzo de 2002, un aumento importante en el número de casos en comparación con 2001, mientras que en los estados de São Paulo y Minas Gerais se observó una disminución de los casos registrados en ese mismo período (cuadro 1).

Los estados del nordeste presentaron, en general, un aumento de los casos notificados en enero, y en particular Pernambuco, con 53.000 casos presuntos hasta la semana 13 (datos preliminares). Este número de casos podría reflejar la circulación del serotipo 3 también en ese estado, ya que fue aislado tanto en la capital (Recife) como en otros municipios de la zona metropolitana y en el interior del estado. Bahia y Río Grande do Norte también presentaron un aumento en el número de notificaciones, aunque inferior al número de casos en el mismo período de 2001. En el estado de Bahia, los estudios realizados anteriormente muestran una alta prevalencia de infecciones previas por los serotipos 1 y 2, lo cual indica que este aumento de casos observado actualmente también podría deberse a la circulación del serotipo 3.

En la región centro-oeste, la enfermedad presentó características epidemiológicas diferentes de años anteriores, en los cuales los casos aumentaban siempre a partir de la segunda quincena de enero. El número de casos en los estados de Goiás y Mato Grosso do Sul comenzó a aumentar a partir de noviembre de 2001, cerca de dos meses antes del período previsto sobre la base del comportamiento estacional observado anteriormente.

Los estados de la región norte presentan, en general, una disminución del número de casos notificados de enero de 2001 a enero de 2002. Se destacan los estados de Roraima, con circulación autóctona de dengue 3 a partir de noviembre y un pequeño aumento de casos en enero, y el estado de Tocantins, con un marcado aumento de noviembre de 2001 a enero de 2002 que coincide con el cuadro observado en la región centro-oeste.

En la región sur, en enero y febrero de 2002, el estado del Paraná presentó una disminución significativa de los casos presuntos notificados en comparación con 2001. Los estados de Santa Catarina y Río Grande do Sul permanecen libres de transmisión autóctona, aunque el número de casos importados ha aumentado en comparación con el mismo período del año anterior.

El número de casos graves de la enfermedad también presentó un aumento importante en 2002. Los servicios de atención están notificando con mayor frecuencia cuadros de plaquetopenia por debajo de 100.000/mm3. El número de casos de fiebre hemorrágica del dengue (FHD) en el país también aumentó: el total de casos confirmados hasta la semana epidemiológica 13 de 2002 fue de 1.559, con 60 muertes, mientras que durante todo 2001 se registraron 682 casos con 29 muertes. En el cuadro 1 se presenta el número de casos confirmados y muertes por FHD por estado de residencia.

Prevención y control
Las condiciones socioambientales favorables para la propagación de A. aegypti posibilitaron la dispersión del vector, desde su reintroducción en 1976, que no se logró controlar con los métodos utilizados tradicionalmente en la lucha contra las enfermedades transmitidas por vectores en nuestro país y en el continente. Los programas centrados básicamente en el combate químico, con escasa participación de la comunidad o sin ella, sin integración intersectorial y con poca utilización del instrumental epidemiológico, no lograron contener un vector con una gran capacidad de adaptación al ambiente creado por la urbanización acelerada y las nuevas costumbres.

En 1996 el Ministerio de Salud decidió revisar la estrategia contra A. aegypti y propuso un Programa de Erradicación de A. aegypti (PEAa). El nuevo programa tenía en cuenta las dificultades de la estrategia de control anterior y, paradójicamente, proponía un objetivo incluso más complejo, partiendo del supuesto de que se podía erradicar el vector. El PEAa, a pesar de que partía de un supuesto equivocado y presentaba omisiones o fallas en áreas importantes tales como la participación comunitaria y la vigilancia epidemiológica, tuvo méritos innegables al proponer la necesidad de una acción multisectorial y prever la participación de los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal.

En la práctica, el PEAa condujo al fortalecimiento de la lucha contra el vector, con un aumento considerable de los recursos utilizados para esas actividades pero con una acción de prevención centrada principalmente en la lucha contra el vector con insecticidas.

Los resultados obtenidos en Brasil e incluso el panorama internacional, que no presentan indicios de la viabilidad de una política de erradicación del vector a corto plazo, llevaron al Ministerio de Salud a revaluar los avances y las limitaciones, con el objetivo de establecer un nuevo programa de control del dengue.

El aumento de la incidencia observado en los dos últimos años y la introducción de un nuevo serotipo (DEN 3), que vaticinaban un gran riesgo de epidemias de dengue y un aumento de los casos de FHD, llevaron al Ministerio de Salud, con la colaboración de la Organización Panamericana de Salud, a realizar un seminario internacional en junio de 2000 para evaluar las diversas experiencias y elaborar un plan de intensificación de las actividades de control del dengue (PIACD), a fin de enfrentar los riesgos previstos para 2002. En ese plan se señalan los 657 municipios de mayor riesgo del país (figura 3), con el objetivo de focalizar la acción y adoptar iniciativas para utilizar más eficazmente los resultados positivos obtenidos anteriormente: 1) una gran infraestructura de control de vectores en los estados y municipios (vehículos, equipo de pulverización, microscopios y computadoras), 2) cerca de 40.000 agentes, en más de 3.500 municipios, capacitados para el control de vectores y 3) un conjunto de actividades regulares y normas técnicas normalizadas a nivel nacional para el control de vectores.

El PIACD pone de relieve la necesidad de cambios en los modelos de los programas anteriores de lucha contra el dengue, fundamentalmente en dos aspectos esenciales: 1) la elaboración de programas permanentes, ya que no hay indicios técnicos de que se pueda erradicar el mosquito a corto plazo, 2) la información y motivación de la gente a fin de que cada familia asuma una mayor responsabilidad por el mantenimiento del ambiente doméstico libre de posibles criaderos del vector y 3) el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y entomológica a fin de ampliar la capacidad de previsión y detección precoz de brotes.

Ese proceso comenzó a intensificarse en Brasil a partir de octubre de 2001, con el refuerzo de la infraestructura por medio de la adquisición y distribución de vehículos para transporte de equipos y supervisores, así como de equipo (aspersores de insecticida, microscopios entomológicos, etc.) para los 25 estados comprendidos en el plan. Se capacitó a 89.000 agentes comunitarios de salud que integran un amplio programa del Ministerio de Salud orientado a ampliar el acceso a la atención básica, a fin de que puedan divulgar medidas de prevención de los focos domésticos del mosquito A. aegypti y vigilar los casos presuntos de dengue. Se elaboró un nuevo modelo de seguimiento de las actividades de vigilancia epidemiológica que se está implantando en las secretarías salud de los estados y municipios prioritarios del plan. Esta estrategia utiliza programas de informática y optimiza el análisis de los datos generados por el sistema. Estos análisis, realizados regularmente, aumentan la sensibilidad y la capacidad de detección de brotes y proporcionan información que facilita las decisiones relativas a la intensificación de las medidas de control.

El seguimiento de las actividades de campo en la lucha contra el vector se intensificará en el curso del año. Esa vigilancia frecuente permitirá detectar posibles fallas en las actividades, desde la cantidad de personal capacitado y supervisado hasta la articulación de las medidas externas con el sector de la salud, como los factores ambientales y los cambios en el comportamiento de la población.

La introducción del serotipo 3 encontró en varios municipios brasileños condiciones propicias para las epidemias debido a los altos índices de infestación del vector. La insuficiencia, en cantidad y en calidad, del trabajo de los equipos de campo, sumada a una movilización todavía muy incipiente o incluso ausente de la población y a un verano que comenzó temprano con mucho calor y lluvias desde fines del año pasado, se encuentran entre los factores que más contribuyen a explicar esta situación epidemiológica crítica.

En Río de Janeiro, estado con la mayor incidencia de casos de dengue y fiebre hemorrágica del dengue, así como de muertes por esta enfermedad, el Ministerio de Salud, por medio de la Fundación Nacional de Salud (FUNASA), tuvo que intervenir directamente para evitar un daño mayor. A principios de febrero se formó un grupo especial de trabajo a nivel federal con la participación de 1.000 agentes de control de endemias transferidos de otros estados para trabajar en las zonas más infestadas. A principios de marzo se incorporaron a ese grupo 1.300 soldados del Ejército y la Marina, a fin de complementar la labor de los agentes municipales y garantizar la plena cobertura de todos los municipios de la zona metropolitana de Río de Janeiro. Asimismo, se adoptaron medidas para mejorar la atención a los pacientes con formas graves de la enfermedad, como la capacitación de médicos, la ampliación de la disponibilidad de camas para atención rápida y la mejora de la organización del sistema de remisión de casos.

El 9 de marzo se realizó en Río de Janeiro una gran movilización denominada “Día D contra el Dengue”. Con el apoyo de una intensa campaña publicitaria y de órganos gubernamentales y no gubernamentales, se logró movilizar cerca de 715.000 voluntarios y motivar a las familias para que realizaran una autoinspección del ambiente doméstico ese día. Se han llevado a cabo iniciativas similares en otros estados, con igual éxito, lo cual muestra que hay una mayor conciencia en relación con el dengue, con una nueva percepción de que no se trata de una enfermedad banal y de que la participación de la comunidad es imprescindible para controlar el vector.

Las medidas adoptadas en Rio de Janeiro llevaron a una marcada disminución del número de casos (figura 4 ), las consultas ambulatorias y las hospitalizaciones. En los demás estados se observa actualmente una tendencia similar.

La introducción del serotipo 3 y su rápida propagación a ocho estados en sólo tres meses muestra la facilidad con que se pueden introducir serotipos nuevos o cepas del virus. Estos hechos destacan la posibilidad de que se produzcan nuevas epidemias de dengue y FHD. En esta situación epidemiológica es indispensable intensificar el conjunto de actividades previstas y en curso, a fin de encarar mejor el problema y reducir el impacto del dengue en Brasil.

Fuente: Preparado por los Dres. Jarbas Barbosa da Silva Jr., João Bosco Siqueira Jr., Giovanini E. Coelho, Paulo T.R. Vilarinhos, Fabiano G. Pimenta Jr. del Centro Nacional de Epidemiología (CENEPI) / FUNASA / Ministrerio de Salud de Brasil.

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