El proceso democrático que vive el país, el éxito del Plano Real, los principios éticos permeando las acciones gubernamentales y la estrecha cooperación entre el Poder Ejecutivo y Legislativo, constituyen elementos esenciales para alcanzar la estabilidad político-social y reiniciar el proceso del desarrollo. La inflación va llegando al nivel de un dígito por año y trae la estabilidad monetaria que el Gobierno requiere para hacer inversiones en el área social. Tal inversión ha sido principalmente en la formación técnica, ya que una enorme contingente de la población no alcanza un nivel educacional suficiente para ingresar en un mercado de la economía global. El Gobierno, por eso, ha tomado como blanco prioritario el desequilibrio social.

El proceso de Reforma Sanitaria se inició ya hace más de una década, sin alejarse de los principios de universalidad, equidad e integridad. Hoy la Reforma del Estado busca la transparencia en la formulación de políticas públicas, de carácter eminentemente regulatorio en la ejecución de los servicios sociales, objeto principal del proceso radical de descentralización. La atención de salud brindada por el Gobierno, que se realiza a través de un conjunto de acciones prestadas por el Sistema Unico de Salud (SUS) en nivel federal, estatal y municipal, comprende tres campos de acción:

• la asistencia, en que actividades son dirigidas a personas, individual o colectivamente;
• las actividades ambientales, que incluyen condiciones sanitarias saludables en los ambientes de vida y trabajo, control de vectores y el saneamiento ambiental; y
• las políticas externa al sector salud que interfieren en los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad de la colectividad.

En este contexto, el sector piensa focalizar acciones de gestión para:

• promover la descentralización de servicios de salud para los Estados y Municipios;
• eliminar las distorsiones detectadas en áreas pertinentes para mejorar la efectividad;
• definir una fuente estable de financiamiento para el Sector, con amplia participación;
• fortalecer la acción intersectorial para diversas áreas gubernamentales, la sociedad civil, la iniciativa privada y otros parejas, para optimizar el uso de recursos;
• consolidar un sistema de información gerencial, operacional y epidemiológica, para facilitar la toma de decisiones;
• fortalecer el Sistema Nacional de Auditoria integrando las auditorias médica y contable, a fin de fiscalizar la calidad de servicios y la aplicación correcta de recursos;
• fortalecer los Consejos de Salud para fomentar la efectiva participación social en la definición de prioridades, control de calidad y aplicación de recursos financieros.

2.1 TENDENCIAS ECONOMICAS

El Plan de la estabilización monetaria, denominado Plano Real, se ha revelado exitoso hasta el momento, especialmente con la caída significativa de los precios al consumidor, mostrando su distancia del pasado marcado por una inflación crónica y subrayando el valor de la transferencia de riqueza de los altos segmentos de la población a los estratos de menor poder adquisitivo. Sin embargo, la adopción de medidas para mantener el control de los precios, contribuyó al crecimiento de tasas de desempleo observado a partir de Marzo del 1995. Si la tendencia de la tasa de desempleo era decreciente en 1994, pasa a ser creciente en 1995. La media de desempleo total llegó a 13,2% en 1995.

El PIB creció de R$ 502 mil millones en 1993 a R$ 658 mil millones en 1995. El ingreso per capita del país en 1994 era de US$1.980, aunque se notaron grandes diferencias regionales, desde un mínimo de US$958 en la región noreste, hasta un máximo de US$2.631 en la sur-este. La población clasificada en el grupo de indigencia en 1990 comprendía a 11,9% de la población total.

2.2 TENDENCIAS DEMOGRAFICAS

La población brasileña se estimó en 155,8 millones en 1995 y 157,9 millones en 1996. La tasa anual de crecimiento era de 1,94% en 1991, con tasa global de fecundidad de 2,5 que en 1995 paso a 2,26. El crecimiento de la población de tercera edad (4,83% en 1991) supera la tasa de crecimiento de la población en general. El consecuente envejecimiento de la población brasileña afecta la razón de dependencia, pues mientras en 1960, 100 personas trabajaban para mantener a 5 jubilados, en 1991 este número era de 8 jubilados. Se calcula que llegara a ser 11 en el año 2020.

Educación: en 1990, el 18% de la población era analfabeta, 23% tenía apenas de 1 a 3 años de instrucción, 34% de 4 a 7 años, 11% de 8 a 10 años y 14% de 11 o mas años de escolaridad. De las mujeres en edad fértil, cerca del 77,5% han completado el curso primario y por lo menos 92% son alfabetizadas. De los jóvenes entre 5 y 14 años, el 90% frecuentan la escuela, sin diferencia significativo de género. De la población con 6 años o mas de ambos sexos, solo el 12% nunca asistió a la escuela, aunque en el área rural este porcentaje llega a 22% para hombres y 20% para mujeres.

Considerando el indicador altura/edad, se alcanzó la meta de medio plazo de reducir en un 20% entre 1990 e 1995 el nivel de la desnutrición infantil en el país, pasando del 15,7% en 1989 para 10,5% en 1996. Esta reducción supera el 35% para las áreas urbanas. En áreas rurales, no obstante, la prevalencia del crecimiento retardado es aún preocupante. Además de ser la más alta (22,7% en 1989 y 19,0% en 1996), se registró la menor reducción relativa (16,3%), lo que demuestra la discrepancia urbano-rural en el país. En la región Nordeste, la reducción de la prevalencia de la desnutrición entre 1989 y 1996 fue de 34,4%, usando el indicador peso/edad. Para todo Brasil, la incidencia de bajo peso al nacer pasó de 10,1% en 1989 para 9,2% en 1996. Las condiciones de nutrición materna presentaron una mejoría, de 7,1% de madres con bajo peso en 1989 para 6,3% en 1996.

Una investigación de 1996, que midió el dosaje de iodo en una muestra de sal de cada domicilio pesquisado, indica una cobertura adecuada (95.2%) en relación a la principal medida de control del bocio endémico, la ionización de la sal. La hipovitaminosis A, cuya presencia en la región del Nordeste se ha comprobado, está siendo combatida a través de la distribución de megadoses de vitamina A.

Embarazo adolescente: El 18% de las adolescentes entre 15 y 19 años se ha quedado embarazada alguna vez. De las mujeres de 19 años, una de cada tres ya son madres o están embarazadas con el primer hijo. Como agravante de este cuadro, se verificó que el 49,1% de estos hijos fueron no deseados.

Violencia contra el niño y el adolescente: El sector salud, como todos los sectores de la sociedad brasileña, viene movilizándose frente a la magnitud de la violencia que aflige al niño y al adolescente, tratándolo desde la óptica de la salud publica. La violencia en general, el uso de drogas, la actividad sexual precoz, las enfermedades sexualmente transmitidas y el embarazo adolescente están intimamente relacionadas. Estudios demuestran que los casos de SIDA entre adolescentes están creciendo, por asociación con el uso de drogas inyectables y por la propia característica del adolescente, poco preparado a confrontar cuestiones de sexualidad y conflicto.

En 1995, fue creado formalmente, por Decreto Presidencial, un Grupo de Trabajo Intersectorial, integrado por los Ministerios de Salud, Medio Ambiente, Recursos Hídricos, Amazonia Legal, Relaciones Exteriores, Planificación y Presupuesto, Minas y Energía, Trabajo y Educación y Deporte, que preparó un documento nacional, "Plano Nacional de Salud y Ambiente - Guías para la implantación", sometido a la Presidencia da República y aprobado en su integridad ese mismo año. Este documento, sirve hoy como referencia para la preparación de un plan nacional. El Ministerio de Salud está pendiente de orientaciones de la Presidencia de la República para seguir adelante con el trabajo de promover un desarrollo sostenible en el contexto de salud y el medioambiente.

Según datos de la PNDS de 1996, cerca del 84,3% de los domicilios brasileños del área urbana disponen de agua potable proveniente de una red de distribución canalizada. Para domicilios del área rural esta disponibilidad cae para 24.9%. Sin embargo, si se cuentan domicilios con agua potable no proveniente de la red pública, la cobertura alcanza al 65.1%. Respecto a la disponibilidad de alcantarillado, la situación es menos alentadora. Poco más de la mitad de los domicilios brasileños urbanos (50.3%) están conectados a la red pública de alcantarillado. Este valor se reduce al 6.3% en domicilios rurales, donde 23.7% de los domicilios utilizan fosa séptica para la eliminación de excretas.

Los proyectos para el desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud aplicables a la red del SUS, tienen como meta la calificación y recalificación de los trabajadores del Sistema, la mejoría de la enseñanza técnica en salud, la promoción de la educación suplementaria de 1 y 2 grados para trabajadores no calificados, la formación de personal para actuar en el Programa Salud de la Familia (PSF), capacitación de gerentes para las unidades del SUS y la creación de una red de información en salud colectiva.

La insuficiencia de recursos financieros es señalada como principal obstáculo a la realización de las acciones programadas por el sector, así el sector busca constantemente nuevas fuentes de recursos financieros. Los planes, cooperativas y seguros de salud prestan asistencia en salud a aproximadamente 38 millones de brasileños, mientras que la mayoría de los asegurados no disponen de cobertura para los procedimientos de alta complejidad, lo cual aumenta substancialmente el peso sobre el sector estatal.

Los gastos totales del sistema de salud brasileño (federal, estatal y municipal) para el año 1998 se estiman en R$31.1 mil millones, lo que se traduce en un gasto de R$191 per capita.

A fines de 1996, el Gobierno lanzó el proyecto de Reforzamiento a la Reorganización del SUS (REFORSUS), vislumbrado como una importante medida de apoyo para mejorar la capacidad y la eficiencia del SUS. Este proyecto, financiado por el Banco Mundial y por el Banco Interamericano de Desarrollo, cuenta con recursos a la orden de US$650 millones para un período de tres años.

La Central de Medicamentos (CEME/MS) distribuye a Estados y Municipios los medicamentos esenciales para el éxito de los programas prioritarios del Ministerio de Salud. Existe en Brasil una Red Pública de Laboratorios que producen medicamentos, con el propósito de atender, principalmente, a las necesidades de la CEME. La compra de estos medicamentos aun es centralizada, pero está en fase de elaboración un plan de descentralización de asistencia farmacéutica, que permitirá pasar recursos financieros, principalmente para los municipios mas necesitados, a fin de adquirir la Farmacia Básica, que incluye los medicamentos de mayor necesidad en la población del Municipio. En 1997 cerca de R$ 628 millones del presupuesto del Ministerio de Salud serán destinados a la compra de medicamentos. La Fundación Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) del Ministerio de Salud, produce fármacos y medicamentos integrados en la Relación Nacional de Medicamentos (RENAME), definida por la CEME/MS, produciendo aproximadamente 330 millones de pastillas, 13.9 millones de cápsulas, 2.0 millones de pomadas anualmente. El área de producción de fármacos y medicamentos de la FIOCRUZ se encuentra en expansión.

A través de los últimos años, organizaciones intergubernamentales, del Sistema de Naciones Unidas y otras, han mantenido una continua cooperación técnica y financiera en el campo de la salud y del desarrollo social. Sin una coordinación entre la agencias y el Gobierno, el riesgo de sobreposicion de acciones estaría presente en todos los niveles del Sistema de Salud.

Mercosur: Vislumbra ampliar la movilización interna de participación del sector salud en negociaciones cuadripartitas, así como sensibilizar los niveles políticos involucrados para la creación de un foro técnico, de carácter mandatório que discute temas exclusivos de salud. A través de la creación del Subgrupo técnico específico para salud, se abre un espacio para la participación de ese sector en la constitución del MERCOSUR.

Cooperación Fronteriza: Se han llevado a cabo una serie de iniciativas en este contexto, desde la formación de un Comité de Desarrollo Fronterizo con representantes del Gobierno Uruguayo, hasta la participación del Ministerio en la Comisión Especial de Salud del Amazonas (CESAM) que juntamente con otros países de la región se preocupa de la salud de las poblaciones indígenas de la zona.

UNDCP: Con esta agencia como contraparte, el Ministerio realiza proyectos sobre drogadicción, tales como la implementaron y evaluación de la primera campaña nacional de prevención; la prevención de HIV entre usuarios de drogas intravenosas; y el fortalecimiento de la capacidad de la Secretaria de Vigilancia Sanitaria.

Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa (CPLP) y cooperación bilateral: En 1995 se elaboró el Plan de Cooperación en Formación y Desarrollo de Técnicos para Apoyo a los Cuidados Primarios en Salud para los países africanos de Lengua Portuguesa. También se llevaron a cabo proyectos de cooperación bilateral con Bolivia, Colombia, Cuba, El Salvador, Palestina, Paraguay y Venezuela, entre otros.

Varios programas y estrategias fueron implantados que afectan directamente a la salud de la población. La Estrategia de Desarrollo Social, iniciado en 1996, consolida los derechos sociales básicos, la igualdad de oportunidad y la protección de grupos vulnerables. El Programa Nacional de Derechos Humanos (1996) promueve y protege estos derechos, y envuelve muchas acciones relacionadas al sector salud. El Programa Brasil en Acción apoya a inversiones para el desarrollo, a fin de facilitar el crecimiento económico sostenible, incluyendo la reducción de la mortalidad infantil. El Plan de Metas Prioritarias trata de implementar las medidas necesarias para la consolidación del Sistema Unico de Salud y para el desarrollo del país.

El Programa Comunidad Solidaria, iniciado en 1995, funciona estratégicamente como una agencia multisectorial, dirigiendo recursos y acciones para áreas de prioridad de actuación del Gobierno. El programa trata de obtener una mayor eficiencia en su operación a fin de alcanzar metas para la salud, promoviendo articulaciones entre salud, educación, agricultura, saneamiento y otros sectores relacionados con la seguridad alimentaria, el medioambiente y la comunidad. Entre otros objetivos, está la lucha contra la mortalidad infantil, haciendo de este reto un propósito de consenso nacional.

El proceso de refinamiento de la organización y gestion del SUS debe avanzar substancialmente con la implantación de la NOB/96, que tiene como objetivo primordial promover y consolidar el pleno ejercicio de la función de director de la atención de salud de sus municipios, a través del poder público municipal y la respectiva redefinición de las responsabilidades de los Estados, del Distrito Federal y de la Unión Nacional. La NOB/96 intenta agilizar el proceso de descentralización y municipalización del SUS.

La institucionalización y consolidación de la Comisión Intergestora Tripartita (las representantes del Ministerio de Salud, Secretarios Estatales y Municipales de Salud), y de las Comisiones Intergestoras Bipartitas (Secretarios Estatales y Municipales de Salud), donde se negocian y pactan las formas de reorganización de los servicios y la redistribución de recursos a los Estados y Municípios, determinaron un avance significativo en la gestión del SUS. En la Reforma del Aparato del Estado, se proponen dos nuevas modalidades de autogestión para Organos Públicos, inclusive los de Salud: las Organizaciones Sociales y las Agencias de Estado.

El sector salud sufre de una crónica carencia de información oportuna y sistematizada, aunque existe en el país una infinidad de datos disponibles en instituciones y sistemas de informaciones que se dedican a la recolección de datos y a la producción de información específica sobre salud. Estos bancos de datos y sistemas de información están vinculados al proprio Sistema Nacional de Salud, a otros órganos gubernamentales, a instituciones académicas y a organizaciones no-gubernamentales.

El Banco de datos del Sistema de Informaciones de Mortalidad (SIM) fue actualizado en 4 años durante este ultimo bienio, pues los datos disponibles en diciembre del 1994 referían a los ocurridos en 1990, mientras que en diciembre del 1996, ya se encontraban procesados y disponibles aquellos relacionados con óbitos ocurridos en 1994. El Sistema de Informaciones sobre Agravios de Notificación (SINAN) ha sido objeto de numerosas discusiones para hacerlo más eficiente e incluyente. A pesar de que las modificaciones propuestas no hayan sido implementadas, nuevas enfermedades fueron incorporados en el SINAN: hepatitis virales, rubéola congénita, y otras, constatando también una mejoría en la calidad de los datos. El Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional que se encontraba apenas delineado en diciembre de 1994, recibía datos de 96 Municipios. A fines del año 1996, recibía regularmente los datos de 1.050 Municipios.

Dos programas específicos—el Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS) y el Programa de Salud de la Familia (PSF)—fueron desarrollados como estrategias para mejorar y consolidar el SUS, a partir de la reorientación de la atención básica de salud. Al lado de estas acciones y con la finalidad de garantizar informaciones regulares para el acompañamiento y la evaluación de las actividades de estos programas, el Ministerio de Salud en 1996 elaboró sistemas de información para el PSF y consolidó idénticos sistemas para el PACS.

Al nivel federal, el Departamento Nacional de Defensa Civil de la Secretaria de Políticas Regionales es el responsable por la organización de operaciones de emergencia, cuyas acciones están basadas en las decisiones del Consejo Nacional de Defensa Civil, integrado por representantes de todos los Ministerios y de la Secretaria de Asuntos Estratégicos de la Presidencia de la República.

En estas actividades, se destaca principalmente el trabajo de la Comisión de Bioética del Consejo Nacional de Salud, cuyo trabajo resultó en la formulación y aprobación del Código Brasileño de Bioética.

El Programa Nacional de ETS/SIDA, ha realizado numerosas campañas educativas en los medios de comunicación con la idea de informar la población en general sobre HIV y para promover cambios de valores, actitudes y comportamientos para una sexualidad sana que reduzca el riesgo de transmisión del HIV y de otras ETS. Las campañas nacionales de inmunización constituyen un ejemplo notable de éxito en las acciones de educación en salud. La Fundación Nacional de Salud desarrolló en articulación con las Secretarias Estatales y Municipales de Educación, realizó un trabajo educativo con 9 millones de escolares en lo que refiere a las medidas de saneamiento domiciliar, comunitario y prevención del Dengue, a fin de eliminar los criaderos de Aedes Aegypti.

Cabe señalar otro valiosa experiencia de educación para la salud en referencia al amamantamiento materno. En 1996, la duración promedio era estimada en 7 meses.

Mortalidades: El Proyecto Reducción de la Mortalidad Infantil (PRMI), cuyo objetivo es de reducir la mortalidad infantil en 50%, ha obtenido resultados significativos. A pesar de que se encuentra todavía en niveles elevados. Los Comités de Muerte Materna están en franco proceso de implementación en los Estados. En 1996 se lanzó el Proyecto "Maternidad Segura", estrategia de acreditación de maternidades, que tiene como objetivo reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil y modificar la situación actual, debida, principalmente, a complicaciones en el embarazo y el parto.

Planificación familiar: Según la PNDS-96, el conocimiento sobre anticoncepcionales es prácticamente universal entre hombres y mujeres (98%). Entre los entrevistados, 85% de los hombres y 73% de las mujeres reportaron haber usado algun método. La tasa de fecundidad en todo Brasil fue estimada, como promedio para los últimos 5 años, en 2,5 hijos por mujer. La cobertura de atención prenatal por médico/enfermera de 85.6%, con un aumento de 15,7% en la última década. En los últimos 5 años la asistencia institucional al parto alcanzó un porcentaje de 91,5%, llegando a 95,9% en el área urbano.

Referente al control de las enfermedades inmunoprevenibles, las campañas nacionales han alcanzado las metas previstas. En 1996, las dos campañas cumplieron, respectivamente, 96% y 98% de la meta para la vacunación contra la Poliomielitis. El Sarampión y el Tétano neonatal están en vías de ser eliminados. Hace cinco años se registraba un número superior a 42 mil casos de Sarampión notificados; en 1996, se registran 3.094 casos notificados, de los cuales solamente 51 casos fueron confirmados.

El Plan Director de Erradicación de Aedes Aegypti, fue elaborado como estrategia a ser implementada a partir de marzo de 1997. En 1996, los índices de infestación por el vector fueron monitoreados a cada trimestre, en aproximadamente 3.530 Municipios, lo cual representa un control en 85% de los Municipios. Estas acciones fueron realizadas a través de visitas domiciliarias en cerca de 9 millones de habitaciones.

Se está cumpliendo con la eliminación de la Hanseniasis como problema de salud pública hasta el año 2000. La tasa de prevalencia, que al final de 1994, era de 10,5/10.000 habitantes, en diciembre de 1995 fue de 8,82/10.000 habitantes.

El combate contra el Cólera, ahora bajo control en el país, logró una reducción progresiva en el número de casos. El país registró una reducción de 19,9% en el número de casos nuevos de Malaria en 1996. Sigue constituyendo un desafío para el Gobierno, a pesar de haber reducido el coeficiente de mortalidad por Malaria, de 6 óbitos/100 mil habitantes en 1988 para 1 óbito/100 mil en 1995.

Anualmente ocurren 96.000 nuevos casos y 6.000 muertos por tuberculosis. En 1996, se desarrolló el Plan de Emergencia de Control de la Tuberculosis, priorizando las acciones estratégicas en 250 Municipios donde se concentran el 75% de los casos.

El control de las Enfermedades Diarreicas Agudas ha sido una de las acciones prioritarias del Programa de Asistencia Integral a la Salud del Niño (PAISC/MS.) La frecuencia global de Diarrea en niños menores de 5 años, en los últimos 15 dias anteriores a la pesquisa, fue de 13,1%. A pesar del descenso en la mortalidad infantil por IRAs en esta última década, y aunque se ultrapasó la meta de reducción del 20% establecido hace cinco años, las IRAs todavía representan la primera causa de internación en niños menores de 1 año.

En el período de 1940 a 1960, la esperanza de vida al nacer pasó de 41,5 años para 51,6 años, registrando una ganancia de diez años de vida. En el período de 1960 a 1991, los brasileños ganaron 14 años más este indicador, alcanzando una esperanza de vida promedio de 65,5 años.

Se observa que la tasa de mortalidad general en Brasil durante el período 1991/94 mostró una tendencia a crecer, de 5,47 (1991) a 5,77 (1994). Esta progresión se repitió en todas las regiones del país, aunque con tasas diferentes. La mortalidad infantil, sin embargo, mostró una caída a lo largo de los últimos 10 años, estimándose una reducción de 43,6% en las tasas promedias para el período. Una reducción de 37% fue evidente en el área urbano, contrastando a la reducción de 11,6% observada en el área rural, entre 1986-1996. La mortalidad infantil disminuyó durante el período 1990-1995 notablemente desglosado por causa (Diarrea, IRAs, Afecciones Perinatales, etc.) La mortalidad materna también cayó un 26,8% durante la década 1982-1991, bajando de 156 a 114,2 por 10.000 habitantes.

El Consejo Nacional de Salud creó un grupo de trabajo recientemente para estudiar la política actual de salud de las personas con discapacidades, a fin de elaborar una propuesta innovadora relacionada con la atención a salud de este grupo.

Se espera que el principio de la universalidad—aparentemente el mayor desafío para el Gobierno—recibirá el respaldo necesario, con el avance del proceso de descentralización del Sistema Único de Salud, la definición de una fuente estable de financiamiento para el Sector, una mayor participación del sector privado, el desarrollo de recursos humanos para la gestión de servicios de salud, sumados a la mejoría en la información y en el proceso de auditoria. Sin embargo, una acción redistributiva de los recursos para la salud en el país, basada en el principio de la equidad, es preciso para garantizar la atención en la salud para las poblaciones más necesitadas.

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