Paludismo
Poliomielitis

Entre las enfermedades que son objeto de vigilancia por la Organización Mundial de la Salud, establecidas en la 22^a Asamblea Mundial de la Salud, se encuentran tifus y fiebre recurrente transmitidos por piojos, poliomielitis paralítica, paludismo e influenza. De este grupo de padecimientos, se incluye en este número -además de sus definiciones de caso- el resumen de algunos de los lineamientos para la vigilancia epidemiológica del paludismo y la poliomielitis, tomados de los Estándares de Vigilancia Recomendados por la OMS, 2da. Ed. de junio de 1999, revisados por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS.

Paludismo

El paludismo o malaria es una de las enfermedades tropicales de mayor prevalencia, con altas tasas de morbilidad y mortalidad altas y graves repercusiones económicas y sociales.y severa carga económica y social. Los cuatro elementos dentro de la Estrategia Mundial para el Control del Paludismo que hacen esencial su vigilancia son: (1) diagnóstico temprano y tratamiento; (2) planificación y ejecución de medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluido el control de vectores; (3) detección temprana, contención y prevención de las epidemias; (4) fortalecimiento de la capacidad local para la investigación básica y aplicada, a fin de promover la evaluación regular de la situación del paludismo en un país, en particular de los determinantes ecológicos, sociales y económicos de la enfermedad.

Definición de caso recomendada (se aplica a las zonas endémicas y a las personas expuestas a la enfermedad, v.gr. antecedentes de viajes a zonas endémicas). El paludismo debe definirse principalmentese define sobre la base de los síntomas clínicos de la enfermedad. La definición de caso variará según la percepción del paludismo en un país determinado, los patrones locales de transmisión y las consecuencias de la enfermedad. Las definiciones de caso sugeridas aquí son deliberadamente amplias. Cada programa nacional debe adaptarlas e introducir indicadores adicionales para hacerlesmás aplicables a la epidemiología y a las metaslos objetivos de control locales.a nivel local.

Descripción clínica

La mayoría de los pacientes tienepresentan fiebre con períodos intermitentes de escalofríos y sudoración. Signos como esplenomegalia y anemia se asocian comúnmente.están comúnmente asociados. Otros síntomas comunes aunque no específicos incluyen cefalea, dolor de espalda, escalofríos, sudoración, mialgias, náuseas y vómitos que no se expliquen por otra causa. Si no se administra tratamiento, la infección por Plasmodium falciparum puede conducir sin tratamiento, puede evolucionar a malaria grave: cualquier tipo de disturbios del SNC, coma, convulsiones generalizadas, anuria, hiperparasitemia, anemia normocítica, perturbacionesde los líquidos, los electrolitos y del equilibrio hídroelectrolítico y ácido-base, insuficiencia renal, hipoglucemia, hiperpirexia, hemoglobinuria, colapso circulatorio/choque, hemorragia espontánea (coagulación intravascular diseminada), edema pulmonar y muerte.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico

Demostración del Plasmodium o de sus anticuerposantígenos en la sangre y en los tejidos.

Clasificaciones de casos

(A) En áreas sin acceso a diagnóstico de laboratorio:

• Paludismo probable no complicado: una persona con síntomas y/o signos de paludismo que recibe tratamiento antipalúdico.
• Paludismo probable grave: un paciente que requiere hospitalización por síntomas y signos de paludismo grave y recibe tratamiento antipalúdico.
• Muerte por paludismo probable: muerte de un paciente con diagnóstico de paludismo probable grave.

(B) En áreas con acceso a diagnóstico de laboratorio:

• Paludismo asintomático: persona sin historia reciente de síntomas y/o signos de paludismo que muestray que presenta parasitemia confirmada por laboratorio.
• Paludismo confirmado no complicado: paciente con síntomas y/o signos de paludismo que recibe tratamiento antipalúdico, con diagnóstico confirmado por laboratorio.
• Paludismo confirmado grave: paciente que requiere hospitalización por síntomas y/o signos de paludismo grave y recibe tratamiento antipalúdico, con diagnóstico confirmado por laboratorio.
• Muerte por paludismo confirmado: muerte de un paciente diagnosticado con paludismo grave, con diagnóstico confirmado por laboratorio.
• Fracaso del tratamientoterapéutico del paludismo: paciente con paludismo no complicado, sin ningún síntoma claro que indique otra enfermedad concomitante, quien ha tomado unala dosis correcta de antipalúdicos y presenta deterioro clínico o recurrencia de los síntomas dentro de los 14 días siguientes al comienzo del tratamiento, en combinación con parasitemia (formas asexuadas).

Tipos recomendados de vigilancia

El principal propósito de la vigilancia es orientar las actividades de control del paludismo al nivel en donde se recopilan los datos, a fin de obtener un cuadro numérico de las tendencias en la incidencia y la mortalidad por paludismo. Estos tipos de vigilancia incluyen: (1) análisissemanal de rutina semanal a nivel periférico: recopilación, agregación, representación gráfica de los casos de paludismo (corredor endémico o mapeo) e informe hacia el nivel intermedio; (2) a nivel intermedio: agregación mensual y análisis de los datos del nivel periférico, evaluación de las tendencias y toma de decisiones sobre las necesidades detectadas para el nivel periférico; (3) encuestas fundamentadas en elencuestas, como parte del proceso de supervisión y el dedel readiestramiento; (4) monitoreoseguimiento de los fracasos terapéuticos y de las pruebas de eficacia de medicamentos; y (5) reconocimiento y notificación oportunos de las epidemias de paludismo.

Datos mínimos recomendados

Diferentes segmentos de la población pueden ser afectados por el paludismo. Todos los datos relacionados con el paludismo constituyen una información vital y deben informarse por grupo de edad (E) y sexo (S), con una categoría separada para las mujeres gestantes (G). En donde exista instalaciones de laboratorio, debe registrarse el tipo de parásito identificado. También debe informarse sobre los fracasos tratamientos fallidos deterapéuticos del paludismo.

Análisis y recopilación de los datos recomendados

Las tendencias y las características de la enfermedad son la principal preocupación de los programas de control del paludismo. Así, se recomienda (1) que los trabajadores locales de salud preparen informes semanales con los datos agregados y las variables mínimas mencionadas en el párrafo anterior, presentados en gráficas o en mapas, por áreasitio probable de infección; (2) informes mensuales de datos agregados para el siguiente nivel, por área geográfica; (3) gráficas de tendencias en el tiempo observadas en diferentes zonas geográficas para detectar un aumento en el número de casos de más de dos desviaciones estándar (en comparación con los datos promediados de la misma semana de años anteriores), el cual puede indicar una epidemia; (4) mapas con presencia/ausencia de casos de paludismo, más lo completo y oportuno de la notificación;manteniendo la notificación completa y oportuna; y (5) lista detallada para los niveles periféricos e intermediosde los puestos de notificación que no remitieronningún informe mensual o que no presentaron informes a tiempo.

Los principales usos de los datos para la toma de decisiones incluyen (1) identificación de grupos de alto riesgo y de las zonas problemáticas;áreas con problema; (2) evaluación del impacto de las medidas de control; (3) reajuste y proyección de las medidas de control; y (4) orientación para la asignación de recursos y los esfuerzos de capacitación.

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Poliomielitis

JUSTIFICACIÓN DE LA VIGILANCIA

Se ha adoptado como meta su erradicación (inciso 6.1 del Noveno Programa General de Trabajo de la OMS, 9GPW6.1) y aunque se considera erradicada en las Américas, esta enfermedad requiere de la vigilancia sumamente sensible de la parálisis fláccida aguda (PFA), incluyendo la investigación inmediata de casos y la obtención de especímenes, lo cual es fundamental para detectar el poliovirus salvaje en circulación en cada zona geográfica infectada. Un programa de erradicación de la poliomielitis debe usar las siguientes definiciones de caso estandarizadas, revisadas a partir de la Guía práctica para la erradicación de la poliomielitis, 2da. Ed., 1994, y de los Estándares de Vigilancia Recomendados por la OMS, 2da. Ed. de junio de 1999, revisados por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS.

DEFINICIONES DE CASO RECOMENDADAS

• Caso sospechoso: cualquier caso de parálisis fláccida aguda (PFA) -incluyendo el síndrome de Guillain-Barré- en una persona menor de 15 años de edad, por cualquier motivo que no sea un traumatismo grave, o enfermedad paralítica en una persona de cualquier edad en quien se sospeche poliomielitis. La clasificación de "sospechoso" es provisional; deberá reclasificarse como "probable" o "descartado" dentro de las 48 horas siguientes de la notificación.

• Caso probable: caso sospechoso en el que se detecta PFA, y no se puede detectar de inmediato ninguna otra causa de parálisis. La clasificación de un caso como "probable" también es provisional; dentro de las 10 semanas siguientes al inicio, debe reclasificarse como "confirmado", "compatible", "relacionado con la vacuna" o "descartado".

• Caso confirmado: enfermedad paralítica aguda con o sin parálisis residual, y aislamiento de poliovirus salvajes de las heces del caso o de sus contactos.

• Caso compatible con poliomielitis: cuando no se obtuvo una muestra de heces adecuada de un caso probable, durante las dos semanas siguientes al inicio de la parálisis, y hay enfermedad paralítica aguda, con parálisis residual compatible con poliomielitis al cabo de 60 días, o sobreviene la muerte dentro de los 60 días siguientes, o no se hace seguimiento del caso.

• Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna: enfermedad paralítica aguda, con aislamiento en las muestras de heces de un poliovirus similar al de la vacuna y se cree que el virus es la causa de la enfermedad. Hay dos tipo de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV): de receptores y de contactos. Se clasifica como caso de poliomielitis paralítica de receptores de la vacuna a aquel sujeto en quien la PFA se inicia entre 4 y 40 días después de recibir la VOP, y que presenta secuelas neurológicas compatibles con poliomielitis 60 días después del inicio de la parálisis. Se clasifica como caso de PPRV de contactos al de una persona que tiene parálisis residual 60 días después del inicio de la PFA y que estuvo en contacto entre 4 y 40 días antes con un sujeto que había recibido la VOP entre 4 y 85 días antes del inicio de la parálisis en el contacto.

• Caso descartado (que no es poliomielitis): caso de parálisis fláccida aguda que tiene una muestra de heces obtenida durante las dos semanas siguientes al inicio de la parálisis, en la cual no se encuentra poliovirus salvaje.

TIPOS RECOMENDADOS DE VIGILANCIA

• El sistema de vigilancia debe abarcar los principales hospitales y consultorios y contar por lo menos con una fuente de notificación por cada unidad geopolítica;
• Deben notificarse todos los casos de PFA y no sólo los de poliomielitis;
• Es fundamental notificar semanalmente los casos de PFA;
• En los informes semanales se debe indicar también si no se produjo ningún caso de PFA;
• Se debe vigilar continuamente y actualizar el sistema de notificación de la PFA;
• El sistema de vigilancia debe responder de inmediato a todos los casos presuntivos, enviando epidemiólogos debidamente preparados dentro de las 48 horas siguientes a la notificación;
• La cooperación con los médicos particulares es imprescindible en toda actividad de vigilancia;
• Es necesario informar al público sobre la importancia de notificar casos de PFA y sobre los procedimientos para hacerlo;
• Se debe mantener bien informados a todos los participantes del sistema de vigilancia.

DATOS MÍNIMOS RECOMENDADOS

Datos de los casos (deben vincularse a los datos de las muestras para el análisis): (i) identificador único; (ii) nombre de la zona geográfica (provincia, distrito, municipio); (iii) fecha de nacimiento; (iv) fecha de inicio de la parálisis; (v) fecha de notificación; (vi) fecha de la investigación de casos; (vii) total de dosis de vacuna antipoliomielítica recibidas; (viii) fiebre al inicio de la parálisis; (ix) progresión de la parálisis en el plazo de 4 días; (x) parálisis asimétrica; (xi) fecha del examen de seguimiento al cabo de 60 días; (xii) resultados del seguimiento al cabo de 60 días; (xiii) clasificación final.

Datos de las muestras (deben vincularse a los datos de los casos para el análisis): (i) identificador único; (ii) número de espécimen; (iii) fecha de inicio de la parálisis; (iv) fecha de la última dosis de VOP; (v) fecha de obtención de la muestra de heces; (vi) fecha de envío de la muestra de heces al laboratorio; (vii) fecha de recepción de la muestra de heces en el laboratorio; (viii) estado de las heces; (ix) fecha de envío de los resultados finales del cultivo por el laboratorio; (x) fecha en que el laboratorio envió al PAI los resultados de la diferenciación entre cepas del mismo tipo de virus; (xi) resultados de las muestras de heces.

PRINCIPALES USOS DE LOS DATOS PARA LA TOMA DE DECISIONES

• Un caso de polio debe ser considerado como un brote.
• Seguimiento de la circulación del poliovirus salvaje.
• Clasificación de los casos como confirmados, compatibles con poliomielitis o descartados.
• Vigilancia de la cobertura regular en todas las zonas geográficas y concentración de los esfuerzos en las zonas geográficas con resultados deficientes
• Identificación de las zonas de alto riesgo para la planificación de operaciones de vacunación del tipo barrido.
• Determinación de los resultados de la vigilancia por medio de indicadores estándar y concentración de las actividades en las áreas con resultados deficientes.
• Pruebas para la certificación de que la zona está libre de poliomielitis.
• Realizar dos Días Nacionales de Vacunación (DNVs) al año en países con < 80% de distritos con VOP3 > 95%.

INDICADORES DE VIGILANCIA PARA LA CERTIFICACION

• Tasa de PFA por 100.000 niños < 15 años de edad.
• % de casos de PFA con una muestra de heces tomada dentro de los 15 días siguientes al inicio de la parálisis.
• % de casos de PFA investigados dentro de las 48 horas siguientes a la fecha de notificación.
• % de los sitios que informan cada semana.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 2, junio 1999