El año 1996 marcó para Nicaragua el final de una época, una etapa de postguerra, compleja y precaria de la historia de Nicaragua. Se dio un cambio de rumbo hacia la democracia representativa, el predominio del poder civil sobre el militar, la estabilización política y económica del país, y la instalación de una economía de mercado. En este período el Gobierno trató de responder al mandato de los electores, que en 1990 demandaban salir de la guerra y el marasmo económico, acceder a un restablecimiento del nivel de vida y disfrutar de mayor prosperidad.

A inicios de la década, Nicaragua enfrentó tres grandes problemas que demandaban su solución: terminar la guerra, eliminar la hiperinflación y sentar las bases para el crecimiento económico sostenible y, resolver el problema de la propiedad para potenciar el esfuerzo inversionista del sector privado.

Los cambios que se dieron durante el período 1990-1996, no fueron determinados únicamente por el mandato de la población y sus aspiraciones. Por una parte, hubo acuerdos entre las fuerzas políticas internas y por la otra, condicionamiento de actores externos, principalmente presiones del Senado de los Estados Unidos y la condicionalidad cruzada del FMI y el Banco Mundial.

2. TENDENCIAS DEL DESARROLLO SOCIOECONOMICO:

El precario punto de partida económico de Nicaragua desde 1990, le otorgaba un estrecho margen de maniobra en materia de desarrollo económico. Las tareas prioritarias, partían de eliminar la hiperinflación, hacer sostenible la estabilización de precios y recuperar la economía. Se trataron de sentar las bases para un desarrollo sostenido de la economía, haciendo ajustes estructurales requeridos para su modernización y competitividad externa.

El programa de ajuste, establecido desde 1990, no alcanzó plenamente sus metas. Este hecho estuvo asociado a la conflictiva dinámica política experimentada durante la transición democrática, que afectó la capacidad de gobernar y el manejo macroeconómico del país.

Esto se tradujo en la concentración de la política económica en los aspectos de la estabilización cambiaria y de precios, sin lograr cimentar sólidamente la recuperación del país.

La economía mostró signos de recuperación después de un estancamiento continuo, en el período 1990-1993. La reactivación de la producción se ha sustentado en actividades agrícolas, de pesca y construcción, y pro-exportación especialmente de productos no tradicionales.

El crecimiento económico se comienza a visualizar desde 1994. La producción creció 3,3% en ese año y, posteriormente, 4,5% en 1995 y se estima que creció en 5,5% en 1996. Pese al incremento en la producción, aún no se observa una mejoría sensible en el nivel de vida de los nicaragüenses.

En el período 1991-1996, los montos condonados de deuda externa de Nicaragua totalizan US$6.092 millones. Si a esto se agrega la recompra de la deuda con la banca comercial por US$2.688 millones en 1995, como otras reestructuraciones, el saldo de la deuda a diciembre de 1996 fue de US$6.109 millones, de modo que el saldo nominal de la deuda ha disminuido desde 6,8 veces el PIB en 1990 hasta 3,0 veces el PIB 1996.

El pago del servicio de la deuda priorizada, dirigido a las instituciones financieras internacionales, los países miembros del Club de París, Taiwán y Venezuela, refleja una tendencia creciente desde 1991, con el propósito de mantener la normalización de las relaciones financieras internacionales del país.

Potencialmente, la apertura de la banca internacional en Nicaragua podrá contribuir a mejorar la competitividad en el sistema financiero nacional y a reducir la alta tasa de interés.

A pesar de los esfuerzos de reducción de la deuda externa de Nicaragua, se observa un creciente pago del servicio de la deuda priorizada. El flujo neto de divisas líquidas proveniente de la cooperación internacional, muestra niveles negativos de US$53 millones en 1993, US$140 millones en 1995 y se espera otro nivel negativo de US$126 millones en 1996.

A pesar de los significativos cortes en el gasto publico y la restricción financiera, derivados del programa de estabilización, persisten cuatro brechas importantes e interrelacionadas entre sí: la insuficiencia del ahorro interno, la significativa brecha comercial, el déficit fiscal y el desempleo abierto con un alto subempleo.

Aún bajo la aplicación de estos programas de estabilización y ajuste, la situación social ha continuado deteriorándose. El costo de este ajuste fue la expansión de la tasa de desempleo abierto que ascendió hasta 21,8% en 1993, disminuyendo en 1996 al 16%. Como resultado de los ajustes estructurales, la tasa de subempleo registró una tendencia creciente al mostrar un nivel de 36.8% en 1996.

Las políticas de subsidios focalizados, dieron como resultado cierta rehabilitación de la infraestructura social existente, sin embargo, ello no contribuyó a aumentar la satisfacción de necesidades básicas insatisfechas. En efecto, mientras en 1990 la extrema pobreza afectaba al 30% de la población nicaragüense (urbana y rural), en 1995 ésta ascendió al 42%.

En relación al desempleo, aún cuando en 1996 hubo señales positivas de reducir el desempleo abierto, en el sector urbano la tasa ascendió al 18%, representando el doble de la existente en 1990. La subutilización global de la fuerza laboral supera a la mitad de la PEA nacional.

2.2. TENDENCIAS DEMOGRAFICAS

En Nicaragua, la población es de 4.139.486 habitantes, con una tasa de crecimiento anual de 3,3%. Las mujeres y niñas, representan el 51% de la población nacional.

En 1992 la densidad de población era de 34 habitantes por km2. La población urbana representa el 61,6% de la población total.

La esperanza de vida al nacer se estima de 66,2 años en el período 1990–1995. En las zonas rurales la esperanza de vida es casi 10 años menor. La tasa de natalidad estimada para el período 1990–1995 es de 38,7 por 1.000, y la tasa de fecundidad, de 5,01 hijos por mujer.

La mortalidad general se redujo a 6,8 por mil en el periodo.

2.3. TENDENCIAS SOCIALES

En el período 1990 - 1996, el diseño de la política social fue subordinado a la política económica de ajuste, y se dio prioridad a la búsqueda de mecanismos para optimizar el gasto social, focalizando su destino y revisando la estructura de los subsidios.

El crecimiento económico, no estuvo acompañado de mejorías en las condiciones de vida de la población en general. Por el contrario, el poder adquisitivo de los hogares continuó deteriorándose, como resultado de un descenso o congelamiento de los salarios e ingresos de la población trabajadora.

Así se establecieron fondos de emergencia social para compensar la caída de los ingresos de los grupos pobres, se impulsaron acciones de auto ayuda y el trabajo comunitario cobró relevancia como estrategia en la lucha contra la pobreza.

La descentralización de la acción estatal en lo social, fue fundamental en las políticas sociales. El Gobierno adoptó un enfoque técnico, gerencial, abandonando la función asistencial que caracterizaba la política social. Así, consideró el cobro por servicios de salud y educación, dando como resultado un mayor número de personas que no acceden a esos servicios fundamentales. Asimismo, se incorporaron representantes del sector privado, a la gestión social.

El porcentaje del PIB en gastos sociales, aumentó de 31,4% en 1991 a 37,8% en 1992. En cuanto a la estructura porcentual de los sectores sociales, en 1992 salud y educación concentraron el 90,4% del gasto social, quedando el 2,5% para vivienda y el 7% para otros rubros. Sin embargo, la inversión social per capita, observó un deterioro. Lo cual, relacionado con el crecimiento poblacional, pone de manifiesto una reducción de la inversión per capita en salud y educación.

Entre 1990 - 96 el 70% de la población más pobre percibía solamente el 36,7% de los ingresos totales, mientras que el 10% más rico percibía el 34,7%. La pobreza afectó con mayor fuerza a las mujeres, niños, jóvenes y adolescentes. En 1992 los pobres que vivían en la indigencia constituían el 20,7% de la población y percibían un ingreso per capita anual equivalente a US$ 180,00; la gente en condiciones de pobreza extrema (17,2%), tenía un ingreso per capita de US$ 268,80, y el sector social pobre (30% de la población), recibía un ingreso per capita anual equivalente a US$ 412,80.

A nivel urbano el 40% de las familias perciben el 9,5% de la masa de ingresos, mientras que el 20% de las familias más ricas absorben el 54% de los ingresos totales.

En dependencia de la inserción laboral de hombres y mujeres y de las consecuencias derivadas de las políticas económicas, los ingresos de los hogares varían según el sexo de la jefatura. En general, los ingresos de los hogares con jefatura masculina son un 36% superior al que reportaron en 1996 los hogares urbanos con jefatura femenina.

Para enfrentar la crisis económica, las familias desarrollan múltiples iniciativas para asegurar la sobrevivencia. Las ayudas de familiares, amigos, organismos públicos y privados, en los años 90 tuvieron una tendencia creciente (25,6% en 1992 al 37,1% en 1996). La procedencia de éstas ha variado de acuerdo a las diferentes coyunturas, reduciéndose las ayudas de familiares con residencia en el país y de amigos; mientras que creció la importancia relativa de las ayudas procedentes del exterior.

3. SALUD Y AMBIENTE

3.1. PROTECCION GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE

En el país hay un marcado interés por abordar la problemática medioambiental y de agua y saneamiento. El país ha suscrito muchos compromisos en eventos internacionales en materia de agua, saneamiento y medio ambiente, los que han contribuido al establecimiento de estrategias y planes nacionales de desarrollo sostenible.

Para dar cumplimiento a algunos de esos compromisos se han creado estructuras tales como el Ministerio del Ambiente y Recursos naturales (MARENA). Las comisiones nacionales para atender asuntos relacionados con esta temática, se ha obtenido en buena medida, aunque no suficiente, el apoyo de la cooperación externa.

En los aspectos legales se ha iniciado un proceso que ha dado como producto la emisión de algunas leyes marco que dan lugar a la reglamentación de algunos aspectos, sin embargo hay que mencionar que la reglamentación de las leyes referidas ha recibida muy poca atención.

Las limitaciones para el abordaje de la problemática medioambiental y de agua y saneamiento se deben fundamentalmente a la poca inversión en los sectores de agua y saneamiento, y de salud y ambiente.

La incorporación de los criterios sanitarios en la gestión ambiental, ha dado lugar a que muchos de los estudios, investigaciones, legislación, acciones concretas y otros esfuerzos tomen como eje principal la preservación de la salud de las personas. La tendencia en el país es que esta práctica se vaya fortaleciendo, es decir la gestión ambiental priorizando la mitigación y eliminación de efectos en la salud humana.

3.2. ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

Según informes de INAA, en el período 1981–1992 aumentó al 57% la cobertura de la población total con servicios de agua. En efecto, la población urbana abastecida aumentó del 67% en 1980 al 74% en 1992, mientras que en el área rural el incremento fue del 6% en 1980 al 30% en 1992.

En 1996 ya se cuenta con coberturas del 82,4% de la población urbana y 30,1% de la población rural.

En relación a la disposición de excretas y aguas residuales, en 1996 el 32,6% de la población cuenta con este servicio.

Con la presentación del Cólera en Nicaragua han aumentado las inversiones en el sector agua y saneamiento. El Ministerio de Salud, con la cooperación técnica y financiera de la OPS/OMS, el UNICEF y el Fondo de Inversión Social de Emergencia de Nicaragua, ha distribuido aproximadamente 57.000 letrinas en el sector urbano marginal y rural de casi todos los municipios del país desde que comenzó la epidemia de Cólera. Por su parte, el INAA reporta la instalación de 52.600 letrinas durante el periodo 1990-1996.

4. RECURSOS PARA LA SALUD

Los recursos humanos para la salud en Nicaragua, se han constituido en una prioridad para el desarrollo de Sistemas Locales de Atención Integral a la Salud (SILAIS).

Estimaciones realizadas señalan una variación de 2,9% en 1990 a 9,8% en 1996 del desempleo de los recursos humanos en salud.

Los indicadores nacionales para 1995 son: 8,2 médicos por 10.000 habitantes, 5,6 enfermeras profesionales (técnicas superiores, enfermeras graduadas y licenciadas en enfermería) por 10.000 habitantes, 12 auxiliares de enfermería por 10.000 habitantes y 1,2 dentistas por 10.000 habitantes.

La coordinación de las contribuciones de los donantes para el desarrollo de los recursos humanos para la salud es aún débil ya que no hay un plan nacional de formación y capacitación de recursos humanos. Sin embargo la mayor parte de proyectos vía OPS, Banco Mundial, BID, USAID contemplan como eje de desarrollo la capacitación de personal. Una coordinación mayor en cuanto a establecer un marco de trabajo para las necesidades de capacitación se ha dado a nivel de los SILAIS.

Las categorías de personal se han mantenido estables excepto en 1992 que hubo una disminución en los agentes de lucha contra la Malaria, enfermería debido a un plan nacional de compactación en el marco de la reforma del estado, y a partir de 1996 la restricción de plazas para médicos de servicio social.

El sector no gubernamental ha incrementado el numero de categorías y de recursos humanos en salud desde 1990, debido a que el sector publico disminuyó su cobertura y el Seguro Social amplió la prestación de servicios a los afiliados al sector privado, incrementándose el numero de clínicas y consultas, esta modalidad se denomina empresas previsionales.

Desde 1990, con la implantación de los SILAIS, la necesidad de gerentes y administradores era evidente por lo cual se hizo un énfasis importante en su formación. Se realizó un Programa de Capacitación Gerencial Avanzada (PROCAVAN) que abarcó todo los equipos de dirección de los 17 SILAIS y de los 30 Hospitales mas importantes de país; muchos de los participantes a este programa continuaron su formación a nivel de Maestría en Salud Pública sobre todo a nivel de directores. En 1996, se inicia el desarrollo de la gerencia nivel municipal, en este sentido la meta ha sido la capacitación de los 145 municipios del país.

Los programas de capacitación en Salud Pública son establecidos por las unidades de educación permanente del Ministerio de Salud a nivel nacional y de los SILAIS en coordinación con instituciones especializadas en este campo a nivel nacional y/o internacional. La participación es multiprofesional, habiendo un alto porcentaje de médicos y enfermeras.

Los agentes comunitarios han jugado en los últimos 15 años un rol importante sobre todo en los programas de prevención y promoción de la salud en el nivel local y mas aun en el área rural. Han sido los organismos comunitarios quienes han seleccionado a estos agentes y participado activamente en su capacitación y seguimiento. La meta de un brigadista de salud por 500 habitantes, en algunas regiones del país ha sido alcanzada.

Durante el período 90-96, la tendencia del gasto en salud ha sido a la disminución, a pesar de que a partir de 1993 se realizó una reasignación de fondos para aumentar la porción presupuestaría.

El gasto de salud del MINSA en relación al gasto público del Gobierno tuvo una tendencia similar en el período 91-93 (promedio 14,5%). A partir de 1994 hubo una tendencia a aumentar y se acercó al 20%.

En relación al PIB durante el período 91-95 se mantuvo alrededor de 4%, que con la contribución de la Cooperación Externa, el gasto en salud como porcentaje del PIB ascendió al 7%. El gasto per capita varió de 22 dólares en 1993 a 34,6 en 1995.

Con relación a la financiación de la salud, circunscrito al sector que oferta Servicios de Salud Pública, en 1993 el MINSA absorbió el 72,1% del financiamiento total y en 1995 el 51,1%. El INSS, aparece en 1994 como fuente financiadora y representa para ese año el 10,1% y para 1995 el 7,8%.

La tendencia mas importante ha sido la disminución del rol del MINSA como fuente financiadora y el papel importante jugado por la Cooperación Externa que de 27,9% en 1993 pasa a 41,1% en 1995. No se tiene una estimación exacta de la contribución del sector privado y de los militares al financiamiento en salud, pero se estima una tendencia al aumento del primero.

La política en este campo se centra en la rehabilitación de la infraestructura de atención social orientada a los grupos objetivos. Se ha iniciado la ejecución de proyectos en los municipios más pobres y se han aprobado 459 sub proyectos para educación y salud, que cubren el 94% de los municipios.

La red de servicios esta conformada por 873 unidades de primer nivel, 27 unidades de segundo nivel y 55 unidades de apoyo. Lo que significa 1 establecimiento de salud por 5158 habitantes. El 40% de las unidades requiere sustitución y un 45% rehabilitación. La distribución de la infraestructura física es muy desigual, siendo Managua y León, los que tienen mejor relación de establecimientos per capita.

En los hospitales, el 39% del equipamiento esta inactivo o funcionando irregularmente. Las áreas de mayor dificultad son lavandería, cocina y sala de máquinas, en algunas categorías de equipo, existe hasta el 60% de unidades inactivas.

En este campo se impulsa el desarrollo de la industria farmacéutica nacional, elaboración de la farmacopea nacional y la preparación de listas básicas para la compra y utilización de medicamentos, reactivos de laboratorio, equipos e insumos médicos, etc..

El Ministerio de Salud opera bajo la estrategia de atención primaria a la salud que seleccionó como medida táctico-operacional y la consolidación de los sistemas locales de atención integral a la salud (SILAIS), en donde se desarrollan cuatro modelos principales: atención de salud, gerencia, formación y capacitación y participación social.

A partir de la resolución ministerial de 1991 se establece la organización de los SILAIS y una serie de acciones para viabilizar este proceso de transformación. Se ha impulsado la descentralización a nivel de SILAIS y municipios, lográndose importantes avances en el trabajo a nivel local y la incorporación de otros actores socio-sanitarios a las tareas de promoción y recuperación de la salud.

Un avance importante ha sido la elaboración de la Ley General de Salud y su depósito en la Asamblea Legislativa en 1996 con el fin de dotarle de un marco jurídico al sector salud que permita al MINSA desarrollar y ejercer su rol rector y regulatorio en el sector salud.

5.2. COOPERACION INTERSECTORIAL:

El desarrollo de los SILAIS tuvo una amplia difusión y participación desde el nivel nacional al nivel local y mismo en el nivel local, lo que permitió en 1994 la concertación con diferentes actores sociales representativos para la definición explícita de la política de salud.

5.3. INVESTIGACIONES Y TECNOLOGIAS SANITARIAS

No existe una política clara para el análisis e investigaciones para APS, sólo en 1996 se hace un intento de organizar la investigación de salud en el MINSA.