ECUADOR

 

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

En el período 1992–1995 la inflación descendió de 54,6% a 22,9%, la reserva monetaria se incrementó de US$ 1.300 millones a $1.600 millones y el déficit fiscal se redujo de 7% a 3 % del producto interno bruto (PIB). Las migraciones temporales del campo a la ciudad y de las pequeñas a las grandes ciudades ocasionaron el crecimiento del sector informal, que representó 60% de la población económicamente activa (PEA) urbana en 1994. El desempleo neto pasó de 3,6 % en 1990 a 6,9% en 1995. Entre 1991 y 1994 el subempleo se mantuvo aproximadamente en 48,0%. En julio de 1996 el ingreso total del trabajador fijado por el Consejo Nacional de Salarios equivalía a US$ 154, lo que incluye un salario mínimo vital de $27 y las compensaciones adicionales de ley (en 1990 los montos correspondientes eran de $130 y $65, pero el poder adquisitivo era mayor).

La población del Ecuador se estimó en 11.936.858 habitantes para 1997, 55,4 % de los cuales viven en zonas urbanas. La tasa de crecimiento poblacional fue de 2,1% en el último período intercensal (1982–1990) y se estima en 1,9% anual para 1995–2000. En 1995 los menores de 15 años constituían 36,4% de la población frente a 38,9% en 1990. Este grupo de edad representará 33,8% de la población total en el 2000. En 1995, 49,8% de la población vivía en la región de la costa, 44,8% en la sierra, 4,6% en la Amazonia, 0,1% en la región insular y 0,7% en zonas no delimitadas geopolíticamente.

La tasa de natalidad nacional, corregida por nacimientos inscriptos tardíamente (50% del total) se ubicó en 23,7 por 1.000 habitantes en 1995, lo que representa una disminución de 7,8% respecto del valor de 1990 (24,7). Según la Encuesta Demográfica y de Salud Materno Infantil (ENDEMAIN 94), la tasa global de fecundidad de mujeres bajó de 4,0 hijos en el período 1985–1990 a 3,6 en 1989–1994 (4,6 en la zona rural y 2,9 en la urbana). El descenso se explica en gran parte por el aumento de los años de escolaridad en las mujeres y su creciente incorporación al mercado de trabajo, la migración del campo a la ciudad y los programas de planificación familiar. La población indígena, en cambio, mantiene altas tasas de fecundidad, como se observa en provincias de la sierra como Bolívar, con 5,12 hijos por mujer, y de la costa del Pacífico, como Esmeraldas, con 4,66 hijos por mujer.

El 8% de los hombres y el 12% de las mujeres son analfabetos. Un 30% de los hablantes de lengua indígena son analfabetos frente a 10% de hispanoparlantes. Solo 53% de la población indígena accede a la educación primaria, 15% a la secundaria y menos de 1% a la superior.

Se estima que 63% de la población total se vio afectada en alguna medida por la pobreza en 1995, en comparación con 54% en 1990. El 40,3% de la población total tiene alguna necesidad básica insatisfecha (NBI). Este indicador oscila de 60,8% en la zona rural a 27,0% en la urbana. El 40% de la población total es pobre y el 15%, indigente. Las provincias más pobres y con mayor porcentaje de hogares con NBI presentan los menores índices de urbanización y, paradójicamente, las tasas de mortalidad registrada más bajas. Esto se explica por el subregistro, que aún no se ha cuantificado en el nivel provincial.

Sobre la base de los datos del Censo de Población de 1990 se estimó para ese año una población indígena de 910.146 (9,4% de la población total), concentrada en las zonas rurales de la Amazonia ecuatoriana y de la sierra. No existen mapas que permitan ubicar con precisión las distintas etnias. Datos estadísticos de 1994 indican que predomina la etnia quichua, que se concentra en las regiones de sierra (66.964) y en la Amazonia (72.528). Otras etnias de la Amazonia son los shuaras (36.634), los aschuaras (4.000), los huaoranis (1.200), los cofanes (627) y los siona-secoya (600). En la costa se encuentran 5.000 chachis, 1.000 tsachelas y 27.648 quichuas. Aún no se ha cuantificado la población ecuatoriana de origen africano, que se concentra en la costa y en dos provincias de la sierra.

En las zonas rurales de la sierra y de la Amazonia se estima que 76% de los niños en general son pobres y 80% de los niños y adolescentes indígenas en particular viven en la pobreza; en la costa, entre la población ecuatoriana rural de origen africano, 70% de los menores de 18 años son pobres. En estas zonas, así como en el cordón fronterizo con Colombia y Perú, la migración de varones adultos a las ciudades o al exterior en busca de trabajo agrava la situación. Pichincha y Chimborazo concentran cada una alrededor de 29,5% del total de emigrantes de las demás provincias. Se estima que un millón de ecuatorianos viven en el exterior, principalmente en los Estados Unidos de América.

En 1990–1995, la esperanza de vida al nacer se calculó en 68,8 años para la población general (66,4 años para los hombres y 71,4 para las mujeres). Para el período 1995–2000 se estima una esperanza de vida de 69,9 años para la población general (67,3 años para los hombres y 72,5 años para las mujeres). El aumento se relaciona con las acciones de promoción de la salud y educativas que favorecieron en particular a la población infantil.

Mortalidad

Entre 1990 y 1995 las principales causas de muerte en la población general fueron las mismas, pero el orden cambió. Así, la enfermedad cerebrovascular pasó del primero al segundo lugar, al bajar la tasa de 25,6 a 23,1 por 100.000 habitantes; la neumonía pasó del tercero al primero, con una tasa de 27,2 por 100.000; las enfermedades infecciosas intestinales pasaron del segundo al noveno y su tasa se redujo a la mitad; los accidentes de tráfico se mantuvieron en el cuarto lugar, con una disminución de la tasa de 19,4 a 15,8 por 100.000, mientras que el tumor maligno de estómago siguió en el séptimo lugar, con un ligero aumento de 11,7 a 12,7 por 100.000. Las muertes por homicidio y lesiones infligidas intencionalmente por otras personas pasaron del noveno al sexto lugar, lo que representa un aumento de 50% y ocasionaron 55.443 años potenciales de vida perdidos (APVP) (50.200 en los hombres). Se calcula un total de 1.191.882 APVP por muertes ocurridas antes de los 70 años de edad, 713.785 en hombres.

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La ENDEMAIN 94 estimó la mortalidad infantil nacional en 44 por 1.000 nacidos vivos, con grandes diferencias en el ámbito provincial: en Chimborazo, de población predominantemente rural e indígena, se estimó una tasa de 100 por 1.000 nacidos vivos, mientras que en Pichincha y Guayas, con predominio urbano en sus principales ciudades, Quito y Guayaquil, las tasas estimadas fueron de 32 y 33 respectivamente. Las infecciones respiratorias agudas constituyeron 37% de las causas de muerte en los niños de 1 semana a 11 meses y 32% en los de 1 a 4 años de edad, así como 28% y 24% de las causas de egresos hospitalarios, respectivamente. Las anomalías congénitas pasaron del octavo al sexto lugar, aunque en 1995 la tasa de mortalidad por esta causa se redujo a la mitad.

En el grupo de 5 a 9 años de edad la mayor reducción de muertes ocurrió a expensas de las enfermedades infecciosas, especialmente las diarreicas y las respiratorias. En 1995, los accidentes ocuparon el primer lugar como causa de muerte en ambos sexos. Las causas violentas, incluidos los accidentes, causaron 285 muertes con una sobremortalidad masculina de 1,7/1. Del total de muertes de 1995, 4,2 % correspondieron a adolescentes. Tanto en el grupo de 10 a 14 años como en el de 15 a 19 la primera causa de muerte para ambos sexos fue accidentes y violencias, con 971 defunciones registradas, lo que representa una tasa de 37,6 por 100.000 habitantes, con franco predominio en la población masculina de 2,8:1 (716 varones y 255 mujeres).

En las adolescentes, las causas de muerte violenta predominantes son los suicidios, con 76 defunciones (66 en el grupo de 15 a 19 años), los accidentes de transporte, con 48 muertes (30 entre los 15 y 19 años) y las obstétricas (causas maternas), con 23 defunciones registradas, lo que representa una tasa de mortalidad materna para este grupo de 76,8 por 100.000 nacidos vivos registrados en 1995, de todas maneras menor que la de 1990.

Según una encuesta de 1995, el consumo de drogas ilícitas alcanza una prevalencia de 3,2% en el grupo de 12 a 19 años; la prevalencia de consumo de drogas lícitas (alcohol y tabaco) llega a cifras mayores. Según encuestas parciales de la década del noventa, que corroboran los datos nacionales de fines de los años ochenta, el tabaquismo en los adolescentes llega a 14,9%, sin diferencias por sexo. Para 1995 se estimó en el ámbito nacional que 48,5% de los adolescentes de 11 a 13 años había tomado alguna vez algún tipo de bebida alcohólica, 73,9% entre los 14 y los 16 años y 87,1% a los 17 años, sin diferencias significativas por sexo.

Las principales causas de muerte en los adultos de 20 a 59 años son las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, los tumores malignos y los accidentes y violencias. En 1995, en los hombres de 20 a 44 años predominaron los accidentes y violencias, con 3.046 muertes, 52,3% del total de 5.828 muertes por todas las causas en este grupo. Entre las formas violentas de muerte se destacan los homicidios, con 936 defunciones, y los accidentes de transporte, con 653, seguidos por las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, con 535 defunciones (9,2% del total), los tumores malignos, con 257 (4,4%) y la tuberculosis, con 252 (4,3%). En las mujeres de 20 a 44 años de edad, las principales causas son los accidentes y violencias, con 486 defunciones (18,1% del total), los tumores malignos con 425 (15,8%), las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, con 398 (14,8%), la tuberculosis, con 154 (5,7%) y las causas obstétricas, con 145 muertes (5,4%).

En 1995 se registraron 170 muertes maternas. La tasa nacional ajustada por inscripciones tardías fue de 62,7 por 100.000 nacidos vivos registrados, dato que refleja un importante subregistro. El promedio para el quinquenio 1991–1995 fue de 110,1. Las principales causas de muerte en los hombres de 45 a 59 años fueron los accidentes y violencias, con 849 muertes (23,2% del total), las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, con 663 muertes (18,1%), los tumores malignos, con 392 (10,7%), la diabetes mellitus, con 169 (4,6%) y la tuberculosis, con 115 (3,1%). En las mujeres de este mismo grupo de edad predominaron los tumores malignos con 638 defunciones (26,2% del total), las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, con 551 (22,7%), la diabetes mellitus, con 158 (6,5%) y los accidentes y violencias, con 147 (6,0%). Entre los tumores malignos los más frecuentes fueron los del cuello del útero, que produjeron 176 muertes en 1995; los programas de detección comienzan a orientarse hacia este grupo de alto riesgo.

En 1995, en el grupo de 60 años y más las primeras causas de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y los tumores malignos.

Del total de la PEA de 1992, apenas 1.101.131 (30%) estaba protegida por el Seguro de Riesgo de Trabajo mediante afiliación al IESS.

Desde 1994, los accidentes laborales se notifican al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Se han informado cerca de 5.000 casos al año entre 1994 y 1996.

Según un estudio de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y el UNICEF, en 1990 trabajaban unos 800.000 niños y jóvenes entre los 8 y los 18 años, es decir 30% de la población de menores (2,5 millones), proporción que aumentó a 38,7% en 1996. En las zonas rurales trabajaban más menores (310.000) que en las urbanas y sus condiciones laborales eran peores. Solo 23% de los menores que trabajan asisten a la escuela.

Un 13,2% de la población sufre alguna discapacidad. La incidencia de las discapacidades se agudiza en los sectores urbano-marginales y rurales, dada la relación entre discapacidad, malas condiciones de vida, bajos ingresos y poco acceso a los servicios de salud. No existe un registro nacional sistemático de discapacidades; sin embargo, las encuestas de prevalencia proporcionan un conocimiento básico de la situación.

Entre las principales causas de muerte y enfermedad de las poblaciones indígenas predominan las relacionadas con la pobreza: infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y desnutrición. La hipoxia y las complicaciones del parto y del puerperio son las primeras causas de muerte infantil y materna, respectivamente. La desnutrición crónica en los menores de 5 años alcanza 69 % en algunos cantones, cuando la nacional es de 49,4%.

En los niños de raza negra de Esmeraldas la desnutrición se estima entre 60% y 70%. La situación de salud de las poblaciones fronterizas con Colombia y Perú es crítica, en especial en las orientales. La desnutrición infantil crónica llega a 65% y las tasas de mortalidad infantil superan los 50 por 1.000 nacidos vivos registrados.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

En 1996 se notificaron 12.011 casos de malaria, la cuarta parte que en 1993. La tasa más alta se encontró en Esmeraldas (1.175,0 por 100.000 habitantes); en la Amazonia, la provincia de Sucumbíos alcanzó a 936,9 por 100.000. Desde 1993, cuando las infecciones por Plasmodium falciparum ocasionaron 46% de los casos del país, la tendencia del porcentaje de infecciones por este parásito fue decreciente. En 1996 llegó a 16% del total de casos en la costa. El vector principal es Anofeles albimanus. En la Amazonia A. triamilatus, A. punctimacula y A. trinkae podrían estar involucrados en la transmisión de la malaria.

Las provincias de la costa también fueron las más afectadas por el dengue, con 12.796 casos en 1996, un marcado aumento desde 1992. Las tasas de incidencia más altas se consignaron en Cañar, con 1.078,0 por 100.000 habitantes y en Manabí, con 365,0 por 100.000. En las zonas subtropicales de la sierra, solo dos provincias (Cotopaxi y Loja) notificaron casos entre 1995 y 1996 frente a ocho provincias en 1990. En 1995 y 1996 no se comunicaron casos de dengue en la Amazonia.

En 1994 y 1995 no se registró ningún caso de fiebre amarilla en todo el país, pero en 1996 hubo ocho en Morona Santiago. En Sucumbíos, donde hubo transmisión selvática de la enfermedad en 1992, se detectó un foco de Aedes aegypti en 1996. De 24 casos con cuadro hemorrágico investigados en Morona Santiago, dos resultaron seropositivos para el virus oropuche; ninguno de los pacientes había tenido infección reciente o exposición anterior al virus del dengue ni al de la fiebre amarilla.

Desde 1990 no se notificaron casos de poliomielitis. Entre 1992 y 1996 se redujo el número de casos confirmados de sarampión de 4.356 a 40 y el de tétanos neonatal de 71 a 37. En 1996, las coberturas de vacunación para el grupo de menores de 1 año fueron las más altas de los últimos cinco años (BCG 100%, OPV3 89%, DPT 88% y vacuna antisarampionosa 79%). En el mismo período se alcanzaron coberturas acumuladas con dos dosis de to-xoide tetánico en 54% de las mujeres en edad fértil de 49 zonas de riesgo para el tétanos neonatal, frente a 20% en 1992. En 1995–1996 se detectaron casos de tétanos neonatal en las zonas urbano-marginales de Guayaquil, en madres provenientes de zonas indígenas de la provincia de Chimborazo que migran a esta ciudad días antes del parto.

Se han presentado brotes epidémicos de difteria entre 1994 (565 casos) y 1995 (145 casos) en las provincias de El Oro y Pichincha en la población adulta. En 1996 se notificaron 22, lo que indica un descenso en la incidencia de esta enfermedad. En 1966 se registraron 136 casos de tos ferina frente a 320 en 1992.

La primera información disponible sobre hepatitis B data de 1994, con 443 casos notificados. En 1995 se registraron 564 casos, y en 1996, 569. El cólera disminuyó marcadamente desde 1991, cuando se detectó el primer caso y se llegó a 46.320. En 1994 se detectó en 17 de las 21 provincias del país. En 1996 se notificaron 1.060 casos en 12 provincia, de los cuales 59% ocurrieron en Imbabura. En 1992–1996 la tasa de letalidad por cólera se mantuvo por debajo de 1%.

Las enfermedades diarreicas muestran una tendencia estable, con 193.352 casos en 1996. En 1996 se registraron 14.887 casos de salmonelosis, con una tasa de 127,3 por 100.000 habitantes, casi 50% más que en 1992. Las intoxicaciones alimentarias de todo tipo bajaron de 8.742 casos en 1995 a 6.992 en 1996. Las infecciones respiratorias agudas sumaron 598.558 casos en 1996, con una tendencia fuertemente creciente desde 1992, cuando se registraron 138.684 casos. De los 65 casos registrados de rabia en 1996, 20 correspondieron a la provincia de Pichincha y 13 a la de Guayas; los 32 casos restantes se distribuyeron en 11 provincias. El perro es la principal fuente de infección de la rabia humana.

La cisticercosis humana aumentó de 111 casos en 1992 a 336 en 1996. En 1996 se registraron 186 casos nuevos de infección por el VIH/sida. El total acumulado desde 1984, cuando se notificó el primer caso, es de 1.279 personas infectadas; 608 se clasificaron como casos de sida, de los cuales murieron 432. La transmisión heterosexual explica 37,7% de las infecciones, la homosexual 29,2% y la bisexual 19,4%. La mayor proporción de personas infectadas tenía entre 19 y 39 años y más de 80% de los 1.279 infectados eran hombres. En 1996, 21 personas se infectaron accidentalmente por el VIH en una unidad de diálisis de Guayaquil, la más poblada del país.

En los últimos años la gonorrea mostró una tendencia ascendente, registrándose 7.703 casos en 1996. Ese año se notificaron 1.541 casos de sífilis y 87 casos de sífilis congénita.

La tuberculosis pulmonar mostró una tendencia general creciente, con 7.938 casos nuevos (67,91 por 100.000 habitantes) en 1996; se notificaron casos en todas las provincias.

En 1996 se registraron 151 casos de lepra. La tasa promedio quinquenal fue de 1,16 por 100.000 habitantes. En 1996 las únicas provincias con casos de lepra fueron Guayas (con el mayor número), El Oro, Los Ríos y Manabí, en la costa, y Pichincha, en la sierra. El 71% de los casos nuevos fueron multibacilares.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, que en conjunto ocasionaron 9.262 defunciones en 1995 (80,8 por 100.000 habitantes). La enfermedad hipertensiva causó 2.216 defunciones en 1995 (19,3 por 100.000).

En 1996 se notificaron 2.035 casos de fiebre reumática, 2,4 veces más que en 1992. Diferentes encuestas de prevalencia de estreptococias en garganta en la población escolar indicaron valores entre 7 y 19%. En 1995 la fiebre reumática causó 66 defunciones, 37 en mujeres y 29 en hombres. En conjunto, los tumores malignos constituyen una importante causa de muerte. En 1995 el cáncer de estómago, con 804 defunciones en hombres (14,0 por 100.000 habitantes) y 644 en mujeres (11,2 por 100.000) fue la localización más frecuente. En los hombres, el tumor de próstata ocasionó 333 defunciones y el de pulmón, 250. Las hiperplasias de próstata fueron la novena causa de hospitalización masculina, con 4.436 casos. En las mujeres, el tumor del cuello del útero causó 676 defunciones (incluidos los tumores de útero no especificados) y el de mama, 243.

Enfermedades y deficiencias de la nutrición y del metabolismo. Los únicos datos disponibles de desnutrición proteinoenergética en menores de 5 años provienen de mediciones directas del Sistema de Vigilancia Alimentario-Nutricional (SISVAN), del Ministerio de Salud Pública, y solo son representativos de las familias que acuden a los servicios del Ministerio. En los menores de 1 año se informa 10,7% de peso bajo para la edad (–2 DE a –3 DE) y 2,5% por debajo de –3 DE. El 21,1% de los niños de 1 a 4 años se encuentran entre –2 DE y –3 DE y 4,94% están por debajo de –3 DE. La media de retardo en el peso en menores de 1 año, que es de 13,26 % en el nivel nacional, llega a 25,60% en la provincia del Carchi; 8 de las 18 provincias notificadas por el SISVAN se encuentran por encima de la mediana.

En 1993 se informó deficiencia de retinol sérico (por debajo de 20 mg/dl) en 17,7% de los niños entre 12 y 59 meses de edad en poblaciones de pobreza crítica, con un rango de prevalencia de 9,6 a 25,6%. Varios estudios comprobaron que la deficiencia de vitamina A es un problema moderado, focalizado en ciertas parroquias de pobreza crítica.

En cuanto a los trastornos por deficiencia de yodo, el sistema de vigilancia del programa informa que en 1995, 94 % de las muestras de sal contenían niveles de yodo superiores a 20 ppm. Según la ENDEMAIN 94, 95% de los niños nacidos vivos entre 1990 y 1994 había iniciado la lactancia materna; 36% de los niños que iniciaron lactancia lo hicieron en la primera hora de nacidos y 43,5% en el transcurso del primer día de vida. La duración promedio de la lactancia exclusiva es de 2 meses en el nivel nacional, con variaciones entre 3,8 meses en la sierra rural y 1 mes en la costa.

Accidentes y violencia. Los accidentes y las diferentes formas de violencia ocasionaron 7.465 defunciones en 1995 (65,1 por 100.000 habitantes). Predominan en los hombres en una relación de 4:1. Se estiman en 192.148 y 44.805 los años potenciales de vida perdidos (APVP) en hombres y mujeres, respectivamente. Los accidentes de tráfico y los homicidios son los que mayor proporción de muertes provocaron, sobre todo en la población masculina.

Trastornos del comportamiento. Los trastornos mentales ocasionaron 5.291 egresos hospitalarios en hombres en 1995 (tasa de 9,2 por 10.000 habitantes). El alcoholismo tiene una prevalencia de 7,7% en la población mayor de 15 años. El tabaquismo se asocia con 6,0% de la mortalidad general.

El consumo de drogas ilícitas alcanzó una prevalencia de 3,2% en el grupo de 12 a 19 años, 6,0% en el de 20 a 29 años, 7,7% en el de 30 a 39 años y 3,3 en el de 40 a 49 años. La diferencia por sexo en el consumo de estas drogas es notable: 10,3% en hombres y 0,9% en mujeres, con una razón de 11,4:1.

Salud oral. En 1996 se realizó otro estudio epidemiológico de salud oral en escolares fiscales de 6, 7, 8, 12 y 15 años de edad, de las zonas urbana y rural, cuyos resultados indican que a los 6 años de edad 87% de los niños tienen caries y a los 12 años, 85%. El índice CPO-D en el grupo de 6 años es de 0,22 y a los 12 años es de 2,95. Se observó una reducción en comparación con los índices de 1988 (CPO-D 0,70 y 5,00 respectivamente).

Desastres naturales. La sequía que afecta a las provincias de Loja y El Oro en el sudoeste desde 1995 se ha convertido en verdadera emergencia nacional. En esta zona, agrícola por excelencia, la escasez de lluvias y la disminución del caudal de los ríos perjudicaron gravemente la economía de sus moradores obligando a muchos de ellos a emigrar. Asimismo, en zonas agrícolas de la costa se producen inundaciones anuales y las de 1997 perjudicaron a todas las provincias costeras. Las marejadas causaron importantes daños en la provincia de Esmeraldas, al norte de esta región. A fines de marzo de 1997 se registraron las lluvias torrenciales más importantes de los 10 últimos años, que provocaron en la provincia del Guayas la inundación de 80% del territorio, dos muertes, un sinnúmero de desaparecidos y unos 12.000 damnificados.

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

La propuesta de reforma de la seguridad social del Consejo Nacional de Modernización presentada en el período 1992–1996, incluyó la de los servicios médicos. Al eliminar la afiliación obligatoria de los trabajadores formales al seguro público (IESS) se establece la competencia entre prestadores públicos y privados. El Consejo Nacional de Salud, presidido por el Ministro de Salud, elaboró una propuesta nacional alternativa, con la participación de todas las instituciones del sector público y privado y de la sociedad civil en los niveles central, provincial y local. Sus líneas fundamentales tienden a la organización de un sistema nacional de salud en el que el Ministerio de Salud tenga el papel conductor y regulador, sea el responsable de las acciones de salud pública y ponga en práctica un esquema de seguro de salud para ampliar la cobertura de atención médica, sobre la base de los principios de equidad y solidaridad y de una gestión descentralizada.

En junio de 1993 se inició el proyecto de Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud en el Ecuador (FASBASE) en 41 áreas prioritarias. Este proyecto se fundamenta en la política de atención primaria de salud impulsada por el Ministerio de Salud Pública desde 1988. A partir de 1995, incluye un componente destinado a mejorar los servicios de emergencia en las zonas urbanas. A mediados de 1997 se comenzó a diseñar un nuevo proyecto de Modernización y Desarrollo de Redes Integrales de Servicios de Salud (MODERSA).

Organización del Sector Salud

Organización institucional

El sector salud está constituido por diversas instituciones públicas y privadas con y sin fines de lucro, escasamente coordinadas y que operan sobre la base de acuerdos y normas del Consejo Nacional de Salud.

El subsector público está constituido por el Ministerio de Salud Pública, el IESS, el Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía, el Instituto Nacional del Niño y la Familia, y el Ministerio de Bienestar Social. En él se pueden incluir también las instituciones autónomas de carácter privado que realizan prestaciones con finalidad social: la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil y la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer. En conjunto, este subsector cubre aproximadamente 59% de la población, especialmente en atención hospitalaria. Se estima que el Ministerio de Salud Pública cubre a 31% de la población, la seguridad social a 18% y la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha contra el Cáncer y otras privadas sin fines de lucro a 10%, las Fuerzas Armadas y la Policía a 1%, diversas entidades privadas lucrativas a 10% y el 30% restante no recibe atención médica formal.

Las organizaciones privadas con fines de lucro poseen establecimientos hospitalarios de diferente complejidad, consultorios y servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento para la población con capacidad de pago. Existen aseguradoras y entidades de medicina prepaga privadas. Una proporción importante de la población, principalmente la de escasos recursos, y sobre todo la de la zona rural, recurre a la medicina tradicional.

Los principales organismos del sector, el Ministerio de Salud Pública y el IESS, aplican diferentes modelos de descentralización. El del Ministerio se basa en la propuesta de organización de áreas de salud, que constituyen pequeñas redes de servicios con delimitación geográfico-poblacional de atención y un esquema de descentralización técnica y desconcentración de la ejecución de algunas acciones administrativas, programación y ejecución del presupuesto. Por su parte, el IESS aplica un esquema de descentralización de los aspectos administrativos que se concreta en las grandes regiones. A su vez, este subsector tiene una estructura compleja, puesto que su objetivo primordial es administrar varios tipos de seguros y prestaciones, entre ellas, las de salud.

Certificación y ejercicio de profesiones de la salud. La Dirección de Control Sanitario del Ministerio de Salud Pública, de conformidad con el Código de la Salud vigente, es el organismo regulador de las prestaciones de salud en general y realiza el registro de títulos y el control de la práctica de los profesionales universitarios en ciencias de la salud. La reforma del Código de la Salud, que está en estudio, incluye una propuesta de codificación general de todos los aspectos legales relacionados con la práctica médica.

Fiscalización de tecnologías, medicamentos y otros insumos médicos. El abastecimiento público de medicamentos se efectúa mediante tres mecanismos, a veces superpuestos: el Centro Estatal de Medicamentos e Insumos Médicos (2%–6% en valores), la importación directa (10%–20%) efectuada principalmente por el IESS, la Sociedad de Lucha contra el Cáncer y la Junta de Beneficencia de Guayaquil, y las adquisiciones locales (74%–88%). La indefinición de ámbitos y responsabilidades entre las diferentes instancias que intervienen en la fijación, revisión y control de precios ha producido restricciones en la regulación del mercado de medicamentos y servicios de salud. No se han puesto en práctica mecanismos de defensa del consumidor.

El control de calidad de los medicamentos en los ámbitos privado y estatal ha mejorado sensiblemente con la aplicación de las Buenas Prácticas de Manufactura y con las oportunidades de exportación y producción para terceros o bajo licencia.

Regulación Ambiental. El Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE), a través de su Unidad Ambiental y con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), ejecuta proyectos y diseña políticas que incorporan la estrategia ambiental a los planes nacionales de desarrollo. Existen dos políticas ambientales sectoriales: la de Agua Potable y Saneamiento Básico y la de Educación Ambiental para el Desarrollo Sostenible. Se elaboraron disposiciones para incrementar las exigencias ambientales en la explotación de hidrocarburos que se incluyeron expresamente en los nuevos contratos. El Comité Consultivo de Sustancias Químicas y la Comisión Nacional de Toxicología han promovido la elaboración de un proyecto de ley sobre sustancias químicas. El sector privado, por medio de la Asociación de Importadores y Formuladores de Agroquímicos, participa en el Programa Nacional de Uso Racional de Agroquímicos. Por su parte, la Cámara de Industriales apoya las actividades que promueven un manejo adecuado de los productos químicos industriales.

Control de los alimentos. El Ministerio de Industrias, Comercio, Integración y Pesca, por conducto del Instituto Ecuatoriano de Normalización, es la entidad responsable de la normalización sanitaria y de control de la calidad de los alimentos.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

De los 205 municipios existentes en 1997, siete participan en el movimiento de municipios saludables: Tena, Riobamba, Portoviejo, Ibarra, Cuenca, Loja y Quito. Las líneas de acción fundamentales del movimiento giran en torno a actividades de desarrollo, uno de cuyos ejes fundamentales es la salud.

Programas de prevención y control de enfermedades. El Ministerio de Salud Pública ejecuta programas nacionales de prevención, control o erradicación de los principales problemas de salud. Las iniciativas abarcan tuberculosis, dermatología sanitaria (que incluye lepra y leishmaniasis), enfermedades tropicales (malaria, enfermedad de Chagas, dengue y oncocercosis), rabia, sida y otras enfermedades de transmisión sexual, enfermedades crónicas no transmisibles (sobre todo el control del cáncer), cólera, y el Programa Nacional de Vacunación. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), iniciada en 1996, tiene como principales objetivos mejorar el tratamiento de los niños con infecciones respiratorias agudas y diarreas y disminuir la mortalidad en las zonas de mayor riesgo.

Sistema de vigilancia epidemiológica y laboratorios de salud pública. Entre 1992 y 1995 fue notoria la ausencia de información epidemiológica sistematizada en los distintos niveles de atención del Ministerio de Salud Pública. En 1997 se normalizó la vigilancia, se canalizó apropiadamente la información y se incorporaron otras instituciones de salud (IESS, Policía) a la vigilancia, para mejorar el sistema existente e impulsar la investigación epidemiológica.

Control de la calidad del ambiente. Los recursos hídricos acusan el persistente aumento de la contaminación generalizada por coliformes y sedimentos, provocado por la descarga incontrolada de diversos efluentes en los cursos de agua que atraviesan ciudades o zonas de explotación petrolera, minera, agroindustrial y agrícola de exportación. Hay un gran incremento del nivel de contaminación del aire, especialmente en grandes ciudades como Quito y Guayaquil, por las emisiones de vehículos automotores y de la industria. Se estima un déficit de 500.000 viviendas en el sector urbano y 700.000 en el rural.

Servicios de agua potable y alcantarillado. En 1996 los servicios de agua abastecían a 69,7% de la población y los de alcantarillado a solo 41,7%. Las poblaciones urbanas tenían mayores niveles de cobertura (81,5% y 61,4% respectivamente) que las rurales (50,9% y 10,4%). Entre 1992 y 1996 se pusieron en práctica programas de instalación de letrinas para 1.841.000 habitantes, que beneficiaron a 9,1% de la población urbana y 26,3% de la rural.

Manejo de residuos sólidos municipales, incluidos los hospitalarios. El promedio nacional de recolección de residuos sólidos alcanza a 51,6% de la producción (69,6% en la zona urbana y 7,5% en la rural); gran parte se deposita en basureros abiertos, quebradas y esteros.

Protección y control de los alimentos. El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Farmacología y Control Sanitario/División de Control de Alimentos, ejecuta los lineamientos políticos de control de la calidad de los alimentos. La Dirección Nacional de Epidemiología inició en 1996 el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos, que forma parte del Sistema Continental de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos.

Promoción de la salud, ayuda alimentaria y preparación para desastres. Existe un programa de preparativos para casos de desastres que se ejecuta en el Ministerio de Salud Pública desde hace varios años y cuyos logros han sido moderados. Las actividades consisten principalmente en realizar simulacros regulares en hospitales para poner a prueba los planes de contingencia, efectuar tareas de coordinación con entidades del sector salud e introducir el tema de la mitigación de desastres en las actividades sanitarias. Defensa Civil impulsó a fines de 1996 nuevas iniciativas para mejorar la coordinación entre las distintas entidades. Diversas universidades incluyeron el tema de los desastres en sus planes de estudio. La Cruz Roja Ecuatoriana y otras organizaciones no gubernamentales de socorro tienen programas de preparativos para casos de desastre.

Se observa una tendencia decreciente en la ayuda alimentaria internacional en el período 1990–1995: el Programa Mundial de Alimentos redujo su contribución de US$ 1.671.176 en 1992 a solo $91.596 en 1994, en parte por la disminución de la capacidad de gestión del país. Los principales donantes han sido el Canadá, los Estados Unidos y la Unión Europea. En los últimos años, el Programa Mundial de Alimentos se constituyó en la única fuente de donación de alimentos para distribución directa; su cooperación representó 36% del total de ayuda alimentaria.

Durante la década de los 1980 hubo un enorme crecimiento de las organizaciones no gubernamentales en salud. Sus actividades se orientan hacia el desarrollo comunitario, el desarrollo de la mujer, la atención de la salud, la investigación y la capacitación. Sus acciones son por lo general autónomas y aún no se ha logrado coordinarlas con las del Ministerio de Salud Pública.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

Servicios de salud. En 1995 había 3.462 establecimientos de salud, 2.988 (86,3%) sin internación y 474 con internación. De los primeros, 51,4% corresponden al Ministerio de Salud Pública; 32,6% al IESS y Seguro Social Campesino, y el restante 16% está integrado por las demás instituciones del sector. De los establecimientos con internación, 26% corresponden al Ministerio de Salud Pública y 62,7% al sector privado; el resto se distribuye en pequeñas proporciones entre las demás instituciones. El total de unidades operativas de salud incluye hospitales generales, especializados y cantonales, y clínicas particulares. Entre las unidades sin internación hay centros y subcentros de salud, puestos sanitarios y dispensarios médicos. La mayoría de los establecimientos con internación se ubican en la zona urbana, mientras que de los que no ofrecen internación, 57,1% corresponden a la zona urbana y 42,9% a la rural.

En cuanto a las camas hospitalarias, para 1995 la dotación normal era de 18.873. Las camas disponibles eran 17.804, con la siguiente distribución: el Ministerio de Salud Pública 7.812 (43,9%), la Junta de Beneficencia y la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil 2.580 (14,5%), el IESS 1.839 (10,3%), el Ministerio de Defensa 916 (5,1%), la Sociedad de Lucha contra el Cáncer, los municipios y la Policía 624 (3,5%) y el sector privado 4.033 (22,6%).

Insumos para la Salud

Medicamentos. De 32 plantas productoras de medicamentos ubicadas en Quito y Guayaquil, 28% pertenecen a empresas transnacionales que fabrican 60% de los productos que se consumen localmente, y las restantes fabrican adaptaciones de productos para el consumo local (65%), y para terceros (35%). De 25% a 30% de esta producción se exporta a países latinoamericanos. En el decenio de 1990 el mercado de los medicamentos experimentó un crecimiento anual promedio de 4,5% en cantidad de unidades y de 22% en valores. La importación de medicamentos, favorecida por la política de precios, cubre 30%–40% de las necesidades del mercado, con un aumento anual de 10%. El mercado de medicamentos representa un promedio anual de US$ 220 millones y comprende 70 millones de unidades vendidas; 61% son productos de marca y 36 % innovadores, casi todos son importados.

El mercado de insumos médicos es de US$ 30 millones, dispersos en una cantidad indeterminada de proveedores. Solo 21,5% de la población tiene acceso a medicamentos. En el ámbito urbano el porcentaje de gasto mensual familiar en salud creció entre 1991 y 1995 de 42% a 54%; la mitad de este gasto corresponde a medicamentos.

Productos inmunobiológicos. La producción local de las vacunas BCG, DPT (difteria, tos ferina, tétanos), doble (dT) y toxoide tetánico por parte del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical abastece 30% a 40% de la demanda anual. Deben importarse los biológicos faltantes para cubrir las necesidades del Programa de Inmunizaciones. Las vacunas contra el sarampión y la poliomielitis no se producen en el país y se importan por medio del Fondo Rotatorio de la OPS/OMS, así como las antitoxinas diftérica y tetánica.

Recursos humanos

Los registros de personal empleado en instituciones de salud en 1995 presentan las siguientes razones por 10.000 habitantes: médicos 13,3, enfermeras 4,6, odontólogos 1,6, parteras 0,7 y auxiliares de enfermería 11,8. Esta relación debe analizarse a la luz de una inadecuada distribución de los recursos, con mayor concentración en la región de la sierra: el total de 15.212 médicos que trabajan en establecimientos de salud se distribuye a razón de 16 médicos por 1.000 habitantes en la sierra, 11,5 en la costa y 8,1 en la región amazónica. Igualmente, la concentración de los recursos se relaciona con el desarrollo económico provincial: 63,2% del total del personal sanitario se encuentra en las provincias de Guayas, Pichincha y Azuay. Hay desfasaje entre la oferta y la demanda de recursos humanos; en la década de 1980, de 1.000 aspirantes a médicos egresaban 245, de los cuales 122 podían acceder a una residencia en cualquier institución de salud y solo 75 obtenían un cargo definitivo o de planta en el mercado laboral del sector. De 1.000 aspirantes a odontólogos matriculados en primer año, 326 se graduaban y solo 50 obtenían un cargo definitivo. En enfermería, de 1.000 matriculados en primer año, 150 se graduaban y 141 accedían a un cargo definitivo. Las políticas salariales mantienen una dinámica más lenta que los procesos inflacionarios, lo que determina un rápido deterioro de la capacidad adquisitiva y origina conflictos laborales, tanto por reclamos de los diferentes grupos profesionales como de los demás trabajadores de las instituciones públicas de salud. El conflicto de mediados de abril de 1997 se extendió por más de 11 semanas.

El presupuesto estatal para la investigación corresponde apenas a 0,1% del producto nacional bruto (PNB) y no existe un sistema nacional estructurado de ciencia y tecnología. Muchos de los proyectos de investigación obedecen al interés particular de los investigadores y la mayoría de los estudios se realizan en el sector estatal, principalmente en el ámbito universitario.

Gasto y financiamiento sectorial

La información sobre el gasto en atención de salud del sector es muy reciente, poco fidedigna e incompleta, en particular la del sector privado. Los datos disponibles indican que el gasto público en salud como porcentaje del gasto total del Estado ha bajado de 5,5% en 1992 a 4,6% en 1996. Aparte de su escasez, es evidente su distribución inequitativa, así como su utilización ineficiente y centralizada.

El gasto privado creció en los últimos años, a la vez que disminuyó el componente del gasto del Gobierno central. Ello está en correspondencia con la crisis fiscal y los programas de ajuste que redujeron enormemente las asignaciones al sector social (de 7,8% del PIB en 1992 a 5,2% en 1996). En el Ministerio de Salud Pública, el gasto como porcentaje del PIB cayó de 1,0% en 1985 a 0,75% en 1995. En el interior del sector público, la diferencia entre el gasto per cápita de un asegurado al IESS general (US$ 117 en 1994) y al Ministerio de Salud Pública ($15) es inmensa, y también lo es con un asegurado por el sistema del Seguro Campesino ($17). En general los gastos del IESS en la prestación médica se mantienen equivalentes, con una leve tendencia al aumento. Según las últimas encuestas de hogares realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) para 1995, 54% del gasto privado o directo se destina a medicamentos, frente a 42 % en 1991; le sigue el gasto en consultas externas con 22% en 1995 frente a 26% en 1991. El gasto en hospitalización en 1995 fue de 9%, muchísimo más bajo que en 1991 (25%), lo que puede reflejar la contracción de la demanda por los costos crecientes (directos e indirectos) y el incremento de las prácticas de la automedicación. También se anota un 9% para el gasto en equipos, incluidas las prótesis y otros gastos relacionados, frente a 5% en 1991, y la compra de seguros privados representó 6% en 1995 frente a 2% en 1991.

Cooperación técnica y financiera externa.

El Banco Mundial otorgó créditos para el desarrollo y ejecución del Proyecto FASBASE, para ampliar la cobertura y mejorar los servicios básicos de los grupos más desprotegidos urbanos y rurales. Del total de US$ 102 millones (30% son fondos del Gobierno nacional), hasta julio de 1997 se habían ejecutado $25 millones. El proyecto MODERSA, orientado hacia la organización de redes de servicios, incluidos los hospitales, cuenta con financiamiento del Banco Mundial por $30 millones. Los recursos del Proyecto de Asistencia Técnica para la Gestión Ambiental provienen del Banco Mundial por un monto de $15 millones ($5 millones provienen del Gobierno nacional).

El BID ha contribuido con cerca de US$ 2 millones para una propuesta de reforma estructural del sistema de atención médica del IESS y a la modernización de la gerencia de su sistema hospitalario. Asimismo, apoya con $1 millón al Consejo Nacional de Modernización, para el Proyecto de Modernización del Sector Agua Potable y Saneamiento. La elaboración de políticas de ciencia y tecnología cuenta con un financiamiento de $30 millones, de los cuales $23 millones provienen de un crédito del BID y $7 millones de fondos que aporta el Gobierno nacional.

El Plan Nacional de Saneamiento Básico Rural (SANEBAR) cuenta con el apoyo del Gobierno de España por US$ 30.000, mientras que el Programa de Prevención del cólera, educación sanitaria y letrinización tuvo el apoyo del Gobierno sueco por $400.000. El Programa de control del cólera y enfermedades diarreicas tiene financiamiento de la Unión Europea para el fortalecimiento de los laboratorios de análisis clínico y de la vigilancia epidemiológica.

La USAID ha financiado por aproximadamente US$ 2 millones proyectos orientados hacia el mejoramiento de la capacidad gerencial del Ministerio de Salud Pública, como los sistemas de información/informática y de costo y calidad de servicios, y los programas de salud maternoinfantil.

La Cooperación Belga apoyó la consolidación del programa de control del bocio endémico y el diseño e implantación de modelos alternativos de atención primaria de salud, con un monto de US$ 1 millón.

El Proyecto de Apoyo a la Política Nacional de Medicamentos (Ecuador/OPS-OMS/Holanda), en su segunda fase (1997–2000) cuenta con una donación de US$ 900.000 para el desarrollo de la atención farmacoterapéutica del sur del país. Dentro de la cooperación holandesa se destaca el proyecto subregional de control de la violencia ejercida contra la mujer, por un monto de $1,6 millones; en 1997 estaba en su segundo año de ejecución.

El Proyecto Espacios Saludables, iniciado a mediados de 1997 en cuatro cantones deprimidos de la provincia de Loja, ha recibido financiamiento cercano a US$ 4 millones de la Agencia de Cooperación de los Países Bajos.

 
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