BOLIVIA

 

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Bolivia tiene un territorio de 1.098.581 km²; 25% de la superficie corresponde a la zona del Altiplano y la Cordillera de los Andes, 15% a los valles interandinos y 60% a los llanos. El 45% de la población nacional vive en el Altiplano, 30% en los valles y 25% en los llanos. La organización social, el acceso a bienes y servicios y el perfil de la morbilidad y la mortalidad son distintos en estas tres regiones. El país se divide en nueve departamentos, pero la autonomía regional es incipiente.

La población estimada para 1995 era de 7.413.834 habitantes. La densidad poblacional era de 5,84 habitantes por km2, con una amplitud de 0,6 (Pando) a 19,9 (Cochabamba). La esperanza de vida al nacer en 1992 era de 61 años para las mujeres y 58 para los varones. Tres zonas metropolitanas (La Paz, Santa Cruz y Cochabamba) albergaban a 36,2% de la población nacional y otras 112 ciudades a 21,3%; en consecuencia, en 1992 la población urbana (localidades con más de 2.000 habitantes) alcanzaba a 57,5% de la población total. Los menores de 15 años representaban 42% de la población y los mayores de 64, aproximadamente 4%.

En 1992, 70% de 1.322.512 hogares bolivianos fueron considerados pobres (51% de los urbanos y 94% de los rurales) y no tenían acceso adecuado a los servicios básicos de educación, salud y vivienda; 37% se encontraban en una situación de pobreza extrema (32% en condiciones de indigencia y 5% de marginalidad), 13% estaban en el umbral de la línea de pobreza, con un mínimo nivel de satisfacción de sus necesidades básicas, y solo 17% podían satisfacer sus necesidades básicas.

Mortalidad

Apenas 20% de las defunciones son certificadas por un profesional de la salud. En 1993, las principales causas de mortalidad hospitalaria fueron las enfermedades del aparato circulatorio (27%), las enfermedades del aparato digestivo (14%), las enfermedades del aparato respiratorio (7%), la enfermedad cerebrovascular (4%), las enfermedades del aparato urinario (3,5%), ciertas afecciones originadas en el período perinatal (3%), los traumatismos (2,5%), los tumores malignos (1,5%), la tuberculosis (0,6%) y las enfermedades de las glándulas endocrinas del metabolismo y trastornos de la inmunidad (0,6%).

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La salud del niño: Según la ENDSA 94, la mortalidad infantil se redujo de 99 por 1.000 nacidos vivos en el período 1984–1989 a 75 por 1.000 en el período 1990–1994. La mortalidad infantil en la zona rural fue de 92 por 1.000 nacidos vivos y en la urbana, de 60 por 1.000 nacidos vivos. Entre 1984 y 1989 estas tasas fueron de 120 y 80 nacidos vivos, respectivamente. La tasa de mortalidad neonatal fue de 41 por 1.000 nacidos vivos y la posneonatal, de 34 por 1.000. La mortalidad en el grupo de 1 a 4 años de edad se redujo de 57 a 44 por 1.000 en el período referido.

En 1994 28% de los niños menores de tres años adolecían de desnutrición crónica (déficit de talla para la edad); este porcentaje fue 10 puntos menor que el notificado en la ENDSA 89. Uno de cada tres niños de la zonas rurales y uno de cada cinco de las urbanas padecían de desnutrición crónica. La prevalencia más alta de desnutrición crónica se encontró en el Altiplano (32%) y en los valles (30%); en los llanos fue de 18%. Según la misma fuente, 15% de los niños de madres con nivel de educación media o superior sufrían retardo en el crecimiento, en contraste con 46% de los hijos de madres sin educación. Por otro lado, la prevalencia de desnutrición aguda (déficit de peso para la talla) fue de 4,4% en los menores de 3 años, este dato fue más alto que el de la ENDSA 89 (1,6%). Los valores de desnutrición aguda en Chuquisaca (14,6%) y Potosí (10%) establecieron un promedio nacional más alto para 1994. Los datos de prevalencia y duración de la lactancia materna recogidos en la ENDSA 94 mostraron que el 61% de los menores de 2 meses recibieron lactancia exclusiva; a los 4 meses solo lactaban 25% de los niños. Sin embargo, entre los 10 y los 11 meses, 80% de los niños siguieron lactando, aunque no exclusivamente, y al cumplirse los 24 meses el porcentaje de lactantes aún era de 30%.

La salud del adolescente: La edad mediana de las mujeres en el momento de su primer parto es 21,2 años. Las tasas de fecundidad específicas disminuyeron en los últimos 30 años en todos los grupos de edad, excepto en el de 15 a 19 años, donde se mantuvo sin variación, incrementando con su peso relativo la fecundidad general del país. Existe también un escaso uso de métodos anticonceptivos entre las mujeres adolescentes (5,7%)..

La salud del adulto: Según la ENDSA 94, la fecundidad descendió 26% en los últimos 5 años; de acuerdo con los niveles actuales de reproducción, las mujeres tendrán 4,8 hijos en promedio frente a 6,5 a principios de los años setenta. La mayor prevalencia de uso de métodos anticonceptivos se encuentra entre las mujeres con mayor nivel de instrucción que residen en las zonas urbanas y, en el nivel departamental, en Tarija y en Santa Cruz, donde alrededor de 55% de las mujeres usaban métodos anticonceptivos, 60% de los cuales eran modernos. La mortalidad materna promedio se mantuvo constante: de 416 muertes por 100.000 nacidos vivos en el período 1984–1989 a 390 en el quinquenio 1990–1994. Las causas de muerte materna son, en orden de importancia, hemorragia, toxemia, infección y parto obstruido. Entre ellas, el aborto tiene un peso estimado de 27% a 35%.

En 1992 los mayores de 60 años censados representaban 6,1 % de la población. La tasa de mortalidad estimada en los mayores de 65 años fue de 7,8 por 100.000 habitantes (8,2 en los varones y 7,4 en las mujeres). Las políticas estatales de protección a la ancianidad no son explícitas y los planes y programas de salud en este grupo de edad no tienen prioridad.

La salud de los trabajadores: En 1994, la población económicamente activa (PEA) (10 y más años de edad) representaba 59% (3.921.236 habitantes) de la población total, 42% estaba ocupada en la agricultura. La participación femenina en la PEA ha ido en aumento; en 1992 representaba 39%. Se estima que 8% de la PEA tiene de 7 a 14 años de edad. La PEA desocupada fluctúa entre 9% y 24% y la ocupada trabaja tanto en el sector formal como en el informal. El Instituto Nacional de Estadísticas estima que 1.366.060 personas trabajan en el sector informal.. No hay información confiable sobre accidentes ocupacionales. A los riesgos ocupacionales tradicionales derivados de la minería y otras actividades extractivas se han agregado los de la agroindustria y los de las industrias metalmecánica, metalúrgica y petrolera (sobre todo la gasífera).

La salud de los indígenas: El Censo Indígena de Tierras Bajas (Oriente, Chaco y Amazonia) realizado en 1994 utilizó criterios de lengua, territorio y autoidentidad para identificar a los grupos indígenas. Existen tres grandes grupos lingüísticos: aymarás, quechuas y guaraníes, integrados a su vez por 35 grupos étnicos con identidad cultural propia. Se estima que en el siglo XX se han extinguido nueve etnias. El grupo aymará representa 23,5 % de la población y comprende los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí. El grupo quechua representa 34% de la población y sus niveles de salud son los más precarios: 9 de las 10 provincias más pobres son quechuas. El grupo guaraní, con 33 etnias, comprende pueblos indígenas del Chaco y Oriente y su población asciende a 150.483 habitantes. Estas poblaciones se encuentran particularmente expuestas a las enfermedades transmisibles y también son más vulnerables a ellas. La incidencia de tuberculosis en estos grupos es de 5 a 8 veces más alta que la nacional; el cólera tuvo una elevada letalidad entre los weenhayek (matacos) y los guaraníes. Las enfermedades gastrointestinales, en especial la diarrea aguda, constituyen la primera causa de muerte en la infancia y en niños menores de 5 años. El tétanos neonatal y el sarampión, afectan con mayor rigor a los niños indígenas, cuyas coberturas de inmunización son más bajas que las de los niños de las zonas urbanas. Los embarazos a muy temprana edad y su elevado número, los espacios intergestacionales cortos, la condición de lactante durante gran parte de su vida reproductiva, la atención deficiente del parto y el escaso acceso a la planificación familiar incrementan significativamente el riesgo de muerte de la mujer indígena.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

 Enfermedades transmisibles

En 1996, la malaria alcanzó el nivel máximo de 64.012 casos en ocho de los nueve departamentos, seis de los cuales se encuentran en zonas de alto riesgo con transmisión permanente. Los casos por P. falciparum aumentaron de 1.110 en 1991 a 4.164 en 1996.. En 1996 se notificaron 14 muertes por malaria en hospitales.

El Triatoma infestans, principal vector de la enfermedad de Chagas, se encuentra en 60% del territorio (seis de nueve departamentos).

En 1996 se registraron 5.780 casos de leishmaniasis; 40% de ellos (2.310) en 1996, cuando 93,2% presentaron formas cutáneas y el restante 6,8% formas mucosas (únicamente en 1993 se notificaron formas viscerales en los yungas).

Desde 1975, año en que provocó siete casos y dos defunciones en San Joaquín, la fiebre hemorrágica boliviana permaneció silente hasta 1993, cuando se notificó un caso en la provincia de Mamoré. En 1994 se presentaron nueve casos con seis defunciones en la provincia Iténez. En 1996 hubo tres casos no mortales, siempre en el departamento de Beni.

El dengue se detectó mediante pruebas de laboratorio en enero de 1996 en Santa Cruz de la Sierra, con un total de 66 casos hasta enero de 1997 y circulación de los serotipos DEN I y DEN II. La enfermedad no se presentó en su forma hemorrágica.

En 1996 ocurrieron 30 casos de fiebre amarilla silvestre. Los casos ocurrieron en los departamentos de La Paz, Santa Cruz, Beni y principalmente Cochabamba.

En diciembre de 1996 se presentó un brote de 27 casos de peste en la localidad de San Pedro (Apolo, La Paz), con una letalidad de 15%.

En 1988 se presentó el último caso clínicamente confirmado de poliomielitis y en 1994 el último caso compatible. En 1992 se produjo el mayor brote de sarampión de los últimos 10 años (4.937 casos). El programa de eliminación instrumentado consiguió elevar la cobertura de vacunación a 90% en 1997 y, consecuentemente; disminuir la cantidad de casos (16 en 1995 y 4 en 1996, por diagnóstico clínico). El tétanos neonatal ha disminuido desde 1992, año en que se presentaron 42 casos; en 1996 se notificaron 14 casos. La seroprevalencia de hepatitis B en bancos de sangre fue de 1,1% en 13.276 muestras tamizadas en 1994 y de 1,5% en 13.295 muestras tamizadas en 1995.

En 1992 se registraron 23.862 casos de cólera , con una letalidad de 1,7%. En 1996 se notificaron 2.632 casos, con una letalidad de 2,4/

Enfermedades crónicas transmisibles. La atención de la tuberculosis se sextuplicó entre 1993 y 1995, lo que pone de manifiesto el alto grado de prioridad que le han asignado las autoridades sanitarias. El registro de casos de tuberculosis en todas sus formas descendió de 165 a 129 por 100.000 habitantes entre 1990 y 1995. En 1995 se encontró 5,8% de resistencia inicial a la isoniazida, 1,8 % a la rifampicina y 4,4% a la estreptomicina y 14,7%, 12,6 % y 11,5% de resistencia adquirida, respectivamente.

En 1995 se detectaron 86 casos nuevos de lepra y en 1996, 32.

Las infecciones respiratorias agudas siguen siendo la segunda causa de mortalidad y la primera de morbilidad en la infancia. La mortalidad proporcional por infecciones respiratorias agudas y neumonía disminuyó 30% entre 1989 y 1994 (de 28% a 20%).

En 1995 se notificaron 8 casos de rabia humana y en 1996, 3. La transmisión canina es la predominante (91%).

Desde 1985, año en que se notificó el primer caso de sida, su número llegó a 123 en 1996, además de 111 casos de infección asintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El 92% de los casos ocurrieron en el grupo de 15 a 49 años de edad y 75% en varones. La transmisión sexual representó 92% de los casos, la sanguínea 6% y la perinatal 2%. Ocho de los nueve departamentos del país notificaron casos de infección por VIH/sida.

La notificación de casos de sífilis en todas sus formas se está incrementando; la tasa de incidencia por 100.000 habitantes pasó de 44 en 1992 a 55 en 1995. La gonorrea alcanzó una tasa de 73 por 100.000 habitantes en 1995, frente a 30 por 100.000 habitantes en 1992. El grupo de edad más afectado fue el de 20 a 29 años y 65% de los casos ocurrieron en varones.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

  Mediciones realizadas en 1994 y 1996 por un comité de expertos encontraron un consumo de sal yodada de 91,6%, 25,02 mg/dl de yoduria mediana en la población general y 4,5% de prevalencia de bocio en escolares. En relación con la deficiencia de vitamina A, un estudio en 979 niños de 12 a 71 meses de edad efectuado en 1991 encontró 11,3% de prevalencia de retinol sérico inferior a 20 mg/dl (19,5% en la zona rural del Altiplano y 16,5% en la zona del llano) y 48,3 % inferior a 30 mg/dl (deficiencia marginal o subclínica). En 1992, un estudio del Instituto Boliviano de Biología de Altura en niños de 6 meses a 9 años de edad residentes en zonas altas mostró que la deficiencia de hierro, traducida en la presencia de anemia nutricional, presentaba una prevalencia de 14,6% a 42,6% a los 3.600 metros sobre el nivel del mar y de 23,3% a 67,2% a los 4.800 metros sobre el nivel del mar, con una prevalencia de anemia inversa a la edad.

Un estudio realizado en junio de 1995 por la entonces Secretaría Nacional de Salud en 2.666 niños de 6 a 15 años de edad en 128 escuelas de zonas periurbanas y rurales encontró un índice CPO-D (dientes cariados, perdidos, obturados) igual a 7,6 (9,5 entre los 6 y los 9 años de edad y 6,9 entre los 6 y los 15 años).. El contenido promedio de fluoruro en agua fue de 0,29 ppm, inferior al valor recomendado. Una resolución ministerial le asignó un alto grado de prioridad al problema y puso en marcha el Programa de Fluoruración de la Sal.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

La respuesta del Sistema Nacional de Salud se inscribe en los cambios introducidos por la Ley de Participación Popular promulgada en abril de 1994, que transfiere a los municipios la propiedad de la infraestructura de servicios de cada ámbito municipal y les delega la responsabilidad de su funcionamiento, los recursos financieros, que ahora se asignan sobre una base poblacional o per cápita y no discrecionalmente, y las tareas de mantenimiento y administración. Asimismo, la Ley de Participación Popular transfiere a los municipios la propiedad de los recursos financieros generados por la venta de servicios, establece la obligación de estos de elaborar en forma participativa con la población usuaria planes de desarrollo económico y social, incluidos los de salud, y crea un organismo encargado de fiscalizar las actividades y la utilización correcta de los recursos, denominado Comité de Vigilancia. La ley mantiene el financiamiento central de los recursos humanos y de los programas nacionales. Posteriormente, la Ley de Descentralización Administrativa transfirió la administración de los recursos humanos a las prefecturas de cada departamento, reiterando el financiamiento central.

Organización del sector salud

Organización institucional del sistema de salud

El modelo sanitario definía el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de entidades públicas y privadas regidas por la entonces Secretaría Nacional de Salud, que realizaban actividades vinculadas con la salud. En él se incluían el sistema público de salud, la seguridad social, las entidades privadas con y sin fines de lucro, las entidades religiosas y la medicina tradicional.

En 1998 el Ministerio de Salud y Previsión Social diseñó un nuevo modelo sanitario en el que se caracteriza al Sistema Boliviano de Salud como un sistema con acceso universal basado en la atención primaria y se incorporan los enfoques de género e intercultural. En el plano operativo, el nuevo modelo establece las modalidades de atención, de gestión y económico-financiera. El Sistema Boliviano de Salud se define como un sistema accesible, eficiente, solidario, de calidad sostenible y con múltiples prestadores.

Descentralizado, participativo y financiado con fondos públicos, el sistema público de salud tiene una red de servicios está organizada en tres niveles de atención. El primer nivel comprende 896 centros de salud y 1.210 puestos de salud, con 2.276 camas para la atención de partos normales e internamiento de urgencia. En él se incluye la medicina tradicional. El segundo nivel abarca la internación hospitalaria básica y la consulta especializada en los 63 hospitales de distrito, con 1.717 camas. El tercer nivel comprende la atención altamente especializada de consulta u hospitalización e incluye 81 hospitales generales con 5.277 camas, 29 hospitales especializados con 2.071 camas (los de la seguridad social y los psiquiátricos incluidos) e institutos nacionales de referencia y apoyo técnico.

El sistema cuenta con dos tipos de gestión: sectorial y compartida. Se entiende por gestión sectorial la administración del conjunto de acciones relacionadas con la definición y administración de las políticas, planes y programas para la prestación de los servicios de salud. La gestión compartida es el ejercicio de la responsabilidad común en el nivel local para la administración de los servicios de salud en un municipio dado.

Las organizaciones no gubernamentales (ONG) y la Iglesia tienen una importante presencia en la prestación de servicios de salud mediante un convenio marco de carácter nacional entre el Ministerio de Hacienda y la Secretaría Nacional de Salud y, a nivel local, mediante la suscripción de un convenio específico con cada Directorio Local de Salud, a través de los cuales las ONG pueden relacionarse directamente con los gobiernos locales.

En general, las encuestas demuestran que el sector público atiende en forma regular a 40% de la población nacional.Además del sector estrictamente público existen seguros de salud que atienden a los trabajadores asalariados, organizados dentro de los esquemas de financiamiento tradicionales de la seguridad social. Sin embargo, estos seguros están separados de los programas de pensiones y representan 20% de la cobertura poblacional, con un crecimiento de cobertura muy lento o negativo en los últimos años. Existen ocho cajas de salud y dos seguros integrales con régimen especial. Los beneficios y la calidad de la atención varían de una a otra caja. El principal proveedor y gestor en este tipo de esquema es la Caja Nacional de Salud, con 85% de la cobertura de la seguridad social del país y cuyo principal asegurador es el Estado boliviano.

El subsector privado está constituido por organizaciones empresariales e individuales, formales e informales con y sin fines de lucro, y con financiamiento y administración privados. La Secretaría Nacional de Salud y otras instancias de gestión del sistema público, junto con otras dependencias del Estado, tiene la responsabilidad de regular su funcionamiento y asegurar que presten servicios seguros y eficaces y cuenten con personal calificado.

Entre los servicios privados con fines de lucro se incluyen las prestaciones de atención médica, los insumos, los servicios de apoyo diagnóstico y los medicamentos. Se estima que solo 10% de la población lo usa regularmente.pero este subsector está experimentando un importante crecimiento en la ciudad. Entre los servicios privados sin fines de lucro las ONG son los actores más importantes. Son numerosas y tienen distinta presencia según la zona y el nivel de pobreza del municipio y la Iglesia. La mayoría de ellas tienen financiamiento internacional; pocas cuentan con recursos nacionales que garanticen su sostenibilidad. La mayoría tienden a ubicarse en zonas urbanas marginales; un número menor, sobre todo las de financiamiento internacional, en municipios en extrema pobreza. Las ONG se están incorporando muy lentamente a los seguros de salud públicos y a los nuevos esquemas del nuevo modelo sanitario. Alrededor de 10% de la población nacional se ve beneficiada con este tipo de proveedores. La Iglesia brinda importantes servicios a la comunidad, sobre todo en zonas de extrema pobreza y en áreas urbanas marginales. Funciona en general con recursos humanos del Estado, con infraestructura propia y financiamiento compartido con los usuarios. En ciertos municipios y comunidades la Iglesia es la única proveedora de servicios.

Los proveedores de medicina tradicional son numerosos; casi en cada comunidad rural o urbana marginal existe un proveedor de algunos de estos servicios (partera, curandero, yatiri). El sistema de salud está incorporando gradualmente a las parteras a las redes locales de atención. La demanda por estos servicios es amplia y suele combinarse con proveedores públicos y privados.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

En la esfera nacional los servicios de agua y alcantarillado corresponden a la órbita de la Dirección Nacional de Saneamiento Básico (DINASBA), que es la encargada de promover el desarrollo del saneamiento básico en forma coordinada con los gobiernos locales y las empresas de capitales de los departamentos. Entre 1993 y 1995 la cobertura de abastecimiento de agua se incrementó en 6,4% y la de saneamiento en 2,8%; en 1996 llegó a 58,2 % y 44,5% respectivamente y, en el nivel rural, a 24% y 17%. El Programa de Saneamiento Ambiental Básico del Área Rural, con la cooperación del Banco Mundial, las Naciones Unidas y la OPS/OMS, pretende acortar estas brechas promoviendo la participación popular en el ámbito municipal.

En 1996 siete de las nueve ciudades principales contaron con servicios efectivos de recolección y disposición de residuos sólidos; la cobertura en el nivel nacional fue de 60%. En 1997 se puso en marcha la segunda fase en siete ciudades intermedias, lo que elevó la cobertura a 70%.

Se han puesto en práctica programas de control de emisiones fijas y móviles para vigilar la calidad del aire en dos de las principales ciudades. En 1994, en virtud de la Ley 1.484, Bolivia se adhirió a la Convención Internacional de Protección del Ozono; en 1996 se creó la Comisión Gubernamental del Ozono y entró en vigencia el calendario obligatorio nacional para la reducción gradual del consumo de clorofluorocarburos.

Varias cuencas de ríos importantes siguen teniendo un alto grado de contaminación; solo cuatro ciudades principales cuentan con plantas de tratamiento de aguas residuales (se ha aumentado una planta de tratamiento en los últimos cuatro años).

En los yungas de La Paz y el chapare cochabambino, extensas zonas de bosque han sido taladas con fines de comercialización y otras quemadas para el cultivo y la explotación pecuaria, lo que ha provocado un importante desequilibrio ecológico que afecta a la sobrevida de especies de flora y fauna local. En el departamento de Tarija la deforestación, sumada a sequía y a los fuertes vientos, ha erosionado el terreno y destruido un nicho ecológico privilegiado, convirtiéndolo en un desierto en extensión.

De acuerdo con el Fondo Nacional de Vivienda Social (FONVIS), 40% de la población boliviana no tiene acceso a una vivienda. Se están invirtiendo US$ 80 millones para la construcción de 35.000 viviendas aunque para solucionar el déficit habitacional cuantitativo se requiere construir 200.000 viviendas por año y se calcula que medio millón de viviendas merecen una mejora cualitativa. Disponen de energía eléctrica 87% de las viviendas urbanas.

En relación con los alimentos, hay vigilancia y control en fuentes de producción, manipulación, transporte y almacenamiento; en cuanto a la distribución al consumidor, se ha puesto en práctica el control por parte de la Dirección Municipal de Saneamiento de los municipios y la Dirección de Control de Alimentos y Bebidas por parte de la Secretaría Nacional de Salud. El nivel central tiene como responsabilidad el Registro Sanitario Nacional de los alimentos procesados en el país, la autorización de venta a los productos alimentarios procesados que ingresan al país y el registro de importadoras de alimentos.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

En 1996 se tenía registro de 2.279 establecimientos de salud (2.007 en la Secretaría Nacional de Salud, las ONG y la Iglesia y 272 en la seguridad social), con un total de 11.939 camas (8.503 en la Secretaría Nacional de Salud, las ONG y la Iglesia y 3.436 en la seguridad social), lo que representa 3.291 habitantes por establecimiento y 1,6 camas por 1.000 habitantes. Según el SNIS, en 1995, 56,1% de las 4.764.742 consultas externas realizadas por el sistema de salud correspondieron al subsector público, 24,3% a la seguridad social, 10,8% a las ONG de salud, 6,9% a los proyectos que la Iglesia desarrolla en este campo y 2,0% al sector privado que informa.

Los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico suelen estar presentes en los hospitales de segundo y tercer nivel. Estos servicios son escasos en la zona rural. Según la Secretaría Nacional de Salud, hasta 1997 había 224 laboratorios en el país.

Insumos para la salud

El mercado farmacéutico, con ventas totales cercanas a US$ 70 millones por año (US$ 10 per cápita) es atendido en un 40% por 26 fabricantes nacionales y en un 60% por importadores. Existe también una fuerte concentración, ya que se estima que tres grandes laboratorios cubren 40% del mercado nacional. El país ha desarrollado una serie de acciones para fortalecer el marco regulatorio, consolidar un canal de abastecimiento de medicamentos esenciales a bajo costo y mejorar la calidad y acciones orientadas a fomentar el uso racional de los fármacos. En la red de servicios, los medicamentos los compran directamente los pacientes y los establecimientos de salud.

Recursos humanos

En 1992 un total de 21.373 personas estaban empleadas en el subsector público de salud; de estas, 4.011 eran médicos (1.976 en la Secretaría Nacional de Salud y 2.035 en la seguridad social), 1.894 enfermeros (1.003 y 891), 4.792 auxiliares de enfermería (3.134 y 1.658) y 10.541 personal de administrativo y de servicios (5.808 y 4.733). La proporción mayoritaria del recurso se encontraba en el eje de mayor desarrollo económico (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz) y alrededor de 80% de los especialistas estaban concentrados en las zonas urbanas del país y en el tercer nivel de atención. De los 311 municipios del país, 20% no tienen personal de salud calificado; en estos municipios la atención está a cargo del personal comunitario. Desde hace 20 años se ha estado capacitando a parteras, a promotores de la salud y a otros recursos comunitarios para atender las demandas de salud. Más de 5.000 de estas parteras y promotores se consideran activos en el sistema de salud. Las oportunidades de formación del personal de salud ha crecido mucho debido al surgimiento de universidades privadas que en los últimos seis años triplicaron la oferta de cursos de pregrado en medicina. Para enfermería y odontología la oferta se duplicó.

Gasto y financiamiento sectorial

Se estimó que el gasto total del sector salud en Bolivia fue de US$ 323 millones en 1995 (4,7% del PIB), equivalente a $44 del gasto en salud per cápita anual. El principal instrumento de financiamiento del gasto nacional en salud es la seguridad social (35%); luego se encuentran los hogares (32%), el Tesoro General de la Nación (15%), la cooperación externa (15%) y, finalmente, los municipios (3%). Si no se considerase la cooperación externa, el gasto total en salud sería de $275 millones por año (4% del PIB), equivalente a $37,5 por habitante. El gasto público en salud (Tesoro General de la Nación, municipios y empresas por medio de la seguridad social) fue de $170 millones (2,5% del PIB), equivalente a $23 por habitante.

Cooperación técnica y financiera externa

En los últimos cuatro años se ha intensificado la cooperación técnica entre países, no solo con la Región Andina o el Cono Sur, sino también con otros países de la Región. Bolivia tiene diversas relaciones de cooperación bilateral, en particular con la Unión Europea, los Estados Unidos de América, el Japón y los países escandinavos. Es relevante la cooperación del Sistema de Naciones Unidas (Organización Panamericana de la Salud, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Voluntarios de Naciones Unidas), y de otros organismos. Los bancos multilaterales de desarrollo (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo) están contribuyendo con importantes proyectos de fortalecimiento de la red de servicios y de los programas de atención. La composición entre donantes es: 65% para ayuda bilateral, 20% para ayuda multilateral técnica del sistema de Naciones Unidas y 15% para los bancos de desarrollo. Las organizaciones no gubernamentales de carácter externo significan una importante contribución a la cooperación técnico-financiera para ciertos municipios.