CUBA

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

La situación nacional de Cuba desde 1989 se caracteriza sobre todo por una profunda crisis económica que afectó prácticamente a todas las esferas de la vida del país. Entre 1989 y 1993 el producto interno bruto (PIB) cubano cayó 35% y las exportaciones descendieron 75%. Los dos factores determinantes de la crisis son bien conocidos. Por una parte, la desaparición de la Unión Soviética y del campo socialista y por otra el bloqueo económico impuesto por el Gobierno de los Estados Unidos de América a Cuba desde hace más de 30 años.

Ante esta nueva situación, el Gobierno ha tomado una serie de medidas de ajuste y reestructuración tendientes a frenar el deterioro y reanimar la economía.

En 1994 se revirtió la tendencia descendente de la economía registrándose un modesto crecimiento (0,7%) del PIB; en 1995 el crecimiento fue de 2,5%, y en 1996 se produjo un significativo crecimiento de 7,8%. En 1996, el PIB per cápita aumentó 7,5%, se elevaron el salario medio y los ingresos de la población y mejoró la distribución del ingreso. Entre otros indicadores positivos, cabe señalar que el déficit presupuestario disminuyó a 2,4% del PIB (33 % en 1992 y 3,6% en 1995), las exportaciones totales crecieron 33%, la productividad laboral aumentó 8,5%, las inversiones ejecutadas crecieron 54%, el consumo personal subió 4%, y el consumo social y del Gobierno aumentaron 4 % y 2% respectivamente. La cotización del peso frente al dólar estadounidense, que promedió los 60 pesos en 1994, y 32,1 pesos en 1995, llegó a 19,2 pesos en 1996. Aunque se considera que se ha revertido la tendencia negativa y se está en presencia de un crecimiento, la economía cubana se desempeña en condiciones difíciles por los términos desfavorables de los créditos externos, que fijan altas tasas de interés a corto plazo.

En lo político, se destacan las acciones dirigidas a profundizar la descentralización del Estado (incluido el Sistema Nacional de Salud) y de los sectores económicos; a promover y desarrollar la participación popular en los procesos decisivos en todos los niveles y a fortalecer el Parlamento y sus comisiones, entre ellas las de salud, deporte y medio ambiente, en su calidad de órgano legislativo del Estado.

Al 30 de junio de 1996 la población proyectada era de 11.005.866 habitantes y la densidad de población, 99,3 habitantes por km². La natalidad experimentó un descenso hasta alcanzar una tasa de 12,7 en 1996, con una reducción de alrededor de 30% en el decenio. La tasa general de fecundidad se redujo de 66,1 por 1.000 mujeres de 15 a 49 años en 1985 a 46,7 en 1996. El grupo de población de 60 años de edad en adelante siguió aumentando en términos absolutos y proporcionales y en 1996 representaba 12,7% de la población. En 1992, los menores de 15 años constituían 22,4% de la población y en 1996, 22,0%. La tasa general de mortalidad era de 7,0 por 1.000 habitantes en 1992 y de 7,2 en 1996. La esperanza de vida al nacer proyectada para el quinquenio 1995–2000 es de 75,48 para ambos sexos, 73,56 para los hombres y 77,51 para las mujeres.

De una importante participación en la mortalidad de las enfermedades infecciosas y parasitarias hace 30 años, hay ahora un franco predominio de defunciones por enfermedades crónicas, degenerativas y accidentes.

Desde el punto de vista político-administrativo, el país se organiza en 14 provincias y un municipio especial (Isla de la Juventud). El volumen de los asentamientos poblacionales en estos territorios varía de uno a otro entre medio millón y un millón de habitantes, excepto la ciudad de La Habana, donde viven algo más de 2 millones, e Isla de la Juventud, que cuenta con 77.429 habitantes. La población urbana ha aumentado de 69,0% en 1981 a 74,5 en 1995. La población menor de 15 años en las zonas rurales es proporcionalmente superior a la de las zonas urbanas (24,3% y 21,5 % respectivamente). Lo inverso sucede con la población de 15 a 59 años (64,2% y 65,4% respectivamente) y de 60 años y más (11,5% y 13,2% respectivamente).

Mortalidad

El análisis de la estructura de la mortalidad por seis grandes grupos de causas según estratos urbanos y rurales en 1996 muestra las mayores tasas ajustadas de mortalidad en las zonas urbana, rural-urbana y rural, con tasas de 649,1, 617,4 y 490,6 por 100.000 habitantes respectivamente y una razón de mortalidad de 1,3 entre la tasa mayor y la menor. En general, este comportamiento se reproduce en todos los grupos, a excepción de las enfermedades originadas en el período perinatal y las muertes violentas, que presentan las mayores tasas en la zona rural-urbana. Datos provisionales de 1996 indican que las tasas de mortalidad por cinco grandes grupos de causas son las enfermedades del aparato circulatorio (311,4 por 100.000 habitantes); los tumores (141,0); las causas externas (79,3); las enfermedades infecciosas y parasitarias (51,4) y todas las demás causas (136,4).

La mortalidad general desde hace años se caracteriza por una amplia predominancia de las causas de muerte asociadas con enfermedades crónicas no transmisibles. Siguieron aumentando en forma progresiva las tasas de mortalidad por diabetes: 9,9 en 1970, 11,1 en 1980 y 23,4 en 1996, con predominio en el sexo femenino.

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La salud del niño

La mortalidad perinatal ha experimentado un descenso significativo de 14,2 por 1.000 nacidos vivos en 1992 a 12,4 en 1996, con una disminución de 13% de la tasa en el período.

El bajo peso al nacer, luego de un descenso sostenido hasta 1989, inició un ascenso hasta 1993, cuando alcanzó un índice de 9,0. Después de la revisión y actualización del programa nacional se logró nuevamente en 1996 un índice de 7,3%.

La mortalidad infantil en 1992 representó 2,1% de las muertes para todas las edades y en 1996 se redujo a 1,4%. Las cinco primeras causas de mortalidad agruparon en 1996 alrededor de 83% de las muertes infantiles.

La mortalidad infantil continúa descendiendo: de una tasa de 10,2 por 1.000 nacidos vivos en 1992 pasó a una de 7,9 en 1996.

La mortalidad por todas las causas en el grupo de 1 a 4 años se ha mantenido en el último quinquenio entre 0,6 y 0,7 muertes por 1.000 habitantes de esa edad. Las principales cinco causas de muerte para este grupo de edad son en primer lugar los accidentes, con tasas de 1,9 por 10.000 habitantes en 1996; en segundo y tercer lugar los tumores malignos y las anomalías congénitas, con tasas de 0,6 y 0,8 respectivamente. La neumonía en cuarto lugar y en quinto lugar las meningitis.

La tasa bruta de mortalidad por todas las causas en el grupo de 5 a 14 años se mantuvo desde 1987 en 0,4 defunciones por 1.000 habitantes de esa edad, y en 1996 fue de 0,3. La principal causa de muerte fueron los accidentes, con tasas de 14,7 en 1992, 17,0 en 1994 y 14,8 en 1996. Los accidentes constituyeron la primera causa de muerte en el grupo de 5 a 14 años y representaron 38,8% de las defunciones en esa franja de edad, cifra superior a la alcanzada en 1992, que fue de 34,5%.

La salud del adolescente y del adulto

Los accidentes se mantienen como la primera causa de muerte hasta los 49 años de edad, con una tasa de 38,9 por 100.000 habitantes en el grupo de 15 a 49 años en 1996, algo superior a la de 1992, que fue de 37,9, y constituyen uno de los principales problemas de salud en los adolescentes y adultos jóvenes. Otros problemas importantes en estos dos grupos fueron la elevada incidencia de enfermedades de transmisión sexual y el incremento de la hepatitis viral tipo A, cuya tasa varió de 161,2 por 100.000 habitantes en 1992 a 217,0 en 1996.

La tasa bruta de mortalidad por todas las causas en el grupo de 15 a 49 años fue de 1,7 por 1.000 habitantes en 1996. La primera causa de muerte en 1996 fueron los accidentes, que ocasionaron 20,4% de las defunciones de este grupo de edad; los tumores malignos se mantuvieron en segundo lugar, igual que en 1992, con una tasa de 28,8 por 100.000 habitantes; las enfermedades del corazón ocuparon el tercer lugar, con una tasa de 20,4, y el suicidio y lesiones autoinfligidas y el homicidio constituyeron la cuarta y quinta causa, con tasas de 18,2 y 10,2 respectivamente.

La salud de la mujer

La presencia femenina en la fuerza laboral estatal creció de 669.100 mujeres en 1975 a 1.429.900 en 1990, cifra esta última que representa 40% de los trabajadores del país de ese año. La atención de la salud de la mujer y del niño constituye una alta prioridad para la salud pública, que enmarca sus acciones en el Programa de Atención Materno Infantil.

El promedio de consultas durante el embarazo aumentó de 17,2 en 1992 a 23,6 en 1996.

El aborto inducido descendió de 70,0 por 100 partos en 1992 a 59,4 en 1996. La prevalencia de uso de métodos anticonceptivos se estima en 79%. La mortalidad de la mujer como consecuencia del embarazo, el parto y el puerperio fue de 3,3 por 10.000 nacidos vivos en 1992 y disminuyó a 2,4 en 1996.

La mortalidad por todas las causas en el grupo de 50 a 64 años fue de 8,4 por 1.000 habitantes en 1996. Las cinco primeras causas de muerte fueron los tumores malignos, con una tasa de 236,8 por 100.000 habitantes, las enfermedades del corazón, con 222,3, y las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes y la diabetes mellitus, con tasas de 79,2; 42,2 y 38,9 respectivamente.

La salud del adulto mayor

En 1996, 84,7% de las defunciones ocurrieron en personas de 50 años y más. Las defunciones en mayores de 60 años representan 76,3% del total de muertes, y en adultos de 65 años y más, 68,9%.

La mortalidad por todas las causas en el grupo de 65 años y más fue de 54,9 por 1.000 habitantes en 1996. Las cinco principales causas de muerte fueron las enfermedades del corazón, con una tasa de 1.803,9 por 100.000 habitantes, los tumores malignos (968,0), las enfermedades cerebrovasculares (631,3), la influenza y neumonía (378,6) y las enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares (330,2).

En 1996, y en comparación con el año anterior, la morbilidad por enfermedades transmisibles se redujo y las enfermedades diarreicas agudas disminuyeron 6%; solo aumentaron las atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas, que presentaron una tasa de 2.8212,7 por 100.000 habitantes. En 1996, la incidencia de tuberculosis también disminuyó comparada con la de 1995.

La salud de los trabajadores

Algunos riesgos disminuyeron por la paralización de algunas labores, lo que produjo la disminución de los accidentes, sobre todo de los mortales, y el aumento de otros riesgos motivados por cambios de labor, reinserción y redefinición de tareas en fábricas y otros centros laborales. Las principales enfermedades profesionales vinculadas con elementos urbanísticos e industriales son la hipoacusia por exceso de ruido y las dermatosis.

La tendencia de los accidentes laborales es descendente. Su incidencia disminuyó comparativamente en los años 1992 y 1995 de 8,2 a 5,3 por 1.000 trabajadores. Durante 1995 se produjeron 20.805 lesiones incapacitantes, 33.000 menos que en 1992, y los accidentes mortales se redujeron en 72 defunciones. De las defunciones, 70% se produjeron en hombres y las edades más frecuentes fueron las comprendidas entre los 21 y los 40 años.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

Cólera y otras enfermedades infecciosas intestinales.  La incidencia de las enfermedades infecciosas intestinales se ha incrementado en los últimos años. Entre 1989 y 1996, la morbilidad por hepatitis A se incrementó de 24,5 a 189,0 por 100.000 habitantes. En 1996 se notificaron 90,9 atenciones médicas por enfermedad diarreica aguda por 1.000 habitantes. La fiebre tifoidea presentó un incremento de la morbilidad en el período 1989–1996, pasando de 0,5 a 0,7 por 100.000 habitantes a nivel nacional. La tasa de mortalidad por enfermedades diarreicas agudas, experimentó un incremento de 4,2 por 100.000 habitantes en 1992 a 5,0 en 1996, lo que representa 0,7% del total de las defunciones.

Enfermedades inmunoprevenibles.  Se registraron cinco casos de tétanos en 1992 y cuatro en 1996. El efecto del sistema de cobertura inmunitaria se refleja en la eliminación de tres enfermedades: la poliomielitis, la difteria y el sarampión, la supresión de dos formas graves: la meningitis tuberculosa y el tétanos neonatal, y la desaparición de dos complicaciones graves: la meningitis posparotiditis y el síndrome de la rubéola congénita. El sarampión, con 15 casos en 1992, no registra ninguno desde 1994. No se han presentado casos de rubéola y parotiditis en 1996. El nivel de cobertura para casi todas las afecciones inmunoprevenibles es satisfactorio, con más de 95% a nivel nacional.

Infecciones respiratorias agudas.  Las infecciones respiratorias, constituyen por amplio margen las primeras causas de morbilidad en el país. Alrededor de 60% de las consultas se brindan a menores de 15 años, y de estos, 41,7% al grupo de 1 a 4 años. En 1996 el número total de consultas por esta causa fue de aproximadamente 5 millones. En los últimos tres años ha aumentado el número de lactantes y preescolares afectados, así como el de mayores de 60 años.

Tuberculosis. Las actividades realizadas hicieron descender la tasa de incidencia a 5,1 por 100.000 habitantes en 1990. Sin embargo, en los últimos años ha habido un incremento del número de casos, con tasas de incidencia de 12,0, 14,2 y 13,3 en 1994, 1995 y 1996 respectivamente. Se observa el predominio de la enfermedad en las personas de 65 años y más y en la localización pulmonar, con una tasa total para este grupo de edad de 38,9 por 100.000 habitantes, 35,0 para la localización pulmonar y 3,9 para la extrapulmonar en 1996. En 1994 se revitalizaron las acciones del Programa de Prevención y Control. Actualmente se observa una ligera disminución de la incidencia.

Lepra.  Desde 1989 se produjo una reducción mantenida de la tasa de prevalencia de lepra, que en 1993 alcanzó valores inferiores a 1 por 10.000 habitantes. Durante 1994, la tasa de prevalencia fue de 0,7 y en 1995 descendió a 0,62 por 10.000 habitantes. En 1996 fue de 0,57, y puede considerarse que comienza a producirse una estabilización entre los casos nuevos detectados y los que concluyen el tratamiento.

Enfermedades transmitidas por vectores.  No se han informado casos autóctonos de malaria en el período 1992–1996. En cuanto al dengue, no hubo transmisión autóctona entre octubre de 1981 y diciembre de 1996. Desde enero de 1997 se comunicaron casos de dengue en la región más oriental del país, en el municipio de Santiago de Cuba. Se confirmaron mediante pruebas serológicas 2.946 casos, de los que 205 presentaban el dengue hemorrágico. Hubo 12 defunciones, todas en adultos. El serotipo 2 genotipo Jamaica se identificó como agente etiológico del brote. La transmisión se produjo con índices de infestación inferiores a 2%.

Zoonosis. La leptospirosis, alcanzó su incidencia más alta en 1994 (25,8 por 100.000 habitantes), año epidémico a partir del cual se produjo un marcado descenso. Las acciones emprendidas, dirigidas sobre todo a la protección de los grupos de riesgo, incluyeron la vacunación y la quimioprofilaxis, el saneamiento ambiental, el mejoramiento de la calidad del diagnóstico y la lucha antivectorial contra roedores. En 1996 se redujo la incidencia a 12,9 por 100.000 habitantes. Estas actividades se mantienen en la actualidad.

Después de un silencio epidemiológico de 10 años, sin casos de rabia humana, en 1988 se notificó la enfermedad. Desde esa fecha hasta 1995 se registraron seis casos mortales de rabia humana. En 1996 no se informó ningún caso.

Sida y otras enfermedades de transmisión sexual.  Desde los inicios del programa de detección seroepidemiológica en 1986 hasta el cierre del año 1996 se han detectado 1.468 personas infectadas por el VIH, de las cuales han enfermado 534 y han muerto 381. La distribución por sexo muestra un predominio en los hombres y, dentro de ellos, se observa una mayor proporción entre los que tienen una conducta homo-bisexual (65%). El grupo de edad de 15 a 19 años es el que presenta la mayor incidencia, seguido por el de 20 a 24 años. La mayoría de los casos adquirieron la infección en Cuba y poco más de 15% en el extranjero. La estrategia cubana de atención a este problema de salud abarca el estudio de los grupos de mayor riesgo, el estudio epidemiológico de 100% de los casos, el análisis del ingreso hospitalario (al que se incorpora el sistema de atención ambulatoria desde 1993) y un amplio programa de educación para la salud a la población general.

Las tasas de notificación de las enfermedades de transmisión sexual presentan una tendencia ascendente, fundamentalmente la sífilis y la blenorragia, que en 1996 mostraron tasas de 143,7 y 368,7 por 100.000 habitantes respectivamente. En la actualidad se trabaja en el perfeccionamiento del programa de prevención y control.

Síndromes neurológicos infecciosos.  La enfermedad meningocócica continúa disminuyendo después del inicio de la vacunación en el país en 1986. En 1989 la tasa de incidencia fue de 3,8 por 100.000 habitantes, y en 1996 descendió a 0,5 por 100.000 habitantes. Otras meningoencefalitis bacterianas presentan niveles endémicos de morbilidad en el país. Las meningoencefalitis virales mostraron un aumento epidémico en 1995, que se extendió hasta los primeros meses de 1996. En las muestras estudiadas se identificaron tres tipos de enterovirus: Coxsackie A9, Echo 30 y Coxsackie B5.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

En los últimos 20 años se destaca la importancia relativa de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones por violencia, que aportan las primeras causas de muerte para todas las edades. La mayor proporción de años potenciales de vida perdidos (APVP), en los grupos de 1 a 64 años, depende sobre todo de tres problemas: accidentes, tumores malignos y enfermedades del corazón, con tasas de 10,3, 7,3 y 5,5 por 1.000 habitantes respectivamente.

Enfermedades cardiovasculares.  Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el país, con una tasa bruta de 205,9 por 100.000 habitantes en 1996, la tendencia según tasas ajustadas por edad es descendente. El mayor riesgo de morir por enfermedades del corazón correspondió al sexo masculino, con una tasa de 222,2 en 1996, mientras que la tasa en el sexo femenino fue de 189,4 por 100.000 habitantes.

La enfermedad cerebrovascular constituye la tercera causa de muerte desde hace varios años y en 1996 presentó una tasa bruta de 72,7 por 100.000 habitantes. No obstante, la tendencia según tasas estandarizadas es descendente. En 1996 la razón hombre/mujer fue de 0,9. El 79,5% de los muertos sobrepasan los 65 años de edad.

La prevalencia de hipertensión arterial es similar a la de otros países, pero con cifras altas: 30,6%, es decir que uno de cada tres cubanos de 15 años o más es hipertenso. En la encuesta nacional de factores de riesgo realizada en 1995 se detectó 12% de nuevos hipertensos. Del total de enfermos conocidos solo se mantenían controlados 45,2% de los entrevistados.

Tumores malignos.  En los últimos 26 años los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte para todos los grupos de edad. La tasa bruta se incrementó de 128,8 por 100.000 habitantes en 1990 a 137,3 por 100.000 habitantes en 1996; sin embargo, en la tasa ajustada se observa una reducción de 116,6 a 111,0 por 100.000 habitantes en los mismos años. Las defunciones por esta causa varían según el sexo; las tasas por 100.000 habitantes son de 156,1 para los varones y 118,3 para las mujeres. Los grupos de edades de 50 a 64 años y de 65 años y más presentan las mayores tasas.

La incidencia de cáncer en todas las localizaciones disminuyó en el trienio 1992–1994, tanto en la tasa bruta como en la ajustada. Esta última varió de 176,8 en 1992 a 159,2 por 100.000 habitantes en 1994. La incidencia por sexo disminuyó, más marcadamente en las mujeres que presentaron tasas de 164,7 y 142,2 por 100.000 habitantes para 1992 y 1994. En los hombres las tasas variaron de 189,8 a 177,9 por 100.000 habitantes en los mismos años.

En el período 1985–1993, las cinco localizaciones más frecuentes fueron el pulmón, la próstata, la piel, la vejiga y el colon para los hombres, y la mama, la piel, el cuello del útero, el pulmón y el colon para las mujeres.

En 1996, como parte del Programa de Atención Precoz del Cáncer Cérvicouterino, se obtuvo una tasa de mujeres examinadas de 26,0%. El 88% de los casos positivos se detectaron en estadio 0 y 11% en estadio 1. La tasa de mortalidad aumentó de 6,2 por 100.000 habitantes en 1995 a 6,8 por 100.000 habitantes en 1996. La tasa de incidencia en el trienio 1991–1993 fue de 4,9 por 100.000 habitantes, similar a la del trienio anterior. El programa no ha producido los resultados esperados.

Las actividades preventivas evaluadas en la encuesta nacional de factores de riesgo efectuada en 1995 (la prueba citológica, el examen y el autoexamen mamario en la mujer y otros) reflejan un moderado nivel de realización. Entre las mujeres mayores de 30 años encuestadas, 26,6% había realizado un examen de mama en los últimos 12 meses. El 53,5% había practicado autoexamen mamario al menos en alguna ocasión.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial.  Estas afecciones se ubican entre las principales causas de muerte en todas las edades. Afectan en forma similar a ambos sexos y fundamentalmente a los mayores de 55 años. En 1995 la tasa bruta de mortalidad por esas enfermedades fue de 22,4 por 100.000 habitantes. El asma bronquial presenta una tendencia ascendente. En 1996 la tasa bruta de mortalidad por asma fue de 5,3 por 100.000 habitantes. Se observa una sobremortalidad femenina por esta enfermedad, más pronunciada en los últimos tres años. En 1996, la tasa en el sexo masculino fue de 4,4 por 100.000 habitantes y en el femenino, de 6,1. Actualmente se aplica un plan para revertir esa tendencia, previsto en el nuevo programa de atención y control de la enfermedad.

Accidentes.  Los accidentes se mantienen como cuarta causa de muerte en todas las edades y primera en el grupo de 1 a 49 años, así como la principal causa de muerte prematura según APVP (10,0 por 100.000 habitantes de 1 a 64 años). La mortalidad por accidentes muestra una tendencia ligeramente ascendente de acuerdo con el análisis de las tasas ajustadas. El mayor peso corresponde a los accidentes de tráfico de vehículos de motor, con tasas de 19,7 por 10.000 habitantes en 1996.

Diabetes mellitus.  La diabetes mellitus constituyó la séptima causa de muerte para todas las edades en 1996, con una tasa de 23,4 por 100.000 habitantes. Es más frecuente entre las mujeres (tasa de 31,4 por 100.000 habitantes). En los hombres la tasa fue de 15,5 por 100.000 habitantes. Existe también diferencia por estrato urbano o rural, con tasas ajustadas de 22,2 y 13,4 por 100.000 habitantes respectivamente. Según el registro de atención de los médicos de familia, se calcula una prevalencia de 19,3 por 1.000 habitantes para el año 1996.

Suicidio.  Las muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas disminuyeron de 21,1 por 100.000 habitantes en 1992 a 18,2 en 1996. En el período 1981–1996, la mortalidad por suicidio fue mayor entre los hombres en todas las edades, excepto en el grupo de 10 a 19 años, en el que fue superior entre las mujeres.

Neuropatía epidémica.  Un brote de neuropatía epidémica se ha registrado en Cuba desde mediados de 1992. La epidemia comenzó en la región occidental y se extendió por todo el país desde principios de 1993. De 1994 a 1996 la enfermedad mantuvo un comportamiento endémico, con un total acumulado de 54.640 casos al concluir el año 1996, y una tasa de 496,5 por 100.000 habitantes de los cuales 41,3% correspondieron a la forma óptica de la enfermedad. El patrón epidemiológico de edad, sexo y gravedad del daño según formas clínicas se mantiene sin variación. Los pacientes con secuelas de la forma periférica han sido incorporados al Programa de Rehabilitación Comunitario, y los pacientes con secuelas de la forma óptica (baja visión) reciben servicios de rehabilitación en tres centros especialmente equipados. Se mantiene la respuesta de la enfermedad al tratamiento con vitaminas del complejo B, A y E y se está trabajando actualmente en una campaña nacional de promoción de dos complementos vitamínicos.

Salud oral.  En 1996 se realizaron en el país más de 17 millones de consultas de estomatología, lo que representa un índice de 1,6 consultas por habitante. De ellas, más de 85% correspondió a estomatología general en la atención primaria. En el año, se examinó a 3.361.122 personas, 51,7% tenía menos de 15 años. El programa preventivo continúa desarrollándose a nivel nacional y en el año se realizaron 24.103.414 enjuagatorios de flúor a niños de 5 a 14 años y 1.324.971 aplicaciones de laca flúor a menores de 4 años. De los pacientes examinados, 1.922 resultaron positivos para cáncer oral.

Desastres naturales.  El desastre natural más reciente ocurrió el 17 de octubre de 1996 y fue causado por el huracán Lilí, que ocasionó graves daños económicos a viviendas y a la agricultura. Sin embargo, la preparación de la población y la evacuación preventiva de unas 200.000 personas logró evitar la pérdida de vidas humanas. Con el fin de perfeccionar el manejo de este tipo de situaciones, en junio de 1996 se creó un centro de medicina de desastres.

Trastornos del comportamiento.  En 1995, el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, con la colaboración de la Oficina Nacional de Estadísticas, realizó la primera encuesta nacional de factores de riesgo y actividades preventivas de enfermedades no transmisibles. Se aplicó a la población urbana (75% de la población cubana) y a mayores de 15 años.

El trabajo sistemático de prevención y control del tabaquismo realizado desde 1985 logró detener la tendencia alcista de la prevalencia y el consumo. En el quinquenio 1990–1995 el consumo de tabaco disminuyó. La prevalencia actual de tabaquismo es de 36%. El porcentaje de hombres de 15 años y más que fuman regularmente es de 48,1% y el de mujeres, 26,3%.

La ingestión de bebidas alcohólicas se evaluó utilizando criterios de frecuencia y cantidad. En los resultados obtenidos el 55% notificó no haber ingerido bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses o haberlo hecho menos de cinco veces. No obstante, los hombres de 20 a 29 y 40 a 59 años constituyen grupos de mayor riesgo.

Enfermedades y deficiencias de la nutrición y del metabolismo. La situación nutricional evaluada mediante el índice de masa corporal resultó favorable comparada con la del año 1982, lo que se relaciona con los niveles de consumo per cápita aparente en el período 1992–1995. Se detectó una mayor proporción de personas con deficiencia energética crónica y bajo peso entre los 20 y los 59 años, más pronunciada entre los mayores de 60 años. El exceso de peso y la obesidad son mayores en mujeres y tienden a aumentar con la edad.

El estado nutricional de los menores de 1 año y de los niños de 1 a 4 años según el indicador de peso para la talla se mantiene estable y similar al de años anteriores. En 1996, 1,8% de los niños menores de 1 año se ubicaron por debajo del tercer percentil. En el grupo de 1 a 4 años esa proporción fue de 0,8%.

La anemia por deficiencia de hierro es el problema nutricional más frecuente en Cuba. Afecta a más de 40% de las embarazadas en el tercer trimestre de la gestación, a alrededor de 50% de los lactantes entre los 6 y los 11 meses de edad, entre 40% y 50% de los niños de 1 a 3 años y entre 25% y 30% de las mujeres en edad fértil.

En 1995, el Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA) realizó un estudio nacional sobre los niveles de ingesta de yodo en la población escolar. Se demostraron deficiencias leves y moderadas en las zonas estudiadas. Por esta razón, ha comenzado la producción de sal yodada para garantizar los niveles de consumo necesarios.

En relación con la vitamina A, el consumo resulta bajo. No se dispone de estudios nacionales sobre niveles séricos de ese nutriente, pero se trabaja en la fortificación de alimentos como medida preventiva.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

En 1991, el Ministerio de Salud Pública elaboró el documento "Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992–2000", en el que se definen metas y objetivos de salud hasta el año 2000 y en 1996 se identificaron cinco estrategias y cuatro programas prioritarios. Las estrategias son la reorientación del sistema de salud hacia la atención primaria y su pilar fundamental, el médico y la enfermera de familia; la revitalización de la atención hospitalaria; la reanimación del trabajo de los programas de tecnología de punta e institutos de investigación; el desarrollo del programa de medicamentos y medicina natural y tradicional, y la atención con énfasis en objetivos del sistema tales como estomatología, servicios de óptica y transporte sanitario. Los programas considerados prioritarios son el maternoinfantil, el de enfermedades crónicas no transmisibles, el de enfermedades transmisibles y el de atención del adulto mayor.

El Ministerio de Salud Pública ha trazado una estrategia para dar respuesta a los problemas acumulados, emergentes y remergentes.

El proceso de descentralización y la constitución de una estructura de gobierno hasta la base (Consejo Popular) han propiciado la participación activa de los sectores sociales en la gestión de salud en el nivel local. En 1995, surgieron los Consejos de Salud a nivel nacional, provincial, municipal y de consejo popular. Estos consejos han permitido concretar el trabajo intersectorial y aumentar la capacidad de participación social en la identificación y solución de los problemas de salud de la comunidad. El país, conformó el Plan Maestro de Inversiones, que resume por un lado los problemas fundamentales y las estrategias y acciones para afrontarlos y a la vez formula una serie de proyectos de inversión para resolverlos o mitigarlos.

Organización del sector salud

Características del Sistema Nacional de Salud

En Cuba el Estado asume totalmente la responsabilidad de la atención de la salud de sus ciudadanos.

En 1983 el Parlamento aprobó la Ley de Salud Pública. En ella se establecen de manera general las acciones que debe desarrollar el Estado para la protección de los ciudadanos. La ley establece la forma de organización del sector y los servicios que le corresponde prestar al Estado.

No obstante el desarrollo alcanzado por el sector en los últimos años, la Ley de Salud Pública debe adecuarse a los nuevos factores y condicionantes que han modificado el entorno de la salud pública tanto en el plano interno como en el externo. La Comisión de Salud del Parlamento Cubano, juntamente con el Ministerio de Salud Pública, han iniciado desde 1995 el proceso de revisión de la legislación vigente.

Organización del Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud se organiza en tres niveles: nacional, provincial y municipal, que se corresponden con la estructura administrativa del país. La Asamblea Nacional del Poder Popular (Parlamento) y las Asambleas Provinciales y Municipales cuentan para su funcionamiento con comisiones permanentes de trabajo. La Comisión Nacional de Salud comprende además las esferas de deporte y medio ambiente y asesora en estas materias a la dirección de la Asamblea Nacional y el Consejo de Estado.

El nivel nacional del sector salud está representado por el Ministerio de Salud Pública, como órgano rector que cumple funciones metodológicas, normativas, de coordinación y de control.

El nivel provincial está representado por las Direcciones Provinciales de Salud Pública, subordinadas administrativa y financieramente a los Consejos de la Administración Provincial del Poder Popular.

El nivel municipal está constituido por las Direcciones Municipales de Salud Pública, dependientes en el orden administrativo y financiero de los Consejos de la Administración Municipal del Poder Popular. El eje central de la actividad municipal son los Consejos Populares, conjunto de pequeñas comunidades que forman un órgano de coordinación con determinadas facultades ejecutivas.

Organización de las actividades de regulación sanitaria

Desde 1993 se comenzó a desarrollar en el país un sistema integrador de la vigilancia. Se crearon las Unidades de Análisis y Tendencias en Salud desde el nivel nacional hasta el municipal con el objetivo de integrar toda la información sobre control y vigilancia recogida en el contexto de cada programa, departamento, servicio o estrategia del sistema de salud. Al mismo tiempo, realizan estudios rápidos e investigaciones epidemiológicas y elaboran las tendencias y pronósticos a corto y mediano plazo. En el último año se ha incorporado el componente evaluativo.

El Buró Regulatorio para la Protección de la Salud, creado en 1996, es la institución oficial de máximo nivel en el país. Su misión es garantizar, junto con otras dependencias, el cumplimiento de los objetivos, funciones y atribuciones específicos aprobados en la legislación sobre el control y vigilancia sanitaria de todos los productos que puedan afectar a la salud humana; regular y controlar la aprobación, ejecución y evaluación de las investigaciones biomédicas o de cualquier tipo que se realicen directamente en seres humanos, y ejercer la evaluación, el registro, la regulación y el control de los medicamentos de producción nacional y de importación, equipos médicos, material descartable y otros productos de uso médico.

En 1991 se estableció el Programa Nacional de Medicamentos, con objeto de lograr una utilización más racional de estos y mejorar la calidad de la asistencia. En 1994 se reformuló el programa y se tomaron medidas para suministrar los medicamentos previa emisión de receta médica (con algunas excepciones); controlar las prescripciones por médico según su especialidad; vincular la población a las unidades de distribución de su zona de residencia; fortalecer el trabajo de los comités farmacoterapéuticos y mantener las regulaciones de la distribución de productos de consumo prolongados o permanentes.

Especial atención ha recibido la revisión de la lista básica de medicamentos, que logró reducir a 343 los principios activos. A ella se añaden los productos de la medicina tradicional y natural. El Centro de Control Estatal de Medicamentos se ocupa de asegurar la calidad de la producción de acuerdo con los requerimientos internacionales vigentes.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

Promoción de la salud.  La estrategia de promoción de la salud en Cuba pone el acento en la planificación y ejecución de proyectos locales, la organización de la comunidad, la participación de todos los sectores productivos y no productivos y la voluntad política para su consecución y desarrollo.

La instrumentación de esta estrategia tiene su máxima expresión en el Movimiento de Municipios por la Salud, que intenta aunar los recursos locales para trabajar en pro de la salud.

En 1989 se puso en marcha el "Proyecto Global de Promoción de Salud de Cienfuegos". En diciembre de 1994 se creó la Red Nacional, con 28 municipios incorporados. A dos años de su creación la red comprendía 51 municipios. El proyecto cuenta asimismo con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud.

Otro aspecto destacado de la promoción de la salud es el de la comunicación social.

Agua potable.  El potencial hidráulico del país, permite que los recursos aprovechables por regiones brinden cobertura de abastecimiento a la actividad doméstica, agropecuaria e industrial. Se cuenta con 1.200 m3 de agua por habitante por año para todos los usos. El 72% del agua suministrada a la población es de origen subterráneo y 28% proviene de fuentes superficiales. El 68,3% de la población (7,5 millones) se beneficia con servicio de acueducto, 89,3% en la zona urbana y 10,7% en la rural. El resto de la población es abastecida por otros medios. La cantidad y calidad del abastecimiento de agua se han visto afectadas. Desde 1994 se han tomado medidas tales como clorar alrededor de 50% de las instalaciones existentes y en los lugares de mayor riesgo se decidió que el médico familiar sería el encargado de proporcionar cloro en polvo a las familias. En 1997 se beneficiará a 371 comunidades rurales con un total de 119.838 habitantes.

Residuos líquidos.  El control de residuos líquidos tiene una cobertura de 91% en el país y 34,2% de la población total se beneficia de alcantarillado; no obstante, todas las viviendas situadas en sectores sin alcantarillado que se concentran en las zonas rurales cuentan con sistemas individuales de recolección y tratamiento a través de fosas y letrinas. El control sanitario de excretas y residuos líquidos aún presenta problemas lo que aumenta el riesgo de contaminación de las redes de abastecimiento de agua potable.

Residuos sólidos.  Se han visto afectadas la recolección y la disposición final debido a los problemas de transporte y de combustible ocurridos de 1992 en adelante. Esta situación ha traído como consecuencia la aparición de microvertederos, fundamentalmente en las ciudades. Se han buscado otras soluciones, pero resultaron insuficientes.

Para mejorar la situación higiénico-sanitaria, en 1994 se puso en marcha el plan integral de higienización, de alcance nacional, en el que participa la defensa civil.

Prevención y control de la contaminación del aire.  La contaminación atmosférica no constituye un problema de gran magnitud en Cuba. En los últimos años se ha producido un incremento de crudos y derivados del petróleo con altos contenidos de azufre, con el consiguiente riesgo para la salud y otros efectos ecológicos y económicos. La red nacional de monitoreo se ha visto seriamente afectada por la falta de recursos. Los principales elementos del programa nacional de vigilancia de la contaminación atmosférica se dirigen a la identificación y control de los problemas de cada fuente emisora.

Protección y control de los alimentos.  Se ha trabajado para disminuir la cantidad y frecuencia de las enfermedades atribuibles al consumo de alimentos contaminados con gérmenes dañinos para la salud. Los estudios biológicos, químicos y toxicológicos, así como el fortalecimiento técnico y la eficacia de la inspección sanitaria estatal, fueron elementos trazados en los objetivos del programa. Se incorporó el análisis de riesgo y de puntos críticos de control, que matiza los enfoques científicos para la correlación de los problemas higiénico-epidemiológicos en los que se ha venido trabajando.

Programas de ayuda alimentaria.  En 1993, el consumo de alimentos en Cuba experimentó una contracción de 30% con respecto a 1989. La disponibilidad de alimentos se situó en niveles por debajo de los requerimientos nutricionales de la canasta básica. En 1994 creció el consumo alimentario de los hogares en cerca de 6%.

Los programas nacionales de inocuidad de los alimentos presentan tres direcciones básicas: 1) los que tienen como propósito esencial el seguimiento y evaluación del estado nutricional y de alimentación de la población y la adopción de medidas de salud preventivas o curativas acordes con las situaciones que se detectan, 2) los que pretenden incrementar la producción de alimentos, tanto en cantidad como en calidad y 3) los de política social, dirigidos a toda la población, a los productos disponibles y a atender en especial a los grupos vulnerables en materia de alimentación y nutrición.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

El Sistema Nacional de Salud cuenta con una red de instituciones de fácil acceso que brinda cobertura a 100 % de la población. En 1996 había un total de 66.263 camas de asistencia médica (6,0 por 1.000 habitantes) y 14.265 camas de asistencia social (1,3 camas por 1.000 habitantes). La asistencia médica se brinda a través de una red de 281 hospitales, 11 institutos de investigación, 442 policlínicos y un contingente de médicos de familia ubicados en la comunidad en centros laborales y educacionales. Existen, además, puestos médicos, hogares maternos, bancos de sangre y balnearios minero-medicinales. La atención estomatológica se brinda en 168 clínicas. La asistencia social dispone de 190 hogares de ancianos y 27 hogares de impedidos físicos para diferentes situaciones y edades. El 97% de la población cubana recibe los beneficios del Programa del Médico y la Enfermera de Familia.

La tendencia del ingreso hospitalario ha sido descendente en los últimos años, alcanzándose en 1996 la cifra de 1.419.895 ingresos (12,9 por 100.000 habitantes). Se realizaron 77.499.250 consultas médicas (7,0 consultas por habitante).

Los médicos de familia, cuyo número llegó a 28.350, lo que representa una cobertura nacional de 97%, realizaron 74% de las consultas externas. Se ampliaron los servicios de medicina tradicional y natural y de cirugía ambulatoria.

El índice de consultas estomatológicas por habitante de 1996 (1,6) fue superior al obtenido en los años precedentes.

El Programa Nacional de Prevención, Atención y Rehabilitación tiene por objeto disminuir la frecuencia de discapacidades o minusvalías mediante la creación de una estructura de rehabilitación de base comunitaria cuyos ejes son el médico y la enfermera de familia, que detectan los riesgos o enfermedades discapacitantes.

Los servicios de salud mental se orientan no solo hacia los aspectos biomédicos, sino hacia la promoción de la salud, la prevención de enfermedades mentales y la rehabilitación social.

Cuba se encuentra entre los cuatro países con población más envejecida de América Latina y el Caribe (12,7% de población tiene 60 años o más), y las proyecciones para los años 2000 y 2025 son de 14% y 21% respectivamente. Para adecuar la capacidad operativa del sistema de atención, en 1996 se reestructuró el Programa de Atención al Adulto Mayor.

Recursos humanos

En 1996 había 60.129 médicos registrados, es decir 54,6 por 10.000 habitantes, 9.600 estomatólogos (8,7 por 10.000 habitantes) y el número total del personal de enfermería era 76.013 (69,1 por 10.000 habitantes), 12.716 (16,7%) con nivel universitario. El total de técnicos medios en 1996 fue de 192.781.

Insumos para la salud

La producción total de medicamentos mantuvo niveles similares en el período, excepto en el año 1993, cuando descendió considerablemente. El consumo nacional se incrementó en 13,2%. La producción de inmunológicos y reactivos tuvo un crecimiento importante en el período. La comercialización se orientó hacia la satisfacción de las necesidades de la población a través del apoyo a los programas prioritarios del Ministerio de Salud Pública.

Financiamiento del Sistema Nacional de Salud

El sistema de salud de Cuba se financia con el presupuesto estatal. La población cuenta con servicios gratuitos de prevención, curación y rehabilitación que abarcan desde la atención primaria, médica y estomatológica hasta la asistencia hospitalaria que requiere las más complejas tecnologías médicas. También son gratuitas las investigaciones diagnósticas y los medicamentos para las embarazadas y para los pacientes ambulatorios comprendidos en ciertos programas.

Los gastos que absorbe la economía familiar son los medicamentos prescritos a pacientes ambulatorios, las prótesis auditivas, estomatológicas y ortopédicas, las sillas de rueda, muletas y artículos similares, además de lentes.

A pesar de la difícil situación económica del país en los últimos años, los gastos en salud pública se han incrementado sostenidamente. En 1994 este gasto ascendió a 1.061,1 millones de pesos, 17% superior al de 1989. Este incremento absoluto va acompañado de un aumento relativo del gasto en salud pública como parte del PIB, del gasto total y del gasto público. En 1994, el gasto en salud pública representó 7,8% del PIB, 7,5% del gasto total y 14,6% del gasto público.

En el período 1992–1996 se produjo, sin embargo, una sensible disminución del gasto en inversiones, que en 1994 representó solo 3,1% del gasto total.

En cuanto a la estructura del gasto corriente, alrededor de 60% se asigna al pago de salarios.

A inicios del decenio de 1990 se gastaban 141,1 millones de pesos en medicamentos, cantidad que descendió a 123,8 millones en 1994. La cantidad mencionada en 1994 no considera unos 60 millones de pesos empleados en complementos vitamínicos proporcionados en forma gratuita a la población para controlar la epidemia de neuropatía que afectó al país en el período 1992–1996. En 1995 se manifestó una recuperación de los gastos en medicamentos (135,3 millones de pesos).

Por otro lado, en 1994, 36% de los gastos corrientes correspondió a atención primaria y 45% a atención hospitalaria, en comparación con 32% y 52,7%, respectivamente, en 1990.

El factor decisivo para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud es el financiamiento en divisas al sector.

En 1989 el gasto en divisas del sector salud fue de US$ 227,3 millones, en 1994 solo se contó con US$ 90,1 millones y en 1996, si bien se elevó a US$ 126,5 millones, resultó insuficiente para cubrir las necesidades. Esta grave reducción del financiamiento en divisas afectó seriamente los suministros.

Cuba ha recibido escasa contribución externa para mantener la vitalidad de su sistema de salud debido a que el acceso a las fuentes tradicionales de financiamiento es severamente bloqueado por los Estados Unidos de América. La ayuda humanitaria que ha recibido el país asciende a unos US$ 20 millones anuales.

Cooperación técnica

En términos de cooperación multilateral, Cuba ha concertado acuerdos con organismos de Naciones Unidas especializados en salud: OPS/OMS, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), PNUAP y Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Desde 1989, esta colaboración ha cumplido un papel muy importante ya que además de obtener los beneficios de país miembro, Cuba ha fortalecido sus relaciones con instituciones de excelencia y ha podido divulgar logros y tecnologías. Asimismo ha contado con la colaboración de Canadá, Chile, España, Francia, Italia, México y Suecia en proyectos de formación de recursos humanos e investigación y en el suministro de insumos.

 
Para ver el capítulo completo de Salud en las Américas 1998 para este país en formato PDF oprima aquí

Para ver el Informe de país sobre la Línea Basal para el Seguimiento Evaluación de las Reformas del Sector Salud oprima aquí