MÉXICO

SITUACIÓN GENERAL DE SALUD Y SUS TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

Los Estados Unidos Mexicanos tienen un territorio de 1.967.183 km2 y está integrado por 31 estados y un Distrito Federal.

En diciembre de 1994 se desató la peor recesión económica en varias décadas. La moneda nacional sufrió una fuerte devaluación y la inflación aumentó de 7% a 52%. En 1995 el producto interno bruto (PIB) fue de US$ 246.400 millones. En el bienio 1995–1996 los salarios reales disminuyeron 22%, se contrajo el empleo en el sector formal y las tasas de interés a corto plazo se dispararon.

En 1996 las principales variables macroeconómicas arrojaron saldos positivos y el PIB, estimulado por el auge de las exportaciones, creció 5,1%; la inflación fue de 27,7%; las tasas de interés a corto plazo descendieron; el empleo en el sector formal creció 2,1% y la tasa de desempleo abierto se redujo a 10,5% (en 1995 fue de 11,2%). En 1997 los signos de recuperación económica se generalizaron y la economía creció 7% en el primer semestre.

Se estimó para 1997 una población de 94,7 millones, 2,3 millones de nacimientos y cerca de 425.000 defunciones, lo que unido al saldo migratorio negativo de 300.000 personas arroja un crecimiento neto de poco más de 1,5 millones de personas y una tasa anual de crecimiento de 1,62%. El número de hijos por mujer fue de 2,73 en 1996. La tasa bruta de natalidad disminuyó de 26,8 por 1.000 habitantes en 1992 a 24,5 en 1996.

Entre 1990 y 1995 el porcentaje de población que vivía en el medio rural disminuyó de 28,7% a 26,5%, mientras que el que habitaba en localidades de más de 500.000 habitantes aumentó de 22,0% a 25,0%.

Se estimó que en 1995 el porcentaje de personas que vivían en situación de pobreza fue de 60,4%. Los estados que presentaban la mayor proporción de pobres (entre 70% y 76%) son los que tienen una elevada proporción de población indígena. En 1995 el porcentaje de población alfabetizada era de 89,3% (87,6% en 1990), 91,4% para los hombres y 87,2% para las mujeres.

La esperanza de vida al nacer registró pocos cambios entre 1992 y 1996, al pasar de 72,1 a 73,3 años (73,2 a 76,4 años para las mujeres y 68,9 a 70,1 años para los hombres).

Mortalidad y morbilidad

La tasa registrada de mortalidad general viene descendiendo y fue de 4,7 defunciones por 1.000 habitantes en 1995. El número de defunciones en 1995 fue mayor en los hombres que en las mujeres para todos los grupos de edad antes los 65 años, y menor a partir de esa edad. En 1995, el índice de sobremortalidad masculina nacional fue de 129,2 y en todos los estados este indicador superó los 100.

La tasa de mortalidad infantil registrada en 1995 fue de 17,5 por 1.000 nacidos vivos, siendo la de mortalidad neonatal precoz (menos de 7 días) de 7,7 por 1.000 y la tardía (7 a 28 días) de 2,3, mientras que la tasa de mortalidad posneonatal fue de 7,5 y la de mortalidad perinatal, de 14,5. Las autoridades de salud consideran más confiable el uso la tasa de mortalidad infantil ajustada, la cual refleja un descenso entre 1994 (26,5) y 1995 (25,9).

En 1995, la mortalidad materna registrada fue de 53 por 100.000 nacidos vivos, más alta que en 1994, cuando alcanzó a 48, y en niveles cercanos a 1990 (54). El incremento de la mortalidad materna en 1995 se atribuyó al mejor registro de las muertes a partir del uso del nuevo certificado de defunción. La tasa de mortalidad materna más elevada en 1995 fue la verificada en Puebla, con 112 por 100.000 nacidos vivos.

En general, las causas de muerte más frecuentes siguen siendo las enfermedades del aparato circulatorio (69,4 muertes por 100.000 habitantes en 1995), seguidas por los tumores malignos (52,6), los accidentes (38,8) y la diabetes mellitus (36,4).

La enfermedad cerebrovascular que ocupaba el sexto puesto en 1992 (tasa de 24,7) pasó al quinto desde 1993 (tasa de 25,5 por mil habitantes en 1995) y las afecciones originadas en el período perinatal que en 1992 ocupaban el quinto lugar pasaron al séptimo en 1995 (tasa de 22,4), mientras que la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado se colocaron en sexto lugar en 1995 (tasa de 23,2).

Las defunciones por enfermedades del aparato circulatorio son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, pero la diferencia entre los sexos se viene acortando. En cuanto a los tumores malignos, predominan las defunciones en mujeres, por el elevado número de muertes por tumor del cuello del útero, pero la diferencia se está reduciendo. En 1995 la tasa de mortalidad por tumores en mujeres fue de 54,6 y en hombres de 50,6. La tasa de mortalidad por accidentes es más elevada en los hombres que en las mujeres (60,3 y 17,6 respectivamente en 1995) mientras que la de mortalidad por diabetes mellitus es más alta en las mujeres que en los hombres (40,4 y 32,3 respectivamente); lo mismo ocurre con las enfermedades cerebrovasculares (27,1 y 23,9).

Las infecciones respiratorias ocuparon el primer lugar en la demanda de consulta ambulatoria en 1996, con 22,5 millones de casos nuevos (tasa de 24 casos por cada 100 habitantes), seguidas por las infecciosas intestinales diarreicas, con 4 casos por 100 habitantes y la amibiasis intestinal, con 1.5 por 100. En 1995 se registraron 3.619.341 egresos de los hospitales públicos, de los cuales 65,6% eran afiliados a la seguridad social y 34,4 población no asegurada atendida en unidades de la Secretaría de Salud. El 56,6% de los egresos correspondió al grupo de 15 a 44 años, 13,8% al de 45 a 64 años, 11% a mayores de 65 años, 7,6% a menores de 1 año, 5,9% al grupo de 5 a 14 años y 5,1% al de 1 a 4 años. La mayor cantidad de egresos correspondió al sexo femenino (68,9% del total), y el promedio general de estancia fue de 4,0 días por egreso en 1995. Las principales causas de egreso hospitalario en 1995 fueron las complicaciones obstétricas directas (17% del total), el parto normal (14%), los traumatismos y envenenamientos (7,3%), las enfermedades del aparato urinario (4,7%), las enfermedades del aparato circulatorio (4,6%), las fracturas (3,2%), los abortos (3,1%) y los tumores malignos (2,7%). Los tumores más frecuentes fueron del cuello del útero con 12,1% del total, la leucemia (11,2%) y el cáncer de mama (9,4%).

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

La salud del niño

La salud de los niños ha seguido mejorando, como lo pone de manifiesto la erradicación de la poliomielitis desde 1991, la reducción drástica del sarampión, tos ferina, difteria y tétanos neonatal, el continuo descenso en la mortalidad infantil y de los menores de 5 años, así como de las muertes por enfermedades diarreicas y respiratorias. Estos logros se atribuyen a la conjunción de factores demográficos y socioeconómicos, a lo que se añaden las intervenciones específicas del sector: altas coberturas con esquema completo de vacunación, uso de sales de rehidratación oral y entrega de un paquete básico de servicios a la población sin acceso regular a los servicios de atención médica. No obstante, la salud de los niños no es homogénea en todo el país, con la zona central presentando tasas de mortalidad infantil más elevadas que las zonas norte y sur.

Las principales causas de muerte en los menores de 1 año en 1995 fueron las afecciones del período perinatal, con tasa registrada de 7,5 muertes por 1.000 nacidos vivos en 1995, anomalías congénitas (2,7 por 1.000), neumonía e influenza (1,3), deficiencias de la nutrición (0,5) y accidentes 0,5).

En los hospitales públicos, en 1995 los motivos de egreso más frecuentes en menores de 1 año fueron las afecciones perinatales, con 157.454 casos y 57,3% del total de egresos, las enfermedades del aparato respiratorio (10,6 % del total), las enfermedades infecciosas y parasitarias (8,3%) y las anomalías congénitas (7,3%)

En los niños de 1 a 4 años de edad los accidentes siguen siendo la primera causa de muerte, con tasas de 22,8 por cada 100.000 niños de 1-4 en 1995, seguidos por la neumonía e influenza (16,4 por 100.000), las enfermedades infecciosas intestinales (15,4), las anomalías congénitas (10,4) y las deficiencias de la nutrición (8,0).

En 1955, de los egresos hospitalarios de niños de 1-4 años, 32,8% del total corresponden a enfermedades respiratorias, 16,6% a enfermedades infecciosas y parasitarias y 10,7% a traumatismos y envenenamientos.

La salud del escolar

Las principales causas de muerte en 1995 fueron los accidentes, con una tasa de 11,8 por 100.000 habitantes (16,2 en hombres y 7,3 en mujeres), entre los cuales los más frecuentes fueron los de tráfico de vehículos de motor (42% del total); el segundo lugar lo ocuparon los tumores malignos, con 4,3 por 100.000, de los cuales el más frecuente fue la leucemia. Le siguen las anomalías congénitas para las mujeres (2,0) y los homicidios para los hombres (2,5). El cuarto lugar lo ocuparon las neumonías e influenza para las mujeres (1,7) y las anomalías congénitas para los hombres (2,0). Comparando las principales causas de muerte en 1995 y en 1992, lo más notable es la disminución de las tasas de muertes por accidentes en 20 % (tasa de 14,8 en 1992).

En los niños de 5 a 14 años en 1995, los traumatismos y envenenamientos constituyeron 20,5% de las hospitalizaciones, seguidos por las enfermedades del aparato respiratorio (17,1%), las enfermedades del aparato digestivo (13,1%) y las enfermedades del aparato genitourinario (7,4%).

En 1995 se contaron 14.324 menores viviendo en las calles los cuales son atendidos por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) mediante una estrategia de corresponsabilidad de los niños, la familia y la comunidad, que incluye un estímulo económico, la entrega de una despensa básica y revisiones médicas preventivas, al menos tres veces al año.

La salud del adolescente

La mayoría de las muertes en jóvenes entre los 15 y los 24 años de edad son por causas externas (61,6% en 1995), 32,1 % se debieron a enfermedades no transmisibles y 6,2% a enfermedades transmisibles.

El análisis del comportamiento reproductivo en los jóvenes muestra que la edad promedio de la primera unión matrimonial (19 años) y la edad media de nacimiento del primer hijo (21 años) no ha variado en los últimos cinco años. El 16% de los nacimientos de 1996 correspondieron a madres adolescentes. La prevalencia del uso de anticonceptivos en adolescentes con vida sexual activa, que experimentó un gran aumento entre 1986 y 1992, se mantuvo desde entonces en alrededor de 36%, lejos del 60% trazado como meta para el 2000.

Un problema de creciente importancia en este grupo es el consumo de alcohol y drogas. Encuestas realizadas en el Distrito Federal reflejan que ha crecido la cantidad de jóvenes de 12 a 18 años que han consumido alcohol alguna vez (55,8% en 1986, 65,5% en 1991 y 73,8% en 1994). El perfil característico del consumidor de drogas es el de un varón de 15 a 19 años de edad, soltero y con baja escolaridad, que la marihuana y los inhalantes son las drogas más recurrentes en adolescentes, y que su consumo alcanzó a 4% en los últimos años.

La salud del adulto

En 1995 la tasa de mortalidad en personas de 15 a 64 años de edad fue de 296,9 por 100.000. La principal causa de muerte fueron los accidentes, cuya tasa fue de 42,7 por 100.000 en 1995 (los más frecuentes fueron los de vehículo de motor, con 40% del total); les siguen los tumores malignos, con 39,3 por 100.000; en tercer lugar se encuentran las enfermedades del corazón (31,4); en cuarto lugar la cirrosis y otras enfermedades del hígado (27,2). Las muertes por homicidios pasaron del quinto lugar en 1991 (25,9) al sexto en 1995 (25,3) y las ocasionadas por el sida, que en 1991 ocupaban el doceavo lugar, con una tasa de 3,8 por 100.000, ascendieron al noveno lugar en 1995, con 7,0 por 100.000.

En 1995 la causa más frecuente de egreso hospitalario en la población de 15 a 44 años de edad fueron las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, que representaron 60% del total , seguidas por las enfermedades del aparato digestivo (7,3%), las del aparato genitourinario (6,5%), y los traumatismos y envenenamientos (6,2%). Para el grupo de 45 a 64 años las causas de egreso más frecuentes en 1995 fueron las enfermedades del aparato genitourinario (18,3%), las del aparato digestivo (17,5%), las del aparato circulatorio (11,7%) y los tumores (10,7%).

La mayor información sobre la salud de la mujer corresponde al proceso reproductivo. En 1995 se produjeron 1.454 muertes maternas (1.477 en 1990), 87,1% se debieron a causas obstétricas directas, las principales de las cuales fueron toxemia del embarazo, hemorragias del embarazo y el parto, y complicaciones del puerperio. La cobertura del programa nacional de planificación familiar aumentó entre 1987 y 1996 de 52,7% a 66,5% de las mujeres en edad fértil, y los mayores incrementos fueron en las mujeres sin instrucción primaria completa, en las que la cobertura pasó de 23,7 en 1987 a 48,4% en 1995. Los principales métodos utilizados fueron oclusión tubárica bilateral (41,3%), dispositivo intrauterino (21,9%), métodos tradicionales (13,4%), anticonceptivos orales (12,7%) e inyecciones (4,6%).

El cáncer del cuello del útero y el de la mama constituyen importantes problemas de salud pública. La mortalidad por cáncer cervicouterino fue de 9,5 por 100.000 en 1995 y del mamario fue de 6,6.

La salud del adulto mayor

La proporción de personas mayores de 65 años entre las hospitalizaciones aumentó en forma sostenida, pasando de 7,2% del total de egresos del sistema público en 1991 a 11,0% en 1995. Las causas de hospitalización más frecuentes en 1995 eran las enfermedades del aparato circulatorio (17,8% del total de egresos en esta edad), las del aparato genitourinario (16,0%), las del aparato digestivo (13,8%) y las del aparato respiratorio (9,5%).

En 1995, las principales causas de muerte en los mayores de 65 años fueron las enfermedades del corazón (tasa de 1.188 por 100.000 personas), los tumores malignos (655,3 por 100.000), de los que los más frecuentes fueron los de la tráquea, bronquios y pulmón, el estómago y la próstata; les siguen la diabetes mellitus (501,9), la enfermedad cerebrovascular (449,4), la neumonía e influenza (224,6), las deficiencias de la nutrición (163,9), y la bronquitis crónica, asma y enfisema (163,8).

La salud de los indígenas

En 1995, la población indígena se calculó en 9,17 millones de personas, con una tasa media de crecimiento de 1,23% con respecto a 1990, casi la mitad del resto de la población (2,13%). La esperanza de vida al nacer de los indígenas se estimó para 1995 en 69,5 años (67,6 para los hombres y 71,5 para las mujeres), inferior en más de 3 años a la del resto de la población. La tasa de mortalidad infantil era casi el doble que en el resto de los habitantes (54 frente a 29 muertes por 1.000 nacidos vivos). El promedio de hijos en las mujeres indígenas fue de 4,1, frente a 2,9 en las no indígenas.

En 1995, los años potenciales de vida perdidos (APVP) per cápita por los tres principales grupos de causas de muerte mostró una mortalidad prematura de 19,0 años para los hombres frente a 15,3 en los no indígenas y de 15,4 para las mujeres frente a 11,2 en las no indígenas. Entre los pueblos indígenas hay diferencias aún insuficientemente explicadas; se encuentra un nivel más bajo de mortalidad infantil en las mujeres hablantes de chontal (33 por 1.000 nacidos vivos), maya (36), chinanteco (40) y zapoteco (40), en comparación con las que hablan chatino (77), popoluca (79), tarahumara (79), tepehunán (80), tzotzil (81) y tojolabal (87). También se observan diferencias en el número de hijos, con extremos de 3,7 hijos en los chontales y 4,5 hijos en los tojolabales.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

La malaria sigue siendo endémica, aun disminuyendo más de la mitad entre 1992 y 1996 (18,6 y 6,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente). El último brote epidémico fue en 1985 cuando se registraron 134.000 casos. En 1996 se notificaron 6.293 casos y los estados con mayor incidencia fueron Sinaloa, con una tasa de 63,5 por 100.000 y Chiapas, con 42,7. Los casos de infección por Plasmodium falciparum fueron 69 en 1995 y 60 en 1996, todos en los estados de Chiapas y Tabasco.

Hubo un pico epidémico de dengue en 1980, con cerca de 51.000 casos; en años posteriores el número de casos disminuyó en forma irregular, ocurriendo 20.056 casos de dengue clásico y 884 del tipo hemorrágico en 1996, año en que más de 60% de los casos se presentaron en el grupo de 15 a 44 años y 50% de los afectados habitaban en dos estados del país: Veracruz (26,6% de los casos) y Tamaulipas (23,3%). En 1994 se aisló el serotipo 3 de dengue y en 1996 circularon los cuatro serotipos. En 1994 se encontró Aedes albopictus en los estados lindantes con Texas. La tasa de incidencia del dengue hemorrágico aumentó de 0,03 por 100.000 habitantes en 1994 (30 casos) a 0,95 en 1996, cuando la mayor cantidad de casos se notificaron en Veracruz (358) y Tamaulipas (198).

La incidencia de la oncocercosis es estacionaria en lo últimos años, con alrededor de 25.500 casos, y las autoridades de salud estiman que el uso de ivermectina desde 1989 ha ayudado a contener la diseminación de la enfermedad. La zona endémica abarca 16.900 km2 de los estados de Oaxaca y Chiapas al sudeste del país, y la población en riesgo se calcula en 280.000 personas distribuidas en 947 localidades.

La tripanosomiasis está aumentando en frecuencia y virulencia. El Instituto Nacional de Cardiología estima que la cardiopatía chagásica aumentó, que 15 millones de personas se encuentran en riesgo de infección, y calcula en 500 el número potencial anual de casos de cardiopatías. La prevalencia serológica en bancos de sangre fue de 0,8% en 1995. El tamizaje rutinario de enfermedad de Chagas y de oncocercosis en la sangre donada se realiza solo en los sitios endémicos del país. El alacranismo (escorpionismo) afecta a 16 estados y en 1996 se registraron 108.359 casos de picadura. Se estima que mueren más de 300 personas anualmente por esta causa.

La cobertura de vacunación con esquema completo pasó de 75,3% en 1993 a 88,2% en 1966 en los menores de 1 año y de 90,1% a 95,8% en los niños de 1 a 4 años. La poliomielitis se erradicó desde 1991 y no hay indicios de que el poliovirus silvestre circule en el país. Los casos de sarampión se redujeron en forma significativa, al pasar de 27.790 en 1990 a 12 en 1995, y las defunciones por esta causa pasaron de 5.899 en 1990 a 2 en 1995. El tétanos tuvo un comportamiento descendente, con una incidencia de 0,23 casos por 100.000 habitantes en 1992 y 0,14 en 1995. El tétanos neonatal mostró una tendencia descendente, con 67 casos en 1995. Se notificaron casos aislados de tos ferina, con una tasa de 0,21 por 100.000 en 1996. En los últimos años no se notificaron casos de difteria.

La tasa registrada de mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales disminuyó de 22,0 por 100.000 habitantes en 1991 a 10,5 por 100.000 en 1995, siendo 91,8 y 77,8 las tasas registradas en menores de cinco años en los años mencionados. Los menores de 1 año fueron el grupo más vulnerable, con 80,2% de las defunciones de los menores de 5 años en 1995. La reducción de la mortalidad en los menores de 5 años se atribuye al incremento de la terapia de hidratación oral en el hogar, utilizada en más de 80% de los casos en 1995. El cólera mantuvo una tendencia no uniforme, con tasas de mortalidad por 100.000 habitantes de 6,2 en 1993, 4,3 en 1994, 17,9 en 1995 y 1,2 en 1996. La letalidad pasó de 1,2% en 1992 a 0,5% en 1996. Solo cuatro estados no comunicaron casos de cólera en 1996 (Baja California y Baja California Sur, Zacatecas y Sinaloa) y los más afectados fueron Yucatán , Veracruz , Campeche y Tabasco.

La mortalidad por infecciones respiratorias, incluidas la neumonía y la influenza, mostró una tendencia decreciente, con una tasa registrada de 26,0 por 100.000 habitantes en 1991 y 23,7 en 1995, año en que el mayor porcentaje de defunciones (42,%) correspondió a los mayores de 65 años y a los menores de 5 años (39%). Entre 1990 y 1995 la mortalidad por estas causas en los menores de 5 años disminuyó 32,8% y los estados con mayor tasa registrada de mortalidad fueron Tlaxcala (177,0), Puebla (164,3), México (135,4) y Querétaro (113,0). Una alta proporción de las muertes suceden en el hogar (30%), por lo que se ha instrumentado una estrategia de capacitación a las madres para identificar los signos de alarma y acudir a los centros de salud.

La rabia tiene una tendencia decreciente, pasando de 35 defunciones en 1992 a 22 en 1996; se notificó también un descenso en los casos de rabia canina, que pasaron de 2.106 en 1992 a 859 en 1996 (-59%). En ese período se vacunó a más de 10 millones de perros por año y estos siguen siendo la principal fuente de infección rábica para el hombre, pero también es importante la transmisión por quirópteros y otras especies silvestres.

Las estadísticas sobre las enfermedades de transmisión sexual en México se registran en el primer nivel de atención; se acepta que existe subregistro. La mayor frecuencia de enfermedades de transmisión sexual en 1996 correspondió a la candidiasis urogenital y a la tricomoniasis urogenital. La incidencia de sífilis se redujo, al pasar su tasa de 2,20 en 1993 a 1,51 por 100.000 en 1996; igual tendencia mostró la infección gonocócica.

Hasta el 1 de enero de 1997, el sida había acumulado 29.962 casos, de los cuales 16.636 habían fallecido, 11.208 continuaban vivos y se desconocía la evolución de 2.118 enfermos. Un total de 25.771 casos correspondían a hombres y 4.191 a mujeres. El 83,2% de los enfermos tenían de 20 a 49 años (30,0% de 20 a 29 años, 36,0% de 30 a 39 años y 17,2% de 40 a 49 años). Los menores de 14 años representaban 2,7% del total. La vía de transmisión se informó en 71,7% de los casos: 86,5% se infectaron por transmisión sexual y 13,5% por transfusión sanguínea. El 55,3% de los casos informados (16.431) se concentraron en los tres estados más poblados: el Distrito Federal, Estado de México y Jalisco. La tasa general de incidencia de sida osciló de 3,7 por 100.000 habitantes en 1991 (3.155 casos nuevos) a 5,7 en 1993 (5.058 casos nuevos) y a 4,8 en 1995 (4.310 casos nuevos), y la razón de masculinidad esos años fue de 5:1, 6:1 y 7:1, respectivamente. Al revisar los casos acumulados hasta finales de 1991, 1995 y 1996, se observa una tendencia al aumento de los casos adquiridos por vía sexual, que representaron 87%, 94% y 95,7% del total, respectivamente.

La tuberculosis ocupa el lugar 15 entre las causas generales de muerte, y la tasa de mortalidad por esta causa disminuyó de 7,6 a 5,1 por 100.000 habitantes entre 1990 y 1995. En 1995 produjo 4.648 muertes, de las cuales 87% fue tuberculosis pulmonar, la meníngea de 4% y otras formas, del restante 9%. La tasa de incidencia por tuberculosis varió levemente de 17,3 por 100.000 habitantes en 1990 a 17,5 en 1996, con un promedio anual de unos 16.000 casos. Predominó la forma pulmonar, con 87% de los casos, y las formas meníngeas solo representaron 1% de los casos. En 1996, 85% de los casos nuevos ocurrieron en mayores de 15 años.

La lepra mostró una franca tendencia al descenso y la tasa de prevalencia de 1990, 1992 y 1996 fue de 2,1, 2,0 y 0,4 casos por 10.000 habitantes, respectivamente.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

La Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1988, última disponible, señaló que 41,9% de los menores de 5 años presentaban algún tipo de desnutrición para el indicador peso para la edad y que, por los criterios de peso para la talla y talla para la edad, 29,2% de los niños tenian algún tipo de desnutrición. La ENEC 1993 informó que 21,5% de la población entre 20 y 69 años de edad presentaba un índice de masa corporal mayor que 30, y que la mayor prevalencia de obesidad (más de 25% de su población) se registraba en los estados del norte de México.

Las deficiencias de yodo se identifican por medio de encuestas, siendo que la realizada en 1994, en varias zonas del país, se identificó una prevalencia de bocio de 3%. Actualmente, la sal de consumo humano que se expende en el país está yodada y los exámenes de muestras en los mercados durante 1996 dieron como resultados que 92% estaba efectivamente yodada.

La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) de 1993, última disponible, consigna en la población mayor de 20 años una prevalencia de hipertensión arterial de 23,6%, de diabetes mellitus de 7,2% y de hipercolesterolemia de 8,9% (cuando los niveles eran iguales o mayores que 240 (g/dl). La prevalencia aumentaba con la edad para los tres padecimientos y en el grupo de 65 a 69 años se concentraba la mayor prevalencia entre el total de enfermos para la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La distribución por sexo era similar para la diabetes mellitus y ligeramente mayor en los hombres para la hipertensión

La incidencia de hipertensión arterial diagnosticada en los servicios públicos de salud está aumentando, siendo que en 1996 se notificaron 403.582 casos, con una tasa de 433,1 por 100.000 habitantes. Igual tendencia muestra la diabetes mellitus

La mortalidad por enfermedades crónicas muestra una franca tendencia al aumento. En 1995 la enfermedad cardiovascular registró 63.609 defunciones (69,4 por 100.000). La diabetes mellitus registró 33.316 defunciones en 1995 (36,4 por 100.000) y las muertes por cirrosis hepática 21.245 (23,2 por 100.000).

Los tumores malignos ocupan el segundo lugar en la mortalidad general. La tasa de mortalidad por esta causa aumentó 4% entre 1992 y 1995 (52,6 defunciones por 100.000 habitantes). En 1995 las localizaciones más frecuentes fueron la tráquea, bronquios y pulmón, el estómago y el cuello del útero. Al comparar con 1992, se advierte que la tasa de mortalidad se incrementó en los preescolares y en las edades productivas y se mantuvo prácticamente igual en los menores de 1 año y en los escolares, disminuyendo en el grupo de edad posproductiva.

Desde 1993 se estableció un Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, que cubre esa función y cuyo informante básico es el anatomopatólogo. En 1994 se notificaron 62.725 casos nuevos de neoplasias malignas, de los cuales 64,7% ocurrieron en mujeres y 18% en personas de 60 y más años. Las localizaciones con mayor prevalencia fueron el cuello del útero (23,2%), la mama femenina (10,2%) y la próstata (4,9%).

La tasa de mortalidad por accidentes y violencia pasó de 44,1 defunciones por 100.000 habitantes en 1992 a 38,8 por 100.000 en 1995. En los niños de 0 a 14 descendió 13,3% en 1995 respecto de 1990. En los menores de 1 año, en 1995 la mortalidad por estas causas fue de 0,5 por 1.000 nacidos vivos y ocupaban el sexto lugar como causa de muerte, mientras que en el grupo de 1 a 14 años fue de 15,0 por 100.000 personas de esa edad, lo que representa una reducción de 6,5% respecto de la tasa de 1990, y ocupaban el primer lugar como causa de muerte.

Los accidentes más frecuentes en infantes, preescolares y escolares fueron los de tráfico, seguidos por el ahogamiento y sumersión, y por las caídas accidentales, excepto en los menores de 1 año, para los que el segundo lugar corresponde a los envenenamientos accidentales. En la población de 65 y más años, la tasa de mortalidad por lesiones y accidentes también descendió entre 1992 y 1995.

En 1995 se recibieron poco más de 15.000 denuncias de maltrato infantil. La forma más frecuente es el maltrato físico, seguido del maltrato emocional y, en tercer lugar, el abuso sexual. Otro problema documentado en los últimos años es la violencia contra las mujeres, que es objeto de investigaciones y trabajos por parte de distintas organizaciones, gubernamentales y no gubernamentales. Diversos estudios en localidades específicas documentaron importantes frecuencias de maltrato doméstico y violencia familiar contra la mujer, así como violaciones y violencia (verbal y física) a embarazadas por sus parejas.

La Encuesta Nacional de Adicciones de 1993 revela que 25,1 % de los encuestados de 12 a 65 años de edad se identificaron como fumadores, 20,3% como ex fumadores y 54,6% como no fumadores. La prevalencia por sexo fue de 38% en los hombres y 14% en las mujeres. El grupo de edad con más fumadores es el de 16 a 20 años (50%), y la mayor prevalencia de consumo se observó en el área metropolitana de la Ciudad de México, con 30%.

La ENEC encontró 66% de la población urbana entre 12 y 65 años consumía alcohol (77,2% de los hombres y 57,5% de las mujeres), entre ellos, 41,6% lo hacían ocasionalmente pero en cantidades altas (cinco o más copas por ocasión). La población abstemia identificada fue de 25% de los encuestados; 8% se consideraron ex bebedores y las regiones con mayor frecuencia de consumo fueron la zona occidental del país y el Distrito Federal.

En cuanto al consumo de drogas, 3,9% de la población de 12 a 65 años de edad declararon haber consumido drogas ilegales alguna vez en su vida (ENA 1993). Entre las drogas utilizadas con mayor frecuencia en los 30 días anteriores a la encuesta están la marihuana y la cocaína. El 3,3% de los entrevistados manifestó haber consumido marihuana alguna vez en su vida, 0,5% cocaína y otro 0,5%, algún inhalable. El 60% de los consumidores de 19 a 34 años, en su mayoría hombres, informaron haber utilizado una droga ilegal alguna vez en su vida. Resultados de estudios dados a conocer en 1997 por la Secretaría de Salud señalan que el consumo de drogas está aumentando en el país y que el mayor crecimiento se registra en la cocaína, aun cuando la marihuana sigue siendo la más consumida. El consumo de drogas ya no se asocia exclusivamente con los sectores de ingresos altos.

Para 1995 se calculó que 96% de las personas en las localidades urbanas tenían cobertura de agua potable mientras que en las localidades rurales solo 52,5%. La cobertura de alcantarillado en las zonas urbanas alcanzaba 85,5% y en las zonas rurales la cobertura promedio era de 20,9%. Se estima en 83.585 toneladas diarias la generación de basura, con una recolección de 70%; solo 17% se dispone en rellenos sanitarios. Resulta insuficiente el reciclaje de la basura.

Otro problema de salud ambiental es la exposición de la población del Distrito Federal a la contaminación por plomo. La concentración de plomo en sangre disminuyó de 17 µg/dl en 1992 a 9 µg/dl en 1996, debido principalmente a la introducción de la gasolina sin plomo y al control de su contenido en las pinturas. En la ciudad de México, los niveles de ozono y de partículas suspendidas son problemas graves. En 1995, el nivel de ozono estuvo 324 días por encima del límite de 100 IMECAS (escala desarrollada para clasificar los niveles de contaminación del aire en el valle de México), incluidos seis días en que rebasaron los 250 IMECAS. Las partículas suspendidas totales excedieron la norma en 46,9% en 1992 y en 15,6% en 1995; para las partículas de fracción respirable la proporción de excesos a la norma fue de 8,3% en 1992 y de 12,6% en 1995.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

Las principales políticas de salud se vinculan con la reorganización del sistema para ampliar la cobertura y prestar servicios eficientes y de calidad a la población, y con la atención a los trastornos derivados de los problemas epidemiológicos y demográficos actuales. Para atender al primero de estos objetivos, en 1995 se puso en marcha el Programa de Reforma del Sector Salud y para el segundo, la Secretaría de Salud definió en 1997 las funciones prioritarias en relación con la prevención y control de enfermedades.

La reforma del sector salud

El Programa de Reforma del Sector Salud 1995–2000 establece la libre elección por los derechohabientes de la seguridad social y del médico que los atenderá; la creación de un seguro familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para la afiliación voluntaria de personas con capacidad de pago; la transferencia a los estados de los servicios de salud para la atención de la población abierta; el incremento de la participación municipal en salud; la ampliación de la cobertura; la reorganización del sistema, de modo que la Secretaría de Salud ejerza el papel rector y normativo y el IMSS separe las funciones de financiamiento y de provisión de servicios para introducir la competencia entre prestadores de servicios.

En agosto de 1996 se firmó el acuerdo nacional que transfiere del nivel central a los estados 121.000 plazas, 7.370 bienes inmuebles y US$ 1.100 millones. La federación mantiene las facultades de establecer las normas de salubridad y regular los servicios, el control sanitario de productos y establecimientos, la certificación de profesionales y la acreditación de unidades de salud, la generación de estadísticas nacionales y la representación internacional del sector. Las direcciones estatales y municipios comparten la organización, operación y vigilancia de los servicios de salud públicos y privados, el control sanitario de los servicios a la población y el desarrollo de las tareas de promoción y orientación para la salud.

En 1996, la Secretaría de Salud puso en marcha el programa de ampliación de cobertura, basado en la prestación de un paquete básico de servicios de salud para la población con acceso nulo o limitado a los servicios médicos en la zona rural, que en 1997 llegó a cubrir a 6 millones de personas en 18 estados. En 1997 el IMSS introdujo el seguro familiar de salud para los que se afilien voluntariamente mediante el pago de una cuota complementada con un aporte del Gobierno.

Organización del sector salud

La organización del sistema de salud aún está estrechamente vinculada con las formas de producción, de modo tal que los empleados del sector privado y los trabajadores por cuenta propia están cubiertos por el IMSS, que se financia con las contribuciones de empleados, patrones y el gobierno; los trabajadores del sector público están cubiertos por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado y otros institutos como el de las fuerzas armadas, del petróleo y de la universidad nacional; un segmento de población no bien cuantificado se atiende en forma privada, y el resto (más de 40 millones de personas) en los establecimientos de la Secretaría de Salud y en el IMSS-Solidaridad. El 51% de la población tenía seguro médico (la seguridad social en la mayoría) en 1995. Unos 10 millones de habitantes no tenían acceso regular a los servicios de salud en 1995.

Legislación sanitaria

El ordenamiento jurídico del sector se basa principalmente en dos leyes generales, actualizadas periódicamente: la Ley General de Salud y la Ley del Seguro Social. En 1997 entraron en vigor un conjunto de modificaciones a la Ley del Seguro Social que renovaron esquemas y prácticas de los regímenes de pensiones y de salud, entre ellas la reducción del aporte patronal y el aumento del gubernamental, el desarrollo del seguro de salud familiar para los que deseen afiliarse voluntariamente, y la opción de reversión de cuotas para los empleados de un mismo centro de trabajo que prefieran ser atendidos por otros prestadores, en la que el IMSS conserva la función recaudadora. Ese año se introdujeron 52 reformas a la Ley General de Salud para hacer más efectiva la desregulación sanitaria, introducir una nueva clasificación de los medicamentos y desarrollar el uso de genéricos en el mercado privado, precisar la competencia de la Secretaría de Salud en el control de células humanas, mejorar la vigilancia de productos biotecnológicos y otorgar facultades a la Secretaría para determinar las leyendas de los envases de productos alcohólicos y de cigarrillos.

Las acciones de regulación sanitaria en los últimos cuatro años se orientaron hacia la prevención y control de enfermedades, especialmente en el primer nivel de atención (diabetes mellitus, cáncer del útero y de la mama, tuberculosis, VIH/sida, rabia); la normalización de los servicios a grupos especiales de población (la mujer en el embarazo, el parto y el puerperio, crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes, servicios de planificación familiar y atención psiquiátrica); la descentralización (delegación de facultades a los estados en materia de salud pública, disposición de sangre y emisión de autorizaciones y licencias sanitarias), y las nuevas estructuras y órganos de la Secretaría de Salud (integración de patronatos en hospitales, institutos y jurisdicciones sanitarias, integración del Consejo Nacional de Salud y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico).

Servicios de salud y recursos

Las unidades de consulta externa para la población abierta aumentaron de 10.443 en 1993 a 14.978 en 1997, y la red de hospitales creció de 329 a 372 en el mismo período. La Secretaría de Salud cuenta con 11 institutos nacionales de salud en la capital que funcionan en forma descentralizada y brindan atención de tercer nivel a pacientes referidos de todo el país. Los institutos de la seguridad social atienden a sus afiliados por medio de sus propias redes de servicio; las unidades de consulta externa crecieron de 3.029 en 1993 a 3.208 en 1997 y los hospitales pasaron de 422 a 438. La práctica de la medicina tradicional, aún no debidamente cuantificada, está muy extendida, particularmente en las zonas con alta concentración de pueblos indígenas y de medicina homeopática.

El volumen de prestaciones públicas mantiene una tendencia creciente. Las consultas médicas totales pasaron de 160 a 190 millones entre 1993 y 1996, las hospitalizaciones de 3,6 a 3,8 millones y los servicios auxiliares de diagnóstico de 123 a 137 millones. Se registran aumentos tanto en la atención a la población abierta como en la de los afiliados a la seguridad social.

Debido a que la seguridad social y la Secretaría de Salud prestan los servicios según sus propios modelos y esquemas de atención, en la práctica se produce la superposición de coberturas en determinadas regiones y no hay criterios compartidos en los procedimientos técnicos y administrativos. La situación es diferente en el campo de la información, en el que se observa la aplicación de criterios comunes y la consolidación de los datos de las distintas instituciones en estadísticas nacionales de salud. En 1995 se integró el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica, que opera un sistema único de información en la materia.

La medicina privada creció en los últimos años. Para 1995 se calculó que la oferta privada de bienes y servicios era responsable de la mitad del gasto total en salud, 30% de las camas censables, 34% de los médicos ocupados y 32% de las consultas médicas realizadas. La cobertura de los seguros médicos privados es limitada y persiste un modelo tradicional de cobro directo por servicios prestados según una tasa de mercado. Organización de los servicios de atención a la población

La promoción de la salud constituye una línea estratégica dentro de las funciones prioritarias para la prevención y control de enfermedades definidas por la Secretaría de Salud. Las estrategias de trabajo son la educación para la salud y la participación social. Se aplican en seis componentes: salud familiar, salud integral del escolar, salud integral de los adolescentes, municipios saludables, ejercicios para el cuidado de la salud y desarrollo de contenidos educativos. Un componente clave es la estrategia de los municipios saludables, que ha propiciado el liderazgo político local de los presidentes municipales y la participación organizada de la sociedad en la definición de prioridades, y la ejecución de programas locales que generalmente tienen un enfoque de promoción de la salud. Otro proyecto en marcha desde 1996 es el llamado "de corazón a corazón", que integra iniciativas del sector empresarial privado, la Organización Panamericana de la Salud y la Secretaría de Salud, bajo la conducción de la autoridad nacional de salud, y que está realizando una importante campaña de comunicación social para la reducción del tabaquismo y del sedentarismo y la promoción de hábitos nutricionales saludables.

En 1997 la Secretaría de Salud estableció un nuevo modelo de prioridades en prevención y control de enfermedades, definiendo 10 programas de impacto directo en el estado de salud de grupos específicos de población: salud reproductiva; atención a la salud del niño; atención a la salud del adulto y del anciano; enfermedades transmitidas por vectores; zoonosis; mico-bacteriosis; cólera; urgencias epidemiológicas y desastres; VIH/sida y otras enfermedades de transmisión sexual, y adicciones.

En 1996. Se puso en funcionamiento el sistema único de información para la vigilancia epidemiológica, que genera información de los servicios de salud en sus diferentes niveles técnico-administrativos, respaldada por un paquete automatizado para la captura, concentración y análisis de la información obtenida, por medio del cual se notifican los casos nuevos de enfermedades, los informes de control de unidades, el control de notificación semanal, catálogos, gráficos y mapas, todos por grupos de edad e institución. Existe un registro de la morbilidad cuya información procede del Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica y de los informes de egresos hospitalarios de las instituciones de salud. La información sobre la mortalidad se construye sobre la base del certificado de defunción, que es el instrumento legal obligatorio para la certificación de las muertes. Desde comienzos de 1998 todas las instituciones de salud del país comenzaron a aplicar la CIE-10 en sus registros estadísticos.

La Comisión Nacional del Agua, en estrecha colaboración con la Secretaría de Salud, ejecuta un programa nacional de agua limpia para conocer la calidad del agua de consumo humano mediante la vigilancia de contaminantes y de los niveles de cloro residual, y busca soluciones a la contaminación. En el área metropolitana de la ciudad de México se está ejecutando un programa de mejoramiento del servicio de alcantarillado y de plantas de tratamiento de aguas residuales. En 1997 se concluyó el análisis sectorial de residuos sólidos en el área metropolitana del valle de México, que brindó una amplia información sobre las necesidades en materia de proyectos y de inversiones.

Se ejecuta un programa multisectorial de mejoramiento de la calidad del aire en el área metropolitana del valle de México, cuyo propósito general es el abatimiento gradual y permanente de los niveles de contaminación atmosférica. El programa comprende la vigilancia permanente de los agentes contaminantes, el control semestral obligatorio de las emisiones de los vehículos automotores, el control de las emisiones de industrias, gasolineras y otros establecimientos, el cierre de fábricas, y la restricción de la circulación de automóviles en caso de contingencias ambientales. Se estudió la situación ambiental en otras grandes urbes como Guadalajara y Monterrey y se preparan programas similares de mejoramiento de la calidad del aire.

Todos los trámites para las autorizaciones de uso de sustancias químicas se realizan en la Dirección General de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud y existe una Comisión Intersecretarial para el Control del Proceso y Uso de Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Tóxicas que coordina las actividades de regulación y control.

La Secretaría de Salud inició en 1996 la modernización del fomento sanitario y control de alimentos, buscando mayor eficiencia en la garantía integral de los alimentos en la cadena de producción, distribución y consumo.

En 1996, 92% de muestras de sal fueron correctamente yodadas. La fluoruración de la sal de consumo doméstico data de 1994, y su distribución está limitada a las regiones en las que el agua no posee flúor. Se suministran dosis semestrales de vitamina A a los niños de 6 meses a 4 años en 1.318 municipios de alto riesgo.

Hay programas de ayuda alimentaria a familias pobres, entre los cuales se destaca, por su extensión, el PROGRESA, que en 1997 se ejecutó en 524 municipios de 22 estados con una cobertura de 400.000 familias. El programa proveyó suplemento nutricional a embarazadas y mujeres lactantes, apoyo monetario a las madres para el mejoramiento de la alimentación y el bienestar del hogar, capacitación para la higiene y el cuidado de la salud familiar, y un paquete básico de servicios de salud. El Instituto Nacional Indigenista desarrolla programas con acciones de salud, alimentación, educación y saneamiento básico para la atención de 59 grupos étnicos ubicados en 1.000 municipios y 9.500 localidades.

Insumos para la salud

La Secretaría de Salud es responsable de supervisar la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos que se producen y venden en el país y de reglamentar su comercialización. Ejerce el control y vigilancia sanitaria fundamentalmente por medio de la expedición de licencias y registros sanitarios y la verificación, control analítico y evaluación de los medicamentos. La industria farmacéutica nacional está integrada por más de 140 empresas, incluida la cámara nacional que provee más de 95% de los medicamentos requeridos en el país, además de exportar.

Las modificaciones de 1996 a la regulación simplificaron los trámites de registro y se estableció un acuerdo de cooperación técnica entre la Organización Panamericana de la Salud y la Secretaría de Salud para la certificación del registro de medicamentos; además, se incorporó a la Ley General de Salud la obligación de identificar a los medicamentos con su nombre genérico. Se estableció un cuadro básico esencial para el primer nivel de atención de 50 medicamentos genéricos, que debe estar disponible en todas las unidades médicas, junto con ocho vacunas y otros dos insumos. Otras iniciativas son la definición del cuadro único de medicamentos alopáticos, herbolarios y homeopáticos y la elaboración de un catálogo con los fármacos recomendados para el segundo y tercer nivel de atención. En 1994 se publicaron la sexta edición de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (la anterior era de 1988) y los suplementos de 1995 y de 1997, que actualizan las especificaciones para la manufactura de los medicamentos que se comercializan en el país.

Recursos humanos

Los trabajadores públicos del sector salud eran 421.581 en 1993 y 463.611 en 1997, el aumento fue de 14,5% en la atención a la población abierta y de 7,4% en las instituciones de seguridad social. Las proporciones de aumento fueron muy similares para el personal médico, de enfermería y paramédico. En 1996 la Secretaría de Salud informó que trabajaban en la medicina privada 110.804 personas, de las cuales 51,4% eran profesionales y 24 % personal de enfermería, y que de los 178.520 médicos del sector 2,8% eran médicos generales, 47,9% especialistas, 5 % odontólogos, y el resto eran residentes, pasantes y otros.

En 1996, 7.556 egresados (11% más que el año anterior) de las 57 escuelas de medicina realizaron el servicio social en el Sistema Nacional de Salud. Se exceptúan los graduados de la Escuela Médico Militar, la Escuela Naval y el Colegio del Aire, que realizan su servicio social en la propia institución. Existen 70 especialidades médicas aprobadas, con una matrícula de 4.400 estudiantes en el ciclo 1996–1997. La programación estimada para 1997–1998 es de 5.345 estudiantes de posgrado en el sistema de salud.

Gasto y financiamiento sectorial

Los datos del sistema de cuentas nacionales para el gasto total en salud muestran que este se elevó hasta 1994, último año del que se dispone de cifras, y que las estimaciones para 1995 y 1996 hechas con base en el presupuesto total asignado a salud mantuvieron esta tendencia. Para 1994, el gasto total del Sistema Nacional de Salud se estimó entre US$ 19,7 y 27,3 millones de dólares y el gasto en salud como porcentaje del PIB para 1992, 1993 y 1994 alcanzó valores de 5,1%, 5,6% y 6,1%, respectivamente. El análisis del gasto según la fuente muestra que los hogares son los que más aportan, con 49 % del total del gasto en el período 1992–1996, en contraste con los empleadores, que contribuyen con 29% y, finalmente, el Gobierno federal, que aporta 22% del total del gasto.

El 68% del presupuesto total asignado a la salud se destinó a la atención curativa (incluye la hospitalización), 15% a la administración, la política y la planeación, 7% a la atención preventiva, 6% a infraestructura y 4% a otros rubros. Entre 1992 y 1994 la remuneración de personal captó casi la mitad del presupuesto de las instituciones de mayor volumen de prestaciones: el IMSS con 48% y la Secretaría de Salud con 50%; sin embargo, en el ISSSTE este concepto alcanzó solo 21%, mientras que los gastos de operación fueron lo más relevante (51% del gasto total). En el IMSS, los gastos de operación representaron 35% del total, el segundo en orden de magnitud, mientras que en la Secretaría de Salud este concepto representó 3% del total del gasto para el mismo período.

En cuanto al gasto privado, predomina el destinado a la atención curativa y su distribución muestra que los honorarios consumen 35% del total, la compra de medicamentos 27% y las hospitalizaciones 20%. El llamado gasto privado de bolsillo tuvo un comportamiento regresivo en todos los conceptos, ya que cada año pasó a representar una proporción mayor respecto del ingreso. El gasto en salud per cápita para 1995, estimado sobre la base del presupuesto ejercido por las instituciones públicas y la población total, fue de 499 pesos. Los valores absolutos del gasto privado difieren, en promedio, 10 veces entre los hogares urbanos de menores y mayores ingresos (US$ 75 y $750 por trimestre); en las zonas rurales esta diferencia llega a ser de 20 veces ($65 y $1.294).

El análisis de los recursos empleados de 1992 a 1994 por el sistema de cuentas nacionales mediante los llamados fondos concentrados y fondos utilizados por las distintas instituciones muestra que los montos utilizados por las instituciones de la seguridad social, los de las empresas privadas y los de los establecimientos que atienden a la población abierta se incrementaron. La seguridad social manejó la mayor proporción de recursos (43%), seguida de las empresas privadas (42%). Las instituciones que atienden a la población abierta (de fuente gubernamental mayoritariamente) utilizaron 13% del total de recursos.

El presupuesto en salud mantuvo un ritmo de crecimiento; el de la Secretaría de Salud hubo un incremento de 58%. Es de destacar también el crecimiento del presupuesto estatal destinado a la seguridad social a partir de la reforma del sector y de la modificación de la Ley General de Seguridad Social de 1997, que incrementó los aportes estatales en más de 8 veces entre 1996 y 1997, y elevó el aporte del Estado en los ingresos totales de la institución de 4,5% a 28,5%. En el campo de la enfermedad y maternidad, la transferencia estatal pasó de 5% a 37%, en sustitución de las cuotas obrero-patronales.

Cooperación técnica y financiera externa

La Secretaría de Salud trabaja en la diversificación de la cooperación internacional en salud. Así, en 1996 se firmaron convenios de cooperación con los gobiernos de Cuba y Guatemala y se iniciaron negociaciones con Alemania, Bélgica, Japón, Países Bajos y países de la cuenca del Pacífico. Con América Central la cooperación incluye el envío de expertos mexicanos, becas en instituciones del país y programas sanitarios en la frontera.

El volumen de ayuda financiera externa recibida para salud descendió notablemente en 1995 (US$ 4 millones) con respecto a 1990 ($493 millones) y 1991 ($190 millones) debido a la ausencia de grandes proyectos con bancos de crédito internacionales. En 1996 se contó con un crédito del Banco Mundial de $310 millones para cinco años, de los cuales ese año se ejecutaron 60 millones.

Las aportaciones financieras de México a organismos internacionales y a programas bilaterales de salud, en conjunto, pasaron de US$ 25 millones en 1992 a $8 millones cada año entre 1992 y 1995 y a 6,5 millones en 1996. Estos descensos se produjeron especialmente en los programas bilaterales de cooperación que pasaron de US$ 17 millones en 1992 a menos de $1 millón en 1996.

 
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