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Novas perspectivas para a vigilância da resistência do HIV na América Latina e Caribe

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A seleção de variantes resistentes do HIV durante a exposição ao tratamento (resistência adquirida) e sua transmissão é um importante desafio para a efetividade da terapia antirretroviral em pacientes em terapia, assim como para a efetividade e sustentabilidade dos próprios programas nacionais de acesso universal à atenção, tratamento e cuidado. Em 2012, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o primeiro Relatório Global da Resistência do HIV aos antirretrovirais. A publicação inicia a discussão sobre os próximos passos para a vigilância da resistência do HIV na América Latina e Caribe. As evidências baseadas em revisões sistemáticas, recentemente publicadas, apontam que na América Latina e Caribe cerca de 6% dos novos casos de infecção pelo HIV apresentam alguma resistência a medicamentos antirretrovirais. Segundo uma metanálise de dados regionais de estudos realizados entre 1993 e 2008 (Frentz et al, 2012), posicionando a região entre Europa e  América do Norte, que apresentam maiores prevalências de resistência, 10 e 12% respectivamente, e África e Ásia, com menores prevalências, cerca de 4%.

Segundo uma análise de prevalência da resistência transmitida (resistência detectada em pessoas virgem de tratamento antirretroviral) por classe de medicamento antirretroviral, observa-se que a classe que apresenta o maior percentual de casos resistentes é a dos Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NRTI), com 3,8%, seguidos pelos Inibidores da Protease (IP), com 2,4%, e pelos Inibidores Não-Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NNRTI), com 1,6%. A mesma análise ainda aponta que o perfil da resistência transmitida tem variado nos últimos dez anos, com aumento significativo na prevalência da resistência aos NNRTI, possivelmente devido ao incremento no uso desta classe de medicamentos nos países da região, leve aumento da resistência aos IP, e redução da resistência aos NRTI. Cabe ressaltar que cerca de 50% dos estudos sobre resistência transmitida que foram publicados e incluídos nestas análises para América Latina e Caribe, foram de fato realizados no Brasil.

Analisando os dados publicados por área geográfica, segundo uma metanálise de dados regionais de estudos realizados entre 1996 e 2009 (Pineda-Peña AC et al, 2012), observam-se importantes diferenças entre as varias regiões da América Latina e Caribe, destacando-se o Brasil e a subregião Andina como as áreas com maior prevalência de resistência, em cerca de 10% dos novos casos de infecção pelo HIV, e o Caribe, o México e o Cone Sul como as áreas com menor prevalência, cerca de 4%. Cabe destacar que os resultados da análise não necessariamente refletem a realidade de cada país e também que vários países da região ainda não têm dados nacionais disponíveis de prevalência da resistência transmitida, apesar de ser recomendação da OMS desde 2008, com o lançamento e publicação da Estratégia Global da OMS para a prevenção e avaliação da resistência do HIV aos antirretrovirais (Bennett et al, 2008). Segundo a OMS, a vigilância da resistência do HIV é uma ação indispensável para orientar as politicas de atenção, tratamento e cuidado, assim como para aprimorar a qualidade da atenção as pessoas que vivem com HIV e qualificar a rede de atenção especializada, reduzindo a emergência de vírus resistente e potenciando a afetividade a longo prazo do tratamento.

Uma avaliação realizada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) sobre metodologias de vigilância da resistência evidencia importantes diferencias metodológicas entre os estudos realizados na região, especialmente no que diz respeito ao cálculo amostral, tempos de amostragem, tipo de população escolhida, critérios de inclusão e definições de infecção recente, entre as mais relevantes. Isto pode de fato comprometer a confiabilidade de análises comparativas e de tendências ao longo do tempo, assim como o próprio uso desta informação como evidência para orientar políticas de saúde.

Com o propósito de apoiar a futura implantação na região da América Latina e Caribe de ações de vigilância da resistência do HIV, baseadas em genotipagem do HIV (teste de detecção de mutações genéticas e avaliação de sensitividade do vírus aos diferentes medicamentos antirretrovirais) de qualidade e metodologias padronizadas, a OPAS/OMS, com o apoio do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil, da Agência de Saúde Pública do Canadá (PHAC) e dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), organizou uma consulta técnica sobre a vigilância da resistência do HIV na região da América Latina e do Caribe, realizada em Brasília nos dias 19-21 março de 2013. Além de técnicos da OPAS/OMS e instituições parceiras, a reunião contou com a participação de 30 representantes de Programas Nacionais de HIV/Aids da América Latina e Caribe, especialistas regionais em vigilância da resistência do HIV, e representantes dos laboratórios da região credenciados à rede da OMS para a vigilância da resistência do HIV.

Os objetivos desta reunião foram de revisar as evidências globais e regionais da resistência do HIV, discutir as prioridades para o monitoramento e uso de dados de resistência do HIV, revisar a estratégia da OMS para a vigilância da resistência do HIV e discutir sua relevância e viabilidade na região, e finalmente elaborar um conjunto de recomendações para orientar a Implantação da vigilância da resistência do HIV. A nova estratégia da OMS foi publicada em 2012. 

As recomendações da Reunião de Brasília apontam a necessidade de adaptar a vigilância da resistência do HIV ao contexto epidemiológico da América Latina e do Caribe, em sua maioria países com epidemias concentradas em populações de maior risco e vulnerabilidade, e de integrá-la às atividades rotineiras de vigilância do HIV. Entre as ferramentas desenvolvidos pela OMS, os protocolos de vigilância da resistência pré-tratamento e de vigilância da resistência adquirida são considerados prioritários e mais relevantes para os Programas Nacionais da região, uma vez que geram informações estratégicas importantes para a avaliação da efetividade dos programas de tratamento, e que podem ter um impacto imediato sobre sua otimização e sobre a qualidade do tratamento e cuidado das pessoas vivendo com HIV na rede de atenção especializada.

Considerando a variedade de perfis epidemiológicos, disponibilidade de recursos humanos e financeiros e capacidade laboratorial para realizar genotipagem do HIV de qualidade, logística das redes de laboratório e serviços de saúde, a implementação da vigilância da resistência do HIV deve ser flexível, desde que o marco analítico seja padronizado para a comparabilidade dos dados. Além disso, a vigilância deve ser implementada garantindo representatividade nacional,  para que os dados possam ser utilizados para a tomada de decisões a nível do Programa Nacional.

A vigilância da resistência do HIV deve ser realizada com o apoio de laboratórios de referência que têm a capacidade para realizar genotipagem do HIV de qualidade e proporcionar informação confiável, e os países da região devem fortalecer as próprias capacidades de laboratório para realizar aquele teste, incluindo programas de capacitação contínua dos profissionais de laboratório e acesso à programas externos para o controle da qualidade. Além disso, considerando que alguns países ainda enfrentam limitações na expansão do monitoramento clínico por carga viral, prioridade deve ser dada à ampliação e otimização do teste de carga viral para as pessoas vivendo com HIV e em tratamento antirretroviral.
Contudo, ações de incentivo são ainda necessárias para persuadir os gestores e tomadores de decisões sobre a importância da vigilância da resistência do HIV para o monitoramento da efetividade e sustentabilidade dos programas nacionais de tratamento, e sobre a necessidade de alocar fundos nacionais, ou da cooperação internacional, para financiar projetos e atividades de vigilância da resistência. Além disso, em muitos países existe uma desconexão entre os especialistas nacionais em resistência do HIV, geralmente baseados em universidades, laboratórios e outras instituições de pesquisa, e os Ministérios da Saúde, o que representa um grande desafio para a implementação da vigilância da resistência e o uso efetivo dos dados para políticas de atenção e tratamento.

Comparado com outras regiões, a região da América Latina e do Caribe destaca-se quanto à capacidade técnica e recursos humanos especializados, embora ainda apresente disparidades importantes entre os países. Portanto, ações de cooperação técnica horizontal entre países, articuladas com agências multilaterais e outras organizações internacionais de cooperação técnica em saúde, são chave para apoiar os países com capacidades e recursos limitados no desenvolvimento de protocolos e na implementação de atividades de vigilância da resistência com genotipagem de qualidade e metodologias padronizadas.

A Reunião de Brasília representa um marco importante para as ações de cooperação técnica da América Latina, dando seguimento a outras importantes reuniões regionais organizadas pela OPAS e outros parceiros em 2012, e com foco na expansão da testagem e aconselhamento, testagem rápida e estratégias para acesso a populações vulneráveis (Bogotá, abril 2012, e Panamá, julho 2012),  na otimização dos programas de tratamento baseado nos princípios da iniciativa global da OMS e o Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) “Tratamento 2.0”(Buenos Aires, Agosto 2012), e na informação epidemiológica em DST e HIV (Panamá, Novembro 2012), todas com o objetivo de aprimorar a resposta nacional ao HIV e aids nos países da América Latina e Caribe.

Mais informações sobre a estratégia da OMS para a vigilância da resistência do HIV estão disponíveis na pagina da OMS.

 

Bibliografia

  • Bennett DE et al. The World Health Organization’s global strategy for prevention and assessment of HIV drug resistance. Antivir Ther. 2008;13(Suppl 2):1–13.
  • Frentz DF et al. Temporal changes in the epidemiology of transmission of drug resistant HIV-1 across the world. AIDS Rev. 2012; 14: 17-27.
  • Pineda-Peña AC et al. HIV-1 Transmitted drug resistance in Latin America and the Caribbean: What do we know? AIDS Rev. 2012; 14:256-67.

 

Última atualização em Qui, 09 de Maio de 2013 17:09

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