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Aliança Mundial para Segurança do Paciente

 

Aliança Mundial para Segurança do Paciente

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* Sir Liam Donaldson - Chair, WHO Patient Safety

Boletins Informativos da OMS para Segurança do Paciente

Edição de Setembro 2009

-Primeiro boletim - Setembro de 2009

O primeiro boletim informativo da OMS para a Segurança do Paciente
troxe o editorial do professor Peter Pronovost, Johns Hopkins University

Edição de Dezembro 2009

-Segundo boletim - Dezembro de 2009

Neste trimestre, foram enfocados os esforços OMS  para melhorar o controle da infecção. Com um editorial do professor Didier Pittet - Hospital da Universidade de Genebra, que estabelece os benefícios da boa higienização das mãos para a segurança dos pacientes e o que a OMS está fazendo para tornar esta situação uma realidade em todo o mundo. Há também um relatório de outubro e o lançamento de parcerias com paises Africanos para a Segurança dos Pacientes e notícias de outras áreas do programa. 

Edição de Março 2010

-Terceiro boletim - Março de 2010

Esta edição foca a área do projeto Cirurgias Seguras Salvam Vidas por meio de um editorial em que o Dr. Atul Gawande, da Escola de Saúde Pública de Harvard, fala sobre a Lista de  Verificação da OMS para Cirurgia Segura. A publicação também aborda o Projeto Global da Oximetria de Pulso.

* A próxima edição será publicada em Junho de 2010 e disponibilizadas nesta página. 

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 "O Programa de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (WHO
Patient Safety) define, como uma de suas áreas prioritárias de atuação, as Soluções para a Segurança do Paciente, que são promovidas, disseminadas e coordenadas internacionalmente pelo Centro Colaborador da OMS (WHO Collaborating Centre). O PROQUALIS tomou como referência essas ações para a divulgação das iniciativas para a segurança do paciente desenvolvidas por hospitais brasileiros

1.Soluções para a Segurança do Paciente (Patient Safety Solutions) São estratégias ou intervenções, descritas em termos simples, voltadas para prevenir ou reduzir o risco de dano ao paciente decorrente do processo de cuidado de saúde inseguro. As soluções para a segurança do paciente consistem em:
1. Gerenciar medicamentos com aparência ou com nomes parecidos (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names) Uma causa comum de erro de medicação é a confusão gerada por medicamentos com nomes parecidos e/ou embalagens com aparência semelhante. Em mais de cinco mil casos de erros de medicação relatados nos Estados Unidos na década de 1990, 16% foram devidos à administração de medicação errada. Além de recomendações para
minimizar a confusão dos nomes dos medicamentos, é de suma importância a educação e o treinamento dos profissionais para reduzir o risco de erro.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution1.pdf
acessado em (11/05/09).2. Identificar o paciente (Patient Identification)
As falhas na correta identificação do paciente levam com frequência a erros de
medicação e de transfusão de hemoderivados, à realização de procedimentos no
1Tradução livre dos textos publicados no portal da OMS.
2. paciente errado e à alta de bebês com a família errada. Para minimizar esse
problema devem ser utilizadas estratégias e intervenções simples para identificação dos pacientes ou dos bebês.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf
acessado em (11/05/09).

3. Promover comunicação adequada durante a transferência de responsabilidade do paciente (Communication During Patient Hand-Overs) A complexidade envolvida no cuidado ao paciente, seja pela incorporação tecnológica, seja pelas características e gravidade do quadro clínico do paciente, requer não só uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar, mas também uma participação efetiva do próprio paciente e seus familiares. Dessa forma, a adequada comunicação torna-se fundamental para evitar problemas que podem resultar em sérios danos, por causarem descontinuidade no cuidado e até tratamento inadequado.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution3.pdf
acessado em (11/05/09).

4. Realizar o procedimento correto na parte correta do corpo (Performance of Correct Procedure at Correct Body Site) Os casos de procedimentos ou cirurgias na parte errada do corpo ocorrem e são considerados totalmente evitáveis. Resultam de falhas de comunicação e informação, além de falta de padronização nos procedimentos. A principal estratégia para reduzir as ocorrências de dano aos pacientes relacionadas à cirurgia é a implantação do uso de uma Lista de Verificação (checklist), preparada por especialistas para auxiliar as equipes cirúrgicas. A lista padroniza os itens a serem garantidos nas seguintes etapas: antes da indução anestésica, antes da incisão na pele e antes de o paciente sair da sala cirúrgica. Para que obtenha êxito, essa solução requer o engajamento da liderança gerencial e clínica, além dos profissionais envolvidos no cuidado.
O Brasil tornou-se signatário dessa estratégia da OMS em 2008.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution4.pdf
acessado em (11/05/09).

5. Controlar as soluções eletrolíticas concentradas (Control of Concentrated
Electrolyte Solutions) As soluções eletrolíticas concentradas merecem especial atenção devido à sua grande utilização e ao alto risco de dano ao paciente, inclusive morte, associado ao uso inadequado. Devem, portanto, ser armazenadas e manipuladas de forma controlada e segura.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution5.pdf
acessado em (11/05/09).

6. Garantir a adequação da medicação em todo o processo de cuidado (Assuring
Medication Accuracy at Transitions in Care). Erros de medicação são uma das causas mais freqüentes de incidentes que levam  o dano ou à morte de pacientes. Esses erros são mais comuns nos momentos de transferência da responsabilidade pelo paciente, principalmente na alta hospitalar. Em alguns países, 67% das prescrições contêm algum erro, sendo que 46% dos erros de medicação ocorrem na admissão ou na alta. Deve ser constituído um processo para prover medicamentos corretos aos pacientes em todo os momentos do cuidado de saúde.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution6.pdf
acessado em (11/05/09).

7. Evitar conexão errada de cateter e de tubo endotraqueal (Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections) A conexão inadequada de tubos, seringas e cateteres leva ao extravasamento de fluidos e medicamentos e provoca sérios danos aos pacientes, tais como flebite e necrose, que ocorrem, por exemplo, quando quimioterápicos são aplicados fora do vaso sanguíneo. Também tem sido relatada morte de pacientes por administração de fluidos orais por via intravenosa. Para minimizar esse problema, os dispositivos devem terforma padronizada, a fim de garantir a impossibilidade de encaixe inadequado. É de suma importância que sejam garantidos o adequado manuseio por parte dos profissionais e o adequado posicionamento do paciente.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution7.pdf
acessado em (11/05/09).

8. Usar uma única vez dispositivo para injeção (Single Use of Injection Devices)
A reutilização de seringas e agulhas contribui significativamente para a transmissão do vírus da AIDS e das Hepatites B e C. Estima-se que em 2000, nos países em desenvolvimento, 250 mil casos de infecção pelo HIV (5% do total), 22 milhões de casos novos de Hepatite B (um terço do total) e 2 milhões de Hepatite C (40% do total) foram decorrentes de reutilização desses dispositivos. Dessa forma, a solução proposta é usar uma única vez seringas e agulhas.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution8.pdf
acessado em (11/05/09).

9. Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao cuidado de saúde (Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections)
A higienização adequada das mãos é a medida mais importante, para prevenir e
controlar infecções nos serviços de saúde. Apesar da reconhecida importância, as taxas de infecção variam de 5% a 20%. O desafio constante é colocar em prática os procedimentos que garantem a adequada higienização das mãos. Esse é o alvo da campanha da OMS “Salve vidas: higienize suas mãos”, que visa promover o incentivo e a sensibilização dos profissionais para a adesão à prática da higienização das mãos de forma constante e rotineira. O Brasil é signatário dessa estratégia da OMS.
Link: http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution9.pdf
acessado em (11/05/09).

10. Prevenir queda do paciente (Prevention of patient falls)
Alguns fatores predispõem ao risco de queda do paciente, sejam eles ambientais,
educacionais, culturais ou inerentes aos pacientes. Além de avaliar os riscos tanto dos pacientes quanto os ambientais, deve-se instituir procedimentos para a sua prevenção.
Referência: Carvalho, AM. Demência como fator de risco para queda seguida de
fratura grave em idosos. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de
Saúde Pública; 2000. 82 p., disponível em :
http://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00007601&lng=pt&n
rm=iso, acessado em (04/Ago/09).

11. Prevenir úlcera de pressão (Prevention of pressure ulcers)
A literatura internacional estima uma prevalência de úlceras de pressão (escaras
ou úlceras de decúbito) entre 3% e 30% dos pacientes internados. Em pacientes
paraplégicos ou tetraplégicos e em idosos com fratura de colo de fêmur esse percentual pode chegar a 60%. A prevenção de lesão de pele requer, além de métodos preventivos,a avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão.
Referência: COSTA, MP et al. Epidemiologia e Tratamento das Úlceras de Pressão:
Experiência de 77 casos. Acta Ortop Bras 13(3): 2005. Disponível em
http://www.scielo.br/pdf/aob/v13n3/25672.pdf acessado em (04/Ago/09)

12. Responder à deterioração do quadro do paciente (Response to the deteriorating patient)
Apesar dos avanços tecnológicos, do aperfeiçoamento e do treinamento dos
profissionais para o atendimento à parada cardiorespiratória (PCR), não tem havido
mudança nos dados de sobrevida pós PCR nos hospitais. A taxa de mortalidade
hospitalar pós PCR permanece em torno de 16%. Algumas estratégias devem ser
implementadas para enfrentamento da situação, das quais faz parte a criação de uma Equipe de Resposta Rápida (ERR). A ERR é uma equipe de profissionais de saúde, liderada por um médico, com o objetivo de realizar intervenções rápidas em pacientes com sinais de deterioração clínica.
Referência: Zambon, LS. Equipe de Resposta Rápida. Disponível em
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/1289/equipe_de_resposta_ra
pida_e_sinais_de_alerta.htm acessado em (04/Ago/09)

13. Comunicar resultados críticos de exames (Communication of critical test results) O atraso no conhecimento de um resultado crítico de exame pode resultar em sério dano ao paciente. Por isso, devem ser criados mecanismos que permitam a comunicação de resultados críticos de exames em tempo hábil e de forma clara.
Fonte: MA Coalition for the Prevention of Medical Errors. Communicating Critical Test results: Safe Practice Recommendations. Disponível em :
http://www.macoalition.org/documents/CTRPractices.pdf
acessado em (04/Ago/09)
MA Coalition for the Prevention of Medical Errors. Communicating Critical Test
Results: A Patient Safety Initiative. Disponível em
www.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=5477 acessado em
(04/Ago/09)

14. Prevenir infecção da corrente sanguínea associada a cateterismo central (Prevention of bloodstream infections associated with central lines)
Infecções de corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateter têm alta
prevalência, alta letalidade e alto custo. Nos EUA estimam-se 80.000 infecções por ano, que levam a 28.000 mortes em Terapia Intensiva. Cada caso custa cerca de 45.000 mil dólares, o que leva a um gasto anual de mais de 2 bilhões de dólares. Ações baseadas em evidências científicas devem ser implementadas para minimizar o problema.
Referência: Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. NEJM 2006, 355(26): 2725-32.
Disponível em <http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/355/26/2725> acessado em (04/Ago/09)"

Sample ImageTexto: PROQUALIS - FIOCRUZ

 

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