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Brote fiebre amarilla en Paraguay
Descripción del Brote
Características de los casos y Resultados
Medidas tomadas
Monitoreo rápido de coberturas
Discusión
Lecciones Aprendidas
Referencias
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Descripción del brote

a) Inicio y confirmación

En la tercera semana epidemiológica (SE) de 2008 (semana del 13 al 19 de enero de 2008) en el Hospital de Clínicas de Asunción se identificó un caso sospechoso de dengue hemorrágico, proveniente del Departamento de San Pedro, Municipio de San Estanislao y presentaba resultado de IgM positivo para FA. El paciente, junto a otras seis personas, tres de las cuales presentaban fiebre y dolor epigástrico, habían participado en una cacería en una zona selvática cercana a este Municipio. El Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) informó resultados de IgM positivos en los tres casos sintomáticos; durante la SE número cinco (semana del 27 de enero al 2 de febrero de 2008), el MSPyBS de Paraguay, notificó a la OPS los primeros casos de fiebre amarilla en el país. Los casos fueron confirmados esa misma semana mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) por el LCSP.

A nivel nacional, la información se centralizó en la Dirección General de Vigilancia de la Salud del MSPyBS, donde se organizó una sala situacional que integraba la información de las áreas de inmunización y control vectorial, laboratorio, del equipo de intervención de campo, información clínica de los pacientes hospitalizados y vigilancia epidemiológica; al mismo tiempo, el coordinador nacional para la lucha contra la fiebre amarilla fue nombrado por e l Presidente de la Republica de Paraguay.

Con la asesoría técnica de la OPS, fue elaborado un plan integral para el control del brote de fiebre amarilla, basado en cinco estrategias clave: 1) control vectorial; 2) vacunación; 3) vigilancia epidemiológica; 4) servicios de salud y; 5) comunicación de riesgo. Estas estrategias fueron dirigidas a controlar rápidamente el brote y disminuir la alarma en la población general.

b) Organización de la vigilancia

Para la organización de la vigilancia, el MSPyBS identificó dos áreas según la evaluación del riesgo de presentar casos; la primera, llamada de vigilancia intensificada, quedó comprendida por los departamentos Central y San Pedro y la Ciudad de Asunción. La segunda, quedó constituida por el resto del país que no estaba incluido en las áreas de vigilancia intensificada. Las definiciones de caso utilizadas así como las acciones de control de brote se presentan en el cuadro 1.

Áreas Definición de caso sospechoso Ingresa al sistema como Acciones
Área de VIGILANCIA INTENSIFICADA (Asunción, Dpto. Central y San Pedro a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) seguida de ictericia sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observación:

1. PARA LAS ZONAS DE Laurelty y San Pedro: toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso 1.1 SENEPA: Control vectorial
1.2 LABORATORIO: Toma de muestra según normas
RESTO DEL PAIS a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia, con serología IgM MAC Elisa (+) para fiebre amarilla sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas
Observaciones:
1. toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia sin antecedentes de vacunación 1. En estudio 1.1 SENEPA: Control vectorial
1.4 LABORATORIO: Toma de muestras según normas


Cuadro 1: Definiciones de caso sospechosos de fiebre amarilla

Áreas

Definición de caso sospechoso

Ingresa al sistema como

Acciones

Área de VIGILANCIA INTENSIFICADA (Asunción, Dpto. Central y San Pedro

a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) seguida de ictericia sin antecedentes de vacunación

a. Suspected case

a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observación:
1. PARA LAS ZONAS DE Laurelty y San Pedro: toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) sin antecedentes de vacunación

a. Sospechoso

1.1 SENEPA: Control vectorial
1.2 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

RESTO DEL PAIS

a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia, con serología IgM MAC Elisa (+) para fiebre amarilla sin antecedentes de vacunación

a. Sospechoso

a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observaciones:
1. toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia sin antecedentes de vacunación

1. En estudio

1.1 SENEPA: Control vectorial
1.4 LABORATORIO: Toma de muestras según normas

Ultima revisión: Sala de Situación FA, 7 de marzo del 2008.
Fuente: Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social, Paraguay

Se consideró como caso confirmado de FA, aquel caso sospechoso que fue confirmado por laboratorio mediante alguna de las siguientes técnicas:

a) aislamiento viral en cultivo de células VERO o C6/36 de muestras procedentes del plasma del paciente o de material de biopsia;

b) detección del genoma viral, por técnica de PCR, en sangre o vísceras;

c) incremento de IgG al menos en cuatro veces, por la técnica de inhibición de la hemoaglutinación y neutralización por reducción de placas (PRNT), entre la primera muestra tomada en la fase aguda de la enfermedad y la segunda al menos 14 días después del la primera y;

d) estudios inmunohistoquímicos en material de biopsias o autopsias.

Además, se consideró como caso confirmado aquel caso sospechoso que:

  • presentara IgM positiva por MacELISA y nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio
  • presentara cuadro clínico típico de fiebre amarilla y evolucionara a la muerte en menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, provenientes de una zona con circulación viral actual comprobada (por ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos).

Una vez identificado un caso sospechoso de FA, se iniciaba el proceso de búsqueda activa de otros casos, organizada en anillos concéntricos a partir de la vivienda del caso sospechoso, utilizando la misma metodología empleada para control vectorial de los brotes de dengue. Para esta búsqueda activa y para la implementación de las primeras medidas de control, ante cada caso sospechoso, se desplazaba un equipo de respuesta rápida compuesto por personal del Servicio Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SENEPA), por personal del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), de epidemiología y del LCSP para las investigaciones pertinentes y para la toma de muestras.

Dada la poca experiencia en el manejo clínico de casos de fiebre amarilla, fue necesario fortalecer la red asistencial y la elaboración de un protocolo de atención clínica de los pacientes sospechosos, incluyendo entrenamientos al personal de salud.

Para la estratificación del riesgo entomológico, el SENEPA realizó el levantamiento de índices de infestación larvaria de A. aegypti, por el método LIRAa (Levantamiento de infestación rápido de A. aegypti) o por el método de muestreo convencional que recomienda la OPS. Además, se procedió a la captura de mosquitos adultos, tanto de A. aegypti como de otras especies de interés, en las áreas donde se notificaron casos sospechosos.

El diagnóstico de laboratorio de FA se realizó en el Departamento de Virología del Laboratorio Central de Salud Pública del MSPyBS. Este laboratorio estaba equipado y capacitado para realizar la detección del virus de la FA y dengue por aislamiento en cultivos celulares, reacción en cadena de la polimerasa y por la prueba MacElisa para la detección de IgM especificas para dengue y FA.

Con el apoyo de la OPS, diversas tareas fueron realizadas para fortalecer la capacidad diagnóstica nacional, entre ellas:

  • la capacitación de profesionales del LCSP en PRNT;
  • un profesional del Departamento de Patología del Hospital de Clínicas fue entrenado en el IEC en la detección de antígeno viral en muestras de tejidos por la prueba de immunohistoquímica y;
  • se contó con la colaboración de un profesional del Instituto Evandro Chagas (IEC), en las actividades del laboratorio. Se obtuvo una concordancia de 100% entre los resultados del IEC como laboratorio de referencia y los del LCSP.

Simultáneamente, todas las muestras fueron procesadas para la detección de dengue, FA, leptospirosis y hepatitis virales.



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