Home Epidemiological Bulletin La gestión de riesgos para la salud en un entorno globalizado: innovaciones legales y desafíos persistentes
La gestión de riesgos para la salud en un entorno globalizado: innovaciones legales y desafíos persistentes Print E-mail

Por Julie Mauvernay

La globalización es un proceso continuo que ha transformado progresivamente el número y la naturaleza de las interacciones humanas, procesándolas en una entidad cada vez más compleja e interdependiente. Eventos como la epidemia de `SARS`, las gripes H5N1 y H1N1 o la reciente crisis financiera que afectó toda la economía mundial son ejemplos notables de la interconexión que nos une a todos en un sistema muy complejo. En un mundo globalizado como el nuestro, las enfermedades pueden propagarse rápidamente por medio de los viajes internacionales y el comercio; y una crisis sanitaria en un país puede tener una gran repercusión en los medios de subsistencia y en las economías de muchas otras partes del mundo. El aumento de las interacciones entre las sociedades y la aceleración de estos intercambios representan tanto una amenaza creciente para los individuos como nuevos retos de seguridad nacional e internacional para los estados. Esta realidad ha llevado a la adopción de un nuevo instrumento jurídico, el Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005), que intenta reforzar la protección de las naciones y de sus pueblos.

 

El impacto de la globalización sobre la salud es difícil de analizar. Sin embargo, es obvio que gracias a la globalización, la salud se ha convertido cada vez más en una consideración clave de la política exterior y de asuntos internacionales. A pesar de haber sido reducida durante muchos años a meros esfuerzos humanitarios y cuestiones de seguridad nacional, la salud ha ido ganando atención al nivel mundial desde fines del siglo XX y la adopción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas en el año 2000. Instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) han contribuido en gran medida a la concientización sobre el estatuto internacional de los asuntos sanitarios y han destacado las amenazas serias que resultan de la existencia de desigualdades entre naciones en materia de salud. La mala salud ya demostró tener efectos nocivos sobre el desarrollo social y económico, debilitar la estabilidad política y afectar el respeto de los derechos humanos al nivel nacional. También demostró tener notables consecuencias sobre el comercio, como se ilustró en Abril cuando las medidas para prevenir la propagación y el riesgo de contagio de la gripe porcina dieron lugar al cierre de parte de la economía mexicana y a la reducción significativa de las actividades turísticas internacionales.

Tanto los países desarrollados como aquellos en vías de desarrollo se ven afectados por la globalización y su repercusión sobre la salud y el desarrollo; sin embargo, los países en vías de desarrollo suelen sentir los efectos negativos mucho más que los desarrollados. De hecho, en un mundo interdependiente, las poblaciones más pobres son a menudo las más vulnerables a los efectos de los ambientes insalubres, la falta de servicios sociales y la insuficiencia de infraestructuras. También son las menos capaces de hacer frente a las amenazas emergentes y reemergentes en materia de salud. De manera más perniciosa y compleja, la proliferación de actores en el área de salud mundial – según se indica por el aumento de organizaciones de la sociedad civil, empresas transnacionales, fundaciones, etc. – y las grandes inversiones que van junto con este fenómeno, encierran a los países en desarrollo en una relación viciosa de dependencia de naciones ricas y actores no estatales adinerados. En efecto, los 3.8.000 millones de dólares del gasto en salud al nivel mundial representan una fuerza impulsora con repercusiones múltiples sobre los países vulnerables de ingresos bajos y medianos.

Estos crecientes intercambios entre naciones no solo indican que las políticas exteriores de un estado afectan a los demás, sino que también requieren que desde ahora la comunidad internacional aborde de manera colectiva problemas que solían ser vistos desde una perspectiva local o regional. En consecuencia, el ámbito de regulaciones internacionales en salud fue revisado por la Asamblea Mundial de Salud en el año 2005 para tratar de afrontar los desafíos que emergen en nuestro mundo en proceso de evolución. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) – un instrumento internacional jurídico que une a 194 países del mundo, incluidos todos los Estados Miembros de la OMS – representa una innovación legal fundamental para proteger la salud y la seguridad de las naciones, en particular la de los países en desarrollo que están menos dotados para hacer frente a las epidemias y amenazas sanitarias. No obstante, a pesar de los avances cruciales fomentados por tal innovación jurídica, muchos retos e incertidumbre persisten sobre la manera más eficaz de responder a las nuevas crisis de salud.

El Reglamento Sanitario Internacional revisado (RSI 2005): una innovación jurídica fundamental para la salud pública

El Reglamento Sanitario Internacional revisado (RSI 2005), que entró en vigor el 15 de Junio de 2007, divergió de los enfoques tradicionales de los acuerdos internacionales de salud y estableció un marco nuevo para la seguridad sanitaria en un mundo globalizado. El Reglamento progresó de una interpretación estrecha de la salud internacional – donde las regulaciones se centraban puramente en el Estado y solo se aplicaban a un número reducido de enfermedades infecciosas predeterminadas que se tornaron rápidamente irrelevantes frente a las evoluciones globales – a una gama amplia de reglamentos sobre la salud mundial. El RSI 2005 tiene como objetivo "ayudar a la comunidad internacional a prevenir y responder a los riesgos agudos para la salud pública que tienen el potencial de cruzar las fronteras y amenazar a las personas en todo el mundo". Por lo tanto, adopta un nuevo enfoque de riesgos para la salud que abarca todas las amenazas de salud pública, independientemente de su origen natural, accidental o deliberado. Este nuevo acuerdo, que trata de limitar las interferencias con en el tráfico y el comercio internacional y prevenir la propagación de enfermedades al mismo tiempo, se aplica indistintamente a las crisis resultantes de las nuevas infecciones como la pandemia de gripe H1N1 u otras emergencias de salud pública tales como derrames de productos químicos, fugas o accidentes nucleares. En consecuencia, si bien las consideraciones comerciales y los intereses nacionales determinaron el viejo ámbito de aplicación de regulaciones sanitarias, el RSI 2005 marcó un cambio conceptual en la salud pública, estableciendo los riesgos para la salud humana como el nuevo alcance primario de la reglamentación.   

El Reglamento Sanitario Internacional 2005 constituye una valiosa herramienta de toma de decisiones para identificar y responder a las amenazas de salud pública de una manera cohesiva, flexible y adaptable. Proporciona un sistema más coordinado para responder a los riesgos sanitarios. Esto incluye mayores requisitos de capacidad de vigilancia a nivel nacional y mejor comunicación entre los diferentes actores de salud pública, mediante la designación de una entidad única a cargo de la recopilación y la difusión de la información denominada Punto Focal Nacional para el RSI (PFN). El RSI también confiere poderes ampliados a la OMS, tales como el derecho de usar fuentes de datos no gubernamentales para evaluar los riesgos sanitarios de un país y tomar medidas acordes, a fin de garantizar la protección de la comunidad internacional contra los Estados que no cumplen con el reglamento en el caso de emergencia de salud pública. El RSI 2005 difiere de los acuerdos anteriores, estableciendo un equilibrio nuevo entre los derechos soberanos de los Estados de proteger la salud de su pueblo y las obligaciones de los Estados de llevar acciones sanitarias protectivas con consecuencias internacionales nocivas limitadas (en diversas áreas como la salud, el comercio o los viajes).

En este nuevo marco legal, el papel de la Organización Panamericana de la Salud es múltiple e incluye: las actividades de alerta y respuesta a las emergencias, el control del establecimiento de las capacidades básicas a nivel nacional y la vigilancia del cumplimiento de los países con el RSI. La OPS actúa como el punto de contacto de la OMS en las Américas para interactuar con los Puntos Focales Nacionales (PFN), y detectar y evaluar los eventos de inquietudes sobre salud pública. La OPS también está a cargo de actualizar el sistema de gestión de eventos de la OMS – una base de datos interna a la OMS que registra los riesgos de salud publica y que sirve para el seguimiento de Emergencias de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) – a partir de información regional sobre las amenazas emergentes. Actuando como apoyo para la capacitación de los Estados, la OPS tiene que asegurarse de que los países hayan evaluado sus capacidades básicas antes del 2009 (aunque la pandemia de H1N1 ya retrasó este proceso) y de que cada uno desarrolle su propio plan de acción para subsanar las brechas en los sistemas nacionales. Dicho plan deberá ejecutarse antes de 2012. Además, en sus tareas de mantener el cumplimiento de los países con el RSI, la OPS supervisa la publicación de informes sobre la actualización de contactos detallados para los puntos focales nacionales, así como sobre el estatuto de la implementación del RSI, presentados anualmente en la Asamblea Mundial de la Salud. También ayuda a los países a reforzar sus capacidades de vigilancia y  acción en los puntos de entrada como los puertos y aeropuertos, participa en la evaluación de las capacidades nacionales para garantizar el cumplimiento de los reglamentos nacionales con el RSI y produce documentos de orientación para ayudar a los países en el desarrollo de capacidades básicas.

El RSI en prueba con la pandemia de H1N1 

El brote de la gripe H1N1 en 2009 marcó la primera prueba significativa para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005), así como su primer uso para abordar una emergencia de salud pública mundial. La experiencia de la influenza H1N1 demostró el poder del RSI renovado al revelar una eficiencia sin precedentes en la comunicación y la cooperación internacionales. No obstante, tal episodio también destacó las deficiencias y debilidades a nivel gubernamental, en particular la dependencia de capacidades desiguales y la falta de respuestas colectivas frente a Estados que excedieron las recomendaciones internacionales sin evidencia propia. De hecho, las respuestas de algunos gobiernos plantearon preguntas con respecto a la capacidad del RSI 2005 de servir de marco para responder a las pandemias mundiales y sobre el equilibrio entre un control mundial de las medidas de prevención sanitaria y la soberanía nacional de cada país. 

En Marzo de 2009, los sistemas de vigilancia de enfermedades del gobierno mexicano y de entidades no-gubernamentales detectaron un número anormal de infecciones respiratorias agudas, y se comunicaron con la OPS para analizar el carácter extraño y prolongado de la temporada de gripe. La OPS usó su autoridad explícita bajo el RSI para lanzar consultas sobre la evolución de la epidemia en México, mientras los Puntos Focales Nacionales de México y de los EE.UU. notificaron a las oficinas de la OMS para alertar a la comunidad mundial de una ESPII potencial. El 25 de Abril, la OMS declaró oficialmente que el brote de H1N1 era una ESPII, después de la consulta del Comité de Emergencias – un comité consultivo, compuesto de expertos nombrado tanto por la OMS como designado por oficinas nacionales, que ayuda a la Directora General de la OMS en la determinación de una ESPII -, y formuló recomendaciones iniciales para abordar la situación. 

El primer éxito incuestionable del nuevo reglamento residió en el intercambio eficaz de información. El RSI 2005 proporcionó un marco funcional para una comunicación rápida y la difusión de guías informativas para coordinar las respuestas a lo largo de la pandemia de 2009. La creación de los Puntos Focales Nacional para el RSI permitió una comunicación rápida entre la OMS y el resto de la comunidad mundial. Esto garantizó que las autoridades correspondientes recibieran información actualizada con respecto a la propagación del virus, la patogénesis, la transmisibilidad y las estrategias de contención. Sin embargo, algunas controversias surgieron respecto a la capacidad real del Reglamento Sanitario Internacional de reglamentar y proteger contra las amenazas de salud mundial. Los desafíos siguen siendo múltiples. 
 
Retos pendientes

El Reglamento Sanitario Internacional de 2005 es la herramienta más eficiente que existe hoy para el gobierno mundial en materia de salud, integrando plenamente a los numerosos actores de salud pública en el marco global de detección y repuesta a las enfermedades. No obstante, el éxito de su aplicación depende en gran medida de las capacidades nacionales y de la cooperación internacional. A pesar de las obligaciones del Reglamento Sanitario International, el control de enfermedades depende últimamente de la respuesta de salud pública dentro de las fronteras nacionales. Lamentablemente, los países de ingresos bajos y medianos han sido obligados a cumplir con los requisitos de capacidad básica del RSI en materia de vigilancia, notificación y respuesta sanitaria sin tener los recursos financieros suficientes y/o sostenibles. Por lo tanto, uno de los retos mayores del RSI 2005 sigue siendo el desarrollo de las capacidades nacionales y subnacionales en salud pública para garantizar la detección eficaz de eventos y una respuesta rápida a los acontecimientos de salud pública; no solo en países desarrollados sino dondequiera que ocurran.  

El incumplimiento de las nuevas obligaciones por las diferentes Partes del acuerdo representa otro desafío complejo. Aunque la comunidad mundial se adhiere al RSI, apoya las recomendaciones de la OMS y participa plenamente en el proceso de intercambio de información, algunas naciones siguen reteniendo información o tomando decisiones unilaterales que van en contra de los principios del RSI. La pandemia de H1N1 puso en evidencia múltiples ejemplos de países que adoptaron decisiones unilaterales que no eran ni científicamente sólidas, ni acorde a las recomendaciones de la OMS. Desafortunadamente, estas decisiones perjudicaron al respeto de los derechos humanos y al flujo internacional de personas y mercancías. Las autoridades egipcias, por ejemplo, ordenaron la matanza de todos los cerdos del país (un total de 250 mil cerdos) a finales de Abril, mientras que en ese momento no había habido ningún caso de gripe de H1N1 en el país, o cualquier brote del virus en los cerdos al nivel mundial. Otras decisiones injustificadas incluyeron: la prohibición de importaciones de carne de cerdo y productos derivados del cerdo originados de los Estados Unidos y México – a pesar de la declaración conjunta de la OMS, la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO), la Organización Mundial de Salud Animal y la Organización Mundial del Comercio (OMC), de que comer carne de cerdo no era una fuente de infección de H1N1 –; la cuarentena de ciudadanos mexicanos y norteamericanos independientemente de su exposición al virus de la gripe; e incluso llamadas en contra de los viajes a América del Norte contrario a las recomendaciones de la OMS . De esta manera, para lograr sus metas, el Reglamento Sanitario Internacional debe permanecer como instrumento jurídico para servir a la salud pública, mientras que en ningún caso los temas de salud pública deben convertirse en una excusa para servir a los intereses privados, nacionales o legalistas. 


Referencias:

1. Katz R. Use of revised international health regulations during influenza A (H1N1) epidemic, 2009. Emerging Infectious Diseases. 2009 August
2. Katz R. &Fischer J. The Revised International Health regulations: a Framework for Global Health Pandemic Response, Global Health Governance, Volume III, No.2 (Spring 2010)
3. 
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