Artigo No.4 - Vol. 28, No.4 - Dezembro 2009

Eliminação de doenças negligenciadas e outras infecções relacionadas à pobreza

Na América Latina e no Caribe, cerca de 127 milhões de pessoas vivem na pobreza, e essa cifra elevada ajuda a provocar uma carga maior de algumas doenças infecciosas. As doenças negligenciadas em geral se restringem a seções marginalizadas da população, incluindo pobres de zona rural, moradores das favelas, trabalhadores migrantes, mulheres e povos indígenas.(1) Os pobres sofrem uma carga maior de doenças parasitárias e outras doenças relacionadas com um acesso insuficiente a água potável, saneamento, habitação adequada, educação e falta de acesso a serviços de saúde — para eles, as doenças negligenciadas são ao mesmo tempo causa e conseqüência da pobreza.(2) A maioria dessas doenças causa estados crônicos que podem reduzir a capacidade de aprendizado, produtividade e capacidade de obter renda.

Os Estados Membros expressaram seu compromisso político em resolver problemas de saúde pública que podem ser eliminados ou drasticamente reduzidos mediante a aprovação de vários mandatos e resoluções. Esse compromisso também se reflete no Plano Estratégico da OPAS para 2008-2012, o qual propõe combater as doenças transmissíveis que afetam desproporcionalmente as populações pobres e marginalizadas das Américas.(3) Além disso, a Agenda de Saúde para as Américas 2008-2017 propõe a redução da carga de certas doenças transmissíveis que afetam desproporcionalmente os pobres.

A Região das Américas tem muita experiência na implementação bem-sucedida de estratégias para a eliminação e erradicação de doenças como varíola, poliomielite e sarampo. Graças aos esforços dos Estados Membros, algumas doenças negligenciadas foram quase eliminadas. Será necessário adotar um método integral para abordar estas enfermidades, a fim de contar com os instrumentos atuais de diagnóstico e de tratamento e estabelecer um programa multi-setorial que possa abordar os fatores sociais determinantes. Não obstante, para alcançar esta meta é necessário que haja um compromisso político que permita uma maior disponibilidade de recursos e o apoio da comunidade internacional. Durante o 49º. Comitê Executivo da OPS, os países membros aprovaram uma resolução [ADD LINK] que inicia este compromisso na Região das Américas. As continuações se apresentam os pontos mais destacados sobre a situação das enfermidades negligenciadas e alguns pontos de partida para possíveis estratégias para sua redução e/ou eliminação.

Análise da situação e seleção preliminar de doenças

Um estudo preliminar que analisa a situação de 10 doenças negligenciadas, com informação coletada de fontes secundárias, constatou que, num grau ou noutro, as doenças negligenciadas ocorrem em todos os países da América Latina e Caribe. A mais prevalente é a helmintíase transmitida pelo solo, com cerca de 26 milhões de crianças em idade escolar sob risco, seguida da esquistossomíase (25 milhões em risco) e filariose linfática (11 milhões em risco). O estudo conclui que há um volume considerável de informação sobre a maioria das doenças negligenciadas, embora sejam necessários estudos adicionais com critérios padronizados.(4) No quadro 1 se apresenta um resumo da situação epidemiológica destas enfermidades na Região.

Quadro 1. Situação epidemiológica, metas de eliminação e estratégias primárias para a eliminação de doenças negligenciadas e outras infecções relacionadas à pobreza. (5)

GRUPO 1: Doenças que têm maior potencial de serem eliminadas (com intervenções custo-efetivas)

Doença

Situação epidemiológica

Metas

Estrategia primaria

Doença de Chagas

Há evidência de transmissão em 21 países das Américas

Estima-se que 8 a 9 milhões de pessoas estejam infectadas.

40.000 novos casos de transmissão vetorial por ano.

Transmissão pelos principais vetores interrompida em vários países (Uruguai, Chile, Brasil e Guatemala) e áreas (Argentina e Paraguai).

A maioria dos países da América Latina está quase atingindo a meta de implementar triagem da doença de Chagas em todos os bancos de sangue.

Interromper a transmissão domiciliar do T. cruzi (índice de infestação triatomínea inferior a 1% e soroprevalência negativa em crianças até cinco anos, com exceção do mínimo representado por casos em crianças de mães soropositivas).

Interromper a transmissão transfusional do T. cruzi (100% de triagem do sangue). (6)

Integrar diagnóstico da doença de Chagas no sistema de atenção primária, de modo a proporcionar tratamento e atenção a todos os pacientes nas fases aguda e crônica e reforçar a cadeia de oferta dos tratamentos existentes nos países para ampliar o acesso.

Prevenir o desenvolvimento de cardiomiopatias e problemas intestinais relacionados à doença de Chagas, oferecendo tratamento adequado às pessoas afetadas pelas várias etapas da doença.

Eliminar vetores nas casas mediante controle químico.

Programas de gestão ambiental.

Informação/Educação/Comunicação (IEC).

Triagem de amostras nos bancos de sangue para evitar transmissão transfusional.

Triagem de mulheres grávidas e tratamento para evitar transmissão congênita.

Boas práticas de preparação de alimentos para evitar transmissão oral.

Tratamento etiológico de crianças

Oferecer tratamento a adultos com doença de Chagas.

Sífilis congênita

Estima-se que 250.000 casos de sífilis congênita ocorram a cada ano na Região.

Numa pesquisa realizada em 2006, 14 países indicaram a incidência de sífilis congênita, variando de 0,0 caso por 1.000 nascidos vivos em Cuba a 1,56 no Brasil.

Eliminar a sífilis congênita como problema de saúde pública (menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos).(7)

Notificação obrigatória da sífilis e sífilis congênita em mulheres grávidas.

Triagem universal do sangue durante a primeira visita pré-natal (<20 semanas,) durante o terceiro trimestre, durante o parto e após natimorto e aborto.

Tratamento oportuno e adequado para todas as grávidas com sífilis, bem como cônjuges e recém-nascidos.

Raiva humana transmitida por cães

Doença presente em 11 países nos últimos 3 anos.

Embora número de casos humanos seja baixo (16 em 2008) devido aos esforços dos países, ainda é alto o número que pessoas que vivem em áreas de risco devido à raiva em cães.

Maioria dos casos ocorreu no Haiti e Bolívia.

Eliminar a raiva humana transmitida por cães (nenhum caso notificado ao Sistema de Vigilância Epidemiológica da Raiva (SIRVERA) coordenado pela OPAS). (8)

Vacinação de 80% da população canina em áreas endêmicas.

Tratar 100% da população exposta em risco com profilaxia pós-exposição se for indicado.

Vigilância epidemiológica.

Educação e comunicação para aumentar a conscientização acerca do risco da raiva.

Lepra

Presente em 24 países nos últimos três anos.

Somente no Brasil a prevalência nacional não atingiu a meta de "eliminação como problema de saúde pública" de menos de um caso por 10.000 habitantes.

Em 2007, 49.388 casos de lepra notificados nas Américas e 42.000 novos casos detectados.

No mesmo ano, 3.400 novos casos (8% do total) foram detectados com grau 2 de incapacidade.

Eliminar a lepra como problema de saúde pública (menos de 1 caso por 10.000 habitantes) a partir dos primeiros níveis politico-administrativos subnacionais. (9) (10)

Intensificar vigilância dos contatos.

Tratamento com múltiplas drogas em pelo menos 99% dos pacientes.

Definir introdução apropriada da quimioprofilaxia.

Detecção precoce do grau 2 de descapacidade.

Filariose linfática

Presente no Brasil, Guiana, Haiti e República Dominicana.

Estima-se até 11 milhões de pessoas com risco de infecção.

População mais exposta a risco no Haiti (90%).

Eliminar a doença como problema de saúde pública (menos de 1% de prevalência de microfilárias em adultos em locais sentinelas e locais de controle por amostragem na área).

Interromper sua transmissão (nenhuma criança de 2 a 4 anos com resultado positivo no teste do antígeno).

Prevenir e controlar descapacidade (11)

Administração maciça de medicamentos (AMM) uma vez por ano pelo menos por 5 anos com cobertura mínima de 75% ou consumo de sal fortificado com dietilcarbamazina na alimentação diária.

Vigilância da morbidade de FL pelos sistemas locais de vigilância sanitária.

Gestão dos casos de morbidade.

Integração/coordenação de AMM com outras estratégias.

Estratégias de comunicação e educação nas escolas.

Malária

21 países endêmicos na Região.

Alguns países, como Paraguai e Argentina, têm baixa endemicidade (menos de um c aso por 1.000 habitantes em risco) e focos bem estabelecidos.

No Caribe, somente Haiti e República Dominicana são considerados endêmicos e notificaram aproximadamente 26.000 casos em 2007 (90% no Haiti).

Eliminar a malária em áreas onde a interrupção da transmissão local é possível (Argentina, Haiti, México, Paraguai, República Dominicana e América Central). (12)

Eliminação (nenhum caso local por 3 anos consecutivos); pré-eliminação (taxa de positividade = < 5 % e <1 caso por 1.000 habitantes em risco). (13)

Prevenção, vigilância, detecção precoce e contenção de epidemias.

Gestão integrada de vetores.

Diagnóstico rápido e tratamento apropriado dos casos.

Farmacovigilância intensiva de possível resistência ao tratamento e uso de resultados na definição da política de tratamento.

Fortalecimento da atenção primária e integração dos esforços de prevenção e controle com outros programas de saúde.

Participação comunitária.

Tétano neonatal

Presente em taxas mais baixas em 16 países nos últimos 3 anos.

No total, 63 casos foram notificados em 2007 (38 no Haiti).

Eliminado como problema de saúde pública em todos os países da América Latina e Caribe, com exceção do Haiti.

Eliminar a doença como problema de saúde pública (menos de 1 caso por 1.000 recém-nascidos por ano num município ou distrito). (14)

Imunização de mulheres em idade de procriar com toxóide tetânico.

Identificação de áreas de alto risco.

Vigilância adequada.

Parto e pós-parto higiênicos.

Oncocercose

Estima-se que 500.000 pessoas estejam em risco na Região.

13 focos no Brasil, Colômbia, Equador, Guatemala, México e Venezuela.

Em 6 focos, transmissão parece ter sido interrompida após administração maciça de medicamentos com cobertura de ao menos 85% da população admissível.

Estão passando por uma vigilância pós-tratamento de três anos antes de certificar a eliminação.

Eliminar a morbidade ocular e interromper transmissão. (15)(16)

Administração maciça de medicamentos ao menos duas vezes por ano para atingir ao menos 85% da população em cada área endêmica.

Vigilância de sinais de morbidade ocular, microfilárias e nódulos.

Atendimento dermatológico por meio do sistema de atenção primária em áreas onde as infecções da pele constituem um problema.

Peste

Presente em focos silvestres em 5 países com casos esporádicos: Bolívia (nenhum caso notificado nos últimos 10 anos), Brasil, Equador, Estados Unidos e Peru.

Atualmente número de casos na América Latina é baixo (cerca de 12 casos por ano).

A maioria dos cases notificados no Peru.

Muito poucos são fatais.

Os casos geralmente ocorrem em pequenas povoados rurais com pobreza extrema.

Eliminar como problema de saúde pública (nenhum caso de mortalidade e evitar surtos domiciliares).

Detecção precoce e gestão oportuna dos casos.

Vigilância dos focos silvestres.

Melhoria da habitação e saneamento.

Controle de roedores e vetores.

Programas intersetoriais de melhoria da armazenagem de grãos.

Eliminação adequada dos resíduos agrícolas.

Instalações domiciliares para criação de "cuyes" (tipo de porquinho-da-índia usado para alimentação).

Tracoma

Evidência da presença dessa doença no Brasil, Guatemala e México.

Focos confirmados em estados fronteiriços do Brasil, mas não há dados sobre os países vizinhos.

Estima-se que cerca de 50 milhões de pessoas vivem em áreas de risco e cerca de 7.000 casos foram identificados, a maioria no Brasil.

Eliminar novos casos de cegueira causada pelo tracoma (redução na prevalência de triquíase tracomatosa a menos de 1 caso por 1.000 habitantes e redução na prevalência de tracoma folicular ou inflamatório a menos de 5% em crianças de 1-9 anos). (17)(18)

Estratégia"SAFE" usada com os seguintes componentes:

Prevenir cegueira mediante cirurgia das pálpebras para corrigir inversão ou entropia da pálpebra superior e triquíase.

Reduzir a transmissão em áreas endêmicas mediante lavagem do rosto e uso de antibióticos.Estratégia"SAFE" usada com os seguintes componentes:

Prevenir cegueira mediante cirurgia das pálpebras para corrigir inversão ou entropia da pálpebra superior e triquíase.

Reduzir a transmissão em áreas endêmicas mediante lavagem do rosto e uso de antibióticos.

GRUPO 2: Doenças cuja prevalência pode ser drasticamente reduzida (com intervenções custo-efetivas)

Doença

Situação epidemiológica

Metas

Estrategia primaria

Esquistossomíase

Presente no Brasil, Santa Lúcia, Suriname e Venezuela.

São necessários estudos para confirmar a eliminação de áreas anteriormente endêmicas no Caribe.

Estima-se que cerca de 25 milhões de pessoas vivem em risco nas Américas.

Estima-se que de 1 a 3 milhões de pessoas estejam infectadas.

Reduzir a prevalência e carga parasitária em áreas de alta transmissão a menos de 10%, medida pela contagem de ovos. (19)(20)

Quimioterapia preventiva ao menos para 75% das crianças em idade escolar que vivem em áreas de risco, definidas pela prevalência acima de 10% em crianças dessa idade.

Melhorias nos sistemas de disposição de dejetos e acesso a água potável e educação.

Helmintíase transmitida pelo solo

Estima-se que a helmintíase transmitida pelo solo esteja presente em todos os países da Região.

Estimativas regionais calculam em 26,3 milhões o número de crianças em idade escolar com risco de contrair a doença na América Latina e Caribe.

Em 13 dos 14 países com informação disponível havia uma ou mais áreas com prevalência de STH acima de 20%.

Reduzir a prevalência entre crianças em idade escolar em áreas de alto risco (prevalência >50%) a menos de <20% medida pela contagem de ovos.(21)

Administração regular de quimioterapia preventiva ou administração maciça de medicamentos ao menos para 75% das crianças em idade escolar sob risco (segundo definição de cada país, considerando a prevalência). Se a prevalência de qualquer infecção helmíntica transmitida pelo solo entre crianças em idade escolar for ≥ 50% (comunidade de alto risco), tratar todas as crianças em idade escolar duas vezes por ano. Se a prevalência de uma infecção helmíntica transmitida pelo solo entre crianças em idade escolar em risco for ≥ 20% e < 50% (comunidade de baixo risco), tratar todas as crianças em idade escolar uma vez por ano.

Promover acesso a água segura, saneamento e educação sanitária, mediante colaboração intersetorial.

As doenças destacadas nos parágrafos precedentes afetam indevidamente as populações vulneráveis. Embora não tenham sido realizadas muitas pesquisas sensíveis ao gênero, alguns estudos indicam que as mulheres sofrem uma carga maior. A distribuição culturalmente determinada de trabalho e tarefas deixa as mulheres mais expostas a fatores de risco, resultando em maior prevalência da doença. Além disso, as barreiras no acesso a atenção ou serviços preventivos e o estigma e discriminação que afetam mais as mulheres resultam em piores consequências da doença para elas. (22)(23)(24) Evidentemente, precisamos de mais informações sobre o efeito das doenças negligenciadas sobre outras populações vulneráveis.

Custo-efetividade

Foram desenvolvidas intervenções custo-efetivas e conseguiu-se controlar algumas doenças negligenciadas e outras infecções relacionadas à pobreza. No caso da doença de Chagas, por exemplo, estudos sobre a eficiência dos métodos de controle sugerem uma taxa interna de retorno de quase 30% no Brasil e mais de 60% na província de Salta, Argentina; o custo-efetividade das três principais estratégias integradas para a filariose linfática foi estimada em diferentes situações, com resultados muito bons em termos de anos de vida ajustados por descapacidade (em seu acrômio em inglês DALYs) (25) poupados.

O custo per capita da atenção para controle das doenças negligenciadas é modesto em termos absolutos e em relação ao gasto per capita total com saúde. (27) Para melhorar as condições de vida nas áreas geopolíticas identificadas como "zonas críticas" para doenças negligenciadas (áreas prioritárias de intervenção devido à situação epidemiológica e socioeconômica) e para que essas melhorias sejam duradouras, será necessário formar parcerias para abordar os determinantes sociais das doenças negligenciadas e outras infecções relacionadas à pobreza, como acesso a água potável e saneamento, habitação adequada e educação.

Definição de doenças e critérios para seleção preliminar

A eliminação de uma doença é a redução a zero da incidência de uma doença numa área geográfica definida em resultado de esforços deliberados, sendo necessárias contínuas medidas de intervenção;(28) a eliminação de uma doença como problema de saúde pública consiste em reduzir drasticamente a carga de doença a um nível que é aceitável tendo em vista as ferramentas disponíveis e a situação sanitária da Região. Nesse nível, a prevalência da doença não restringe a produtividade social e o desenvolvimento comunitário. Foram estabelecidas metas atingíveis para cada doença. Neste documento, ambas as definições serão usadas para selecionar as doenças a serem eliminadas, de acordo com mandatos globais e regionais.

Os seguintes critérios foram considerados na seleção das doenças que podem ser eliminadas ou drasticamente reduzidas na Região: a) agenda inacabada — doenças que já constituem metas prioritárias de eliminação e em relação às quais, apesar do progresso registrado, algumas áreas ficaram defasadas; b) viabilidade técnica — incluindo disponibilidade de conhecimento e ferramentas para estruturar intervenções que interrompam ou reduzam a transmissão; c) evidência regional de eliminação — existência de experiências regionais bem-sucedidas de eliminação no âmbito nacional ou subnacional; d) critérios econômicos — incluindo custo unitário relativamente baixo das intervenções e custo-efetividade comprovado; e) carga desigual da doença — as populações mais vulneráveis (povos indígenas, afrodescendentes, mulheres e crianças que foram historicamente excluídos) sofrem uma maior prevalência e piores consequências sociais dessas doenças, perpetuando o ciclo de pobreza; f) relevância política — as doenças devem ser importantes para a saúde pública com amplo interesse internacional, que pode ser expressado mediante resoluções aprovadas pela Assembleia Mundial da Saúde ou Conselho Diretor da OPAS; g) melhores práticas — incluindo as utilizadas na atenção primária, intervenções bem aceitas como quimioterapia preventiva em massa e campanhas de vacinação de ampla cobertura, estratégias integradas para doenças transmitidas por vetores e projetos locais com participação comunitária para melhorar a saúde por meio de ações intersetoriais. Esses exemplos de melhores práticas já foram desenvolvidos na Região e proporcionarão a base para a ampliação de propostas locais e nacionais para a eliminação de doenças.

As doenças selecionadas podem ser divididas em dois grupos:

Grupo 1 - doenças com maior potencial de eliminação: doença de Chagas (transmissão vetorial e transmissão transfusional, ambas como problema de saúde pública); sífilis congênita (como problema de saúde pública); filariose linfática (como problema de saúde pública); oncocercose; raiva transmitida por cães; tétano neonatal (como problema de saúde pública); tracoma (como problema de saúde pública); lepra (como problema de saúde pública no âmbito nacional e primeiro nível subnacional); malária (eliminação no Haiti e República Dominicana e no México e América Central); peste (como problema de saúde pública).

Grupo 2 - doenças cuja carga pode ser drasticamente reduzida com as ferramentas disponíveis: esquistossomíase e helmintíase transmitida pelo solo.

Para outras doenças infecciosas, como a leishmaniose e leptospirose, a carga de morbidade precisa ser avaliada e é necessário desenvolver ferramentas e estabelecer métodos e estratégias para um controle custo-efetivo. Para essas doenças e outras que têm relevância epidemiológica em alguns países da Região, é preciso realizar pesquisas operacionais, avaliar novas ferramentas e melhorar os sistemas de vigilância, principalmente em termos da atual capacidade técnica dos centros de pesquisa da Região.

 

Marco para eliminar doenças negligenciadas e outras doenças relacionadas à pobreza

As estratégias de saúde pública usadas para eliminar ou reduzir as doenças a níveis aceitáveis vão além das medidas de controle rotineiras. De modo a fortalecer os esforços contra as doenças relacionadas à pobreza como um grupo, os Estados Membros poderiam desenvolver planos integrados sob o mesmo esquema, considerando o seguinte:

a) Planos disponíveis no âmbito global, regional ou nacional para eliminar ou controlar essas doenças.

b) Diretrizes disponíveis para as doenças selecionadas a fim de ajudar os países a atingir as metas de eliminação ou controle.

c) Ferramentas disponíveis, como medicamentos e técnicas de diagnóstico, para apoiar os sistemas de vigilância.

d) Decisões baseadas em evidências para fortalecer os sistemas de vigilância sanitária, mapeando as doenças para identificar os focos remanescentes e identificando a sobreposição de doenças em áreas geopolíticas ("zonas críticas") para ações integradas.

e) Reduzir diferenças nas doenças negligenciadas que contam com ferramentas entre as áreas da Região.

f) Assegurar disponibilidade dos recursos necessários para o sistema de atenção primária de modo a ajudar a reduzir as desigualdades em saúde.

g) Realizar intervenções interprogramáticas que integrem os diversos planos numa visão abrangente baseada nos determinantes sociais de cada área identificada para intervenção ("zonas críticas"); as intervenções devem incluir os fatores e mecanismos pelos quais as condições sociais afetam a saúde da comunidade e, se possível, abordá-los mediante políticas sociais e sanitárias.

h) Buscar a participação comunitária e parcerias intersetoriais: a comunidade, partes interessadas e todos os atores e parceiros em potencial dentro e fora do setor da saúde devem ser convocados para que as ações sejam sustentáveis.

i) Praticar a cooperação horizontal: identificar os países que compartilham problemas ou fronteiras onde as doenças ocorrem, para promover ações conjuntas e planos multinacionais.

j) Aumento do apoio de parceiros globais na luta contra as doenças negligenciadas e outras infecções relacionadas à pobreza.

Fonte: Tomado do documento do Conselho Diretor da OPAS (CD49/9), Rev. 1 (Esp). Organização Pan-Americana da Saúde. 17 de setembro de 2009. Washington, DC

 

 

 

 

  1. WHO. Global Plan to Combat Neglected Tropical Diseases 2008-2015. (WHO/CDS/NTD/2007.3) Geneva: WHO, 2007.
  2. Hotez Peter. Hookworm and poverty. Annals of the New York Academy of Sciences (1136):38-44, 2008.
  3. Organización Panamericana de la Salud. Plan Estratégico 2008-2012. OPS, Documento Oficial No. 328, Washington DC:OPS; 2007.
  4. PAHO. Epidemiological Profiles of Neglected Diseases and Other Infections Related to Poverty in Latin America and the Caribbean. Presented at the Consultation on a Latin American and Caribbean Trust Fund for the Prevention, Control and Elimination of Neglected and Other Infectious Diseases. Washington, DC, 15-16 de dezembro de 2008. Disponível em:http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_joomlabook&Itemid=259&task=display&id=37
  5. PAHO/HSD/CD. Epidemiological Profiles of Neglected Diseases and Other Infections Related to Poverty in Latin America and the Caribbean. Presented at the Consultation on a Latin American and Caribbean Trust Fund for the Prevention, Control and Elimination of Neglected and Other Infectious Diseases. Washington, DC, 15-16 de dezembro de 2008. Disponível em: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_joomlabook&Itemid=259&task=display&id=37.
  6. Baseado em: WHO. Elimination of transmission of Chagas Disease. WHA51.14. Fifty-first World Health Assembly. 1998.

  7. Baseado em: OPS. Plan de Acción para la eliminación de la sífilis congénita. 116.ª Reunión del Comité Ejecutivo. CE116/14. OPS, 1995.

  8. Baseado em: OPAS. 15a Reunião Interamericana, a Nível Ministerial, sobre Saúde e Agricultura (RIMSA): "Agricultura e Saúde: Aliança pela Igualdade e Desenvolvimento Rural nas Américas". CD48.R13. 48º Conselho Diretor.

  9. Baseado em: WHO. Adoption of Multidrug Therapy for Elimination of Leprosy as a Public Health Problem. 44th World Health Assembly. WHA44.9. Geneva: WHO, 1991.

  10. Baseado em:WHO. Guide to Eliminate Leprosy as a Public Health Problem. Geneva: WHO, 2000.

  11. Baseado em: WHO. Monitoring and epidemiological assessment of the programme to eliminate lymphatic filariasis at implementation unit level. Geneva: WHO; 2005.
  12. Baseado em: PAHO. Malaria: Progress Report. 142nd Session of the Executive Committee. CE142/16. PAHO. 2008.
  13. Baseado em:WHO. Global Malaria Control and Elimination: Report of a Technical Review. 17-18 de janeiro de, 2008. WHO. 2008. p.9.
  14. Baseado em: Pan American Health Organization. Neonatal Tetanus Elimination: Field Guide, Second edition. Scientific and Technical Publication No. 602, Washington, D.C., 2005.
  15. Baseado em: PAHO: Toward the Elimination of Onchocerciasis (River Blindness) in the Americas. (CD48/10). 48º Conselho Diretor da Organização Pan-Americana da Saúde. Washington, DC: OPAS; 2008.
  16. Baseado em: WHO. Certification of elimination of human onchocerciasis: criteria and procedures. Guidelines. WHO; 2001.
  17. Baseado em: WHO. Report of the Global Scientific Meeting on Future Approaches to Trachoma Control. Geneva: WHO; 1996. p. 4-7.
  18. Baseado em: WHO. Trachoma control: A guide for programme managers. WHO, 2006.
  19. Baseado em: WHO. Preventive chemotherapy in human helminthiasis. Geneva: WHO; 2006.
  20. Baseado em:WHO. Schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections. 54th World Health Assembly. WHA54.19. Geneva: WHO, 2001.
  21. Baseado em: WHO. Preventive chemotherapy in Human Helminthiasis. Geneva: WHO; 2006.
  22. Vélez I D, Hendrickx E. Leishmaniosis cutanea en Colombia y género. Cad. Saúde Públic., 2001; 17(1): 171-180, jan-fev, 2001.
  23. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Organização Pan-Americana da Saúde. Publicación Ocasional No.7. 2001.
  24. Courtright P, West S K. Contribution of sex-linked Biology and Gender Roles to Disparities with Trachoma. Emerging infectious Disease. 2004; 10 (11): 2012-6.
  25. Os DALYs de uma doença ou problema de saúde são calculados como a soma dos anos de vida perdidos por morte prematura na população e anos perdidos por incapacidade para casos incidentais da doença. [http://www.who.int/whr/2004/en/report04_en.pdf].
  26. Remme J H F, Feenstra P, Lever PR et al. Tropical diseases targeted for elimination : Chagas disease, Lympahtic filariasis, onchocerciasis, and leprosy. Em Jamison D T, Breman Jg, Measham A R et al. Disease Control Priorities in Developing Countries 2ed. Oxford University Press and the World Bank, 2006.
  27. Bitrán, Ricardo. Regional Study to Estimate the Cost of Preventing, Controlling, and Eliminating Selected NTDs in the Americas. Presented at the Consultation on a Latin American and Caribbean Trust Fund for the Prevention, Control and Elimination of Neglected and Other Infectious Diseases. Washington, DC, 15-16 de dezembro de 2008. Disponível em: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1231&Itemid=259.
  28. WHO. Global disease elimination and eradication as public health strategies. Ata da conferência realizada em Atlanta, GA, 23-25 de fevereiro de 1998. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (2):22-25.