Print E-mail

Introducción

En América del Sur, históricamente el área endémica del virus de la fiebre amarilla (FA) ha comprendido las zonas tropicales y subtropicales de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú, Surinam y, Venezuela (1,2).

A partir de los finales de 2007, se desarrolló una extensa epizootia incluyendo una gran área ecológica compartida por Brasil, Paraguay y la Provincia de Misiones en el norte de Argentina, lo que redefinió el área enzoótica de la FA en América del Sur. En la figura 1 se pueden observar los sitios posibles de infección de los casos de FA desde el año 2000. De acuerdo con las normas emitidas por el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) (3), los acontecimientos epidemiológicos en Argentina y Brasil, y luego los de Paraguay, fueron reportados diariamente por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a todos los puntos focales nacionales responsables para el RSI.

 

En 2001, ante la persistencia de brotes de FA en Bolivia y Brasil, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Paraguay (MSyBS) inició la vacunación contra FA de la población mayor de un año en las áreas fronterizas (Departamentos de Concepción, Alto Paraná, Amambay, Canindeyú, Pte. Hayes, Alto Paraguay, Boquerón) y de los viajeros internacionales. En 2006, se introdujo la vacuna en el calendario regular del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para todos los niños del país al año de edad. En 2007, la cobertura alcanzada en los niños de un año era de 29% y la cobertura en la población general de las zonas fronterizas era de 28%.

Figura 1: Distribución geográfica de los casos de fiebre amarilla.
Región de las Américas (2000 – 2007 y 2008)
Distribución geográfica de los casos de fiebre amarilla.


Estos mapas muestran el posible sitio de infección de los casos de fiebre amarilla en la Región, mostrando separadamente el período desde el año 2000 hasta fines de 2007 y los casos ocurridos hasta mayo de 2008

Existe escasa literatura sobre el conocimiento entomológico acerca de los vectores selváticos de FA en Paraguay; sin embargo, la distribución de Aedes aegypti en las áreas urbanas y periurbanas es un problema conocido y fue puesto en evidencia por los recientes brotes de dengue en 2002, 2005 y 2007. Asimismo, existen pocos antecedentes de la circulación del virus de la fiebre amarilla en Paraguay; en 1974 se presentaron nueve casos de FA selvática en el departamento de Amambay, fronterizo con Brasil.

En los últimos 60 años, las áreas rurales de Paraguay han experimentado un importante cambio ecológico debido principalmente a la intensa deforestación del territorio, resultando en la pérdida de aproximadamente 90% de la superficie boscosa; en agosto de 2007 se declararon en Paraguay, más de 5.000 incendios forestales que pudieron haber provocado el desplazamiento de la fauna hacia otras zonas.

A partir de enero de 2008, después de 34 años del último caso de FA reportado por Paraguay, se detectaron casos autóctonos de FA en el Departamento de San Pedro, en el centro norte del país, seguidos por casos en los departamentos Central y Caaguazú. En San Pedro y Caaguazú, zonas no fronterizas ubicadas en la parte central del país, predominan áreas rurales y persisten áreas selváticas con condiciones ecológicas que facilitan la circulación del virus de la FA. En cambio, la mayoría de los distritos del Departamento Central forman parte del área metropolitana de Asunción. En este Departamento se presentó un conglomerado de casos en una zona con elevados índices de infestación por A. aegypti; investigaciones epidemiológicas posteriores concluyeron que se trató de un brote de transmisión urbana. Antes de este, el último brote urbano confirmado de fiebre amarilla en las Américas había ocurrido en 1942.

Este informe pretende identificar las características epidemiológicas del reciente brote de FA en Paraguay, con el objeto de caracterizarlo y extraer lecciones que ayuden a otros países de la Región a afrontar la posible reurbanización de la FA en las Américas.

Descripción del brote

a) Inicio y confirmación

En la tercera semana epidemiológica (SE) de 2008 (semana del 13 al 19 de enero de 2008) en el Hospital de Clínicas de Asunción se identificó un caso sospechoso de dengue hemorrágico, proveniente del Departamento de San Pedro, Municipio de San Estanislao y presentaba resultado de IgM positivo para FA. El paciente, junto a otras seis personas, tres de las cuales presentaban fiebre y dolor epigástrico, habían participado en una cacería en una zona selvática cercana a este Municipio. El Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) informó resultados de IgM positivos en los tres casos sintomáticos; durante la SE número cinco (semana del 27 de enero al 2 de febrero de 2008), el MSPyBS de Paraguay, notificó a la OPS los primeros casos de fiebre amarilla en el país. Los casos fueron confirmados esa misma semana mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) por el LCSP.

A nivel nacional, la información se centralizó en la Dirección General de Vigilancia de la Salud del MSPyBS, donde se organizó una sala situacional que integraba la información de las áreas de inmunización y control vectorial, laboratorio, del equipo de intervención de campo, información clínica de los pacientes hospitalizados y vigilancia epidemiológica; al mismo tiempo, el coordinador nacional para la lucha contra la fiebre amarilla fue nombrado por e l Presidente de la Republica de Paraguay.

Con la asesoría técnica de la OPS, fue elaborado un plan integral para el control del brote de fiebre amarilla, basado en cinco estrategias clave: 1) control vectorial; 2) vacunación; 3) vigilancia epidemiológica; 4) servicios de salud y; 5) comunicación de riesgo. Estas estrategias fueron dirigidas a controlar rápidamente el brote y disminuir la alarma en la población general.

b) Organización de la vigilancia

Para la organización de la vigilancia, el MSPyBS identificó dos áreas según la evaluación del riesgo de presentar casos; la primera, llamada de vigilancia intensificada, quedó comprendida por los departamentos Central y San Pedro y la Ciudad de Asunción. La segunda, quedó constituida por el resto del país que no estaba incluido en las áreas de vigilancia intensificada. Las definiciones de caso utilizadas así como las acciones de control de brote se presentan en el cuadro 1.

Áreas Definición de caso sospechoso Ingresa al sistema como Acciones
Área de VIGILANCIA INTENSIFICADA (Asunción, Dpto. Central y San Pedro a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) seguida de ictericia sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observación:

1. PARA LAS ZONAS DE Laurelty y San Pedro: toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso 1.1 SENEPA: Control vectorial
1.2 LABORATORIO: Toma de muestra según normas
RESTO DEL PAIS a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia, con serología IgM MAC Elisa (+) para fiebre amarilla sin antecedentes de vacunación a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas
Observaciones:
1. toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia sin antecedentes de vacunación 1. En estudio 1.1 SENEPA: Control vectorial
1.4 LABORATORIO: Toma de muestras según normas


Cuadro 1: Definiciones de caso sospechosos de fiebre amarilla

Áreas

Definición de caso sospechoso

Ingresa al sistema como

Acciones

Área de VIGILANCIA INTENSIFICADA (Asunción, Dpto. Central y San Pedro

a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) seguida de ictericia sin antecedentes de vacunación

a. Suspected case

a. Sospechoso a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observación:
1. PARA LAS ZONAS DE Laurelty y San Pedro: toda persona que presente fiebre de inicio agudo (<7 días) sin antecedentes de vacunación

a. Sospechoso

1.1 SENEPA: Control vectorial
1.2 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

RESTO DEL PAIS

a. Toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia, con serología IgM MAC Elisa (+) para fiebre amarilla sin antecedentes de vacunación

a. Sospechoso

a.1 SENEPA: Control vectorial
a.2 VIGILANCIA: a: Investigación de campo
a.3 PAI: cobertura de inmunización, vacunación a susceptibles (según norma)
a.4 LABORATORIO: Toma de muestra según normas

Observaciones:
1. toda persona que presente fiebre de inicio agudo e ictericia sin antecedentes de vacunación

1. En estudio

1.1 SENEPA: Control vectorial
1.4 LABORATORIO: Toma de muestras según normas

Ultima revisión: Sala de Situación FA, 7 de marzo del 2008.
Fuente: Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social, Paraguay

Se consideró como caso confirmado de FA, aquel caso sospechoso que fue confirmado por laboratorio mediante alguna de las siguientes técnicas:

a) aislamiento viral en cultivo de células VERO o C6/36 de muestras procedentes del plasma del paciente o de material de biopsia;

b) detección del genoma viral, por técnica de PCR, en sangre o vísceras;

c) incremento de IgG al menos en cuatro veces, por la técnica de inhibición de la hemoaglutinación y neutralización por reducción de placas (PRNT), entre la primera muestra tomada en la fase aguda de la enfermedad y la segunda al menos 14 días después del la primera y;

d) estudios inmunohistoquímicos en material de biopsias o autopsias.

Además, se consideró como caso confirmado aquel caso sospechoso que:

Una vez identificado un caso sospechoso de FA, se iniciaba el proceso de búsqueda activa de otros casos, organizada en anillos concéntricos a partir de la vivienda del caso sospechoso, utilizando la misma metodología empleada para control vectorial de los brotes de dengue. Para esta búsqueda activa y para la implementación de las primeras medidas de control, ante cada caso sospechoso, se desplazaba un equipo de respuesta rápida compuesto por personal del Servicio Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SENEPA), por personal del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), de epidemiología y del LCSP para las investigaciones pertinentes y para la toma de muestras.

Dada la poca experiencia en el manejo clínico de casos de fiebre amarilla, fue necesario fortalecer la red asistencial y la elaboración de un protocolo de atención clínica de los pacientes sospechosos, incluyendo entrenamientos al personal de salud.

Para la estratificación del riesgo entomológico, el SENEPA realizó el levantamiento de índices de infestación larvaria de A. aegypti, por el método LIRAa (Levantamiento de infestación rápido de A. aegypti) o por el método de muestreo convencional que recomienda la OPS. Además, se procedió a la captura de mosquitos adultos, tanto de A. aegypti como de otras especies de interés, en las áreas donde se notificaron casos sospechosos.

El diagnóstico de laboratorio de FA se realizó en el Departamento de Virología del Laboratorio Central de Salud Pública del MSPyBS. Este laboratorio estaba equipado y capacitado para realizar la detección del virus de la FA y dengue por aislamiento en cultivos celulares, reacción en cadena de la polimerasa y por la prueba MacElisa para la detección de IgM especificas para dengue y FA.

Con el apoyo de la OPS, diversas tareas fueron realizadas para fortalecer la capacidad diagnóstica nacional, entre ellas:

Simultáneamente, todas las muestras fueron procesadas para la detección de dengue, FA, leptospirosis y hepatitis virales.

c) Características de los casos

Hasta la semana epidemiológica 22 (semana del 25 al 31 de mayo de 2008), habían sido identificados un total de 28 casos confirmados de fiebre amarilla. De estos, 11 (39%) fallecieron a causa de la enfermedad. Los casos se distribuyeron en los Departamentos de San Pedro (15) y Central (9) y Caaguazú (4). El último caso reportado se presentó en el Departamento de Caaguazú el 11 de marzo de 2008. La curva epidémica se presenta en la figura 2. La distribución por sexo, edad y ocupación de los casos según Departamento se puede observar en el cuadro 2.

Figura 2: Curva epidémica de los casos de FA en Paraguay, 2008
Figura 2: Curva epidémica de los casos de FA en Paraguay, 2008


Fuente: datos del Ministerio de Salud y Bienestar Social del Paraguay

 

Cuadro 2: Distribución por sexo, grupo de edad y ocupación
Casos confirmados de Fiebre Amarilla en Paraguay - 2008

 

Total
País

Departamentos

San Pedro

Central
(Barrio Laurelty)

Caaguazú

Total Casos

28

15

9

4

Sexo Nº (%)

Hombres

18 (64)

12 (80)

5 (56)

2 (50)

Mujeres

10 (36)

3 (20)

4 (44)

2 (50)

Edad Nº (%)

0–14 años

3 (11)

1 (7)

2 (22)

0 (0)

15–29 años

13 (46)

8 (54)

4 (45)

1 (25)

30–44 años

6 (21)

2 (13)

3 (33)

1 (25)

45–59 años

3 (11)

2 (13)

0 (0)

1 (25)

60 años y más

3 (11)

2 (13)

0 (0)

1 (25)

Occupación Nº (%)

Agrícola o forestal

13 (46)

11 (73)

0 (0)

2 (50)

Ama de casa

7 (25)

1 (7)

4 (44)

2 (50)

Estudiante

6 (22)

2 (13)

4 (44)

0 (0)

Gasolinero

2 (7)

1 (7)

1 (12)

0 (0)

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar Social del Paraguay

 

Departamento de San Pedro

De los 15 casos del Departamento de San Pedro 12 (80%) se presentaron en hombres. La mediana de edad de los casos fue de 26 años con un rango entre 10 y 73 años; cuatro (27%) de los casos fallecieron a consecuencia de la enfermedad. Los casos en su mayoría desempeñaban labores en el campo; cinco de ellos eran cazadores, cuatro agricultores, un trabajador de aserradero, un peón de labores agrícolas, dos estudiantes, un empleado de gasolinera y un ama de casa. Los 15 casos de este departamento se dividieron en dos conglomerados con vínculos epidemiológicos diferentes. Se consideró como conglomerado la existencia de dos o más casos que compartían el mismo nexo epidemiológico.

El primer conglomerado estaba constituido por siete casos de los cuales seis fueron reportados en el Municipio de San Estanislao. De éstos, cinco correspondían a cazadores vecinos en la misma calle, que se internaron durante la última semana de diciembre en una estancia cercana con abundante vegetación selvática y bosque nativo. El sexto caso, de este Municipio, correspondió a un estudiante que trabajaba en una propiedad vecina a esta estancia. El séptimo caso del mismo conglomerado fue reportado en el Municipio de Yrybucua y era un trabajador de un aserradero que estaba ubicado dentro de la estancia mencionada. Todos ellos presentaron IgM positiva y en uno se obtuvo PCR, aislamiento viral e inmunohistoquímica positiva para fiebre amarilla, confirmando el resto por nexo epidemiológico.

El segundo conglomerado de casos del Departamento de San Pedro se detectó en la localidad de Santo Domingo, cercana a San Estanislao y se identificaron un total de siete casos; seis de ellos de una misma familia. Cuatro de los casos vivían en casas vecinas en Santo Domingo y los otros tres, residentes de otras localidades, tuvieron nexo epidemiológico con esta localidad. De estos siete casos, en dos se obtuvo PCR positivas, confirmando el resto por nexo epidemiológico.
Un caso aislado y sin relación epidemiológica con los anteriores se presentó en el Municipio de Lima, distante a 100 kilómetros de la estancia mencionada. Este caso presentó IgM positiva e inmunohistoquímica positiva para FA.

Departamento Central

Los nueve casos del Departamento Central, se desarrollaron todos en la misma área urbana del Municipio de San Lorenzo, en el barrio de Laurelty. Cinco (56%) de los casos fueron en mujeres; la mediana de edad fue 25 años con un rango entre 11 y 39 años. Tres de los nueve casos murieron a causa de la enfermedad (33% letalidad). Ninguno de los casos era trabajador agrícola y predominaron las amas de casa (4) y los estudiantes (4). El otro caso correspondió a un dependiente de la gasolinera del barrio.

Todos los casos vivían dentro de un círculo de menos de 500 metros de diámetro. Durante las dos semanas previas al inicio de los síntomas, ninguno de los casos viajó o se desplazó fuera de esta área. Se documentó la existencia de varios puntos de venta de carbón en el barrio de Laurelty, que mayoritariamente proviene de los Departamentos de San Pedro y Caaguazú; esta relación comercial implica contactos regulares entre ambas áreas.

Todos los casos presentaron IgM positiva para FA y en cuatro de ellos se obtuvo PCR positiva y fue posible realizar dos aislamientos virales. El resto de casos se confirmó por nexo epidemiológico y no fue posible obtener material de necropsias.

Departamento de Caaguazú

En el Departamento de Caaguazú, vecino del Departamento de San Pedro se presentaron cuatro casos confirmados sin relación epidemiológica entre ellos. Este Departamento, a pesar de la intensa deforestación, aún conserva algunas zonas selváticas dispersas. Los cuatro casos fallecieron a consecuencia de la enfermedad.

El primer caso correspondió a una mujer de 64 años, ama de casa, vecina del Municipio de San José de los Arroyos y fue confirmado con PCR positiva para fiebre amarilla; el segundo caso fue un hombre de 75 años, agricultor, que vivía en el Municipio de Repatriación. El tercer caso fue una mujer de 21 años, embarazada, vecina del Municipio de Caaguazú a quien, dado el cuadro clínico de fiebre amarilla, se le practicó una cesárea habiendo sobrevivido el recién nacido. Estos dos últimos casos fueron confirmados por inmunohistoquímica. El último caso confirmado corresponde a un varón de 39 años, leñador, vecino de la localidad de Mariscal López, que murió rápidamente con clínica hemorrágica y que presentó IgM positiva para fiebre amarilla.

d) Resultados de laboratorio

Durante el período del 15 de enero al 15 de mayo de 2008, el LCSP procesó, en relación con este brote, un total de 570 muestras provenientes de todo el país. El total de IgM Mac ELISA positivas fue de 24. La técnica de PCR identificó a ocho casos positivos y se realizaron tres aislamientos virales. En cuatro casos se obtuvo inmunohistoquímica positiva para el virus de la fiebre amarilla.

De las muestras estudiadas que resultaron negativas para fiebre amarilla, se obtuvieron 66 muestras positivas para hepatitis virales, una muestra con microaglutinación reactiva para leptospirosis y cuatro IgM positivos para dengue.

e) Resultados entomológicos

Durante el curso del brote, se realizaron 639 bloqueos ante el reporte de casos febriles sospechosos dentro de las primeras 24 a 48 horas desde la notificación. En todo el país se intervinieron 25.834 viviendas en un primer ciclo y 6.077 en el segundo, con énfasis en los departamentos de San Pedro y Central.

En el Departamento de San Pedro, se recolectaron un total de 2.024 ejemplares de mosquitos adultos, entre los que se encontraron especies de Haemagogus, Sabethes, Aedes albopictus y Aedes fulvus. Fueron recolectadas 161 larvas, entre las que se identificaron varias especies de Culex y A. aegypti. Al inicio del brote, el municipio de San Estanislao del Departamento de San Pedro, presentaba un índice de infestación de A. aegypti del 10,1%; posterior a las intervenciones ambientales el índice se redujo a 5,7%.

En el barrio de Laurelty del Municipio de San Lorenzo, se capturaron 248 ejemplares de mosquitos adultos. Se identificaron varias especies de Culex y A. aegypti. Las larvas identificadas correspondieron a varias especies de Culex, A. aegypti y A. fulvitorax. El índice de infestación larvaria en San Lorenzo disminuyó de 13,2% a 4,3% (14 de febrero y 10 de marzo de 2008, respectivamente).

Medidas tomadas

a) Vacunación

Como parte de la respuesta al brote, Paraguay diseñó un plan de vacunación que se puede resumir de la siguiente forma: 1) vacunación focal para interrumpir inmediatamente la transmisión del virus, especialmente en Laurelty; 2) vacunación ampliada para prevenir la diseminación de la FA en Asunción y la diseminación de casos humanos selváticos en San Pedro; y 3) vacunación en otras áreas de riesgo, denominadas por el país como corredor geográfico, y las zonas fronterizas con Brasil y Argentina dada las recientes epizootias en estos países.

a) Vacunación Focal en respuesta al brote

Consistió en la vacunación en un área donde se confirmaba circulación viral urbana de FA y se realizaba en forma centrífuga, en anillos perimetrales y partiendo desde el sitio del caso confirmado. El primer anillo se establecía con 800 metros de diámetro y se extendían hasta completar un perímetro de 2.400 metros. En estos sitios se estableció vacunar al 100% de la población desde los nueve meses de edad, incluyendo a las embarazadas desde el cuarto mes de gestación y a los de 60 años y más. Se vacunó al 99% de la población residente en estos focos.

b) Ampliación de la vacunación al área metropolitana de Asunción

Una vez confirmada la presencia de casos de FA urbana en Laurelty, las autoridades nacionales decidieron ampliar la vacunación incluyendo la población residente en el área metropolitana de Asunción, correspondiendo aproximadamente a 1.500.000 personas entre 1 a 59 años de edad. Esta decisión fue respaldada por la OPS. Laurelty se caracterizó por ser un barrio dormitorio de Asunción, con alta circulación diaria de personas y la presencia de altos índices de A. aegypti.

c) Vacunación preventiva en otras áreas de riesgo

El plan incluyó cualquier sitio del país en donde se sospechó la existencia de un foco de transmisión de FA adelantándose en la ruta de transmisión en el corredor geográfico (o franja biogeográfica). Así mismo se incluyeron los departamentos de frontera con Brasil y Argentina. En estas áreas se consideró vacunar a la población entre 1 a 59 años, sin antecedentes de vacunación.

El plan de vacunación de la población contempló los siguientes componentes:

1. Vacunación permanente institucional y casa a casa. Esta última incluyó vacunación nocturna y en feriados para captar a las personas no vacunadas (porque trabajaban o estudiaban en otros sitios).
2. Monitoreo de coberturas casa a casa para verificar que el 100% de la población fue vacunada.
3. Monitoreo de eventos adversos graves vinculados a la vacunación Antiamarílica.

Durante la ocurrencia del brote en Paraguay se presentaron algunas situaciones especiales como una limitada disponibilidad de vacuna contra la fiebre amarilla a nivel mundial y un alto consumo de vacuna por el brote ocurrido durante los meses de diciembre y enero en Brasil. Sin embargo, Paraguay contó con el apoyo internacional para movilizar 3.496.000 dosis de vacunas incluyendo dos millones de dosis del Fondo Global de vacunas de Fiebre Amarilla de la OMS y el envío de vacunas por parte de países como Brasil, Bolivia, Perú, Colombia, Venezuela, Cuba y Alemania.

Al 10 de mayo de 2008, en el país se habían aplicado 2.137.474 dosis de vacuna, de acuerdo a las aéreas de intervención del plan. De un total de 923.027 dosis de vacuna disponibles, ya han sido distribuidas 258.597 dosis. Permanecían en el almacén central 664.430 dosis que incluyen el stock nacional de emergencia para respuesta a brotes. En el cuadro 3 se observan los resultados de la vacunación en las tres áreas de intervención definidas en el Plan de vacunación contra la fiebre amarilla.

Cuadro 3: Resultados del plan de vacunación hasta mayo de 2008.

Área de Intervención

No. de Municipios

Población objetivo

Población vacunada

% de
cumplimiento

Falta por vacunar

Focal y ampliada a Asunción

29

2.050.445

1.280.181

62,4

770.264

Border regions (Argentina and Brazil) and geographical corridor

79

1.643.359

437.175

26,6

1.206.184

Resto del país

 

 

420.118

 

 

Total

108

3.693.804

2.137.474

46,4

1.976.448

Fuente: Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles y PAI, Ministerio de la Salud y Bienestar Social de Paraguay

El país ha continuado la vacunación a nivel nacional para la población de un año dentro del esquema regular y planea completar a mediano plazo la vacunación del total de la población paraguaya.

Monitoreo rápido de coberturas

Con el fin de comprobar la vacunación de la población de las áreas de riesgo, se realizaron monitoreos de cobertura casa a casa en los sitios donde se confirmaron casos de FA y consistieron en realizar un censo de la población residente en el área y la verificación del estado vacunal a través del carné. Los resultados demostraron que 99% de la población de Laurelty estaba vacunada; en los focos de San Pedro, las coberturas obtenidas por monitoreo fueron de 95%.

Vigilancia de eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacuna de FA (ESAVIS)
El país implementó un sistema altamente sensible para la vigilancia de eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación por FA (ESAVIS), conformándose una Comisión Nacional con la participación de especialistas en neurología, pediatría, clínica médica, inmunología, infectología, epidemiología y bioquímicas. Fue elaborado un protocolo de investigación de ESAVIS con definiciones de casos y clasificación de eventos leves, moderados y graves y se hizo una amplia difusión de las precauciones y contraindicaciones de la vacunación contra FA.

Entre el 17 de febrero al 17 de mayo de 2008, se reportaron 167 ESAVIS para una tasa de notificación total de 78 x 1.000.000 de dosis aplicadas. De estos casos, 25 fueron eventos neurológicos, tales como Síndrome de Guillain-Barré y encefalitis. No se reportaron defunciones asociadas a la vacunación.

b) Control vectorial

El plan de vigilancia y control vectorial del brote de fiebre amarilla se basó principalmente en las actividades y estrategias desarrolladas con anterioridad para el control de la epidemia de dengue. Estas estrategias se aplicaron de forma diferenciada según los casos ocurrían en área urbana o rural y se desarrollaron de acuerdo a tres pilares fundamentales.

El primero fue la vigilancia entomológica, realizada a través de: Levantamiento de los índices de infestación larvaria de A. aegypti; captura de mosquitos adultos de A. aegypti y de otras especies de interés y: elaboración de una estratificación del riesgo entomológico con la información obtenida.

El segundo pilar fue el control vectorial mismo, implementado a través de: brigadas (Mingas) ambientales para la eliminación de criaderos; bloqueo integral de los casos sospechosos notificados, que incluyeron varias acciones en un radio de nueve manzanas, con repeticiones de ciclos cortos cada dos o tres días. Las actividades de bloqueo consistían en rociado con motomochila, complementado con equipo pesado, eliminación y/o tratamiento de criaderos y búsqueda de febriles entre la población; rociados masivos cuando se identificaban varios sospechosos en un área dispersa. Se realizaron con máquina pesada en cinco ciclos cada tres días; rociados complementarios para la eliminación de vectores adultos en lugares de aglomeración de personas como escuelas, cárceles, hospitales, fábricas, etc. y; control de gomerías y cementerios cuando se encontraban dentro del radio de bloqueo.

El tercero fue la evaluación de las intervenciones. Posteriormente a la realización de las Mingas ambientales, se realizaba el levantamiento de los índices de infestación para comparar con la información previa y verificar el porcentaje de reducción; después de los rociados se colocaban ovitrampas para valorar el grado de reducción de la población hembra adulta de A. aegypti y su supervivencia.

Búsqueda del virus de la FA en mosquitos
Una vez identificados los sitios de interés para la intervención, considerando los lugares de notificación de los casos y sus desplazamientos, se implementaba un protocolo de recolección de especies que pudieran estar implicadas en la transmisión, tanto adultos como en fase larvaria. Todas las especies recolectadas en campo eran derivadas al LCSP para el aislamiento viral o identificación del material genético por PCR.

Discusión

La experiencia de Paraguay muestra el alto riesgo de reurbanización de la fiebre amarilla en la Región de las Américas. Desde hace más de 60 años no se documentaba un brote de fiebre amarilla urbana en la región y los casos reportados por los países del área enzoótica correspondían todos a fiebre amarilla selvática.

Existen pocas referencias sobre la circulación selvática del virus de la FA en Paraguay; en la obra biográfica de Fred Sopper Andanzas por la Salud de las Américas (4), se describe una onda epizoótica ocurrida en 1934 que se inició en Brasil e invadió la cuenca de los ríos Uruguay y Paraguay produciendo casos humanos en el país. En 1974, se identificaron nueve casos en el Departamento de Amambay, fronterizo con Brasil, país que entre los años 1972 y 1973 había enfrentando un gran brote de FA en su región Centro-Oeste, colindante con Paraguay.

Paraguay se encuentra cercado por las áreas enzoóticas de FA de Bolivia, Brasil y Argentina; aunque sufrió cambios ecológicos importantes en las últimas décadas, caracterizados por la pérdida de extensas áreas forestales, el país ha seguido presentando condiciones ecológicas para la circulación del virus. Independientemente de la baja capacidad de la vigilancia para detectar casos aislados de la enfermedad, es poco probable que algún brote extenso haya pasado desapercibido para sistema de salud.

La reinfestación por A. aegypti en las Américas en los años setenta, incluyendo a Paraguay, que además ha enfrentado importantes brotes por el virus Dengue 1 en el año 2000 y Dengue 3 en 2006 - 2007, ha llevado a la OPS a alertar sobre el riesgo de reurbanización de la enfermedad en la Región. En 1997, la XL Reunión de Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución CE 120.R19, en la cual se exhortó a los Estados Miembros a que implementaran el plan continental para combatir el A. aegypti; que determinaran los recursos necesarios para la ejecución del plan y; que incluyeran la vacunación contra la FA en los programas nacionales de inmunización en todas las áreas expuestas.

La falta inicial de vacuna en Paraguay indicó un problema social y político. Ante el riesgo de urbanización de la FA en la Región, se debe plantear la creación de un fondo estratégico regional de vacuna frente a la FA, que permita a los países afrontar brotes como el ocurrido en Paraguay con la máxima capacidad de respuesta.

La identificación de casos de FA en áreas infestadas por A. aegypti, en diversos brotes ocurridos en Brasil, Perú, Colombia y Venezuela, sin que se haya establecido la transmisión urbana por el A. aegypti evidencia la complejidad del inicio del ciclo urbano y la falta de conocimiento de los factores que actúan directa e indirectamente en este evento.

El brote de FA de Paraguay presenta algunos aspectos interesantes ya que, basado en evidencias epidemiológicas y la distribución de los vectores selváticos y urbano, se pudo caracterizar claramente un brote de FA selvática (San Estanislao, San Pedro), un brote de casos de transmisión urbana (Laurelty, Central) y un evento de difícil clasificación en cuanto a su carácter selvático, urbano o de transición entre ambos (Santo Domingo, San Pedro).

En el conglomerado familiar de casos de Santo Domingo, donde probablemente existió transmisión domiciliaria o peridomiciliaria, se identificaron larvas de A. aegypti y Sabethes sp adultos, pero no se intentó la captura de Haemagogus. Esta situación no permitió confirmar la forma de transmisión. En consecuencia, es importante mencionar que para la comprensión integral de brotes causados por virus transmitidos por vectores, incluyendo la FA, y para la mejor indicación de las medidas de control, es necesaria una adecuada y oportuna investigación entomológica, con captura de mosquitos e intento de aislamiento viral.

El brote urbano de Laurelty, barrio de el área metropolitana de Asunción, capital del país, resalta el riesgo de la reurbanización de la FA en la Región. Este es el primer brote comprobado de FA urbana en la América continental desde 1942. Llama la atención la baja letalidad observada entre los casos urbanos en este brote; este hecho podría explicarse por la adopción de un sistema de vigilancia con búsqueda activa y una definición de caso altamente sensible que permitió captar casos febriles sin otra sintomatología.

Se considera adecuada la decisión de flexibilizar las definiciones de caso sospechoso de acuerdo al área de riesgo y la evolución del brote. Esto permitió detectar más casos que los que se detectarían de haber aplicado las definiciones habitualmente recomendadas y, por consiguiente, poder definir y focalizar con mayor precisión las intervenciones de control que determinaron la extinción del brote urbano.

El diagnóstico temprano de casos sospechosos en Laurelty, seguido de la intervención inmediata de control de vectores en el área afectada y la vacunación focal, determinaron la contención de la transmisión urbana, posiblemente evitando su diseminación a otras áreas de la Región.

Lecciones aprendidas

1. Las estrategias de respuesta inmediata frente a casos sospechosos de FA urbana, basadas en el control vectorial y luego la vacunación focalizada de la población a riesgo, han demostrado ser eficaces en la interrupción de la transmisión de la enfermedad.

2. Se debe considerar dentro de las estrategias de control de brotes, el desarrollo de las capacidades nacionales de comunicación de riesgo. Esta capacidad es fundamental para mantener organizada a la población afectada, para contribuir a la correcta percepción del peligro y para racionalizar y contener la demanda de recursos que en situación de brote pueden ser escasos.

3. Es importante hacer notar que la capacidad nacional de respuesta a un brote incluye la participación de diferentes organismos e instituciones. Se debe fortalecer la capacidad nacional de coordinación y el trabajo intersectorial en el área de la salud a fin de que las estrategias de respuesta se adopten de manera rápida y eficiente. Es de suma importancia desarrollar una perfecta integración entre las labores de vigilancia epidemiológica y el laboratorio con el objetivo de definir rápidamente la situación epidemiológica del país.

4. En los países que comparten la zona enzoótica para FA, se deben fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiológica. Estos planes deben incluir la vigilancia de epizootias, el estudio de la distribución y densidad de los vectores urbanos para mantener las tasas de infestación por A. aegypti por debajo del 5% y la adopción de la vigilancia sindrómica como estrategia de anticipación a brotes de FA.

5. Todos los países que comparten el área de transmisión del virus de la FA, deben tener en su territorio laboratorios de salud pública capacitados para el diagnóstico de la enfermedad con técnicas estandarizadas. Además, estos laboratorios deben mantener una comunicación constante con los centros de referencia regionales

6. Los países de la región enzoótica para FA deben intensificar sus planes de vacunación, basados en tres pilares fundamentales: 1) la incorporación de la vacuna contra la FA en los calendarios nacionales del PAI; 2) la vacunación a la población que vive en las áreas de riesgo y; 3) la vacunación a los trabajadores que se desplazan a ella y a los viajeros internacionales. Además, se debe promover que cada país mantenga una reserva de vacunas suficiente para iniciar la respuesta rápida frente a un brote. La existencia de una reserva regional de vacunas contra la FA facilitaría la adopción de estas medidas.

Finalmente, la circulación enzoótica del virus, la intensa y extensa epizootia de 2007-2008, que involucró un área ecológica compartida por Brasil, Argentina y Paraguay, sumada a la alta densidad de A. aegypti en áreas urbanas muy pobladas y el reciente brote de fiebre amarilla urbana en el área metropolitana de Asunción, demuestran la necesidad de que los Estados Miembros pongan en marcha de manera efectiva todas las recomendaciones emanadas de los grupos técnicos asesores de la OPS y OMS en cuanto a las estrategias de vigilancia, diagnóstico, inmunización, control de vectores, respuesta a brotes, comunicación social y de riesgo, para prevenir y controlar brotes selváticos y urbanos de la enfermedad.

Fuente: Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles; Área de Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de Enfermedades. CD/HSD/OPS.

Referencias

(1) Strode G.K. Yellow Fever. 1ra Ed. New York: Mc Graw-Hill Book Company, Inc., 1951.
(2) Organización Panamericana de la Salud. Publicación científica y técnica No. 603. Guía de Campo para el control de la Fiebre Amarilla. Washington DC, 2005.
(3) Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional. Ginebra, 2005.
(4) Organización Panamericana de la Salud. Publicación científico y técnica No. 355. Andanzas por el Mundo de la Salud, Memorias de Fred Lowe Soper. Duffy J, editor. Washington DC, 1979.

 


Agradecimientos: El Comité Editorial del Boletín Epidemiológico de la OPS quiere expresar su reconocimiento a los siguientes organismos e instituciones de Paraguay que han contribuido al rápido control del brote de fiebre amarilla ocurrido en el país durante el primer trimestre de 2008. Igualmente expresa su agradecimiento por la información facilitada sin la cual no habría sido posible elaborar este informe:

Dirección General de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (BSPyBS); Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP); Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo y Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SENEPA); Dirección de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (MSPyBS); Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles y PAI; Dirección General de Desarrollo de Servicios de Salud; Dirección General de Promoción de la Salud; Unidad de Comunicación Social del MSPyBS; Comité Interinstitucional contra la Fiebre Amarilla. (COIFA); Servicio Nacional de Calidad y Salud Animal (SENACSA); Secretaría Nacional de Medio Ambiente (SEAM); Instituto de Investigaciones de Ciencias de la Salud (IICS), Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción (UNA); Instituto de Previsión Social (IPS); Instituto de Medicina Tropical (IMT); Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNA; Regiones Sanitarias de Asunción, Central, San Pedro Norte, San Pedro Sur y Caaguazú; Fuerzas Armadas de la Nación; Cuerpo de Bomberos Voluntarios del Paraguay, Gobernaciones y Municipalidades de las áreas afectadas.