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REPUBLICA DOMINICANA 1. TENDENCIAS EN EL DESARROLLO DE POLITICAS. En el contexto del nuevo orden político y económico mundial el país se encuentra inmerso en un proceso de reformas y modernización del Estado, en interés de fortalecer la institucionalidad democrática de la nación y de reducir las inequidades sociales. De ahí el surgimiento del Código de trabajo promulgado en mayo de 1992; las modificaciones a la ley electoral en 1994; el Plan Decenal de Educación; la vigencia de la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa; el sometimiento al Congreso de la Ley General de Salud y la conformación de la Comisión Nacional de Salud, en 1995. Las políticas de desarrollo implementadas, en las últimas décadas, han estado caracterizadas por estar dirigidas a la inversión en infraestructura productiva y por la aplicación de un bajo gasto público social en desarrollo humano. En adición a ello, la crisis macroeconómica y los ajustes estructurales durante los ochenta y principios de los noventa, tendieron a que el gasto público social se recortara más. Es importante destacar la tendencia a conformarse asociaciones y agrupaciones de instituciones de la sociedad civil que procuran participar organizadamente en los procesos de decisión. Entre ellas tenemos, movimientos que agrupan las principales asociaciones empresariales, sindicales, varias universidades y la Iglesia Católica. También se destaca la conformación de varias asociaciones y consorcios de ONG’s, entre ellas la Coordinadora de ONG’s de Mujeres, el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) y otras. 2. TENDENCIAS EN EL DESARROLLO SOCIOECONOMICO. 2.1. TENDENCIAS ECONOMICAS: A fines de 1990 y en 1991 se establece un programa de ajustes económicos, con base a un acuerdo entre el Gobierno Nacional, y los sectores empresariales e industriales, y posteriormente se incluyó un convenio con el FMI en junio de 1991. Estas iniciativas significaron nuevas devaluaciones de la moneda, elevación del salario mínimo público y privado, además de la liberalización de precios de los combustibles y varios productos básicos y liberalización de las tasas de interés bancarios. Al mismo tiempo se restringió la emisión monetaria, se adoptaron medidas para reducir el circulante y se redujo el gasto público. Ya para 1991 y 92, se había logrado una estabilidad cambiaria y se controló el crecimiento de los precios. Desde 1992 la economía ha mantenido un crecimiento estable, la inflación se ha mantenido controlada, la emisión monetaria ha sido controlada, se ha mantenido una relativa estabilidad cambiaria y han aumentado las reservas internacionales. Entre 1990 y 1994 la tasa promedio de crecimiento anual del PIB, fue por encima del 3%. Para 1994 el PNB per capita ajustado por el poder adquisitivo real fue de US$1.320. Los principales sectores que han influido en este crecimiento han sido el turismo (hotelería, bares y restaurantes), la construcción y las zonas francas industriales. Tanto el turismo como las zonas francas industriales, sectores predominantes de la economía, son altamente susceptibles a variaciones de las tasas de interés nacionales e internacionales, así como a cualquier situación de conflicto e inestabilidad social. La tasa de desempleo en 1991 era del 26%, 46,7% en mujeres y 11,8% hombres. El gasto público como porcentaje del PIB nominal en 1990 era del 11,8% del PIB. El gasto público total como porcentaje del PIB para el 1991 constituyó un 9,4%. El gasto social como porcentaje del gasto público total registra un nivel elevado. En promedio está por encima de una tercera parte del gasto público (37% promedio de la década) muy cercano a la recomendación del PNUD de 40%. En 1990 la tasa de inflación fue del 100%, la más alta de la historia reciente del país. En este período se empobreció considerablemente la población y se produjo una marcada concentración del ingreso. El 20% más pobre del país, en 1984 percibía el 2,1% del ingreso familiar, y en 1989 solo el 0,8%. Mientras que el 20% más rico en los mismos años pasó de percibir el 33,2% al 44,2% de dicho ingreso. El porcentaje de personas que viven por debajo de la línea de pobreza aumentó del 47% en 1984 al 57,3% en 1989. Algunas estimaciones señalan que para 1991 el 70% de la población tenía ingresos menores a la línea de pobreza y por lo menos el 33,7% de los hogares presentaban necesidades básicas insatisfechas. Ha crecido considerablemente la economía informal y el desempleo abierto se estima por encima del 16% de la PEA, lo cual limita las estimaciones de la pobreza sobre la base del ingreso de los ocupados. La pobreza y la pobreza extrema están concentradas en dos márgenes del país, por un lado hacia el sudoeste y a lo largo de la frontera con Haití, y por otro lado hacia el noroeste, hacia el Océano Atlántico. En estas márgenes están localizadas 19 provincias, que representan el 32,1% de la población. En el momento actual la economía del país, aunque se caracteriza por una situación estable, adolece de una gran vulnerabilidad y fragilidad, por su dependencia de variables externas no controlables, requiriendo profundas reformas de carácter financiero, tributario, arancelario y de reconversión. En este contexto existe un amplio consenso sobre la necesidad de reformar el Estado y de la definición de un modelo de desarrollo estable y sostenible a largo plazo, que se traduzca en una mayor mejoría de las condiciones de vida de la población. 2.2. TENDENCIAS DEMOGRAFICAS: La población del país estimada para 1995 fue de 7.823.000 habitantes, con una densidad poblacional de 164 habitantes por kilómetro cuadrado, con tendencia a aumentar a 178 para el año dos mil. La tasa de crecimiento demográfico anual para 1990-95 fue de 1,91%. El porcentaje de población urbana, era de 64,6% en 1995. La tasa de mortalidad bruta estimada del país, ha descendido progresivamente desde 20,3 en 1950-55 hasta 5,5 por mil habitantes para el período 1990-95. La tasa global de fecundidad se espera sea de 2,8 para 1995-2000. La tasa bruta de natalidad, se estima en 27 por mil en 1990-95 y de 24,1 por mil para 1995-2000. Se estima que el 10% de la PEA trabaja en el exterior, principalmente en los Estados Unidos de América y Europa. Se considera que por lo menos 700.000 dominicanos han emigrado en las últimas tres décadas. El BID ha estimado que ya para 1984, las remesas monetarias de los emigrantes hacia el país superaron los 300 millones de US dólares, y en 1988 el Banco Mundial consideró que dichas remesas equivalían al 36% del valor de las exportaciones de República Dominicana. En lo que respecta a la inmigración procedente de Haití, los datos continúan siendo muy deficientes y frecuentemente especulativos. Algunas estimaciones señalan que 500 mil y hasta un millón de haitianos residen en el país. 2.3. TENDENCIAS SOCIALES. Educación: La tasa de alfabetización estimada para el período 1992-1994 en hombres adultos es de 81% y para mujeres adultas de 83%. El analfabetismo, era de un 17,1% en 1991. El incremento del nivel de alfabetización en las mujeres es una tendencia social importante observada en los últimos años, ya que mejora su acceso a la información para la salud. Empleo: En 1991, la Encuesta Demográfica y de Salud reveló que en la población de 10 y más años, el 80% en el sexo masculino y el 55% en el femenino forman parte de la mano de obra disponible para la producción de bienes y servicios. En cuanto a la Seguridad Social, cubre sólo el 5,8% de la población total en 1992. Exclusión Social: Entre las mujeres rurales se constatan los más altos índices de exclusión escolar y analfabetismo, siendo la proporción de mujeres rurales analfabetas, mayores de 15 años, tres veces mayor que la de las mujeres urbanas (31,4% contra 10,8%) y el acceso a la educación técnico vocacional es inexistente. Se estima que en 1991 había 619.501 menores de 10 a 19 años en situación de pobreza extrema, 393.805 integrados a la PEA, 58.000 deambulando en las calles, 1.000 niños de la calle, 1.748 que habían asumido la jefatura del hogar y 34.810 que residían en comunidades agrícolas. Las estrategias de sobrevivencia más usuales son actividades laborales del sector formal, y actividades en el sector informal, incluyendo actividades marginales de ingreso (robo, prostitución, mendicidad, y tráfico de drogas en pequeña escala). 2.4. SUMINISTRO DE ALIMENTOS Y ESTADO NUTRICIONAL: En República Dominicana la desnutrición proteico-calórica continúa siendo un importante problema de salud pública en la niñez. La prevalencia de Desnutrición Crónica (talla/edad <2DS) fue de 19,4% en menores de 5 años y no hubo mejoramiento significativo de los niveles nutricionales durante los últimos 5 años. El censo nacional de talla de escolares dominicanos del primer grado de primaria realizado en 1993, reportó que la población con déficit de talla para edad menor de 2 desviaciones estándar fue de 19% (IC95%: 18,8%, 19,2%). En este trabajo se reportan que, sobre la base del análisis multivariado, el ingreso familiar menor de RD$750.00, la ausencia de electricidad, el hacinamiento, vivienda en malas condiciones fueron variables asociadas al déficit. Para el año 1985, la Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia reporta una prevalencia de Bajo Peso al Nacer (BPN) de 15%. En 1993, en niños de 1 a 14 años, se encontró que un 5,3% padece de Bocio. El resultado de análisis efectuados en muestras de sal recolectadas en hogares de los escolares estudiados mostró que el 95% de la población consume sal sin yodo. También se encontró que un 30,7% de la población de 1 a 14 años tiene anemia por déficit de hierro, con niveles de hemoglobina por debajo de los 11g/dl. En 1992 se encontró un 32% de las madres con anemia En 1993 se encontró que la prevalencia en el déficit de vitamina A observada en niños de 1 a 14 años fue de 19%. 2.5. ESTILOS DE VIDA: Nutrición: el patrón básico de consumo de alimentos de la República Dominicana está compuesto por cereales (arroz, maíz y trigo), raíces y tubérculos, leguminosas, aceites, huevos, leche y hortalizas. Este patrón básico está elaborado sobre la base de 56 gramos de proteínas y 2305 calorías. Se estima que el 80% de la población no consume la cantidad de alimentos recomendada, situación que se agrava en la zona rural y barrios de Santo Domingo. Actividad física: en el país existe una Secretaría de Estado de Deportes y Recreación, la cual ha invertido en los últimos años, en la construcción de infraestructura deportiva a nivel de organizaciones barriales y comunitarias. Además existe un programa nacional de educación física a nivel escolar. No existen políticas coherentes y consistentes en lo referente a la promoción de la actividad física en la población y su vinculación a la salud. Salud sexual: La tasa de fecundidad en adolescentes que había descendido en los últimos 5 años, aumentó de nuevo a 1,12 hijos. Actualmente el 23% de las mujeres entre 15 a 19 años ha tenido por lo menos un hijo. En cuanto a la tendencia en el uso de anticonceptivos se observa un incremento en el porcentaje de mujeres unidas o casadas, de 15 a 49 años, que usa algún método siendo 56% en 1991 y 64% en 1996. Violencia: para 1990 las muertes violentas constituyeron la segunda causa de muerte registrada para el sexo masculino y la quinta para el sexo femenino. En 1991, Mujeres en Desarrollo Dominicana (MUDE) llevó a cabo un estudio en donde el 23% de la población de mujeres estudiadas era víctima de maltratos. Del total estudiado un 18% expresó que las agresiones provenían del marido. De igual manera, otro estudio realizado en el mismo año, determinó que de cada seis hogares estudiados, uno confronta alguna forma de violencia doméstica. Consumo de tabaco: en 1992 se encontró que el 19,6% de los varones y el 14,6% de las mujeres, entre 15 a 19 años, declararon que han fumado o fuman. Control del consumo del alcohol: en 1992, el 68,4% de las mujeres y el 70,7% de los hombres de 15 a 19 años habían consumido bebidas alcohólicas. El país no cuenta con una política eficaz de control del alcohol. Existen leyes que regulan la venta y el consumo, sin embargo las mismas no se aplican con la severidad debida, existiendo pocos mecanismos operativos para su implementación. 3. SALUD Y MEDIO AMBIENTE. 3.1. PROTECCION GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE: En el país se han realizado esfuerzos para la formulación de estrategias y planes de acción nacionales en diversos aspectos de la salud ambiental. Entre estos esfuerzos se encuentra el Informe Nacional y Lineamientos de Acción sobre Salud y Ambiente en Desarrollo Humano Sostenible, el Plan Nacional de Abastecimiento de Agua Potable en las zonas rurales dispersas y urbano marginales elaborado por el Secretariado Técnico de la Presidencia, la Comisión Nacional para el seguimiento de las Cumbres Mundiales a favor de la Infancia y la Oficina Nacional de Planificación (ONAPLAN); la Ley General de salud, pendiente de ser aprobada por las cámaras legislativas, que contempla un capítulo sobre protección de la salud ambiental, y las normas NORDOM, elaboradas en 1991 por la Dirección General de Normas y Sistemas de Calidad (DIGENOR), para la prevención y control de la contaminación de aguas residuales, agua potable y agua embotellada o envasada. Entre las tendencias importantes observadas en la calidad del medio ambiente, en los últimos años, y que ponen en riesgo a la población tenemos el incremento de la contaminación por residuos industriales y mineros, el uso inadecuado de pesticidas y la contaminación del aire; esta última debida a la proliferación de plantas de generación eléctrica, tanto industriales como domésticas, ruidosas y movidas por todo tipo de combustible, producto de la crisis energética que ha afectado al país. El país no posee normas de calidad del aire, ni se ha establecido una red de vigilancia de contaminantes del aire. Con relación a la eliminación sanitaria de residuos sólidos, en las zonas marginales de las grandes ciudades, donde habitan más del 30% de la población, no se cuenta con los servicios regulares de recolección de basura, haciéndose su disposición en la vía pública, en terrenos baldíos y en cañadas, lo que incrementa la proliferación de vectores y la contaminación de alimentos y recursos hídricos. Con respecto a la inocuidad de los alimentos, en el país no existe una política nacional en materia de protección de alimentos claramente definida. El cumplimiento de la ley y reglamentos vigentes suele ser esporádico y deficiente. 3.2. ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO: Conforme a estimaciones realizadas para el año 1993 el 65% de la población tenía acceso al servicio de agua para consumo, siendo el 80,1% de la población urbana y 46,1% rural. Se beneficia de los servicios de alcantarillado el 16% de la población del país y el 28% de la población urbana. 4. RECURSOS PARA LA SALUD. 4.1. RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD: En 1993 el país contaba con 10.646 médicos en el sector público (IDSS, SESPAS y las Fuerzas Armadas), para una relación de 15 médicos por 10.000 habitantes. Al agregársele el número de médicos reportados por el sector privado (1.303), esta relación aumenta a 16,86 por 10.000. En el caso de las enfermeras, para 1993 se registran 10.885 cargos de enfermeras en el sector público, para una relación de 15,3 enfermeras por 10.000 habitantes. Agregando el numero de enfermeras del sector privado la relación es de 16,4 por 10.000 habitantes.. En cuanto al número de farmacéuticos, para el año 1993 existían un total de 275 en el sector público, para una relación de 0,4 por cada 10.000 habitantes. El sector público contaba con 401 odontólogos en 1993, para una relación de 0,6 por cada 10.000 habitantes. Respecto a capacitación, en la República Dominicana no existe una política de formación de Recursos Humanos basada en las necesidades del país en materia de salud. Existiendo una inadecuada calidad teórico-técnica de los egresados de Ciencias de la Salud, para enfrentar las verdaderas necesidades de la población y las políticas y estrategias para el sector. En el país existen 13 escuelas de Medicina, 9 de Odontología, 6 de Bioanálisis, 4 de Enfermería y 4 de Farmacia. En los últimos años se han desarrollado esfuerzos importantes en la formación de recursos humanos, a partir de las diferentes Maestrías en Salud Pública, Salud Ocupacional y más recientemente Salud Materno-Infantil a nivel de enfermería. 4.2. RECURSOS FINANCIEROS PARA LA SALUD: La cantidad de recursos que dedica el país al sector de la salud se encuentra alrededor de un 5% del PIB. El gasto nacional en salud per capita, ascendente a US$59 en 1990, es relativamente bajo dentro del contexto latinoamericano, donde el promedio para el mismo año ascendía a US$162. Las fuentes de financiación para la salud están dadas en el sector público por la Secretaría del Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional (ISSFAPOL) y la Presidencia de la República. La participación relativa que tiene el sector privado en la financiación de la salud (gasto familiar) es de un 70% y el sector público un 30%, lo que refleja que la contribución o esfuerzo financiero fundamentalmente lo realizan las familias, mediante el pago directo. El gasto público en salud como porcentaje del PIB nacional ha permanecido estancado (1,1% del PIB), mientras que como proporción del gasto público global pasó del 9,5% en 1990 al 7,8% en 1991–1992. 4.3. INFRAESTRUCTURA FISICA: En el país no existe una política de desarrollo de la infraestructura física, incluidas las instalaciones y el equipo, como parte integral de la política sanitaria, por lo que la dotación en equipo, las instalaciones, no se realizan sobre la base de una evaluación de las necesidades, hay ausencia de procedimientos definidos de selección y estrategia de adquisiciones. La planificación de los establecimientos de salud no se ha dado en base a un procedimiento sistemático, multidisciplinario y secuencial, que abarque desde la evaluación de necesidades hasta el diseño del espacio para funciones y actividades específicas. A finales de 1995 la Secretaría de Estado de Salud Pública tenía 741 establecimientos distribuidos de acuerdo con su complejidad: 602 (81,2%) clínicas rurales y dispensarios médicos, 90 (12,1%) sub-centros de salud y centros sanitarios y 49 (6,6%) hospitales y dispensarios antituberculosos. El total de camas para el país era de 7.234 en comparación a 6.914 en 1990. El sector privado contaba en 1990 con 420 establecimientos con 5.786 camas. 4.4. MEDICAMENTOS ESENCIALES Y OTROS SUMINISTROS: Dentro del marco de la Política Nacional de Salud, en el área de medicamentos se da prioridad al fortalecimiento y la reorganización de la División de Drogas y Farmacias de la Secretaría de Salud, a la planificación y desarrollo de los componentes básicos de un programa de vigilancia sanitaria: registro de medicamentos, inspección y control de calidad, así como al Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESE) responsable de la mayor parte del suministro de medicamentos y reactivos a los organismos de salud pública. Los avances en este campo consisten en: el control del registro de medicamentos, la creación y el sostenimiento del Sistema de Información de Medicamentos (SIAMED), evaluación y adecuación de los laboratorios nacionales de producción de medicamentos mediante la implementación de las Normas de Buenas Prácticas de Manufactura Farmacéutica (BPM), nombramiento de la Comisión Nacional de Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales y Farmacoterapia, avance en la programación del suministro de medicamentos del área de Baní, la normatización de las inspecciones farmacéuticas y de los servicios farmacéuticos hospitalarios y la integración del Programa Nacional de Medicamentos con las escuelas de farmacia de las universidades. En 1993 se introduce el Reglamento General de la División de Drogas y Farmacias, del cual se espera aprobación. En relación a vacunas, en el año 1990 fue construido un cuarto frío a nivel central, para el almacenamiento de las vacunas del programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Respecto a seguridad hematológica, los bancos de sangre de la SESPAS están coordinados a nivel central y regional basados en bancos de sangre ubicados en Hospitales regionales y Hospitales de área. 4.5. COLABORACION INTERNACIONAL EN EL CAMPO DE LA SALUD: El país recibe colaboración en favor de la salud de varias instituciones multilaterales y bilaterales, entre ellas: la OPS, el UNICEF, la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), el PNUD, el FNUAP, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, entre otras. La participación de los recursos externos en el gasto público en salud fue de un 1,9% en 1987-1991. Para 1994 se incrementa a 5,7%. 5. DESARROLLO DEL SISTEMA DE SALUD. 5.1. POLITICAS Y ESTRATEGIAS DE SALUD: La política de salud que orienta la gestión de la SESPAS, contenida en el documento "Política Nacional de Salud, 1992–95" afirma la estrategia de Atención Primaria y las orientaciones programáticas de la OPS/OMS. Los principios explicitados en dicho documento reconocen la salud como un derecho humano fundamental que se "ejerce a través de un acceso libre e igualitario a las acciones que procuran satisfacerla", y establece que "el Estado Dominicano debe realizar acciones encaminadas a conceder prioridad en salud a los grupos más desfavorecidos y vulnerables". Las líneas centrales definidas son la "democratización, la universalización de los servicios de salud, la equidad, la modernidad humanística, la eficacia y la eficiencia". "Las principales estrategias de ejecución de la política nacional son: la desconcentración-descentralización, la participación social, la coordinación intrasectorial, la coordinación intersectorial y el desarrollo y la administración del conocimiento". La SESPAS formuló dentro de sus políticas la importancia que tiene la Modernización del Sector Salud, con el propósito de que se revise, analice y proponga como líneas fundamentales: la Rectoría del Sector Salud, el establecer con claridad la conformación y responsabilidad de los niveles de atención en salud, y lograr que el sector cuente con el financiamiento que le permita cumplir con sus responsabilidades. El Poder Legislativo aprueba en 1992 una propuesta de que plantea la universalización de los servicios en el sector salud, con el propósito de extender la cobertura, especialmente en lo que corresponde a la población con derecho a la seguridad social. En 1995 se establece la Comisión Nacional de Salud, que formuló un planteamiento de acuerdos nacionales con el fin de formular una Reforma del Sector Salud. En cuanto a la legislación de salud, recientemente fueron aprobadas un conjunto de leyes para la prevención, protección y reducción de importantes problemas en la población como la Ley sobre SIDA, la Ley sobre promoción de la Lactancia Materna, la Ley sobre la prevención, rehabilitación, educación e interacción de las personas con minusvalía y la Ley que penaliza la violencia domestica. 5.2. COOPERACION INTERSECTORIAL: Entre los mecanismos de cooperación entre la SESPAS y las autoridades correspondientes del Gobierno, cabe mencionar las diferentes comisiones formadas para la elaboración y el seguimiento de planes nacionales, como la Comisión Nacional de Salud, integrada para el seguimiento de la Reforma del Sector Salud; la Comisión Nacional para la Implementación del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1995-2000, donde están involucrados varios sectores (agricultura, educación, INAPA, Instituto Nacional de Estabilización de Precios); El Programa para la Prevención del Uso Indebido de Drogas, que está dirigido por representantes de diferentes ministerios. 5.3. ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD: El sector público está constituido por la SESPAS, que es el órgano rector de las acciones de salud y cubre teóricamente el 80% de la población con servicios asistenciales, preventivos y de promoción de la salud. En la estructura de los servicios de salud de la SESPAS se identifican tres niveles organizacionales: el nivel central, político, decisorio, rector y normativo, con ámbito nacional; el nivel regional, conformado por ocho regiones de salud, que cuenta con un hospital regional de cabecera de la provincia sede de cada región y el nivel de área, donde existen 37 sistemas de áreas de salud, 29 que se corresponden con el total de provincias en que está dividido política y administrativamente el país y ocho áreas de salud del Distrito Nacional. El IDSS cubre a los obreros asalariados y a un número reducido de empleados particulares en caso de enfermedad, maternidad, invalidez y vejez. El ISSFAPOL, cubre a todos los miembros y familiares de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional. En abril de 1993 las autoridades de salud iniciaron el "Proyecto de Modernización del Sector Salud". Las propuestas realizadas por los distintos grupos de trabajo, apuntalan hacia una redefinición del espacio público en salud, fundamentado en la concentración, la institucionalización, y en la articulación de la racionalidad técnica que permita el avance de los cambios deseados en el sector. Entre los mecanismos para garantizar la colaboración o la coordinación de las políticas y las inversiones institucionales está la creación de la Comisión Nacional de Salud, conformada por 33 instituciones, públicas, privadas, ONG’s y gremiales; y los espacios de coordinación desarrollados por instituciones de la sociedad civil como el INSALUD; los foros sobre salud que han desarrollado las organizaciones no gubernamentales y más recientemente las asambleas nacionales de salud, presididas por el Secretario de Salud Pública, donde se convoca a todas las instituciones que conforman el sector, tanto públicas como privadas. Todavía los mecanismos de descentralización en cuanto a planificación y manejo de recursos no se han desarrollado. En algunos Sistemas Locales de Salud se han establecido mecanismos para incluir a otros sectores y a la comunidad en la planificación, vigilancia y evaluación de las acciones, como son los comités de salud. 5.4. SISTEMA DE INFORMACION EN SALUD: Aunque existe información de la atención médica y de la situación de salud, está no es ágil, actualizada, ni oportuna, por lo que no se puede usar para la toma de decisiones. Hay un sub-registro de casi 40%. En saneamiento ambiental, asistencia social y servicios privados se cuenta con información administrativa, pero no actualizada. En recursos humanos hay 42 nóminas de personal, no se tiene actualizado el equipo con que se cuenta, ni su estado. Entre las medidas consideradas para mejorar esta situación esta la capacitación sobre desarrollo de sistema de información para la toma de decisiones en el nivel local. En relación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica, este está constituido por un sistema central general y por sistemas específicos vinculados a cada programa de prevención y control y ha logrado importantes avances en este sistema. Cuenta con un listado de enfermedades de notificación obligatoria de carácter nacional y normado para todas las instituciones de salud de carácter público y privado. También cabe destacar los avances logrados en la producción y distribución del Boletín Epidemiológico. 5.5. ACCION COMUNITARIA: En los últimos años se evidencia una mayor aceptación de la participación comunitaria en la salud a nivel de las opiniones del gobierno, la SESPAS, las instituciones de enseñanza y los profesionales de la salud. Entre las medidas importantes que se han tomado para facilitar la participación comunitaria en la salud está el fortalecimiento de la capacidad. Se han realizado capacitaciones a nivel nacional del personal de salud y de líderes comunitarios en cuanto al manejo y desarrollo de los sistemas locales de salud. 5.6. PREPARATIVOS PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA: La SESPAS cuenta con una oficina de coordinación encargada de implementar el Plan Nacional de Salud para Situación de Desastres. Entre las medidas contempladas para el desarrollo de esta área están: La consolidación de la Oficina de Coordinación del Programa de Salud para Prevención de Desastres y la organización de las oficinas regionales; fortalecer mecanismos de organización, coordinación y operatividad entre instituciones del sector salud para brindar oportuna atención de salud, saneamiento y servicio social a las personas afectadas; Definir prioridades y áreas de vulnerabilidad y establecer planes específicos y manuales de funciones antes, durante y después de una emergencia. 5.7. INVESTIGACIONES Y TECNOLOGIAS SANITARIAS: La República Dominicana carece de una política de información científico tecnológica, lo que ha incidido negativamente en la actividad científica del país, así como en la ejecución de proyectos de investigación. En el campo de la salud los proyectos se ejecutan, en términos generales, en función de oportunidades de financiamiento, interés individual de personas o instituciones, y en menor medida para satisfacer las necesidades de planes o programas de salud. Sin embargo, en los últimos años ha sido notorio el desarrollo de unidades de información (bibliotecas y centros de documentación e información). A fines de 1993, por un convenio SESPAS/LOME IV/UASD/OPS, se crea la Sub-Red de Bibliotecas Hospitalarias, integrada por ocho hospitales docentes, seis de ellos ubicados en Santo Domingo y dos en Santiago. 6. SERVICIOS DE SALUD. 6.1. EDUCACION SANITARIA Y PROMOCION DE LA SALUD: El Centro Nacional de Comunicación y Educación en Salud (CENACES) es la estructura nacional de la SESPAS para la planificación, ejecución, evaluación y coordinación de los programas de educación sanitaria y promoción de la salud. Durante los últimos años el CENACES no ha estado realizando sus funciones como organismo central, debido a una perdida de liderazgo en el sector y a los recortes en el presupuesto. Actualmente bajo la dependencia de la Dirección General de Recursos Humanos, está llevando a cabo un proceso de reestructuración y fortalecimiento. En cuanto a la colaboración y coordinación intersectorial en la educación sanitaria, el Código de Salud define y establece los mecanismos de coordinación entre la SESPAS y la Secretaría de Estado de Educación. Por el período de inactividad del CENACES, estos mecanismos perdieron su eficacia, restableciéndose actualmente. 6.2. SALUD MATERNO INFANTIL Y PLANIFICACION FAMILIAR: Con relación a la situación de la mortalidad materna, existe un gran subregistro, pese a que la gran mayoría de las atenciones tanto del prenatal como de la atención del parto son de carácter institucional. El porcentaje de mujeres atendidas por personal capacitado durante el embarazo es de 96%, siendo el porcentaje de partos asistidos por personal capacitado un 90%. Estas cifras coexisten con una elevada tasa de mortalidad materna estimada entre 150 y 300 por 100.000 nacidos vivos, lo cual muestra que no obstante haberse alcanzado excelentes niveles de cobertura, las condiciones en que se están ofreciendo los servicios son de baja calidad. El porcentaje de mujeres en edad de procrear que utilizan la planificación familiar, es un 37%. En 1992, se estimó el número de abortos inducidos en 82.500 al año, y una tasa anual de 4,37 por cada 100 mujeres de 15 a 49 años. 6.3. INMUNIZACION: El programa durante este quinquenio, continuó dando énfasis a los niños menores de un año, incorporó a las mujeres en edad fértil, priorizando las embarazadas y adolescentes, incrementó el grupo de población a 15 años para vacunación contra el Sarampión. Además se determinó la prioridad de asignación de recursos a los municipios de riesgo y se fortaleció la cooperación interpaís Dominico-Haitiana con el objetivo de poder cumplir con el convenio denominado Programa de Frontera Solidaria para la Salud y el Desarrollo, siendo el PAI uno de los programas prioritarios. En 1992 se iniciaron campañas regionales descentralizadas en todo el país, incorporando los biológicos del programa, y no se lograron las coberturas deseadas. En 1993 se realizaron dos campañas nacionales modificando la estrategia de puestos móviles en área urbana y casa por casa en zonas rurales con los promotores de salud; se incluyó la vacunación a todos los menores de 15 años independientemente de su antecedente de vacunación antisarampionosa, y vacunación a mujeres en edad fértil con Toxoide Tetánico. Se realizaron vacunaciones en todas las escuelas públicas y privadas y se buscaron los niños de la calle para vacunarlos contra Sarampión y Tétanos. En 1994 se certificó la erradicación de la Poliomielitis, se redujo la incidencia de Sarampión a más del 90% y se alcanzó tasa de cobertura de 92% en menores de 15 años, con importantes avances en la reducción de la morbilidad y mortalidad de enfermedades inmunoprevenibles. En 1995 se notificaron cero casos de Poliovirus Salvaje, Sarampión y Tos Ferina. Sólo se registraron 13 casos de difteria para una tasa de 0,15 por 100.000 habitantes. El porcentaje de población menor de 1 año completamente inmunizado es superior al 80%. 6.4. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES ENDEMICAS LOCALES: En el país existen varias enfermedades endémicas y no todas cuentan con programas de prevención y control. Entre las que tienen establecidos programas tenemos el Dengue , la Malaria, la Bilharsiasis, el Sarampión, Tétanos, Hepatitis B, Enfermedad Meningocócica, la Lepra, las ETS, la Rabia. Las demás, como Brucelosis, Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, Hepatitis A, Leptospirosis, Toxoplasmosis, Varicela, sólo son sujeto de reporte semanal por el EPI-1. La prevención y control del Dengue descansa sobre una comisión adscrita a la subsecretaria de planificación y epidemiológicamente parece bajo control. 7. TENDENCIAS EN EL ESTADO DE SALUD. 7.1. ESPERANZA DE VIDA: Para 1990-95 era de 69,6 años (en hombres es de 67,63 años y en mujeres de 71,69 años). 7.2. MORTALIDAD: La información sobre mortalidad adolece de importantes deficiencias. Es procesada con retraso de varios años. El nivel de subregistro estimado, en 1990 fue superior al 48%. Estas deficiencias son aún mayores en lo referente a la certificación de la causa de muerte, lo cual hace difícil interpretar las variaciones en el tiempo en las tasas de diferentes grupos de causas y en la distribución proporcional por causas de las defunciones registradas. Para 1990-1995 la tasa de mortalidad infantil fue de 41,98 por 1.000 n.v. En hombres se estima en 47,3 y en mujeres 36,39 por mil n.v.. La probabilidad de morir antes de los 5 años es de 70 por mil n.v., en el mismo período. Las tasas de mortalidad materna registradas fluctuaron entre 48 por 100.000 n.v. en 1986 y 45 en 1990. La Toxemia Gravídica constituyó entre el 25 y el 30% de todas las defunciones maternas. En 1994 el 27% de las muertes registradas de 1 a 4 años correspondieron a IRA y a EDA. En 1994 la tasa de mortalidad por Tuberculosis fue de 5,5 por 100.000 habitantes. En 1995 no se reportaron defunciones por Sarampión ni por Poliomielitis . 7.3. MORBILIDAD: Las IRA constituyen la principal causa de consulta externa en los establecimientos de salud públicos del país. Las EDA continúan siendo uno de los principales problemas de salud de la población infantil dominicana, mostrando una tendencia general al aumento del número de casos absolutos reportados en el período 1990–1995. En relación a las ETS, anualmente se registran mas de 10.000 casos de Sífilis, Gonorrea o Blenorragia, Linfogranuloma Venéreo, Chancro Blando o Chancroide. Existe una aparente disminución de las tasas de ETS en el período 1985-1995, en base a los datos del registro de enfermedades de notificación obligatoria. Respecto al SIDA, a junio de 1996 el sistema de notificación pasiva de casos había registrado mas de 3.000 casos acumulados. Se estima, que el subregistro de la notificación oscila entre el 50% y el 75% de los casos diagnosticados. La tasa de Lepra, a partir de 1975, inicia un descenso importante hasta alcanzar valores de 3,1 por 100,000 en el año 1995. Los casos en menores de 15 años representan el 20% de los diagnosticados durante 1995. En relación a Malaria en el período 1988–1995 la incidencia mostró una tendencia general al aumento. Su menor ocurrencia fue durante 1990 y 1991. En 1992 hubo un aumento de la morbilidad (698 casos en 299.549 muestras examinadas y 11 defunciones) debido a la reactivación de focos asociados a la participación de obreros inmigrantes en proyectos de construcción hotelera en el este, y otros en el noroeste del país. El número de casos anuales de Sarampión aumentó a partir de 1988 a niveles epidémicos. En 1992 el país adopta el Plan de Eliminación del Sarampión y el reforzamiento y desarrollo de la vigilancia epidemiológica y la investigación de casos probables notificados junto a las acciones de barrido. En 1994 se encontró una tasa de 10,12 por 100,000 habitantes. Durante 1995 fueron notificados 28 casos de Enfermedad Febril Eruptiva de los cuales ninguno fue confirmado. La Tuberculosis Pulmonar sigue siendo uno de los principales problemas de salud publica. Para 1990 constituye la sexta enfermedad en número de casos de notificación obligatoria. A partir de 1992, el número de casos sospechosos de Dengue Clásico ha aumentado considerablemente llegando a 1.787 casos en 1995. La Rabia es una enfermedad endémica en República Dominicana. A partir de 1992 la incidencia de casos en caninos aumentó a alrededor de 5 por cada 100.000 perros estimados. El número de personas agredidas ascendió a cifras superiores a los 15.000 por año. En 1994 hubo 3 casos humanos. 7.4. DISCAPACIDAD: No existe un registro nacional de discapacitados, lo cual limita considerablemente la posibilidad de establecer los parámetros que describan las características de los mismos y la dimensión de su problemática. 8. PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO: A pesar de la definición de políticas y estrategias en el sector salud persisten grandes desafíos, en relación a las modificaciones estructurales necesarias para su organización y funcionamiento, que conduzcan a ejecutar de manera eficaz estas políticas. En 1993 las autoridades de salud iniciaron un proceso de modernización y de reforma con el fin de superar las limitaciones, entre las cuales se destacan, la excesiva centralización de las decisiones y de los recursos disponibles, el insuficiente financiamiento y la limitada institucionalidad. Las estrategias propuestas son:
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