Le dénouement de le crise politique qui a secoué Haïti pendant de longues années et le retour à la lègalité constitutionnelle sont porteurs d=espoir et annoncent dans le nouveau climat démocratique qui en est résulté una stabilité politique propice aux futurs combats pour le développement économique en général, le développement sanitaire en particulier. Depuis février 1996 a été installé un nouveau Gouvernement issu d=elections libres et démocratiques. Depuis 1995 fonctionne un nouveau Parlement Indépendant dont les démarches jusqu=à date sont orientées vers la recherche d=un bien être collectif axé sur le développement homain. L=organisation d=élections pour la mise en place des Assemblées Départementales, Communales, de Sections Communales, consacrera cette année la décentralisation du pouvoir politique et permettra à chaque entité territoriale de participer à toute prise de décision devant l=affecter directement ou indirectement, notamment les décisions qui affecteront la santé. La société civile par l=intermédiaire de ses lignes de forces et institutions phares est de plus en plus associée à la gestion de la chose publique. Tous ces changements, axés sur les libertés civiles et l=intégration politique du citoyen ne font que favoriser le développement sanitaire non seulement comme une fin, mais surtout comme un moyen pour atteindre un développement durable axé sur l=Homme. Ce développement humain durable souhaité par toutes les composantes de la société haïtienne sera atteint moyennant la solidarité et l=equité sociale dans ce contexte. La diversité de besoins urgents dans tous les domaines et le retard économique (voire même la récession économique) enregistrés en Haïti, constituent une contrainte à la libération de ressources pour la santé en fonction des besoins réels. Le régime d=austérité et la réduction des déspenses non essentielles adoptées par le gouvernement de même que l=intégration du Plan National de Santé dans le Plan National de Développement Socio-Economique garantissent cependant la poursuite de l=objetif de Santé Pour Tous d=ici l=An 2000.

2.1 Tendances économiques. Les bouleversements politiques des 10 dernières années ont eu pour corollaire une chute en cascade du produit intérieur brut et une augmentation prononcée du taux de chômage. Il faut pourtant remonter à 1980 pour situer le début de déclin de l=économie haïtienne lié à la crise internationale. Entre 1982 et 1989 on constate une légère remontée du PIB qui n=égala jamais cependant celui de 1980. La période d=embargo de 1991 à 1994 s=est accompagnée d=une chute brutale de 25% du PIB. L=augmentation de 4.2% du PIB en 1994-95 n=a pas permis de compenser ce recul. Le revenu per capita a chuté de US$ 390 en 1990 à US$ 190 en 1995. Parallélement l=indice des prix a fortement augmentée, passant d=un taux moyen de 25.4% entre 1991 et 1994 à 27% en 1995. L=économie haïtienne reste dominée par le secteur agricole. Ce secteur occupe 68% de la population active, mais ne contribue qu=à 26.9% du PIB. La faiblesse du revenu moyen dans le pays se combine avec une répartition très inégale des ressources financières. Ainsi, 4% de la population disposent de 66% des ressources, 16% disposent de 14%, 70% disposent de 20% des ressources, et 10% ne disposent d=aucune ressource. Cette inégalité est plus criante dans le milieu rural. Ainsi 80% de la population rurale vivent en-dessous du seuil de pauvreté, contre 65% de la population urbaine. Dès le mois d=août 1994, les autoritiés constitutionnelles d=Haïti en partenariat avec la coopération internationale ont élaboré un Plan d=Action avec deux axes stratégiques principaux: la mise en place d=un programme d=urgence visant à apaiser le climat social; et la réhabilitation et la modernisation des infrastructures de maniére à redynamiser l=économie et à atteindre une croissance soutenue et durable fondée sur le rôle clé du secteur privé, l=augmentation de la productivité et de l=emploi.

2.2 Tendances démographiques. La population haïtienne est estimée à 7.2 millions d=habitants en 1995. C=est une population jeune dont 15% ont moins de 5 ans et 46% moins de 15 ans. Les groupes d=âge de 65 ans et plus représentent 3%. Le rapport de masculinité est de 92 hommes pour 100 femmes. Cette population croît a un rythme moyen de 2% l=an. L'indice synthétique de fécondité est de 4.8; le taux brut de natalité est de 35.3 pour 1,000 hab. et le taux brut de mortalité est de 11.9 pour 1,000 hab. En relation avec la répartition de la population, on a constaté une augmentation graduelle de la population urbaine. De 28% de la population totale en 1990, elle est pasée à 32% en 1995. Le rythme de croissance de la population urbaine, lie en parti aux évènements politiques a pris de cours les planificateurs. Le gouvernement a décidé d=aborder le problème en amont en s=attaquant aux causes de la migration. Les actions en cours s=appuient sur deux axes stratégiques: la décentralisation-déconcentration économique et administrative et la réforme agraire. Le rythme de croissance actuelle de la population, s=il se maintient, risque dans les prochaines années d=anihiler tous les efforts et les investissements consentis vers l=attiente de l=objetif de santé pour tous. C=est pourquoi le gouvernement appuie les programmes de planification familiale et toutes autres initiatives légales susceptibles de contribuer à la stabilisation du volume démographique.

2.3 Tendances sociales. Globalement, il est constaté qu' à partir de 6 ans, 72% des hommes et 62% des femmes ont fréquenté una école y compris les classes d'alphabétisation. Par rapport aux groupes d'âge, la situation varie suivant la génération considérée. Ansi, la proportion de personnes sans instruction est de 66% pour les hommes de 65 ans ou plus, 41% pour ceux de 40-44 ans et seulement 10% pour ceux de 15-19 ans. Cette tendance à l'amélioration du niveau d'instruction est encore plus marquée chez les femmes. Le taux d'individus de sexe fémenin sans instruction est de 84% à 65 ans et plus à 14% chez le groupe de 15 à 19 ans. Globalement, le taux d'alphabétisation des adultes hommes est de 46.5% et des adultes femmes est de 40.5%; on ne peut pas attribuer cette différence entre les deux sexes à une volonté manifeste d'éxclusion. Le pourcentage de population active est estimé à 41%, dont une proportion de femmes de 40%; la population active dans l'agriculture se situerait dans les 68%; le secteur informel occupe un espace économique important. La situation de l'emploi s'est beaucoup détériorée au cours des dernières années du fait des évènements politiques, surtout dans le secteur de la sous traitance et de l'agriculture ce qui a eu pour effet une diminution du pouvoir d'achat, una augmentation du taux de dépendance et une augmentation de la dépendance d'Haïti en produits agricoles. Comme conséquence, l'enquête EMMUS 1994-95 a constaté une aggravation d l'état nutritionnel chez les enfants at une augmentation légère de la mortalité juvénile. En Haïti la femme est le pivot de la famille: c'est elle en particulier qui gère l'éducation et la santé des enfants, l'alimentation de toute la famille; le problème du bas revenu persiste cependant et le caractère machiste del'Homme Haïtienne constitue une barrière qu'il faudra à moyen et long terme surmonter.

2.4 Approvisionnement alimentaire et nutritionnel. La disponibilité per capita de calories (2,000) ne permet de satisfaire qu'environ 88% des besoins estimés à 2,260 calories par personne et par jour; l'ingestion moyenne de protéines était de 41 grammes en 1989, contre les 60g/jour recommandés par la FAO. En Haïti un enfant sur 3 (32%) souffre de sous nutrition chronique; 16% des enfants présentent une sous nutrition chronique sévère. Les enfants souffrant de sous nutrition aiguë représentent 8%. Le pourcentage de nouveaux-nés pesant de moins 2,500g à la naissance est de 15%. La prévalence élevée de l'emaciation au cours des premières années de la vie coincide avec une prévalence élevée de la diarrhée, les deux principales causes de la morbidité des enfants de 1-59 mois. A l'âge de cinq ans 41% des enfants montrent de façon permanente un retard de croissance sévère. L'anémie chez les femmes varie entre 35% et 50%. Les problèmes nutritionnels en Haïti sont intimement liés à la faiblesse de l'économie, la baisse de la production agricole et la croissance démographique. Le gouvernement leur accorde toute la priorité qu'ils méritens pour freiner la dégradation de l'état nutritionnel de la population.

2.5 Modes de vie. Ainsi à côté du déficit quantitatif constaté dans l'alimentation en Haïti, se greffe un déficit qualitatif engendré par des conditions d'utilisation inadécuates. L'amelioration des conditions de transport, entreposage et utilisation des aliments de même que l'augmentation de la valeur alimentaire de la diète quotidienne des individus et des familles constituent les objectifs sur lesquels s'appuient les stratégies du gouvernement dans ce domaine. Les actions prévues dans le Plan National de Sécurité Alimentaire (juin 1996) seront dévelopées dans le cadre d'une approche multisectorielle. En Haïti, l'influence bénéfique de l'activité physique sur le maintien de la santé n'est pas reconnue dans les différentes couches de la population. Il est vrai que la précarité des moyens de transport force les individus à practiquer la marche pour vaquer à leurs occupations, mais des compétitions sportives ne sont pas régulièrement organisées. Une étude récente menée dans un bidon ville de Port-au-Prince en 1992 a montré que les jeunnes avaient une vie sexuellement active dès l'âge de 13 ans. Malgré une inititation sexuelle précoce, le recours à la contraception est faible dans le groupe de 15-19 ans (9%); comme conséquence le niveau de la prévalence des grossesses chez les jeunnes est assez alarmant. 8% des accouchements concernaient des adolescentes de 15-19 ans; 15% des adolescentes de ce groupe avaient déjà commencé leur vie féconde, desquelles 4% étaient enceintes pour la premiere fois. Il est très difficile de documenter l'incidence de l'avortement chez les jeunes compte tenu du caractère clandestin et illégal de cet acte en Haïti. Haïti connait depuis quelques années une situation de violence liée à la conjoncture politique et à la situation économique désastreuse du Pays. A côté de cette violence conjoncturelle, se développe une forme de violence persistante, malheureusement tolérée par la société haïtienne en dépit des lois en vigueur. Cette violence s'exerce en priorité sur les enfants en domesticité et sur les femmes.

3.1 Protection générale de l'environnement. Les problèmes économiques et sanitaires posés par la dégradation de l'environnement en Haïti restent préoccupants. C'est ce qui à motivé la création récente d'un Ministère à l'environnement avec pour mission la protection et la réhabilitation de l'environnement. Dans le domaine de l'eau, différentes démarches ont été entreprises pour étendre la disponibilité en eau potable tant en zones rurales que urbaines. Un système de surveillances et contrôle de qualité des sources d'approvisionnement en eau de boisson a été établi. Il est encore déficient. En dépit de cette faiblesse, les efforts consentis dans le domaine de l'eau ont eu des résultats positifs sur la santé. On a en effet constaté une baisse de la prévalence de la diarrhée dans des zones rurales ayant bénéficié de postes communautaires d'hygiène et d'eau potable. Il n'existe aucune information sur le niveau de qualité ou de pollution de l'air, ni aucun organisme spécialisé chargé. Les mesures en matière de protection du sol sont incomplètes. La collecte des ordures ménagères et autres dèchets se réalise avec difficultés. Il n'y a pas actuallement de décharges publiques contrôlées. En relation avec la salubrité des aliments, Haïti ne dispose pas encore d'un laboratoire de contrôle alimentaire. Le Programme d'Education en Hygiène Alimentaire a été interrompu depuis quelques années. En relation avec la medicine du Travail, la Sécurité Sociale est inexistante. La Loi fait obligatoire à toute entreprise de plus de 30 employés de recruter sur place les services d'un médecin.

3.2 Approvisionnement en eau et assainissement. Selon EMMUS II (1994-95), le pourcentage de la population ayant accès à de l'eau de boisson saineà domicile ou à une distance raisonnable est de 31% et le pourcentage de la population ayant accès à des installations adéquates pour l'élimination des excrétas est de 25%. La situation déjà précaire des services d'eau potable et d'assainissement de base s'est vue détérioré du fait des trois années d'embargo (1991-94). Ainsi en décembre 1994 le niveau de couverture atteint en 1990 avait chuté de 30%. Avec le retour à la démocratie, les efforts dans le domaine de l'eau et l'assainissement ont été repris depuis 1995, à partir de 11 différents projets.

4.1 Ressources humaines. En 1997 est estimée à 1.6 médecin, 1.3 infirmière et 0.4 dentiste pour 10,000 hab. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) a entrepris une réforme des soins de santé supposant un remaniement en profondeur du système de santé actuel. La politique nationale de santé est axée sur l'accessibilité de toute la population à des soins de qualité à travers une meilleure rentabilisation des investissements. Dans le domaine des ressources humaines pour la santé, les principales préoccupations sont: la planification et la gestion; la formation; et la prestation de services. Dans cette optique, le MSPP a créé une Direction de Développement des Ressources Humaines et de Contrôle des Professionnels de Santé (DDRH/CPS) dont la principale mission est de s'assurer que la formation et les compétences du personnel de santé sont adaptées aux besoins définis. L'amélioration de la qualité des soins passe nécessairement ausi par la résolution de déséquilibres, tels que faible productivité liée à de mauvaises conditions de travail, de faibles rémunérations et des perspectives de carrières limitées. La politique de santé du MSPP visant l'extension de la vouverture de soins aux zones défavorisées.

4.2 Ressources financières. Les dépenses publiques pour la santé ont plus que doublée de 1991 à 1995, passant de 143 millions de gourdes haïtiennes à 375 millions (1.3% du PIB ou US$ 3.9 par habitant); cependant à prix constant les dépenses par tête d=habitant sont inférieures au niveau de 1990 et la plus grande partie des dépenses est effectuée pour payer le personnel (87.6%). La précarité des dépenses publiques force l=Etat Haïtienne à recourir à l=assistance internationale pour les dépenses d=investissement. Dans le secteur santé les dépenses réalisées grâce à l=assistance externe représentent plus du double de celles consenties par le trésor public en 1995. Les dépenses privées pour la santé ne sont pas documentées; on estime cependant que'elles son égalles ou supérieures à celles des dépenses publiques. La rentabilité sociale des investissements publics et privés pour la santé est l'une des préoccupations majeures des autorités constitutionelles. C'est pourquoi la stratégie des soins primaires de santé, reste l'approche priorisée. A l'intérieur de cette stratégie, des éléments de politiques garantissent: la disponibilité des services sous forme d'un paquet minimal de soins à donner obligatoirement par toutes institutions sanitaires du secteur public et du secteur privé philanthropique financé à 100% par l'assistance externe; et l'accessibilité économique aux services moyennant. Ce paquet minimal de soins inclut: la prise en charge globale de la santé de l'enfant; la prise en charge de la grossesse, de l'accouchement et de la santé reproductive; la prise en charge des urgences médico-chirurgicales; la lutte contre les maladies transmissibles; les soins dentaires de base; l'éducation sanitaire participative; la disponibilité des médicaments essentiels; et l'assainissement du milieu et l'approvisionnement en eau potable.

4.3 Infrastructures. En Haïti le développement des infrastructures sanitaires s'opère progressivement. De 1992 à 1996, le nombre d'hôpitaux est passé de 47 à 50; le nombre de centres de santé avec lits de 44 à 64; le nombre de centres de santé sans lit de 93 à 145; le nombre de dispensaires de 255 à 375; et le nombre d'asiles de 7 à 9. Cependant l'analyse de la distribution spatiale des etablissements dans les différents départements géographiques révèle de flagrantes inégalités. De fait, le MSPP estime que 40% de la population n'a pas accés aux services. Le Ministère est conscient de l'importance des infrastructures sanitaires dans la poursuite de l'objetif de Santé Pour Tous. Dans son Plan Quinquennal 1996-2000 le développement des infrastructures santaires constitue une priorité.

4.4 Médicaments essentiels et autres fournitures. Différentes mesures garantissent à 100% l'accessibilité à certains médicaments et intrants, à un pourcentage moins élevé l'accés aux autres médicaments essentiels. Les vaccins sont administrés gratuitement à tous les échelons du système de prestation de soins; les institutions sanitaires publiques et philanthropiques privées distribuent gratuitement les contraceptifs courants et les solutés pour la réhydratation IV; les sérum de réhydratation orale et certains anti-malariques (chloroquin), les drogues anti-TB sont donnés gratuitement aux nécessiteux qui ne peuvent pas donner une participation financière. Les autres médicaments essentiels sont vendus presqu'au prix de revient. Le programme confronte au niveau local des problèmes de gestion qui handicapent une disponibilité permanente, problèmes auxquels les autorités sanitaires, de concert avec leurs partenaires internationaux, tentent de remédier.

4.5 Partenariats internationaux pour la santé. L'apport de la coopération bilatérale et multibilatérale aux dépenses publiques de santé est passé de US$ 15.1 millions en 1992 à US$ 55.7 millions en 1995. Ces dépenses se répartissent comme suit: politiques et planification sectorielle (3.8%), soins de santé primaire (18.9%), vaccination-autres campagnes de lutte contre les maladies (26.0%), planification familiale (18.0%); hôpitaux et dispensaires (17.2%); eau et assainissement (16.3%). Généralement, l'orientation des organisations et pays partenaires varie en fonction de leur domaine d'intérêt. On ne peut pas affirmer que les domaines d'intérets privilégiés soient en contradiction avec le développement sanitaire national. Les options toutefois, ne traduisent pas toujours les priorités du moment des autorités sanitaries. Une tendance à la verticalisation et à l'exécution directe des projets est parfois constatée. Cette approche s'exerce soit directement, soit par des bureaux de gestion controlés par les partenaires. Le partenariat international, malgré ses exigences est nécessaire au développement sanitaire à l'échelle régionale et planétaire. En Haïti, il est indispensable dans presque tous les domaines pendant la période de transition économique. Il faudra cependant de réévaluer périodiquement les tendances et les orientations de ce partenariat pour l'adopter aux exigences de la réalité Haïtienne.

5.1 Politiques et stratégies de santé. Les nouvelles politiques de santé en application dans un souci d'équité, mettent l'accent sur des eléments tels que: le renforcement des soins primaires de santé; le renforcement institutionnel tant au point de vue technique que logistique; le mise en réseau des institutions; une prestation de l'attention sanitaire dans chaque Institution de Santé sous forme d'un paquet minimum de services; la décentralisation administrative et la responsabilisation des différents niveaux de gestion; la priorisation de la participation communautaire; le développement d'espaces de coordination multisectorielle et intrasectorielle; et l'orientation de la recherche vers la résolution de problèmes.

5.2 Coopération intersectorielle. Le mécanisme de coordination intersectorielle se manifeste tant au niveau de la planification que de l'exécution suivant quatre étapes: Conseil des Ministères pour la définition des priorités nationales, la formulation d'objectifs et l'attribution de ressources par secteur; les structures centrales des Ministères en coordination avec le Ministère de la Planification et de la Coopération Externe, pour la planification par secteur, l'attribution de ressources par priorités à l'intérieur d'un secteur, l'évaluation; les structures départementales en coordination avec leurs homologues des autres Ministères pour la planification et le contrôle de l'exécution, l'évaluation dans les domaines d'intérêt commun; et les structures communales et locales en coordination avec les structures communautaires pour la détermination des priorités locales, la gestion des ressources.

5.3 Organisation du système de santé. Sur le plan organique, le système sanitaire haïtien présente trois niveaux de soins en interrelation fonctionelle. Le niveau primaire est répresenté par les dispensaires (59.1% de l'ensemble des établissements de santé), les centres de santé sans lit (22.8%) et les centres de santé avec lits (10.8%); ces établissements constituent la porte d'entrée du système. Le niveau secondaire de soins est constitué par les hôpitaux de type I et II qui représentent 8.0% de l'ensemble des établissements sanitaires; il constitue le niveau de référence par excellence. Le niveau tertiaire de soins est représenté par les structures hospitalières qui offrent une gamme plus étendue de services en rapport avec des sous spécialités, offrent un champs d'expérience pratique et une structure organisée pour la formation, et s'adonnent à la recherche. Actuellement, seul l'Hôpital de l'Université d'Etat d'Haïti est considerée comme hôpital de type III. Sur le plan fonctionnel il n'y a aucune articulation entre les différents niveaux de soins. Les clients s'adressent directement à l'un ou l'autre niveau à leur convenance et quelque soit la condition qui motive le recours au système. Un déséquilibre dans la distribution des ressources entretient des problèmes opérationnels permanents.

5.4 Processus gestionnaire. L'efficience et l'efficacité d'un système de santé sont étroitement liées à la qualité de sa gestion.L'insuffisance des ressources disponibles pour la santé en Haïti impose aux autorités sanitaires de développer une approche gestionnelle susceptible de garantir au système une utilisation optimum des ressources pour un impact maximum sur la santé de la population. Cette approche se développe suivant un processus nécessitant l'intervention de différents niveaux de décision. De nombreux problèmes techniques subsistent encore, liés à la faible capacité de gestion au niveaux des structures responsables. C'est pourquoi le MSPP, avec l'appui de ses partenaires a envisagé la formation des équipes departementales et des unités communautaires de santé. L'étude pour l'identification des besoins en formation est en cours d'exécution. La non disponibilité d'une base fiable d'informations constitue un handicap sérieux à la planification. La réforme en cours du système d'information sanitaire permettra à court terme de lever ce goulot d'étranglement.

5.5 Système d=information sanitaire. De 1990-95 l'analyse du système d'information a fait apparaître les faiblesses suivantes: incapacité de produire des informations ponctuelles et fiables pour l'evaluation; non standardisation des instruments de collecte et des formes de rapports; perception différente des concepts; insuffisance de personnel qualifié au niveau périphérique; sous utilisation de l'information produite. En 1996, les autorités sanitaires nationales ont pris la décision de relancer la réforme du système d'information sanitaire. Ce projet bénéficie d'un financement et de l'assistance technique de l'OPS/OMS, de l'USAID et de la Coopération Française. Les mesures en cours dans le cadre de la réforme du système national d'information sont sur le plan organisationnel (restructuration et renforcement technique du système au niveaux central et departemental), sur le plan organique (développe de le sous systèmes de surveillance épidémiologique, de statistiques de services et d'informations avec les ressources disponibles pour la santé) et sur le plan du renforcement institutionnel (mise au point des instruments de collecte et d'analyse, formation du personnel et dotation en équipement et en matériel).

5.6 Action communautaire. La participation et l'action communautaire sont promues et encouragées en Haïti depuis trois décennies. Malgré de timides manifestations, elles n'ont jamais atteint leur plein effet en absence d'un contexte politiquement favorable. Le MSPP dans le cadre de sa nouvelle politique envisage d'associer des communautés à la gestion des systèmes locaux de santé. Les professionnels de la santé tout en acceptant l'apport communautaire aux activités sont encore réticents sur la participation à la gestion. Des programmes de formation sont prévus tant pour les agents de santé que pour les leaders communautaires. Au niveau de la population, différentes structures d'appui à la santé (comités de santé, clubs de santé, clubs de mères, clubs de pères) fonctionnent dans tout le Pays. La plus grande participation demeure toutefois le financement de la santé. On estime que les dépenses de santé de la population égale celles du Trésor Public.

5.7 Préparation aux situations d=urgence. A côté des problémes inhérents à la situation économique et socio-sanaitaire, Haïti doit faire face à des situations d'urgence résultant de catastrophes naturelles, d'accidents, et de catastrophes due à l'Homme. Ainsi entre septembre 1991 et octobre 1994, la violence politique a fait des milliers de mort et provoqué des dizaines de milliers de déplacement de personnes; l'embargo résultant de cette situation politique a ruiné l'économie déjà défaillante du Pays. La tempête Gordon en novembre 1994 a causé la mort de 1,122 personnes, détruit 3,550 maisons, endomagé gravement plusieurs systèmes d'approvisionement en eau potable et d'enormes étendues de culture vivrière, tué des milliers de tête de bétail. Des inondations chaque année provoquent des dégats importants et des morts dans différentes parties du Pays. Pour aborder ces situations et faire face à leurs conséquences, différentes mesures ont été adoptées, une préparation plurisectoreille aux situations d'urgence et une préparation dans le secteur santé. En janvier 1987, l'Organisation Pré Désastre et de Secours (OPDES) a été crée, avec pour mission principal la gestion des situations d'urgence. Un comité national de coordination fonctionne au MSPP. En situation d'urgence, toutes les structures de service sont réquisitionnées et rendues disponibles pour apporter les résponses en rapport avec leur expertise. Le préparation d'Haïti aux situations d'urgence comporte encore certains points et mesures importantes non définies; en particulier, un véritable plan opérationnel d'urgence plurisectoriel écrit et connu de tous, une stratégie écrite approuvée de communication, et des procédures écrites pour la gestion des ressources et d l'aide externe. Sur le Plan Opérationnel, les actions sont prises au coup par coup, en réponse à chaque situation d'urgence. Entre les situations d'urgence, il n'y a pas d'actions concertées pour diminuer la vulnérabilité de la population aux accidents et catastrophes naturelles.

5.8 Recherche en santé et technologie de la santé. Bien que la recherche fasse partie des éléments de la politique nationale de santé, aucun plan national n'a été élaboré, faute de moyens financiers pour soutenir un programme de recherche dans le sector public. Les priorités de recherche sont généralement établies par des partenaires avec des ONGs en fonction de leur domaine d'intérêt et préférence, parfois à l'insue des autorités sanitaires. Les résultats de ces recherches sont très peu exploités à des fins décisionnelles et ne font parfois l'objet d'aucune publicité. La technologie sanitaire dans le sector public se limite aux services de labo dans les institutions sanitaires pour les tests de base et à la radiologie dans quelques hôpitaux à Port-au-Prince et en province. Dans le secteur privé lucratif, un scanographe fonctionne à Port-au-Prince depuis 1995, des laboratoires d'analyses médicales réalisent une gamme plus étendue de tests que dans le secteur public, et un hôpital à Port-au-Prince dispose de 2 postes pour la dialyse rénale. Dans le secteur des médicaments, trois laboratoires privés fabriquent des produits pharmaceutiques. Des actions sont en cours pour mettre au point un système de contrôle de qualité de tests de laboratoire et des médicaments.

6.1 Education pour la santé et promotion de la santé. De 1990 à 1996, l'education sanitaire a évolué en Haïti sans leadership, sans coordination, sans une base politique et sans infrastructure. Des bailleurs de fonds internationaux, suivant leur domaine d'intérêt, finançait des études et des projets dont l'exécution état confiée à des ONGs. Les activités réaliseées durant cette période -campagne de marketing social du préservatif, promotion de l'initiative hôpital amis des bébés, campagne nationale d'eradication de la rougeole, campagne nationale de l'allaitement maternel exclusif, éducation en santé reproductive- ont été menées moyennant une large utilisaton des médias et la participation communautaire. Malgré l'émiettement des efforts et une approche non globale de l'éducation pour la santé durant cette période, des résultats non négligeables ont été obtenus. Parallèlement à ces activités différentes enquêtes de base CAP, études qualitatives et inventaires des ressources IEC ont été réalisées. Toutes ces études bien que réalisées en dehors d'un Plan National d'IEC, axée sur une politique bien définie contribueront à orienter le Programme National d'Education pour la Santé en cours d'élaboration.

6.2 Santé maternelle et infantile-planification familiale (santé de la famille et santé reproductive). La vie reproductive des femmes haïtiennes commence aux environs de vingt ans et se termine vers 49 ans. Elle est caractérisée par des grossesses à répétition. Les pertes de sang à chaque accouchement et le faible intervalle intergénésique entretiennent un état d'anémie chronique. La femme haïtienne à la fin de sa vie reproductive aura en moyenne 4.8 enfants. Elle passera près de la moitié de sa vie reproductive à être enceinte et à allaiter ses enfants. Le niveau de mortalité maternelle est estimé à 450 pour 100,000 naissances vivantes. La prévalence de l'anémie varie entre 35% et 50% chez les femmes haïtiennes. En Haïti, la femme est plus souvent que l'homme frappé par le cancer avant 45 ans (cancer de l'utérus, cancer du sein) tandis que chez l'homme le pic d'incidence se situe aprés 60 ans. Normalement tous les établissements sanitaires du Pays au nombre de 634 offrent des services prénataux et un support éducatif. Le programme de médicaments essentiels assure la disponibilité pour la supplémentation en fer, acide folique, et pour la vaccin (tétanos toxoïde). Compte tenu du nombre limité de lits de maternité, surtout en milieu rural, un programme de formation et d'encadrement permet à des matrones entrainées d'assister 71% des femmes qui accouchent. Globalement, la proportion de femmes encintes suivie par des personnels qualifiés pendant la grossesse est de 36% (68% des femmes encintes avaient bénéficié d'au moins 1 consultation prénatale), et la proportion des accouchements assistés par un personnel qualifié est de 46%. En relation avec la planification familiale, les besoins non satisfaits s'élèvent à prés de 50% pour une utilisation réelle de 13% des méthodes modernes de contraception. Des efforts d'information seront développés pour augmenter la prévalence de la contraception.

6.3 Vaccination. La période 1991-95, correspondant à celle d'embargo des Nations Unies contre Haïti a eu une nette baisse de la couverture vaccinale par rapport à la période 1986-90 (diphtérie-tétanos-coqueluche: 30%; poliomyélite: 30%; rougeole: 75%; tuberculose: 35%). Cette transition d'une période à l'autre s'est aussi accompagnée d'un changement de stratégies. De 1986 à 1990, a été priorisée la stratégie des journées nationales et communales de vaccination, ce qui à provoqué une augmentation appréciable de la couverture vaccinale. La période 1991-95 a été caractérisée par la vaccination institutionelle; sauf pour la rougeole, contra laquelle une campagne d'eradication a été organisée en 1994. Au mois d'août 1994, Haïti a été classée libre de poliomyéliteé. Des cas de tétanos néonatal continuent a être signalés: on estime toutefois que l'incidence de cette maladie est en régression; cette tendance s'explique par les progrés réalisés dans les soins prénataux et pendant les accouchements. Les actions de renforcement institutionnel en cours aboutiront à court et moyen terme à une plus grande utilisation des services de vaccination et à un meilleur suivi de la couverture vaccinale.

6.4 Lutte contre les maladies transmissibles. Depuis 1998, le MSPP s'est engagé dans un processus d'intégration de la lutte contre la malaria dans la stratégie des soins primaires de santé, stratégie visant l'élimination de la mortalité par malaria, la réduction de la morbidité en portant l'accent sur le diagnostic précoce et le traitement opportun. Le volet de la lutte anti-vectorielle sera envisagé avec la participation de la communauté. Son implantation requiert la formation de tout le personnel des services de santé de telle sorte qu'il soit capable de prendre en charge le contrôle de la malaria à différents niveaux des soins. Un renforcement des mesures de lutte antivectorielle pourrait également contribuer à réduire encore l'étendue du problème, en particulier celles portant sur l'environnement et basées sur une approche éducative (à l'école) et participative (dans les communautés). Une coopération regionale avec la République Dominicaine est également envisagée dans la mesire oú ce pays limitrophe présente une incidence très faible pour la malaria grâce à un programme de lutte efficace.

6.5 Traitement des maladies et traumatismes courants. L'attention ambulatoire aux individus malades, l'hospitalisation de courte, moyenne et longue durée, les urgences médico-chirurgicales, sont à des degrés divers assumés aux trois niveaux du système de prestation de soins. 375 dispensaires avec lits assurent: la prise en charge des infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, la malaria, la malnutrition, d'autres maladies, la prise en charge des traumatismes mineurs. 145 centres de santé sans lit et 64 centres de santé avec lits assurent la prise en charge, outre des conditions sus-citées, du diabète, d'hypertension artérielle, des urgences médico-chirurgicales mineures. 50 hôpitaux de type I et II et un hôpital de type III assurent la prise en charge de toutes les maladies et urgences médico-chirurgicales. Le rendement et le niveau de qualité des soins varient d'un hôpital à l'autre en fonction de la disponibilité en personnel technique et équippement. Deux établissements spécialisés assurent la prise en charge des maladies mentales. En dépit des investissement consentis en terme d'infrastructure, en développement de ressources humaines et en intrants stratégiques, 40% de la population n'a pas un accés géographique aux soins institutionnels. Les possibilités financières du Tresor Public ne permettent pas à court terme d'envisager un programme d'extension en infrastructure. Deux actions sont envisagées: la participation communautaire aux investissements, et la prévention, moyennant le renforcement et la globalisation du Programme National d'Education pour la Santé.

7.1 Espérance de vie à la naissance. Pour le sexe masculin, l'espérance de vie à la naissance est de 55 ans, et pour le sexe féminin est de 57.7 ans. Malgré les efforts consentis dans le domaine sanitaire en Haïti, l'objetif de 65 ans fixé pour l'espérance de vie à la naissance avant l'An 2000 ne sera probablement pas atteint. Mais cet indicateur s'est amélioré progressivement passant de 48 ans en 1978 à 56 ans en 1995. Cette amélioration bien qu'insuffisante est liée à la basisse constante et régulière du taux de mortalité infantile, qui est passé de 131 pour mille dans les années 1978 à 74 pour mille en 1995. Les différences en Haïti du taux de mortalité infantile suivant la zone de résidence et le niveau d'instruction des parents suggèrent des variations de l'espérance de vie à l'intérieur de différents groupes de population.

7.2 Mortalité. Les événements politiques des derniéres années et les répercussions sociales et économiques qui les accompagnèrent, ne semblent pas dans l'ensemble avoir affecté la tendance à la baisse du niveau de mortalité des enfants haïtiennes. L'enquête EMMUS II 1994-95 a trouvé que de la période de 1984-89 à celle de 1990-94, le niveau de la mortalité infantile est passé de 101.4 à 74 pour mille. Pendant la même période la mortalité juvénile a augmenté, passant seulement de 55.5 à 61.2. Ce qui donne une variation de la mortalité infanto-juvénile de 151.2 à 130.6 au cours des périodes considérées. Les changements sur le plan global peuvent être attribués à l'amélioration des indicateurs de santé de la mère et de l'enfant. La baisse de la mortalité infantile peut être liée à la practique de l'allaitement maternel durant cette période. Le niveau de mortalité varie en fonction des lieux de résidence et du niveau d'instruction de la mère. Des différences ont été notées aussi par rapport à l'âge de la mère à la naissance, le rang de naissance, l'intervalle intergénésique et la taille à la naissance. Les causes les plus probables de mortalité infantile identifiées par l'enquête sont: le faible poids à la naissance, les problèmes obstétricaux et le tétanos néonatal pour les nouveaux nés; et les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, la sous-nutrition et la rougeole pour les enfants de 1-59 mois. Le niveau de mortalité maternelle est encore élevé en Haïti. Les causes directes identifiées sont: disproportion céphalo-pelvienne avec rupture utérine (8.3%), eclampsie (16.7%), et autres causes dont complications infectieuses et neurologiques (66.7%). Suivant la zone de résidence, il existe des différences dans le niveau de mortalité maternelle; ainsi le taux de décès des mères résidant en ville est de 1,210 pour 100,000 naissances vivantes. Cette situation traduit la distribution inégalitaire des services suivant la zone de résidence. D'après l'enquête EMMUS I, les infections respiratoires aiguës (IRA) représentaient 12% des décès des enfants de moins de 5 ans; l'enquête EMMUS II révélait que les IRA représentaient 25%, soit deux fois plus qu'en 1987. Parmi les décès par IRA, la pneumonie constitue la causa majeure. En dépit d'une augmentation dans l'utilisation du sérum de réhydratation orale, les maladies diarrhéiques restent la première cause de mortalité chez les enfants de 1-59 mois. La tuberculose représente encore un problème grave de santé publique en Haïti. Cependant la faiblesse du système d'information sanitaire, la limitation des registres d'état civil, la corrélation constatée entre la tuberculose et le Sida en Haïti, rendent difficile une analyse de tendance du niveau de mortalité par tuberculose. La couverture thérapeutique actuelle estimée à 80% pour un taux de guérison entre 40-78% suivant les zones géographiques plaident en faveur d'une baisse de la letalité par tuberculose en Haïti. Des cas de tuberculose résistante ont été notifiés. Les violences représentent une cause importante de mortalité en Haïti; elles se présentent sous différentes formes: les violences politiques, les violences populaires caractérisées par des exécutions sommaires des victimes, et le banditisme sauvage et meurtrier.

7.3 Morbidité. Les infections respiratoires aiguës constituent la première cause de morbidité quelque soit le groupe d'âge considéré. D'après les données de l'enquête EMMUS II, 20% des enfants de moins de 5 ans ont souffert d'IRA au cours des 2 semaines ayant précédé l'enquête. Les maladies sexuellement transmissibles et le Sida (MST/SIDA) constituent un problème grave de santé publique en Haïti. La faiblesse du système de notification ne permet pas de cerner le problème dans toute sa dimension. La syphilis est la première cause d'ulcération génitale en Haïti. Dans les populations à faible risque la séropositivité était comprise entre 3% et 6% en 1990, 6% à 8% en 1991 en zone métropolitaine; dans les populations à haut risque la séropositivité au VDRL se situe entre 30% et 40% au cours de la même période. Les écoulement urétraux son causées dans la majorité des cas par la gonorrhée (48% des urethrites). La proportion de la population sexuellement active infectée par le VIH se situerait en 1996 entre 3%-5% en milieau rural, entre 7% et 10% en milieu urbain. Dans certains groupes de population à risques le taux de séropositivité varie de 61% en 1987 à 72% en 1990. Jusqu'en 1992, un total cumulatif de 4,967 cas de SIDA cas dont 46% de femmes ont été notifiés. La mode de transmission prédominant est de très loin la transmission hétérosexuelle. La taux de transmission périnatale est estimé à 30% en Haïti. Un plan national intégré de lutte contre les MST/SIDA a été élaboré par les autorités sanitaires de concert avec des ONGs; un appui financier et technique est espéré de l'ONUSIDA. Les affections bucco-dentaires sont très peu documentées; des enquêtes partielles dénoncent une situation catastrophique de l'état de la santé orale de la population. Une enquête réalisée en 1991 dénonce une prévalence élevée de la carie dentaire chez les enfants de 6-7 ans; de plus, 2/3 des adultes avaient -2 dents et 90% avaient des caries dentaires. Les maladies diarrhéiques représentent la deuxième cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans en Haïti. D'après ces donnés, la prévalence moyenne de la diarrhée en HaïtI aurait été de 27% dans les deux semaines ayant précede l'enquête. Bien que 95% des femmes enquêtées connaissent le SRO, 31.6% des enfants diarrhéique reçoivent une thérapie de rehydratation orale à domicile. La malaria existe à l'état endémique en Haïti, avec des poussés épidémiques saisonnières; la dimension du problème est mal connue. L'agent étiologique prédominant demeure le Plasmodium falciparum; des cas de P. vivax son sporadiquement identifiés. Jusqu'à présent on n'a pas identifié de cas de résistance aux amino-4-quinoléines, la chloroquine demeure la drogue de choix utilisée pour le traitement. L'Anophèle albimanus le pricipal vecteur est résistant aux agents chimiques organo-chlorés. Le taux d'incidence de la tuberculose est estimé à 280 pour 100,000; cette maladie touche tous les groupes. Actuellement, un réseau de 200 cliniques réparties à travers tout le territoire prend en charge le diagnostique, le traitement de courte durée (6 moins -2HRES/4HR) et le suivi des tuberculeux. La gratuité des soins en facilite l'accessibilité; une coopération à été établie avec les médecins du secteur privé lucratif. La filarioses lymphatique, disséminée en foyers urbains surtout dans le nord, sur le pourtour du golfe de la Gonâve, reste un problème de santé publique important en Haïti. L’impact est plus évident chez les hommes en raison de l’éléphantiasis du scrotum qu’ils développent fréquemment. Les CDC d’Atlanta conduisent actuellement un programme communautaire de contrôle de la filariose lymphatique à base d’ivermectine. Dans les prochaines années, les tumeurs, les maladies cardio vasculaires, le diabète, les troubles mentaux aigus et chroniques feront l’objet de la plus haute attention. Les cancers les plus fréquemment rencontrés au services d’anatomopathologie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti son de l’ovaire, du sein, du col utérin, de la prostate, du pénis, du rectum, de l’estomac, par ordre d’importance. Un étude sur les causes d’hospitalisation au service de médecine interne de le même hôpital entre janvier et mars 1996 dénonce la prédominence de la pathologie cardio vasculaire, 40% des admissions, juste derrière les pathologies infectieuses, 42%. Ces pathologies cardio vasculaires étaient dominées par les accidents cerébro vasculaires et les decompensations cardiaques globales, tous des deux complications de l’hypertension artérielle. On estime que 13%-15% de la population adulte de l’aire métropolitaine souffre d’HTA. La prévalence de le diabète se situerait autour de 4%; plus de 10% des décès au service de médecine de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti sont associés au diabète; et 50% des cas d’amputation ont pour étiologie le diabète. Les centres spécialisés du Pays, 2 centres publics et 3 privés, rapportent une augmentation au cours de ces dernières années des pathologies mentales; les formes les plus souvent recontrées sont: état confusionnel aigu, schizophrénie paranoïde, epilepsie et dépression réactionnelle. Beaucoup de cas de toxicomanie sont rapportés dans la tranche d’âge de 16-25 ans.

7.4 Incapacités. Ce sont des conditions pour lesquelles il y a très peu d’information quant à l’incidence et à la prévalence. Il y a très peu de mesures sociales et juridiques prises en faveur des handicapés. La prise en charge des handicapés en vue de leur adaptation et leur insertion sociale est assurée par deux écoles, gérées par des ONGs. Au niveau des soins primaires de santé cependant, la supplémentation en Vit A, la vaccination contre la rougeole et contre la polio et la stratégie de la prise en charge globale de l’enfant, contribuent à réduire les risques de maladies invalidantes.

8.1 Evaluation globale et questions stratégiques. Sur le plan global, l’évolution vers une amélioration de l’état de santé de la population est très lente. Les niveaux de mortalité et les tableaux de morbidité par maladies infectieuses et transmissibles sont encore élevés. Ces conditions sont intimement liées aux statuts socio-économiques. Certaines conditions morbides jusque là très peu documentées tendent à s’identifier comme des problèmes graves de santé publique; il s’agit des maladies cardio vasculaires, du diabète, des cancers, des incapacités physiques et mentales et du violence. Les politiques sanitaires en vigueur priorisent les soins de santé primaire, la réorganisation du système de santé, le développement d’un mode équitable de financement, le renforcement de la participation communautaire, l’articulation intersectorielle, le développement des ressources humaines et la recherche orientée vers la résolution des problèmes. Sur le plan général, les ressources sanitaires malgré l’apport du partenariat international sont insuffisantes. Le système de santé fonctionne sur une base de décentralisation et comporte trois différents niveaux de gestion, cependant le système de référence fonctionne difficilement. Le programme de médicaments essentiels permet aux services de santé d’assurer un paquet minimum de soins au niveau primaire.

8.2 Vision pour le futur. Il est indéniable que cette situation, si elle perdurait ou s’aggravait, contribuerait, en affaiblissant les forces de travail en Haïti, à réduire davantage la productivité et le développement économique du Pays. Les efforts déployés jusqu’à présent ont empêché une involution de tous les indicateurs qui affichent de préférence une tendance à la baisse du niveau de gravité. Le gouvernement, s’inspirant de la Constitution Haïtienne reconnait à toute personne vivant sur le territoire, le droit fondamental à la santé; ce qui implique des soins de santé préventif et curatifs de qualité sans aucune sorte de discrimination. Le nouveau climat politique est propice au développement sanitaire. Le climat social et économique tend à exacerber les problèmes sanitaires. Les réformes initiées, et les actions enclenchées, dans les domaines économiques, éducationnels, sanitaires, protection de l’environnement produiront à moyen et long terme des effets bénéfiques sur le niveau de santé de la population; soit en agissant directement sur les déterminantes des conditions morbides, soit en agissant directement sur les facteurs étiologiques et soit en produisant et en libérant davantage de ressources pour la santé. Les résultats escomptés de la réforme économique en cours permettront à moyen et long terme d’aborder les problèmes de santé avec plus de ressources et d’optimisme.

8.3 Stratégies proposées. La politique de santé haïtienne s’inspire de trois principes: l’équité, la justice sociale et la solidarité sociale. Elle a pour objectif fondamental d’améliorer de façon durable l’état de santé de la population, à travers une approche globale et dynamique de la santé et la prestation de soins de qualité. Elle s’appuie sur les axes stratégiques suivantes: la priorisation de soins de santé primaires avec emphase sur l’éfficacité et l’efficience dans le dispensation des soins, la globalité en l’intégration des soins et la pérennisation des interventions de santé; la réorganisation du système de santé en fonction de la décentralisation fonctionelle de la gestion du système de santé, une distribution plus équitable des institutions de santé et une définition adéquate de leur vocation et une distribution appropriée et plus équitable du personnel et des intrants; le développement d’espaces de coordination multisectorielle; le développement de une politique de ressources humaines; la priorisation de la recherche orientée vers la résolution des problèmes; la promotion et le renforcement du partenariat international et le développement d’un mode de financement équitable moyennant la mise en place d’uns système de recouvrement de coût, le développement de mécanismes de solidarité nationale, une meilleure répartition du budget national et une meilleure distribution du budget à l’interieur du secteur santé. Ces stratégies proposées sont pour assurer l’équité pour la santé, pour renforcer la promotion et la protection de la santé, pour renforcer le secteur santé et le partenariat pour le développement de la santé, et pour élaborer et renforcer des programmes de santé particuliers.