ࡱ > V X = > ? @ A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U '` ?1 bjbjLULU .? .? ! ^ ^ ^ r vC vC vC 8 C d G r H J L L L L b c T d , F H H H H H H $ ' h h l - ^ h 6b | b h h l L L E~ E~ E~ h ^ L ^ L F E~ h F E~ E~ Y ^ ^ L J w l vC q 6 0 2 =r l ^ . @d ^e E~ *f f @d @d @d l l { ( @d @d @d h h h h r r r 6 vC r r r vC r r r ^ ^ ^ SHAPE \* MERGEFORMAT OPS Mjico SHAPE \* MERGEFORMAT Taller Regional Sistemas de Reporte Mxico 10 y 11 de Agosto de 2010y Notificacin Regional de Incidentes en Salud Martes 10 Bienvenida. OPS y CONAMED. Dr. Germn Fajardo Dolci. Comisionado Nacional. CONAMED. Dr. Philippe Lamy. Representante de la OPS/OMS en Mxico. Presentacin del Taller y de los Participantes. Dra. Malhi Cho. Asesora de Calidad en la Atencin y Seguridad del Paciente. HSS/MT. OPS Presentacin del Sistema Reporting and Learning Programme WHO. Dra. Itziar Larizgoitia. Responsable de Investigacin y Gestin del Conocimiento del Programa de Seguridad del Paciente. OMS. Presentacin de Actividades en Sistemas de reporte de Algunos Pases de la Regin: Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico, Per. Taller. Primera parte. Coordina. Dr. Jos Joaqun Mira. Profesor Vinculado de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Espaa. Principales Barreras y Limitaciones que Podemos Encontrar a la Hora de Poner en Marcha un Sistema de Notificacin. Taller. Segunda parte. Coordina. Dr. Jos Joaqun Mira. Qu Caractersticas, Requisitos o Condiciones no Pueden Faltar en un Sistema de Notificacin? Cmo Involucrar a los Profesionales (ideas y propuestas) y Aprovechar el Valor Agregado que Aportan los Sistemas de reporte en la Seguridad del Paciente? Conclusiones de la Primera y Segunda parte del Taller. Mircoles 11 Taller. Tercera parte. Coordina. Dr. Jos Joaqun Mira. Ventajas e Inconvenientes de Implantar un Sistema de Notificacin y Registro en la Regin. Recapitulacin y Resultados. El caso de Mxico. Proyectos de Cooperacin entre pases (TCC). Antecedentes: Algunos Sistemas de reporte en el mbito Internacional: Estados Unidos, Reino Unido y Australia. Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Marco Conceptual. Dr. Javier Santacruz Varela. Director de Difusin. CONAMED. Algunos Sistemas de reporte en el mbito Nacional: SINRAECE, CONAMED. Otras Experiencias Institucionales. Dra. Hilda Mrquez. Directora de Seguridad del Paciente. Secretara de Salud. Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS). Dr. Francisco Javier Rodrguez Surez. Director General de Difusin e Investigacin de la CONAMED. Traduccin de la Clasificacin. Validacin e Interpretacin de Conceptos Clave. Pruebas de Campo en Hospitales. Preguntas y comentarios. Presentacin del software. Dr. Francisco Javier Rodrguez Surez. Ejercicios de Aplicacin. Soporte Tcnico. Acuerdos y Conclusiones. Clausura del Taller Regional. Participantes Dr. Germn Fajardo Dolci. Comisionado Nacional. CONAMED. Dr. Philippe Lamy. Representante de OPS/OMS en Mxico. Dra. Itziar Larizgoitia. Responsable de Investigacin y Gestin del Conocimiento del Programa de Seguridad del Paciente. OMS. Dra. Malhi Cho. Asesora de Calidad en la atencin y Seguridad del Paciente. HSS/MT. OPS/WDC. Dra. Dolors Montserrat. Asesora del Programa de Calidad de la Atencin y Seguridad del Paciente HSS/MT. OPS/WDC. Dr. Jos Joaqun Mira. Profesor Vinculado de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Espaa. Dr. Jacques Girard. Consultor de Servicios de Salud. OPS - Mxico. Mtro. Antonio Heras Gmez. Director General Adjunto de Calidad en Salud. DGCES, Secretara de Salud de Mxico. Dr. Javier Rodrguez Surez. Director General de Difusin e Investigacin. CONAMED. Dr. Javier Santacruz Varela. Director de Difusin. CONAMED. Dra. Hilda Mrquez. Directora del Programa de Seguridad del Paciente. DGCES. Secretara de Salud de Mxico. Dra. Anala Del Carmen Amarilla. Directora de Calidad de los Servicios de Salud. Ministerio de Salud. Argentina. Dr. Heder Murari Borba. Gerente General de Tecnologa en Servicios de Salud. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) Ministerio de Salud. Brasil. Dr. Francisco Restrepo P. Consultor del Ministerio de Proteccin Social. Colombia. Dr. Orlando Urroz. Subdirector del Hospital Nacional de Nios. Caja Costarricense del Seguro Social. Dr. Moises Santo Pea. Jefe de l a U n i d a d O r g a n i z a t i v a d e C a l i d a d d e l H o s p i t a l G u s t a v o A l d e r e g u i a d e C i e n f u e g o s . C u b a . D r . F e r n a n d o O t a i z a . U n i d a d d e C a l i d a d . M i n i s t e r i o d e S a l u d . C h i l e D r . L u i s G a r c a C o r c u e r a . D i r e c t o r E j e c u t i v o d e C a l i d a d e n S a l u d . P e r . D r a . M a r a G l o r i a V i c e n t e. Ncleo de Vigilancia y Notificacin de Eventos Adversos (NUVIG). Ministerio de Salud. Brasil. Consejo de Salubridad General. Dra. Hilda Reyes Zapata. Secretaria Tcnica de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Consejo de Salubridad General. Dra. Odet Sarabia Gonzlez. Directora de Enfoque Preventivo. Consejo de Salubridad General. Dr. Francisco Hernndez Torres. Director General de Calidad e Informtica. CONAMED. Dr. Hctor Aguirre Gas. Director de Investigacin. CONAMED. Dr. Rafael Gutirrez Vega. Asesor del Comisionado. CONAMED. Dr. Marco Antonio Fuentes. Jefe de Departamento de Enseanza. CONAMED. SHAPE \* MERGEFORMAT Taller sobre sistemas de reporte incidentes o eventos adversos. La seguridad del paciente constituye uno de los objetivos inherentes de la calidad de la atencin sanitaria, si bien en los ltimos 10 aos es cuando se ha producido el mayor incremento en el nmero de estudios publicados sobre esta temtica, analizando la ocurrencia de eventos adversos (EA) en distintos contextos clnicos y promoviendo prcticas seguras . Muchos de estos estudios se han centrado en el mbito hospitalario, probablemente por la mayor facilidad de acceso a la informacin clnica y a la sospecha de que muchos de los eventos adversos (EA) que se producen a raz de la actuacin sanitaria ocurren y pueden ms fcilmente detectarse en este nivel asistencial. La frecuencia de EA en pacientes hospitalizados oscila entre un 4 y un 17% en estudios retrospectivos y alcanza el 31% en estudios prospectivos. Los EA ms frecuentes se relacionan con las infecciones asociadas a la atencin en salud y los medicamentos . Un 50% se consideran que podran haberse evitado. Aunque en algunos casos se habla del error humano (y con independencia de que los datos acumulados sugieran que muchas veces se trata de la coincidencia de una suma de factores (fallos de sistema) muy dependientes de la propia organizacin sanitaria), el enfoque debe centrarse en el anlisis de la atencin insegura. Hay que considerar que en la prctica clnica se produce un importante nmero de incidentes para la seguridad a los que la propia organizacin sanitaria es capaz de poner freno para que no ocasionen dao en el paciente. La oportunidad de aprender de estas situaciones de la prctica que ocasionan dao al paciente, o de aquellas otras que podran haberlo provocado, para prevenirlas en el futuro, son la base comn y razn de ser de los sistemas de reporte o de reporte . Por sistemas de reporte de incidentes y EA entendemos la comunicacin de datos sobre los mismos, estructurada conforme a una serie de pautas que permiten su codificacin y posterior anlisis NOTEREF _Ref270491953 \f \h \* MERGEFORMAT 19 . Los sistemas de reporte o de reporte que se han venido implantando en centros sanitarios de diversos pases se suman a otras estrategias y sistemas de informacin a los que se viene recurriendo tradicionalmente. Todos ellos tienen como objetivo primordial asegurar y mejorar la calidad de la atencin sanitaria y la seguridad de los pacientes. La premisa sobre la que se basan es que, conocer con detalle la cadena de acontecimientos que culmina con un incidente para la seguridad del paciente, representa una oportunidad para prevenir posibles ocurrencias similares en otros pacientes y, por tanto, debiera contribuir a reducir los EA. El enfoque no reside tanto en averiguar quin contribuye a que se produzca un incidente para la seguridad, como en analizar los procesos que permitieron que se diera una atencin insegura para proteger a los pacientes. La lgica de los sistemas de reporte y su diseo inicial, tienen su origen en sectores industriales con alto riesgo de accidentes con importantes consecuencias, como es el caso del transporte areo, ferroviario o de la seguridad de la industria petroqumica o de las centrales nucleares, donde estos sistemas son muchas veces de carcter obligatorio. En el sector sanitario la experiencia de los sistemas de reporte tiene un menor recorrido histrico, aunque Australia, Canad, EE.UU. o el Reino Unido suelen citarse como pases con mayor experiencia acumulada. Por citar algunos ejemplos bien conocidos, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization desde 1966 solicita a los hospitales acreditados que cuenten con un procedimiento para documentar, evaluar y prevenir eventos centinelas (Sentinel Events Reporting Program). En Australia, en 1993, se implant un sistema de notificacin de incidentes conocido como Australian Incident Monitoring System. En 2001, el Reino Unido puso en marcha un sistema de notificacin al que los centros podan sumarse de forma voluntaria subrayando su carcter de prevencin de la ocurrencia de fallos. Casi de forma simultnea, Canad acord impulsar el Canadian Adverse Event Reporting and Learning System. Baeres et al, han revisado los enfoques y las caractersticas de los sistemas de reporte o de reporte tanto del sector sanitario como no sanitario. Estos autores concluyen que los sistemas de reporte no pueden ser entendidos como herramientas que posibiliten monitorizar los progresos de un centro sanitario en la prevencin de EA y que estos sistemas deben estar orientados, fundamentalmente, a aprender de la propia experiencia y a contribuir a la mejora del clima de seguridad en los centros sanitarios. La informacin aportada pone de relieve que existen diversos enfoques a la hora de disear e implantar sistemas de reporte, tanto en cuanto a la reglamentacin que los sustenta, la taxonoma que utilizan, como en su carcter de voluntariedad, datos que se notifican, gestin y soporte del sistema de reporte, garantas de confidencialidad y posibles consecuencias derivadas del reporte, anlisis y explotacin de los datos, barreras e incentivos para la notificacin. Esto hace que los sistemas, an compartiendo una misma lgica, se diferencien los unos de los otros. Otras revisiones de la literatura ms recientes indican que las principales dificultades que persisten son NOTEREF _Ref270491953 \f \h \* MERGEFORMAT 19 NOTEREF _Ref270495192 \f \h \* MERGEFORMAT 20 : temor entre los profesionales a que se puedan derivar consecuencias punitivas de la informacin aportada, dudas entre quienes deben notificar de qu debe notificarse y qu no, infra-notificacin y en ocasiones, sobre-notificacin de determinado tipo de incidentes o de EA, desconocimiento de cmo va a analizarse posteriormente la informacin aportada, falta de retorno de esta informacin analizada a los clnicos, lo que en definitiva impedira llevar adelante ciertas mejoras en la calidad de la asistencia, posibilidad de que un sistema de reporte sustituya a otros sistemas de informacin, perdiendo las oportunidades de mejora que stos ofrecen y necesidad de sustituir la cultura tradicional desde un enfoque legal punitivo por otra en la que se entienda el papel que juegan errores latentes de la organizacin. Los sistemas de reporte se han relacionado con la cultura de seguridad de los centros donde se han implantado . Tanto en cuanto que la segunda (cultura de seguridad) se ha considerado requisito para el xito en la implantacin de los primeros, como por la contribucin que se espera de los sistemas de reporte, cuando funcionan realmente en la prctica, para fortalecer la cultura de seguridad. No obstante, la valoracin de esa contribucin de los sistemas de reporte a una cultura de seguridad que promueva aprender de la propia experiencia para mejorar la calidad de la atencin sanitaria, an requiere de confirmacin NOTEREF _Ref270495192 \f \h \* MERGEFORMAT 20 . En el caso de Amrica Latina existen experiencias, entre otros pases, en Argentina, Brasil, Colombia, Per, Cuba o Costa Rica de sistemas de reporte de incidentes y de EA en centros sanitarios. El intercambio y difusin de estas experiencias, permiten a otros pases de la Regin que han mostrado su inters por implantar sistemas de reporte similares, conocer de primera mano tanto sus caractersticas, mtodos y procedimientos como, tambin, las dificultades prcticas que pueden encontrarse, as como la utilidad que cabe esperar de estos enfoques de trabajo. Desde esta perspectiva, durante los meses de junio, julio y agosto de 2010 se revisaron puntos de mayor inters para dar respuesta a la demanda de informacin en la implantacin de sistemas de reporte de incidentes o eventos adversos, aproximndose a la experiencia de los pases de la Regin que informaron haber implantado sistemas de reporte. Este informe recoge los resultados de un taller celebrado en Mxico DF los das 10 y 11 de agosto de 2010, con asistencia de responsables o asesores de calidad y seguridad del paciente de pases que cumplan con dicha condicin: Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico y Per, con el propsito de analizar las caractersticas (enfoques de trabajo, elementos de gestin, herramientas y ayudas para reportar, etc.) de los sistemas de reporte de incidentes o EA implantados en estos pases, as como las dificultades encontradas en su desarrollo, implantacin y funcionamiento. Este taller responda a la demanda de informacin que desde distintos pases se haba formulado en relacin a esta temtica, fruto de las reuniones y sesiones mediante conferencias virtuales sobre la Agenda Regional en Calidad de la Atencin y Seguridad del Paciente. El Taller que se organiz por OPS/WDC con la colaboracin estrecha de OPS/Mxico y de CONAMED (Comisin Nacional de Arbitraje Mdico), buscaba dar respuesta a los pases de la regin con respecto a las caractersticas, ventajas, precauciones y limitaciones de los sistemas de reporte de incidentes o de EA en base a las experiencias que se pudieran aportar. Material y Mtodo La organizacin del Taller estuvo a cargo de OPS/WDC, siendo conjunta con tcnicos de OPS/Mxico y CONAMED la planificacin de la agenda y las actividades a realizar. Se cont con la participacin durante el evento de OMS/Ginebra. La agenda inclua dos actividades diferenciadas. Una primera de trabajo de grupo en la que se pretenda que los asistentes debatieran sobre caractersticas, ventajas y limitaciones en base a su experiencia de los sistemas de reporte y una segunda en la que se presentaran herramientas informticas implantadas o en desarrollo para permitir la notificacin. En la primera parte de la agenda, se aplic una metodologa cualitativa de bsqueda de consenso para organizar los debates y extraer las principales conclusiones, basada en la tcnica Metaplan . Para centrar el tema de estudio e intercambiar informacin sobre las actuaciones llevadas a cabo en cada pas, se inici la agenda del taller con una presentacin, por parte de cada uno de los pases representados en el Taller, de la experiencia en cuanto a la implantacin de un sistema de notificacin. Para facilitar esta presentacin inicial del estado de situacin y concretar detalles especficos que, posteriormente, se esperaba se debatieran en la fase de discusin grupal, se dise un modelo de informe que recoga puntos relevantes y se asign un total de 20 minutos para cada una de estas presentaciones. Antes de aplicar esta tcnica se elaboraron por el equipo de trabajo de OPS/WDC una serie de preguntas clave y racimo sobre la temtica en estudio, intentando responder a los objetivos del Taller. Estas preguntas clave y racimo respondan a las cuestiones ms relevantes identificadas en los estudios de revisin de reciente publicacin NOTEREF _Ref270491953 \f \h \* MERGEFORMAT 19 NOTEREF _Ref270495192 \f \h \* MERGEFORMAT 20 y se dividieron en dos bloques: (i) preguntas relacionadas con las caractersticas del diseo de los sistemas de reporte: definicin de alcance, mtodo recogida datos, tipo de anlisis de la informacin y retorno de esa informacin a los clnicos, y preguntas relacionadas con la utilidad percibida de los sistemas de reporte implantados; y (ii) propuestas para implicar a los profesionales y recomendaciones para los pases de la Regin de las Amricas. Las preguntas clave abarcaban aspectos que deban motivar las respuestas espontneas del grupo, mientras que las preguntas racimo, deban permitir abordar cuestiones puntuales destacadas en la literatura sobre los sistemas de reporte y de las que sera interesante conocer la experiencia de los asistentes. En este caso, si esa temtica no fuera presentada en el debate de forma espontnea, se provocara por el conductor de la sesin. De este modo, se estara en condiciones de revisar todos los puntos crticos que afectan a la implantacin de un sistema de notificacin. El guin de trabajo (preguntas racimo en cursiva) fue el siguiente: 1.- Principales barreras y limitaciones que podemos encontrar a la hora de poner en marcha un Sistema de Notificacin. Actitudes, miedos e ideas preconcebidas previsibles entre los profesionales. Actitud para aprender de los EA o de los incidentes ocurridos. Calidad de los registros y codificaciones. Utilidad y aprovechamiento de la informacin codificada. Mtodos de anlisis. Aprovechamiento real de la informacin para la seguridad del paciente. Consecuencias de un mal uso de los Sistemas de reporte. Qu no debe hacerse en ningn caso. 2.- Qu caractersticas, requisitos o condiciones, no pueden faltar en un Sistema de Notificacin. Qu deberan tener en cuenta las Autoridades Sanitarias cuando impulsan Sistemas de reporte. Alcance del Sistema de Notificacin (todo tipo de eventos adversos, solo incidentes, etc.). Taxonoma que debe aplicarse. Flexibilidad, autonoma, centralizacin vs descentralizacin. Participacin de los pacientes. Requieren de desarrollo normativo concreto? Formato del registro. Perfil del gestor del Sistema de Notificacin. Qu hacer con los datos. Quin debe participar en su anlisis. Alarmas, periodicidad informes, etc. Retroalimentacin de informacin a los clnicos. Seguridad Jurdica de los profesionales otras garantas a los profesionales. 3.- Cmo ideas y propuestas- para implicar a los profesionales y aprovechar el valor aadido que aportan los Sistemas de reporte en la Seguridad del Paciente. Cmo promover la participacin de los profesionales. Cmo estimular la notificacin y evitar problemas de Infra o sobre-notificacin. Cmo asegurar la fiabilidad y validez de la informacin codificada. Cmo aprovechar la informacin de los Sistemas de reporte. Cmo mejorar la seguridad del paciente gracias a los Sistemas de reporte. 4.- Qu puede hacer este grupo y qu consejos pueden ofrecerse a otros pases de la Regin que se plantean implantar un sistema de reporte. Este guin fue fruto del consenso de tcnicos de OPS/WDC que, de forma independiente primero y grupalmente en una segunda fase, se pronunciaron sobre sus posibles significados, aceptando la redaccin y entendiendo que era coherente con el objetivo propuesto. Para facilitar la comprensin de estas preguntas y asegurarse que durante la fase de reflexin inicial toda la informacin necesaria estaba disponible, se elaboraron diapositivas con las preguntas que iban a formularse y que se proyectaban mientras se explicaba el alcance de cada una de ellas. De este modo se buscaba centrar la atencin en la temtica propuesta para el debate. Las sesiones de trabajo se organizaron para compensar la posible dispersin que producen sesiones largas de discusin, de tal modo que ninguna de las preguntas sobrepasara 75 minutos. Para aplicar esta tcnica se presentaron cada una de las dos primeras cuestiones clave predefinidas al grupo para que cada uno de los asistentes reflexionara sobre ella y escribiera las ideas o puntos a su juicio ms importantes en cartulinas independientes. De esta forma, se nivelaba la primera participacin de los asistentes, se impeda que el debate se dirigiera en una determinada direccin en detrimento de otras y que la discusin posterior fuera sesgada por una intervencin inicial. Seguidamente, se proceda a presentar visualmente todas las aportaciones de los asistentes conformando un panel con todas ellas y se mantena una discusin abierta sobre las ideas y puntos aportados, tomando nota de temticas que pudieran aparecer durante esta discusin. Las ideas incluidas en el panel se reorganizaron a fin de visualizar un mapa de representacin cognitiva que facilitara la discusin y la aparicin de nuevas ideas hasta agotar el debate. Durante esta fase de discusin se asegur que las temticas identificadas como relevantes y de las que se requera obtener informacin (preguntas racimo) fueran abordadas en algn momento. Para ello el conductor de la sesin iba comprobando que se abordaban todas las temticas previstas. Todas las aportaciones fueron codificadas tanto en papel, como en soporte digital, para poder analizarlas tanto en cuanto a su contenido, como en cuanto a su forma de presentacin. SHAPE \* MERGEFORMAT La dinmica consisti en la presentacin del tema a debatir, con un tiempo entre 10 y 12 minutos para elaborar propuestas en forma individual y, seguidamente, ponerlas en comn y discutirlas (durante 50-55 minutos). Por ltimo, los asistentes realizaron una valoracin personal en funcin de su importancia relativa percibida de cada una de ellas. Las instrucciones que recibieron para ponderar cada una de las aportaciones consensuadas por el grupo fueron las siguientes: todas las ideas que han aparecido merecen ser consideradas por OPS. Sin embargo, es evidente que no todas pueden llevarse al mismo tiempo a la prctica o considerarse con la misma intensidad. Deben priorizarse. En su opinin cules de estas deben ser priorizadas. Cero (0) significa que siendo importante no es tan necesario priorizarla. Cinco (5) significa que es una idea importante que debe constituir una prioridad absoluta. El hecho de haber sido quien ha propuesto una de las ideas que se pondera ahora no significa en modo alguno que haya que puntuarla con 5. En este caso se recurri a un sistema de radiofrecuencia que aseguraba independencia y anonimato en las respuestas. Las valoraciones tomaban como eje de referencia la propia experiencia en la implantacin de sistemas de reporte y la situacin o contexto del pas de procedencia. En esta fase del trabajo grupal particip nicamente un profesional para cada una de las instituciones all representadas (N=9). Las restantes dos preguntas se presentaron al grupo siguiendo el mismo modo para propiciar un debate abierto y cruzado sobre las mismas hasta agotar la temtica. En este caso, las participaciones incluyeron, en el caso de la tercera pregunta sobre ideas para implicar a los profesiones, una descripcin de las medidas adoptadas en los respectivos pases que haban resultado ms fructferas y, en el caso de la cuarta y ltima pregunta, se abri un espacio para debatir el propio papel de los asistentes como grupo de trabajo estableciendo una agenda con objetivos, contenidos, calendario y responsabilidades. El anlisis del discurso se realiz a partir de las notas y grabacin de las sesiones, estableciendo, primero, categoras de contenido mutuamente excluyente que recogieran de forma sinttica los temas e ideas tratados. Para ello se consideraron, ideas propuestas en el panel o temticas diferenciadas que surgieron espontneamente en el debate. Se consideraron tambin: ideas o temas que captaran atencin de los asistentes y provocaran mayor participacin, cuestiones que tuvieron mayor eco e inters o que, por el contrario, provocaran cierto rechazo entre los asistentes. Esta categorizacin permiti contar con un resumen estructurado de lo tratado y de las ideas propuestas segn el guin de preguntas establecido. Una vez estructurado el discurso en categoras se reconstruy el debate de forma ordenada incorporando ejemplos, aportaciones o ideas que reflejaban de forma ms clara la categora identificada. La informacin recogida en las 3 primeras preguntas se procur triangular en funcin de los contenidos cruzados de las preguntas elaboradas, contrastando de este modo la solidez de las ideas propuestas. Adicionalmente, el anlisis de las respuestas incluy: anlisis de la productividad del trabajo en trminos del nmero de ideas generadas individual y colectivamente lo que nos da un ndice del nivel de implicacin en los debates; anlisis de la representatividad espontnea de la idea, valorada en funcin del nmero de asistentes que, independientemente, proponan una misma idea o lnea de actuacin lo que nos da un ndice del grado de acuerdo entre los asistentes; anlisis de la intensidad de la recomendacin medida en trminos de la ponderacin asignada a cada idea por los expertos, lo que nos permite priorizar las propuestas o ideas volcadas en la fase de debate; y anlisis del grado de acuerdo sobre la recomendacin, calculada a partir del coeficiente de variacin, que nos informa hasta qu punto una alta intensidad de la recomendacin est asumida por el conjunto de los asistentes o solo por algunos de ellos. Los datos aportados no constituyen una escala de intervalo sino representan nicamente una ordenacin de las ideas y puntos aportados. Participantes OPS/WDC y OPS/Mxico invitaron a 20 profesionales con experiencia en sistemas de reporte (anexo I). De stos participaron finalmente todos los convocados, excepto uno de los participantes convocados. La seleccin de los asistentes se realiz en funcin de la informacin sobre experiencias ya implantadas de sistemas de reporte en la Regin y contando con la colaboracin de los puntos focales de OPS en distintos pases. De los participantes de Conamed y Sicalidad de Mxico en la ponderacin de ideas y propuestas de las preguntas 1 y 2 solo participaron uno por cada institucin. Resultados Se presenta, primero, el anlisis de la productividad y representatividad espontnea correspondiente a las preguntas 1 y 2; segundo, una descripcin de las ideas ms relevantes ordenadas por categoras a cada una de las preguntas del taller y, por ltimo, las medias adicionales contempladas para las preguntas 1 y 2. Productividad y Representatividad espontnea El nmero total de ideas aportadas espontneamente respecto de las caractersticas que debe reunir un Sistema de Notificacin fue de 73. Como media cada asistente aport un total de 3,5. A la pregunta sobre barreras y limitaciones, el nmero de ideas aportadas espontneamente fue de 90. Como media se aportaron por cada asistente 4,3 ideas. La representacin espontnea de las ideas propuestas individualmente por los asistentes a la primera pregunta fue de 0,59 y a la segunda 0,52. Conforme la tasa es mayor implica mayor diversidad de propuestas para el debate. En la tabla 1, se recogen las ideas con mayor representatividad espontnea que cumplen con el criterio de coincidir en la misma 2 o ms participantes. Tabla 1. Representatividad espontnea, preguntas 1 y 2 Representatividad espontnea: barreras en la implantacin de un sistema de reporteIdeas propuestas por los participantes de forma independienteNm. coincidenciasTemor y miedo a represalias12Falta de estmulos para el profesional9Marco legal que propicia inseguridad jurdica ante la notificacin y que puede acarrear consecuencias negativas a los profesionales8Escasa o nula retroalimentacin una vez analizados los datos 6Ausencia de decisin poltica para implantar sistemas de reporte5Inexistencia de una cultura de seguridad3Nomenclatura/Terminologa uniforme3No conocer la utilidad que puede tener un sistema de reporte3Falta de evidencia de que los sistemas de reporte ayuden a controlar EA3Distintas realidades entre y en los pases que dificultan la implantacin de un mismo sistema3Dificultades para aprovechar los datos recogidos (anlisis de datos)3No tener las ideas claras de qu utilidad tiene reportar EA 2Desconocimiento por parte de los directivos de temticas especficas de seguridad del paciente2Implantar sin objetivos claros un sistema de reportes2Sistema poco amigable de recogida de datos2Profesionales con escasas competencias para reconocer EA2Coste elevado y escasa financiacin para implantar sistemas de reporte2 Tabla 1 bis. Representatividad espontnea, preguntas 1 y 2 Representatividad espontnea: caractersticas de un sistema de reporteIdeas propuestas por los participantes de forma independienteNm. coincidenciasTerminologa taxonoma- homognea, unificada9Marco legal no punitivo 7Sistema de notificacin amigable7Compatible, autnomo, flexible6Definir con claridad proceso de reporte (qu, quin, y su retroalimentacin)6Registro electrnico3Sistema Mixto (errores e incidentes)3Reportes de alta sensibilidad y coste asumible 3Confidencial 2Gestionado por ente autnomo2 Si analizamos los contenidos que inicialmente se pens podan ser objeto de debate y los comparamos con lo que realmente se discuti, encontramos que la problemtica en torno a la taxonoma que debe utilizarse acapar una parte significa del tiempo de debate, destacndose las dificultades a la hora de traducir al espaol la nomenclatura consensuada en ingls por las especificidades idiomticas, y la escasa participacin en el proceso de desarrollo de la taxonoma junto a una limitada atencin que tuvo la propuesta de los pases latinoamericanos. Ideas y propuestas sobre implantacin de sistemas de reporte Las propuestas han sido clasificadas en funcin del tema que tratan en reas temticas comunes para facilitar su codificacin y estimar la representatividad de cada una. Se identificaron las siguientes reas temticas (categoras) fruto del debate durante el Taller: bases de los sistemas de reporte, razones para implantar sistema de reportes (lgica, objetivos y enfoque), apoyo institucional requerido, dificultades previas a la implantacin, organizacin de sistema de reporte, gestin del sistema, motivacin profesionales, anlisis y explotacin de datos. Se describe a continuacin los aspectos a los que ms atencin se prest durante el trabajo en grupo agrupados por categoras. Se recogen los temas que suscitaron mayor debate, esquematizando las aportaciones de forma ordenada con dichas categoras de anlisis. Uno de los puntos reseados durante distintas fases de los debates del grupo fue la debilidad que todava existe en la literatura de seguridad del paciente, sugirindose la oportunidad de propiciar revisiones sistemticas que permitan dilucidar en qu medida resultan efectivos los sistemas de reporte y comparar enfoques y mtodos, dado que actualmente, aunque se emplea la misma denominacin, existe diferencias importantes entre unos y otros sistemas. Se subrayaba el hecho de que su efectividad corre pareja al objetivo con el que se implantan. En este sentido se subray en el debate la importancia de encuadrar la decisin de implantar algn sistema de reportes dentro de las polticas de seguridad del paciente que se llevaran a cabo y no tanto como decisiones aisladas en funcin de un contexto proclive a ello en un momento determinado. Los sistemas de reporte tienen siempre costos elevados (en trminos de tiempo y esfuerzo personal para lograr su implantacin y costes econmicos), dependiendo de cmo se diseen an ms, no disponemos de informacin contrastada para aconsejar a los pases ir en una direccin determinada, si bien hay algunas recomendaciones bsicas sobre las que s existe consenso y que se recogen en este documento. Los sistemas de reporte que buscan aprender de la propia experiencia y con el nico objetivo de mejorar resultados en materia de calidad, teniendo en mente que de un sistema de reporte (o notificacin) no puede extraerse informacin para determinar la incidencia o prevalencia de los EA. Ahora bien, se ha sealado que el principal beneficiario de un sistema de reporte es el paciente, pues toda la informacin que se analice proveniente del sistema debe derivar en acciones para evitar incidentes durante la prestacin de los servicios de salud. Un segundo beneficiario lo constituye el prestador de servicios de salud, las instituciones sanitarias que al poseer el registro, obtienen datos para la identificacin de brechas y puntos de mejora para su sistema de gestin de la calidad Las bases de los sistemas de reporte, por tanto, requieren de una mayor atencin, entendiendo que es poco el tiempo transcurrido desde la puesta en marcha de estas experiencias en los pases presentes en el Taller. La difusin de experiencias exitosas por parte de los centros contribuyen a conocer y mejorar los sistemas de reporte, si bien debe serse prudente y contextualizar enfoque y mtodo de trabajo al propio centro. Las razones para implantar sistema de reporte (lgica, objetivos y enfoque) recogieron una parte importante de la atencin de los asistentes. Destacando que aporta informacin valiosa para para generar barreras de seguridad. Existe consenso de que no puede recomendarse un sistema de reporte concreto y de que no resulta pertinente implantar directamente la experiencia de otros centros sin ms. La adaptacin al contexto debe considerarse como un pre-requisito. Entre otras razones que podan forzar el debate sobre los sistemas de reporte en los pases se apunt el efecto de los movimientos de consumidores y de asociaciones de pacientes y las actuales lneas de empoderamiento de pacientes como un factor de presin sobre las polticas de calidad y seguridad del paciente. Se expusieron las experiencias positivas de Mxico (Aval Ciudadano) y de Per (Vigilancia Ciudadana) dnde se recoga la cooperacin de las asociaciones como una fortaleza de las polticas en materia de seguridad del paciente. El objetivo que se persigue con la implantacin de un sistema de reporte es clave. Si lo que se pretende es disponer de un sistema que permita la monitorizacin de indicadores relevantes para la seguridad del paciente, hubo unanimidad en que sta no era la herramienta apropiada. An menos, si se trata de determinar la ocurrencia (incidencia o prevalencia) de EA. El debate en torno al apoyo institucional requerido abarc dos niveles. Primero, a nivel de las polticas sanitarias y de evaluacin y mejora de la calidad de cada pas; y segundo, a nivel de las direcciones de los propios centros. En este segundo caso, se subray la necesidad de que muchos directivos contaran con una mayor formacin en materia de calidad y seguridad del paciente y se aconsej se priorizaran los objetivos en este mbito. En relacin a este segundo colectivo se subray su contribucin a la cultura de seguridad de cada centro, aspecto que se consideraba relevante a la hora de implantar un sistema de reporte. Como recomendacin al nivel de los directivos de alto nivel de los sistemas de salud existi consenso en que deben iniciarse experiencias de alcance a nivel de uno o varios centros, antes de adoptar una poltica consolidada que abarcara al conjunto de centros pblicos o privados. Una de las dificultades previas a la implantacin radica en el lenguaje (taxonoma) que debe emplearse. El mismo trmino de notificacin o el de reporte puede generar confusin. Otro ejemplo que se destac por su importancia como una de las barreras ms significativas es el uso del trmino error. En general, la adopcin de la taxonoma de incidentes para la seguridad de los pacientes propuesta por la OMS se considera que puede generar cierta confusin en la Regin, habida cuenta de la experiencia en determinados pases. Se abog por una participacin activa y la socializacin de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente de la OMS, para consensuar una taxonoma aplicable en la Regin. La segunda dificultad ms sealada fue la necesidad de revisar las legislaciones y normativas de los pases en trminos de ofrecer garantas de seguridad jurdica a los profesionales. El marco punitivo en el que se desenvuelve actualmente la concepcin del error clnico, puede suponer el fracaso de estas herramientas. Se inform de las actuaciones del grupo de trabajo sobre aspectos legales y confidenciales que OMS/Ginebra ha impulsado y se sugiri que tanto OMS como OPS deben favorecer una participacin activa de los pases en estas comisiones y grupos de trabajo. Aunque se mantuvo el debate sobre si los sistemas de reporte contribuyen a fortalecer la cultura de seguridad, se alcanz mayor consenso sobre que un requisito para su implantacin es que el centro donde se implanta cuente con profesionales sensibilizados sobre el problema que suponen los eventos adversos y haya cierta cultura de seguridad que facilite esa implantacin. La organizacin del sistema de reporte abarca distintos aspectos sobre las caractersticas recomendables de esta herramienta. As, por ejemplo, se seal que debe ser un sistema voluntario y la informacin aportada debe considerarse confidencial. Segn el momento de implantacin puede incluir incidentes sin dao para el paciente o eventos adversos. Se consider que debiera estar abierto al conjunto de profesionales sanitarios y se debati sobre la pertinencia de que los pacientes pudieran notificar, en este caso, disponiendo de entrada diferenciada al sistema. Se destac, tambin, como importante afrontar la capacitacin de los profesionales al tiempo que difundir informacin en materia de Seguridad del paciente. Esta capacitacin deba ir acompaada de respuestas concretas de las autoridades sanitarias para ofrecer un marco que genere confianza en los profesionales, lo que permitira el reporte. El sistema que pudiera llegar a implantarse debe ser coherente con otras acciones que se hayan llevado a cabo y debe ser compatible, hasta el punto de permitir cruzar y compartir informacin con otros sistemas de informacin con los que se cuente. En este caso, se ha comentado que en algunos pases se ha acordado de forma expresa y obligatoria la implantacin de sistemas de reporte como parte de la propia estrategia en calidad y seguridad del paciente (caso de Brasil o Costa Rica). Se abog por un sistema informtico para capturar la informacin, a fin de simplificar la recopilacin de datos y facilitar el procesamiento y anlisis de resultados por los profesionales. El sistema informatizado debe ser amigable en toda la extensin del concepto. Se debati tambin acerca de la oportunidad de que el sistema de reporte fuera alimentado por personal especfico, por ejemplo de unidades de calidad. En otras experiencias que se presentaron (por ejemplo, Brasil, Per o Colombia) eran los profesionales implicados quienes realizaban el reporte. El problema, en cualquier caso, reside en la carga de trabajo que deben atender los profesionales y las demandas de tiempo que un reporte adecuado conlleva y que deben tenerse en cuenta. En el apartado de gestin del sistema de reporte, uno de los puntos abordados vers sobre la calidad del reporte y la importancia de estar atentos para que finalmente se logren los objetivos fijados al implantarlo. Se seal que muchas veces se reporta lo que se quiere reportar, pudiendo existir una mayor sensibilidad hacia algunos problemas. La gestin del sistema debe incluir elementos que permitan identificar Infra y sobre reporte. En la mayor parte de los casos hay una supervisin externa al centro donde se implanta el sistema de reporte que supervisa su funcionamiento y resultados, en trminos de la utilidad para el centro. En cuanto a la motivacin de los profesionales, dos aspectos acapararon fundamentalmente el inters. Por un lado, que la informacin que se produce tras el anlisis de los datos (retroalimentacin) llegue puntual, gil y estructurada a los profesionales. Esta es una de las garantas para que sigan reportando ya que se seal, adems, las dificultades prcticas para mantener el inters de los profesionales por continuar reportando a lo largo del tiempo ya que varan negativamente si el sistema no les resulta til. La segunda, la necesidad de introducir sistemas que incentiven el reporte, repercutiendo en las actividades de mejora de la calidad de los distintos servicios. En este sentido, la discusin tom en cuenta las dificultades que en la prctica se observan tanto en cuanto a infra-registro, como en cuanto a sobre-registro de determinados incidentes o EA. Se describieron varias experiencias exitosas para favorecer la motivacin de los profesionales, por ejemplo implicndoles de forma activa en la difusin de las experiencias y lo que ellas suponen en mejoras de la calidad en los centros y servicios sanitarios, como es el caso, entre otros, de Colombia. El programa Hospital Centinela en Brasil con incentivos para mejorar la calidad de los servicios mediante transferencias de recursos, o el programa Colectivo Moral de Cuba. En cualquier caso, se coincida al sealar que la mejor motivacin proviene del convencimiento de los profesionales de la utilidad en trminos de incremento de la calidad asistencial alcanzada y del apoyo institucional por parte de la direccin de los centros. Se describi la experiencia de que en algunos casos, los sistemas de reporte haban coincidido con un menor nmero de demandas hacia los profesionales sanitarios, lo que reforzaba la creencia de su utilidad entre los mdicos del hospital. Los cambios polticos, por ejemplo tras un cambio de gobierno, introducen en algunos casos enfoques de trabajo bien distintos, lo que puede hacer fracasar experiencias en curso y desmotivar a los profesionales. Este punto resulta relevante ya que los sistemas de reporte requieren de plazos de tiempo dilatados para lograr una plena implantacin. En cuanto al anlisis y explotacin de datos, cabe incluir la reflexin sobre cmo analizar la informacin recogida, los distintos mtodos de anlisis y su utilidad percibida, as como quin debe llevar a cabo ese anlisis, aportndose tanto la idea de que los clnicos participen en el mismo, como que se requiere de personal cualificado para conducir o realizar este anlisis. El debate del grupo incluy la reflexin sobre las dificultades intrnsecas a la hora de aplicar algunas de las herramientas de anlisis actualmente ms difundidas y cmo se estaban buscando soluciones alternativas de menor costo, por ejemplo en Colombia. Se aportaron experiencias positivas en relacin al uso del Protocolo de Londres y la aplicacin del Anlisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF), para el anlisis de la informacin. Otra de las ideas debatidas gir en torno a si deban y podan generalizarse las conclusiones extraas del anlisis de la informacin. La tendencia general era proclive a considerar que la informacin extrada resultaba especialmente relevante para el centro de donde partiera, si bien en algunos casos podran dar lugar a alertas para el conjunto del sistema de salud, incluso para el de otros pases de la Regin. En general, se consider como positiva la divulgacin de buenas prcticas derivadas del anlisis de de los datos. En este caso, se apunt tambin que pueden introducirse (cabe esperar que en forma positiva) elementos para incrementar la competitividad entre unidades del sistema. Se aportaron las experiencias de Mxico (sistema de arbitraje mdico) y de Cuba (Comisiones de Responsabilidad Mdica) quienes describieron cmo trabajan analizando la informacin disponible, escuchando a las partes, para evitar demandas o para delimitar actuaciones reparadoras. Por ltimo, cabe destacar la necesidad de que la decisin de implementacin de un sistema de reporte debiera contar con un anlisis del costo/beneficio, para lo que es necesario disponer de estudios piloto a corto y medio plazo para evaluar (conocer) sus posibles beneficios,su factibilidad y su efectividad. Respecto del segundo bloque de preguntas, las temticas a abordar y grupos de trabajo con participacin de diferentes tcnicos de los distintos pases se acordaron los siguientes trabajos, calendario y responsabilidades: Lnea de trabajo 1.- Aplicaciones operativas de laClasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Esta lnea de trabajo sera liderada por Mxico y contara con la colaboracin de tcnicos de Argentina, Brasil, Colombia, y Cuba. Lnea de trabajo 2.- Marco de regulacin y sistemas de reporte. Esta lnea de trabajo sera liderada por Per y contara con la colaboracin de tcnicos de Argentina, Brasil, Colombia y Mxico. Lnea de trabajo 3.- Diseo y aplicacin de sistemas de registro, gestin y aprendizaje para la seguridad del paciente. Esta lnea de trabajo sera liderada por Colombia y contara con la colaboracin de tcnicos de Argentina, Brasil, Chile y Mxico. Para el seguimiento del taller se ha programado el siguiente calendario AGOSETOCTNOVDICE/11FEBMARABRMAYJUNJULAGOPrograma Regional Sistemas de Reporte de Incidentes y/o Eventos AdversosTaller Regional Documento BorradorAprobacin Documento de ConsensoDifusin Documento de Consenso. Reunin virtualInicio trabajo de loas grupos 1, 2 y 3Presentacin acuerdos de cada grupo en reunin virtualPresentacin de documento por grupos y pasos a seguirSegundo Taller de Sistemas de Reporte. Presentacin general en sitio a definir Intensidad y acuerdo sobre la recomendacin Respecto de las preguntas 1 y 2, en las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de la ponderacin realizada por los asistentes sobre la base de la priorizacin que cabra hacer para el momento presente en funcin de la situacin de cada uno de los pases y la propia experiencia. En cada caso se incluye, tambin, el valor medio de la ponderacin asignada y el coeficiente de variacin. De esta forma puede juzgarse no solo la importancia atribuida (intensidad de la recomendacin) sino tambin el grado de acuerdo alcanzado por el grupo sobre su priorizacin. Una media mayor indica que la idea es considerada como ms prioritaria. Por su parte, un coeficiente de variacin alto implica que entre los asistentes existi un menor grado de acuerdo sobre si deba priorizarse. Tabla 2. Intensidad y grado de acuerdo: Barreras para la implantacin de sistemas de reporte en los pases latinoamericanos Barreras y limitaciones de un sistema de reporteMediaCVDesconocimiento por parte de los directivos de los temas de seguridad del paciente4.2223Escasa retroalimentacin de los resultados a los profesionales4.1123Limitada informacin entre los profesionales de qu notificar4.1126Dificultades de terminologa, uso de diversas taxonomas4.0028Ausencia de objetivos especficos claros cuando se implantan sistemas de reporte4.0033Carencias en competencias cognitivas entre los profesionales para reconocer eventos adversos / incidentes3.8930Falta de implicacin de los lderes de las instituciones sanitarias3.8933Temor entre los profesionales de que la notificacin se vuelva en su contra3.7826Posibilidad de una accin jurdica o fiscalizadora con nimo punitivo a partir de la informacin del sistema de reporte3.7829Ausencia de una cultura de seguridad que desaconseja poner en marcha sistema de reporte3.7839No lograr una implicacin suficiente entre los profesionales: infraregistro3.6724Decisin poltica de llevarlo a cabo que puede resultar cuestionable entre los profesionales3.6739Realidades distintas y sistema diversos en cada pas3.5628Indiferencia de las autoridades sobre la problemtica que suponen los EA3.5632Carencias en estructura de personal encargado de analizar la informacin recogida3.5637Dificultad para definir con claridad el alcance del sistema de reporte3.5645Complejidad intrnseca de los sistemas de reporte que invitan a reflexionar detenidamente cmo llevarlo a cabo3.4429Aceptacin de un sistema de reporte entre los profesionales3.3330Carencias en conocimientos sobre cmo explotar mejor la informacin recogida3.3333Ausencia de una metodologa claramente definida para analizar la informacin recogida en los sistemas de reporte3.3333Necesidades de financiacin para afrontar los costes de su implantacin3.3337La posibilidad de que el sobreregistro de un determinado tipo de EA genera una impresin equvoca de la realidad de un centro3.3337Cultura que genera el reporte, falta de cultura de seguridad3.3342Que la notificacin no refleje la realidad de la seguridad del paciente a nivel de centro / nacional3.3347Comunicacin de resultados deficiente que limita confianza en el sistema de reporte3.2243No lograr un sistema informtico amigable3.2248Ausencia de evidencia de que el reporte contribuye a controlar la frecuencia de EA3.2251Legislaciones que no generan un marco de confianza entre los profesionales3.2253Baja sensibilidad de los sistemas de reporte3.2260Sospecha de un alto costo de implantacin con bajo o ningn impacto en reduccin de EA3.1159No hay estmulos adecuados y suficientes para lograr un nivel de implicacin suficiente de los profesionales3.0037Falta de transparencia de las autoridades sanitarias con respecto a la gestin de informacin3.0055Complejidad para hacer el sistema compatible (permita intercambio informacin y evite duplicidades) con otros sistemas de informacin2.7843No desear conocer que est sucediendo en el mbito de la seguridad en la asistencia sanitaria2.44451No es un mtodo mejor para reducir EA que otros sistemas y herramientas descritos en la literatura2.3361Pereza entre los profesionales a la hora de reportar1.6760Sobrecarga de trabajo entre los profesionales como causa que limita el reporte1.6760CV coeficiente de variacin, datos en % Tabla 3. Intensidad y grado de acuerdo: Caractersticas aconsejables de los sistemas de reporte en los pases latinoamericanos Caractersticas aconsejables de un sistema de reporteMediaCVDiseo orientado a la mejora de la calidad y la seguridad del paciente5.000Que ofrezca retroalimentacin a los profesionales4.877Claridad sobre que se har con los resultados del reporte4.7510Cuente con suficiente apoyo institucional4.7510Necesidad de investigacin sobre la herramienta, la retroalimentacin que facilita, nivel de aprendizaje que faculta y aportaciones sistema de enseanza4.6216Debe haber definido con claridad las metodologas de anlisis de la informacin recogida4.6216Sistema no punitivo4.5017Sistema debe respetar confidencialidad4.5017Sistema amigable (compatible con los equipos y programas, fcil de llenar, que ocupe poco tiempo)4.3717Requiere decisin positiva y apoyo de los niveles de gobernancia de las instituciones sanitarias4.2524Que est centrado en las necesidades de la institucin-regin-pas-etc. segn alcance4.0019Que informen tanto profesionales como pacientes, porque podemos perder informacin valiosa si no incluimos al paciente4.0035Se base en un mtodo estandarizado4.0035Sensibilizacin a todos los profesionales en seguridad del paciente4.0040Formato electrnico y papel3.8735Enfoque analtico / crtico3.8735Datos aportados puedan ser verificables3.8738Sistema mixto autogestionado en hospitales y centros y centralizado a nivel nacional3.7549Formato electrnico ms eficiente y ms ecolgico3.6239Permita especificar indicadores, y grado de severidad de eventos adversos3.5034Responsable de reporte a nivel operativo sea algn miembro de comit de calidad. Personal cualificado3.5037Terminologa homognea3.5043Que registre tanto incidentes y eventos adversos3.5053Perfil del gestor, comit de expertos en seguridad acompaado de clnicos y acadmicos3.3747No tenga costes adicionales para los centros sanitarios3.3747La deteccin de casos de reunir una alta sensibilidad y estar basado en evidencia3.3755Requiere un marco legal que ofrezca garantas a los profesionales3.2554Sistema universal (homogneo)3.1252CISP adaptado al pas o a la regin3.1252Incluya definiciones de numeradores y denominadores3.1258Deben definirse los periodos de reporte3.0059Gestionado por un ente autnomo al prestador2.3767El nivel de gestin y registro debe ser solo para centros o instituciones sanitarias concretas2.2581Debe reportar solo el profesional sanitario2.1273CV coeficiente de variacin, datos en % Discusin Los sistemas de reporte actualmente en curso en los pases representados en este Taller responden, en opinin de los asistentes de cada uno de los pases participantes, a las condiciones, las necesidades y las polticas especficas del momento de su implantacin. En este sentido, ayudan tanto a reforzar la cultura de seguridad en los centros, como por las oportunidades que est brindando para aprender de la propia experiencia y prevenir EA. No obstante, se destaca que su puesta en marcha no ha sido fcil y que ha habido que revisar planteamientos iniciales para adaptarse mejor a las necesidades y requisitos de los centros. Los asistentes coinciden al sealar que debe definirse con claridad, y tomar plena conciencia, del objetivo que se persigue al implantar un sistema de reporte, al tiempo que delimitar con nitidez el alcance (nivel de centro o institucin o a nivel nacional) y el uso de la informacin recogida, que debe orientarse a la mejora de la seguridad del paciente. Es claro que el enfoque no puede ser punitivo. Este punto es crucial y no debe quedar slo en una declaracin de intenciones, sino que deben llevarse a cabo acciones concretas para preservar la seguridad jurdica de los profesionales. Existe unanimidad en que debe tratarse de sistemas orientados a mejorar la seguridad del paciente, que respeten la confidencialidad, anonimato, que deben basarse en la voluntariedad de reportar, as como que deben estudiarse incentivos que promuevan esa participacin. La retroalimentacin de la informacin es una cuestin que se ha subrayado como crucial para que el sistema de reporte logre utilidad, al igual que existe preocupacin por los mtodos para explotar los datos acumulados, con dudas sobre la idoneidad de algunas de las herramientas ms citadas, debido a la complejidad de su aplicacin, en lnea con lo sugerido en la literatura NOTEREF _Ref270495192 \f \h \* MERGEFORMAT 20 NOTEREF _Ref270585514 \f \h \* MERGEFORMAT 24 NOTEREF _Ref270586680 \f \h \* MERGEFORMAT 27. La principal utilidad de los sistemas de reporte, conforme a la experiencia de los asistentes, radica en la posibilidad de introducir mejoras en los propios centros donde estn implantados, a partir del anlisis del caso individual, en consonancia con la experiencia en otros mbitos geogrficos. El hecho de que se haya identificado como prevenibles la mayor parte de los EA NOTEREF _Ref270673932 \f \h \* MERGEFORMAT 17 NOTEREF _Ref270673963 \f \h \* MERGEFORMAT 18 que ocurren en los hospitales y en los centros de salud, invita a introducir procedimientos para la gestin de los riesgos que el propio contexto de la organizacin sanitaria conlleva. Dado que no se dispone de suficiente evidencia del impacto, que en la calidad y la seguridad de los pacientes, tienen los sistemas de reporte, la decisin de cmo afrontar su puesta en marcha radica, en muchas ocasiones, en condiciones que vienen marcadas por el propio contexto del pas en el que se lleva a cabo su implantacin. En este sentido, disponer de informacin sobre otras experiencias, sobre los problemas que han debido afrontarse y de las ventajas que haya podido suponer esta herramienta, resulta particularmente interesante para el conjunto de la Regin. Cada uno de los pases de la Regin debe sopesar cuidadosamente ventajas y dificultades y, en caso de optar por implantar un sistema de reporte, definir con claridad los objetivos que se persiguen. Estos deben estar relacionados con proporcionar informacin para la mejora continua. Algunas de las recomendaciones que podra considerar son: ofrecer garantas de seguridad a los propios profesionales para que su participacin voluntaria y confidencial no pueda suponerles acciones de carcter punitivo, ni a nivel legal, ni a nivel contractual, disponer de una terminologa comn, obtener experiencias previas con sistemas de reporte a nivel de centro o institucin antes que a nivel nacional, disear un sistema amigable que facilite la labor del reporte, establecer con claridad los mtodos de anlisis de esa informacin con participacin y retorno de la informacin a los clnicos y actuar desde el primer momento ofreciendo una informacin clara sobre el sistema a los profesionales. Esto ltimo fue subrayado acorde con lo que viene sucediendo en otros pases con sistemas de reporte implantados fuera de la Regin, que la retroalimentacin a los clnicos es fundamental para que el sistema adquiera sentido. El salto que supone pasar de un sistema de reporte de mbito local a uno de mbito nacional, ha supuesto en algunos casos cambios en la finalidad del sistema, ya que pueden obedecer a objetivos distintos NOTEREF _Ref270585514 \f \h \* MERGEFORMAT 24 NOTEREF _Ref270674558 \f \h \* MERGEFORMAT 30. Mientras que en el primer caso el propsito de un sistema de reporte es aprender de la propia experiencia, a partir de la cual es posible introducir cambios en los procedimientos y prctica habitual de un centro, de cara a mejorar la seguridad de los pacientes, en el segundo se introducen otros elementos relacionados con la supervisin del sistema de salud, identificando centros donde la prctica llega a ser inaceptable. A lo largo del debate las discusiones se han centrado en el primero de los enfoques y se ha subrayado que el valor que aportan los sistemas de reporte de mbito local reside, precisamente en la oportunidad de aprender del anlisis de la informacin recopilada y procesada. En este sentido, se ha subrayado la necesidad de que se cuente con un marco estable de funcionamiento, ya que requiere tiempo su definitiva implantacin para superar los recelos iniciales. Aunque el reporte de incidentes plantea menos problemas por sus consecuencias legales, los sistemas puestos en prctica en los pases representados en este taller incluyen eventos adversos. Todos cuentan con sistemas informticos para la recogida de datos con distintas plataformas. Los costes de diseo e implantacin de estas plataformas deben considerarse, sin que exista informacin contrastada sobre las ventajas de un mtodo sobre otro. Entre los asistentes se ha sealado la importancia de la cultura de seguridad en la organizacin sanitaria. En este sentido, se ha destacado la importancia de constar con suficiente apoyo institucional para afrontar la puesta en marcha de un sistema de notificacin, aunque sea a nivel de un centro, contando adems con el apoyo y colaboracin de la direccin del centro y tras una campaa de sensibilizacin de los profesionales, que incluya mensajes claros del por qu, qu, cmo y para qu. La actitud de los profesionales acerca de los EA se ha demostrado una variable crucial para lograr mejorar la seguridad de los pacientes. Si bien no existe informacin suficiente sobre la efectividad de los sistemas de reporte en trminos de mejoras en la calidad o de reduccin de EA, se ha abogado porque los pacientes puedan participar en el reporte, lo que obliga a que el diseo del sistema tenga otras caractersticas. Probablemente la experiencia de Brasil pudiera analizarse con ms detalle para conocer la frecuencia del reporte y el resultado de la misma, si bien se trata de un sistema de Notificacin e Investigacin de Vigilancia Sanitaria (NOTIVISA), mucho ms amplio que el comn de los sistemas de reporte y registro de incidentes y EA en salud, debido a que incluye la notificacin de incidentes debidos a alimentos, tabaco, cosmticos y agroqumicos, adems de los relacionados propiamente con la atencin mdica. A la hora de identificar barreras se apunta en la misma direccin que lo recogido en recientes estudios de revisin sobre sistemas de reporte en el mbito anglosajn NOTEREF _Ref270491953 \f \h \* MERGEFORMAT 19 NOTEREF _Ref270495192 \f \h \* MERGEFORMAT 20 NOTEREF _Ref270585514 \f \h \* MERGEFORMAT 24: infra-regirstro o sobre-registro de determinados incidentes o eventos adversos en detrimento de otros, miedo a las consecuencias legales que pudieran derivarse de la notificacin de errores, informacin que no retorna a los profesionales o dificultad intrnseca para aplicar mtodos de anlisis. Estas barreras explican el por qu los sistemas de reporte no pueden ser utilizados regularmente para determinar la frecuencia de EA en los hospitales. Ahora bien, en este caso se ha sealado adicionalmente como una barrera especialmente significativa las dificultades que la taxonoma de la OMS, originalmente en ingls, conlleva para los pases de la Regin (por ejemplo, con el uso del trmino error cuyo significado acarrea severos problemas con clnicos, pacientes y estamento judicial); y la necesidad de que autoridades polticas y los directivos de los centros, estn sensibilizados ante las cifras que suponen anualmente los EA y cuenten con una mayor formacin en temticas relacionadas con la seguridad de los pacientes. Respecto del primero de los puntos, se debati sobre el concepto de atencin segura como atencin exenta de riesgo y la ausencia de definicin terminolgica al cuasi error (por ejemplo en el caso de la terminologa empleada en Mxico) o incidente en la terminologa usada en Colombia. Si exceptuamos esta referencia a la necesidad de contar con una taxonoma que clarifique el sentido de los trminos empleados, cabe subrayar que en el resto de dificultades asociadas a los sistemas de reporte, la experiencia de los pases de Amrica aportada durante este Taller, es muy similar a la referida por Baeres et al NOTEREF _Ref270585514 \f \h \* MERGEFORMAT 24 o Aranaz et al, destacando: dudas sobre la viabilidad de un sistema de notificacin en centros o mbito donde no se ha logrado instaurar una mnima cultura de seguridad, falta de claridad de qu debe documentarse, cmo y por qu, presin asistencial y otras tareas que impiden disponer de la oportunidad para notificar adecuadamente, dudas sobre la utilidad de los datos recogidos, dificultades para llevar a cabo los sistemas anlisis de informacin que requieren los sistemas de reporte, carencias o retrasos en el retorno de la informacin a los clnicos, adems del miedo a las consecuencias legales ya apuntado. Los asistentes han sealado, adems, las dificultades que supone, sobre todo en un primer momento de implantacin (aunque no solo en ese momento inicial), las dificultades de falta de tiempo, reducida accesibilidad o complejidad de los sistemas de reporte o, incluso, cierto desinters por parte de algunos profesionales como otras dificultades a superar, llegando a sugerirse la ventaja que podra suponer contar con personal entre cuyas tareas se encontrara llevar a cabo el registro o, al menos, servir de soporte al resto de colegas del centro para formalizar la notificacin. Uno de los puntos sobre los que se ha insistido repetidas veces a lo largo de las sesiones, es la necesidad de ampliar los estudios y las fuentes de informacin para mejorar el conocimiento sobre la frecuencia de eventos adversos y sus causas y consecuencias en el conjunto de los sistemas sanitarios, incluyendo en este caso, el anlisis de los eventos adversos en atencin primaria de salud. En este sentido, se ha citado el estudio IBEAS NOTEREF _Ref270673932 \f \h \* MERGEFORMAT 17 y lo que ha supuesto para la toma de conciencia en los pases participantes, como referencia de idea para continuar por distintos cauces, tanto en los pases participantes como en otros de la Regin. En resumen, en ausencia de evidencia suficiente acerca del enfoque, mtodo y caractersticas deseables de un sistema de notificacin, las necesidades de cada uno de los pases deben reflejarse en la agenda de trabajo en materia de calidad y seguridad del paciente. Cabe esperar que los sistemas de reporte aporten informacin relevante a nivel de los centros y para los profesionales directamente involucrados, siempre y cuando stos reciban una informacin de forma gil y adecuada a sus necesidades. Existen ciertas barreras y dificultades que conviene conocer tanto a nivel local como nacional, con el fin de prever superarlas antes de implantar cualquier sistema de notificacin. El objetivo al buscar su implantacin no debe ser otro que mejorar la calidad y generar conocimiento, a partir de la informacin que proporcionan las notificaciones, para reducir futuros y previsibles EA. Las principales conclusiones del Taller se resumieron en: Los servicios de salud necesitan informacin para definir sus polticas y para encauzar las mejoras de la calidad. En Seguridad del Paciente, aunque es mucha la literatura cientfica acumulada, hay todava enfoques que requieren de mayor anlisis. Cabe afirmar que en el caso de los sistemas de reporte es necesario disponer de informacin contrastada para determinar con claridad los enfoques y elementos que deben considerarse. Actualmente, no disponemos de informacin contrastada para aconsejar a los pases cmo deben implantar un sistema de reporte, si bien hay algunas recomendaciones bsicas sobre las que s existe consenso y que se recogen en este documento. Los sistemas de reporte deben buscar aprender de la propia experiencia y tener como objetivo mejorar los resultados en materia de calidad. Los sistemas de reporte implantados en la Regin estn siendo tiles en sus pases para poner barreras a la ocurrencia de eventos adversos, pero no sirven para elaborar indicadores o para realizar estudios epidemiolgicos con el nivel de rigor necesario. En este caso, se resalt la positiva experiencia que ha supuesto el estudio IBEAS como instrumento para medir la frecuencia de los eventos adversos en Mxico, Costa Rica, Per, Argentina y Colombia. Se han detectado dificultades para definir con claridad objetivos, alcance, quien debe informar o como explotar la informacin recogida. Incluso aunque todos hablamos de sistemas de reporte, considerando su variabilidad intrnseca de diseo e implementacin, cabe destacar que no en todos entienden lo mismo por sistema de reporte. Existen dos problemas importantes que hay que afrontar para el xito en la implantacin de un sistema de reporte. Primero, la necesidad de un lenguaje comn (taxonoma). Segundo, la reflexin sobre el marco regulatorio ya que actualmente no ofrece suficientes garantas de seguridad jurdica a los profesionales. En este sentido, hay que ser muy prudente a la hora de implantar un sistema de reporte para que esta implantacin no ocasione un dao difcil de reparar por las consecuencias legales imprevistas que pueden derivarse de la informacin recogida. Debe impulsarse el desarrollo de una cultura de seguridad en los establecimientos de salud, como plataforma bsica para aterrizar cualquier accin de seguridad del paciente, incluidos los sistemas de reporte. Se han identificado las caractersticas bsicas aconsejables de un sistema de reporte. Se han identificado las dificultades ms significativas a tener en cuenta cuando se implanta un sistema de reporte. En este caso, las experiencias descritas guardan paralelismo con otras experiencias europeas, australianas o de Amrica del Norte, salvo en lo relativo a la necesidad de definir una taxonoma clara y satisfactoria en espaol que supere las dificultades actuales. Debido a que an cuando existen muchos elementos comunes entre los sistemas de salud de los pases, pero tambin hay otros que los diferencian, no se aconseja que se intente ir a la misma velocidad en la implantacin de sistemas de reporte, ya que cualquier sistema de notificacin que se llegue a implantar precisa ser adaptado al contexto donde actuar. Referencias - PAGE 1 - Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance. Br J Anaesth. 2010;105:76-82. Devine J, Chutkan N, Norvell DC, Dettori JR. Avoiding wrong site surgery: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(9 Suppl):S28-36. Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010;44:94-100. 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