Print E-mail

Artículo de fondo

¿Puedo aplicar esta intervención en mi contexto?

La aplicabilidad de los resultados de las investigaciones.

Jordi Pardo Pardo
Institute of Population Health
University of Ottawa - Canada
Tel: 1-613-562-5800, ext. 2359
Email: jpardo [at] uottawa.ca

INTRODUCCIÓN

Preguntarse si los resultados de un estudio son aplicables o no, significa mirar uno de los pilares de la lectura crítica de los estudios: el contexto.

Cuando leemos un trabajo científico buscando ayuda para tomar una decisión sobre políticas de salud, debemos valorar dos elementos:

1) ¿Son los resultados de este estudio fiables?

2) ¿Son los resultados de este estudio aplicables en mi contexto?

Ambas preguntas, aunque relacionadas, se pueden resolver de forma independiente: un estudio puede estar excelentemente diseñado, por lo que sus resultados serían fiables, pero el contexto en el que fue desarrollado fue completamente distinto a mi realidad, y por tanto, debo ser prudente al considerar sus resultados en mi contexto (Dans 1998). Este artículo se centrará en el aspecto de aplicabilidad: ¿Cuándo sabemos que un estudio es aplicable a nuestra realidad?

MI ENTORNO

Todo estudio, toda situación y toda experiencia es, por definición, única. Nuestra realidad siempre contiene elementos de complejidad propios y que, a menudo, no son fáciles de definir. Por ello, cada vez que buscamos evidencia que pueda informar nuestra toma de decisiones, debemos valorar hasta qué punto nuestra realidad es distinta de la realidad del estudio (Dans 1998).  Esto es fácil de visualizar cuando tenemos un estudio sobre cuidados intensivos en un hospital de alta complejidad de Estados Unidos y buscamos evidencia para un centro de cuidados intensivos de baja complejidad en una zona rural de nuestro país: muy posiblemente el estudio no sea aplicable. Sin embargo, a veces esta decisión es menos clara. ¿Es una intervención para mejorar la escolarización en niños que viven en la calle en Delhi aplicable a la realidad de las calles de Bogotá? ¿Dónde trazamos la línea de lo que es o no aplicable?

LA APLICABILIDAD ES SUBJETIVA

No hay una fórmula mágica para decidir si un estudio es aplicable o no. La valoración es siempre subjetiva. Esto no quiere decir que no podamos tener criterios que nos ayuden a fundamentar nuestra opinión. Pero, en última instancia, sólo implementando la intervención en nuestro entorno podremos establecer si ésta es igual, más, o menos efectiva que en el ámbito del estudio.

Varios elementos juegan un papel clave en la aplicabilidad: las características de la población del estudio, la definición de la intervención y la organización del sistema de salud (Lavis).

POBLACIÓN

Las diferencias en la población pueden afectar enormemente la efectividad de la intervención, tanto de manera positiva (aumentar el efecto) como de manera negativa (disminuirlo). Las diferencias de población están en relación al tipo de intervención que queremos estudiar. Por ejemplo, si estamos considerando una intervención de cribaje (tamizaje) de cáncer de mama, la prevalencia de este cáncer en nuestra población, en relación con la población del estudio, puede cambiar totalmente el efecto: si nuestra prevalencia es mayor, el programa de cribaje probablemente detectará más casos y, por tanto, el balance entre beneficios y daños respecto al estudio de interés también cambiará. No hay que considerar sólo características “medibles” u objetivas de la población: elementos de creencias y valores también deben ser considerados. Si hacemos una campaña de prevención de enfermedades de transmisión sexual para promover el uso del preservativo, el efecto será muy distinto en aquellas sociedades donde el uso del preservativo está estigmatizado por relacionarse con relaciones extraconyugales, que en aquellas poblaciones donde no existe este prejuicio o está presente en menor grado.

Hay que tener en cuenta que, en última instancia, todas las poblaciones son siempre distintas. El planteamiento no es tanto en identificar cuáles son las diferencias, si no en plantearse si tenemos alguna razón para pensar que en nuestra población el efecto de la intervención será distinto.

INTERVENCIÓN

También la intervención tiene condicionantes que pueden modificar el efecto o hacer muy difícil la implementación en nuestro entorno. Por ejemplo, intervenciones de aporte de un componente lácteo en las escuelas puede tener un efecto distinto en función de la estructura de la intervención. Si esta intervención complementa una actuación existente, el efecto será distinto que si la intervención se aplica de forma aislada y única (Watts 2011).

Otro elemento a tener en cuenta es la intervención de comparación. En un estudio de efectividad comparamos una intervención de interés con una intervención alternativa o de no tratamiento. Hay que tener en cuenta a qué intervenciones tiene acceso (o no) nuestra población, como podrían ser terapias alternativas, tratamientos complementarios, fármacos, etc. que puedan crear diferencias importantes a la magnitud del efecto de la intervención.

SISTEMA DE SALUD

La organización y el estado del sistema de salud es un elemento básico para juzgar la aplicabilidad, en combinación de los elementos anteriores. Por ejemplo, el fármaco A puede ser más eficaz que el fármaco B, pero si el fármaco A es un inyectable que debe ser administrado por personal de enfermería, y en nuestro entorno tenemos un déficit crónico de enfermeras, posiblemente el fármaco B es una mejor elección a corto término hasta que solucionemos dicho déficit. Volviendo al ejemplo del cribaje, si nos planteamos utilizar un programa de cribaje por mamografía debemos considerar cuántos mamógrafos hay disponibles, y también cuantos radiólogos están entrenados en interpretar sus resultados. Si no disponemos de suficientes radiólogos o mamógrafos, la intervención va a provocar un terrible aumento de las listas de espera, con el riesgo de retardar el diagnóstico de aquellas mujeres con mayor riesgo. De ahí que debemos tener en cuenta, al valorar la intervención, si nuestro sistema de salud está en condiciones de poderla administrar en las mismas condiciones que se presentan en el estudio (Ogilvie 2011). De nuevo, el contexto del sistema de salud siempre será distinto del contexto del estudio. Lo importante es si identificamos alguna diferencia que nos haga pensar que el efecto de la intervención será distinto.

CONCLUSIONES

Evaluar el contexto del estudio y el de la población donde queremos aplicar la intervención es un elemento clave de la valoración crítica de la evidencia. Es importante, sin embargo, mantener el principio que la intervención tendrá un efecto similar en nuestra población a no ser que tengamos buenas razones para pensar lo contrario.

AGRADECIMIENTOS.

Quisiera agradecer al Dr. Mario Tristan por animarme a escribir este artículo, y a la Dra. Evelina Chapman por sus valiosos comentarios que enriquecieron enormemente el texto. A la Dra. Vivian Welch por sus brillantes ideas y sus constantes ánimos. Quedan excusados por cualquier error o incorrección del texto, de los que soy enteramente responsable.

Referencias adicionales:

Dans AL, Dans LF, Guyatt GH, Richardson S. Users' guides to the medical literature: XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1998 Feb 18;279(7):545-9.

Watts P, Phillips G, Petticrew M, Harden A, Renton A. The influence of environmental factors on the generalisability of public health research evidence: physical activity as a worked example. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011 Nov 16;8:128

Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, Fretheim A: SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). 9. Assessing the applicability of the findings of a systematic review. Health Research Policy and Systems; 2009, 7(Suppl 1):S9 doi:10.1186/1478-4505-7-S1-S9

Ogilvie D, Cummins S, Petticrew M, White M, Jones A, Wheeler K. Assessing the evaluability of complex public health interventions: five questions for researchers, funders, and policymakers. Milbank Q. 2011 Jun;89(2):206-25. doi: 10.1111/j.1468-0009.2011.00626.x.

______________

Jordi Pardo es periodista de formación. Trabajó en el Centro Iberoamericano desde 1997 hasta el 2009, año en el que empezó a trabajar en el Centre for Global Health de la Universidad de Ottawa.  Además, en la actualidad, colabora con el Grupo Campbell, con el Grupo Cochrane de Equidad en Métodos de Salud y el Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesqueléticas. Le apasionan las revisiones sistemáticas y está muy interesado en desarrollar distintos formatos para ayudar a su divulgación y su aplicación en la práctica.  Jordi es miembro del Comité Editorial y Ejecutivo del Boletín PIE. 

Last Updated on Friday, 12 October 2012 16:54