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Introducción

Bolivia, situada en el centro de América del Sur, tiene 9 departamentos y 337 municipios, una superficie de 1.098.581 km2 y una población estimada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para 2010 de 10.426.154 habitantes, 66% urbana y 34% rural (figura 1). La esperanza de vida al nacer fue de 66,34 años (1), la tasa de crecimiento demográfico de 2,24% y la tasa global de fecundidad de 3,5 hijos, con diferencias urbano–rurales importantes y la tasa cruda de natalidad de 27,1 nacidos por 1.000 habitantes (1).

Figure 1

En 2006 inició su gestión el Presidente Evo Morales -y fue reelecto en 2009. Una asamblea constituyente redactó la Nueva Constitución Política del Estado (NCPE) aprobada mediante referéndum. La NCPE organiza el poder público a través de los órganos Legislativo, Ejecutivo, Judicial y Electoral, y reconoce 36 naciones indígenas y étnicas con sus respectivas lenguas (2). En los últimos años, Bolivia ha registrado una situación económica estable, con tasas de crecimiento del producto interno bruto (PIB) superiores a 4%, y con un ingreso per cápita equivalente a US$ 4.206 para 2007, pasando a ser considerado un país de ingreso medio bajo. El flujo de divisas –generado principalmente por exportaciones del sector extractivo– ha tenido impacto favorable en las reservas internacionales, las cuales desde 2006 se triplicaron hasta alcanzar cerca de US$ 10.000 millones en 2010. El endeudamiento externo se redujo drásticamente de US$ 5.000 millones en 2003 a US$ 2,200 millones en 2007.1 A partir de 2008, la deuda externa comenzó a subir nuevamente a un promedio anual de 9%, debido a la necesidad de financiar la ejecución del Plan Nacional de Desarrollo mediante otros créditos con acreedores nuevos como Venezuela y China, además de la Corporación Andina de Fomento (CAF), el BID y el Banco Mundial. El monto de los nuevos créditos concedidos en 2010 alcanza a US$ 2.800 millones.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

La distribución del impuesto directo a los hidrocarburos (IDH) y las regalías han generado desigualdades horizontales entre departamentos y verticales entre niveles de gobierno. Entre las primeras, por ejemplo, se pueden mencionar los casos de los departamentos de Pando y de La Paz, donde el ingreso per cápita del IDH del primero fue 23 veces superior al de La Paz. Entre las segundas, un buen ejemplo es que el Tesoro General de la Nación debió acudir a deuda interna debido a que la asignación de 24% del total del IDH no fue suficiente para cubrir todos los gastos comprometidos (3). A partir de 2007 se redujeron los niveles de pobreza moderada y extrema en poco más de 10 puntos porcentuales (de 37,7% en 2007 a 26,1% en 2009) lo que significa que el país estaría a dos puntos de lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la pobreza extrema a la mitad de la vigente en 1990. Estos progresos se explican parcialmente por las transferencias monetarias (p. ej. el Bono Juancito Pinto y el Bono Juana Azurduy de Padilla) (4). La tasa de mortalidad en niños menores de 5 años en 2008 fue de 63 por 1.000 nacidos vivos, una baja considerable frente a la tasa de 75 por 1.000 nacidos vivos registrada en 2003. También aquí se evidencian progresos hacia la meta de 2015.

En el campo laboral, la tasa de desempleo abierto urbano se redujo marcadamente de 7% en 2009 a 5,7% en 2010 (5). El índice de Gini muestra que entre 2006 y 2009 la desigualdad en la población boliviana bajó de 0,59 a 0,51 (en una escala de 0 a 1), aunque persisten altos niveles de desigualdad en las zonas rurales, donde la población indígena es predominante y continúa siendo la más vulnerable (6).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

De acuerdo al Plan Nacional de Saneamiento Básico 2008–2015, la proporción de población con acceso al agua potable fue de 74,5% (87,5% urbana y 50,3% rural (2007). De la misma manera, el acceso al saneamiento en el país era de 48%, distribuido en 54% para el área urbana y 37% para el área rural (2007). El Plan estima alcanzar para 2015 una cobertura nacional de 90% en agua potable y 80% en saneamiento (7). Se prevé que será posible lograr el ODM 7 para el acceso al agua potable, pero por otro lado será muy difícil conseguir el componente de saneamiento urbano y rural. Menos del 30% del agua residual es tratada, principalmente en los centros urbanos más importantes del país (8).

CONTAMINACIÓN DE AGUA

La contaminación de los recursos hídricos es uno de los problemas complejos que enfrenta la gestión del agua, por los costos elevados y los grados de dificultad tecnológica que supone el tratamiento de las aguas residuales domésticas e industriales, para cumplir con los estándares de calidad establecidos por la Ley del Medio Ambiente. Uno de los factores de mayor contaminación se da en las zonas de explotación minera. En el Departamento de Oruro, la contaminación minera en municipios que rodean la cuenca del Lago Poopó (Huanuni, Machacamarca, El Choro y Poopó) llevó a generar el Decreto Supremo 0335 de Emergencia Ambiental, que define las estrategias para la recuperación ambiental de la cuenca Huanuni (9).

CAMBIO CLIMÁTICO

Después de la realización en 2009 del "Perfil de país: marco institucional y avances en cambio climático y salud", en 2010 se llevó a cabo una evaluación de la vulnerabilidad sanitaria nacional y subnacional al cambio climático (incluida su variabilidad), la cual sirvió al Ministerio de Salud como base para diseñar e implementar medidas de adaptación" (10).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008, el 90% de las mujeres con nacimientos en los cinco años previos a la encuesta recibió atención prenatal de un médico (77%), una enfermera (9%) o un auxiliar de enfermería (4%). Una proporción muy reducida (0,2%) recibió atención prenatal de otras personas y un 10% no tuvo atención. En cuidado de parto, 71% fue asistido por personal de salud calificado –médico o enfermera. En cuanto al lugar de atención del parto, 68% aconteció en establecimientos de salud (57% sector público, 11% sector privado) y 32% tuvo lugar en el domicilio. En la atención postnatal, 15% reportó no haber recibido atención postnatal luego del nacimiento del último hijo. Si se consideran únicamente los nacimientos más recientes que no ocurrieron en establecimientos de salud, 46% carecieron de atención postnatal. En planificación familiar, los tres métodos más utilizados entre las mujeres fueron la abstinencia periódica (14,1%), la inyección (7,4%) y el DIU (5,6%). Un 58% no utilizó ningún método y 14,9% acudió a otros métodos (11). El 20,2% de las mujeres unidas legal o consensualmente declaró necesidad insatisfecha de planificación familiar (11).

Niños (menores de 5 años de edad)

Según la ENDSA 2008, las infecciones respiratorias agudas afectaron al 20% de menores de 5 años. El grupo de edad más afectado fue el de 6 a 11 meses de edad, con una frecuencia de 25,9%. El mayor porcentaje con tratamiento en servicios de salud correspondió al mismo grupo de edad con 59,4%. Respecto a las diarreas, entre 2003 y 2008 los casos ocurridos en las 2 semanas precedentes fueron más frecuentes en el grupo de edad de 12 a 23 meses con 40,4%, lejos del grupo de 2 a 5 años con solo 4,4%. Según residencia, en zonas rurales la frecuencia fue 29,1% y en urbanas 23,6% (11, 12). En 2008, 60% de los menores de 6 meses recibieron leche materna en forma exclusiva (11).

Adolescentes (10 a 19 años de edad)

El grupo etario de 10 a 19 años representa 23% del total de la población (11). En 2008 el porcentaje de mujeres adolescentes con antecedentes de algún embarazo llegó a 17,9% –4,3% en quienes tenían nivel de estudios superior y 32% en quienes solo tenían educación primaria. Se observaron diferencias marcadas en la proporción de embarazo de adolescentes en áreas rurales (25%) y en áreas urbanas (14%), y también entre las pertenecientes a los quintiles de mayor (31%) y menor (7,8%) pobreza. Los adolescentes constituyen uno de los grupos objetivo en la prevención del VIH/sida. Si bien en este grupo de población 24% de las mujeres y 28% de los hombres tienen un conocimiento integral del VIH/sida, esos promedios esconden diferencias según el nivel educativo, ya que es de solo 8,7% para mujeres con educación primaria y de 49,9% en las que tienen educación superior. El conocimiento acerca de VIH/sida por parte de los jóvenes es mayor en áreas urbanas (11).

Adultos mayores (60 años y más años de edad)

En 2010 Bolivia contaba con una población de 721.039 adultos mayores que representaban 6,9% de la población nacional, con un índice de envejecimiento de 20,09 (13). Las personas adultas mayores tienen ingresos inferiores al resto de los grupos de edad y 20,7% no percibe ningún ingreso, es decir que una de cada cinco personas está en situación de dependencia. Además, 79,3% tiene un ingreso de fuentes como prestación de servicios, intereses de ahorros y pensiones. En este grupo se incluye a las personas que perciben la Renta Dignidad.

La incidencia de la pobreza en este grupo es elevada, ya que 34,5% de las personas de 60 años y más se encuentran bajo la línea de pobreza y 37,2% bajo la línea de indigencia (14). La baja cobertura de seguridad social incide en el hecho de que las personas de 60 años y más deban continuar trabajando. El número de personas afiliadas al Seguro de Salud para las Personas Mayores (SSPAM) en 2010 fue de 205.363 (28,48% del total). De 337 municipios, 312 implantaron el SSPAM (92,58%) (15).

La familia

Con base en la ENDSA 2008, el 22,9% de los hogares a nivel nacional cuenta con una mujer como jefa del hogar. No obstante, la proporción de hogares que declararon como jefe a una mujer podría estar subestimada por aspectos más de carácter cultural que económico. Uno de cada 10 hogares tiene hijos menores de 18 años con padres ausentes (11).

Trabajadores

La salud ocupacional es un campo desatendido en los últimos decenios, tornándose así una situación preocupante sobre todo en los sectores de minería, transporte, construcción y agricultura. Sí hubo avances en el cuidado de la salud relacionada con el uso y abuso de plaguicidas, incluida la implantación de un instrumento de Vigilancia Epidemiológica de Intoxicaciones por Plaguicidas (SVEIAPS) en la estructura del SNIS. Muchas enfermedades de origen laboral son erróneamente diagnosticadas, y el SNIS no registra accidentes de trabajo ni enfermedades profesionales (16).

Pueblos étnicos o raciales

Durante la gestión 2010 el SNIS incorporó en la historia clínica las siguientes variables de carácter étnico: idioma hablado, idioma materno y autopertenencia cultural. Estas variables permitirán generar indicadores de salud de pueblos indígenas originarios y afro descendientes.

Personas con discapacidad

En 2010 se estimó que existían aproximadamente 82.100 personas con discapacidad (50,3% varones y 49,7% mujeres) (17). La distribución proporcional por tipo de discapacidad desde 2008 a junio de 2010 fue física (35,9%), intelectual (29,6%), sensorial (12,6%) y múltiple (21,9%), y de acuerdo al grado de discapacidad fue moderada (33,5%), grave (34,8%) y muy grave (31,7%). Además, el grupo etario de 21 a 59 años representó 52% de las discapacidades (18).

MORTALIDAD

En Bolivia la tasa bruta de mortalidad 2005–2010 según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) fue de 7,29 muertes por 1.000 habitantes. En 2008 el país continuó con una de las tasas más altas de mortalidad infantil en América Latina, aunque entre 2003 y 2008 registró una reducción 54 a 50 fallecimientos de menores de un año por 1.000 nacidos vivos. El componente de mortalidad neonatal fue de 27 por 1.000 nacidos vivos, representando más de 50% de la mortalidad infantil y 42,8% de la mortalidad en menores de 5 años en 2008, grupo en que la tasa llegó a 63. La mortalidad infantil fue de 36 por 1.000 nacidos vivos en las zonas urbanas y de 67 en las rurales, mientras que la de menores de 5 años fue de 43 por 1.000 nacidos vivos en las zonas urbanas y de 87 en las rurales (12). La razón de mortalidad materna estimada para los cinco años anteriores a la ENDSA 2008 (período 2003–2008) fue de 310 defunciones por 100.000 nacidos vivos (11).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

En 2009 Bolivia sufrió la mayor epidemia de dengue registrada desde la década de los ochenta (cuadro 1). Incidió en 130 municipios del país, notificándose más de 84.000 casos sospechosos y 7.421 confirmados, y notificándose además 25 defunciones por dengue severo. Dos terceras partes del total de casos y 69% de las muertes ocurrieron en departamento de Santa Cruz. En 2010 se reportaron cuatro muertes en brotes esporádicos ocurridos en 12 municipios, con una disminución de casos de 93% con relación a 2009 (cuadro 1) (19).

Table 1

Bolivia emitió en 2006 la Ley de Chagas N0 3.374, la cual derivó en acciones de control vectorial en los 168 municipios donde es endémica. En 2007 se logró reducir los índices de infestación por Triatoma infestans de 55% a una cifra residual de 3,2% como promedio nacional (20). El departamento de La Paz ha bajado el índice de infestación en el intra y peridomicilio de 45,4% y 46% –respectivamente– en 2003 a 0,4% y 0,9% en 2010 (21). En junio de 2011 la Comisión Internacional de Evaluación de Enfermedad de Chagas declaró la interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi y T. infestans en el departamento de La Paz (22).

Los casos de malaria durante el período 2006–2010 se redujeron en 27% (cuadro 2) (23). En 2010, el 77% (10.062 de 13.769) de los casos confirmados de malaria procedieron de la zona amazónica del país que comprende todos los municipios de Pando, y los de Riberalta y Guayaramerín del Beni e Ixiamas del departamento de La Paz (24). En cuatro municipios (Guayaramerín, Sena, Riberalta y Santos Mercado) se concentra más de 75% (7.952 de 10.062) de los casos. Nueve por ciento de los casos totales del país fueron atribuidos a malaria por Plasmodium falciparum, de los cuales 99% provienen de la zona amazónica; la malaria urbana solo se registra en el municipio de Guayaramerín. En el período no se registraron muertes atribuidas a malaria, aun cuando en 2010 hubo más de casos que en 2009, lo que posiblemente se deba al mayor acceso a diagnóstico y tratamiento y a la mejor calidad del sistema de notificación (25).

Table 2

Bolivia redujo los casos de malaria en 56% durante el período 2000–2010, cumpliendo satisfactoriamente con las metas de la alianza Hacer Retroceder el Paludismo y de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la carga de la enfermedad al menos en 50% para 2010 y en 75% para 2015. Estos buenos resultados se debieron principalmente a la introducción de medicamentos combinados con derivados de la artemisina ACT y al uso en gran escala de mosquiteros impregnados de insecticida (26).

En 2010 en el país se diagnosticaron 1.810 casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea, con una tasa de 17,36 por 100.000 habitantes en siete de los nueve departamentos. El departamento de La Paz registró 863 casos distribuidos en 20 municipios; 55% de los casos se concentraron en tres municipios y 85% en comunidades menores de 1.000 habitantes (21). Informes no oficiales indican la presencia de leishmaniasis visceral en la provincia Germán Busch, departamento de Santa Cruz.

Enfermedades prevenibles por vacunación

Desde 2006 aumentó de 11 a 13 el número de vacunas del programa nacional, las cuales en 2011 se aplican contra diarreas por rotavirus; poliomielitis; tuberculosis; difteria; tos ferina; tétanos; hepatitis B; enfermedades causadas por Haemophilus influenzae tipo b; "sarampión, rubéola, parotiditis" y fiebre amarilla –que se administra también a poblaciones adultas en riesgo. Además se administra la doble contra difteria y tétanos a mujeres y hombres de 15 a 39 años. También forman parte del esquema regular las vacunas contra la influenza, las cepas de virus estacional y de A H1N1, ahora estacional.

Adicionalmente, se introdujo como experiencia piloto la vacuna contra el virus del papiloma humano para niñas de 9 a 13 años de edad, y se solicitó y consiguió un subsidio para introducir la vacuna antineumocócica para 2013. En 2010 se lograron coberturas de 90,4% para BCG; 80% para la tercera dosis contra la poliomielitis; 80,4% para la tercera dosis de pentavalente, y 79,4% para la triple viral aplicada a niños de 12 a 23 meses. En el quinquenio 2006–2010 la tasa de parálisis flácida aguda en menores de 15 años varió de 1,05 a 1,08 por 100.000, tasa que a partir de 2007 presentó una tendencia ascendente. En el mismo período la proporción de casos sospechosos de sarampión/rubéola investigados antes de las 48 horas fue superior a 98%. Desde 2001 no hubo casos confirmados de sarampión y la última campaña de seguimiento se realizó en 2007, cuando se alcanzó una cobertura mayor a 95% en todos los municipios del país. Dicha campaña se realizó con la vacuna sarampión/rubéola (SR). El último caso de rubéola presentado en el país corresponde a la semana 3 de 2006. Desde ese año se notificaron en promedio uno o dos casos anuales de tétanos neonatal. Los casos de fiebre amarilla se redujeron drásticamente. En mayo de 2007 se realizó la Campaña Nacional de Vacunación contra la fiebre amarilla, con una meta de 4.750.250 hombres y mujeres de 2 a 44 años de edad, y se alcanzó una cobertura de 85,6% (evaluada mediante encuesta con metodología EPI Cluster Lot Quality Assurance Sampling [LQAS]) (27).

La vigilancia de tos ferina no está implantada en el país, pero se mejoró el diagnóstico de laboratorio. Si bien desde 2004 no se informaron casos sospechosos de difteria en el país, entre mayo y agosto de 2010 se confirmaron cuatro casos de esta enfermedad en los departamentos de Tarija y La Paz. En octubre de 2005 empezó la vigilancia centinela de diarreas graves por rotavirus en niños hospitalizados menores de 5 años de edad.

Zoonosis

En 2006 el Ministerio de Salud y Deportes encaró un plan de control de la rabia que para 2010 había conseguido reducir sustancialmente la incidencia de rabia humana y canina (28). No obstante, para la segunda semana de octubre de 2011 el número de casos de rabia humana había aumentado, con dos fallecimientos en la ciudad de Cochabamba y uno en la ciudad Sucre, y se habían registrado 205 casos de rabia canina en todo el país. Esta incidencia –casi similar a la de 2008- han llevado al Ministerio de Salud a fortalecer e incrementar las acciones de control de esta zoonosis.

En 2010 en una comunidad de Potosí se hizo un estudio sobre hidatidosis que incluyó 1.268 tests ecográficos, de los cuales 4,1% resultaron positivos, y simultáneamente se colectaron 264 muestras de heces de perros, de las cuales 23,9% fueron positivas (29). En 2009 se registraron 22 casos de hantavirosis con 4 fallecidos y una tasa de letalidad de 18%, mientras que en 2010 los casos notificados fueron 14 y 4 los fallecidos (28% de letalidad). Los casos se registraron en los departamentos de Cochabamba, Santa Cruz y Tarija (30). En 2010 se registraron 49 casos de leptospirosis en 7 departamentos del país (31).

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Respecto a la fiebre hemorrágica boliviana, en 2006 provocó la muerte de cuatro personas, en 2007 dos personas y entre 2008 y 2010 otras tres personas. Las defunciones ocurrieron en la zona endémica del departamento del Beni (32). En un estudio sobre geohelmintiasis realizado en una población guaraní del Chaco, de una muestra de 491 personas 84% dieron positivo. Los parásitos diagnosticados fueron Blastocystis hominis, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides y Strongyloides stercoralis (33).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

La epidemia de VIH/sida en Bolivia se concentra en grupos vulnerables (gays, bisexuales y travestis [GBT] y otros hombres que tienen sexo con hombres [HSH]) y en la población de nivel socioeconómico bajo. La prevalencia en población GBT y HSH es de 12,7% y en trabajadoras sexuales de 0,4%. En 2010 había 6.176 casos registrados, con una prevalencia en población general fue de 0,05%, equivalente a 59 casos por 100.000 personas. Según las estimaciones presentadas por el Programa Nacional de ITS/VIH/Sida a UNGASS2 2008–2009 (34), en el país hay unas 12.000 personas con VIH/sida. En jóvenes de 20 a 24 años se estimó una prevalencia de 0,02% y en mujeres embarazadas que se sometieron a la prueba de VIH, 0,16%. El 89% de los casos detectados fueron en tres departamentos del país. La razón hombre/mujer es de 2 a 1, en tanto la distribución proporcional por edad muestra que 6 de cada 10 personas con VIH/sida tienen entre 15 y 34 años. El registro de casos de VIH/sida en el país refleja un aumento paulatino, influido probablemente por una mejor notificación y por la utilización creciente de la prueba rápida de VIH (34).

En 2008 los servicios para infecciones de transmisión sexual registraron una tasa de morbilidad por sífilis y úlcera genital de 43,7 por 100.000 habitantes (35). Por su parte los Centros de Vigilancia y Referencia Epidemiológica informaron las siguientes tasas de ITS para 2007: Clamidias (10,5%), Tricomonas (4.6%), sífilis (2.6%) y gonorrea (0.5%). La infección por sífilis congénita es un importante problema de salud pública y, según el estudio de Population Council de 2004, afecta a 7,2% de las mujeres embarazas y al 11 por 1.000 recién nacidos vivos (36).

Tuberculosis

La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública. La incidencia de la tuberculosis en todas sus formas fue 76,1 por 100.000 habitantes, la pulmonar 59,9 y la pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR [+]) disminuyó desde una tasa de 80,1 por 100.000 habitantes en 2001 a 53,8 en 2010 (37). Tal descenso podría estar parcialmente influido por el subregistro y la baja detección de casos. Los departamentos de Santa Cruz, Pando, Tarija y Beni presentaron tasas de incidencia acumulada de TB BAAR (+) superiores al promedio nacional. Del total de casos de tuberculosis en todas sus formas, 81,29% fueron pulmonares y de estos, 70,5% correspondieron a TB BAAR (+). Las mayores tasas de incidencia acumulada específicas por edad y sexo se presentaron en pacientes masculinos por encima de 55 años y en el grupo de 15 a 25 años, lo que indica persistencia de la transmisión del bacilo en la comunidad. Los estudios mostraron resistencia general en 16,2%. La tasa de incidencia de TBP BAAR (+) en recintos penitenciarios a nivel nacional en 2008 fue de 437 por 100.000 reclusos (37). Recientemente se han iniciado acciones colaborativas entre los programas nacionales de tuberculosis y VIH para conocer los niveles de coinfección. En 2009, 51% de los pacientes reconocidos con coinfección VIH/TB recibieron tratamiento.

Enfermedades gastrointestinales

En 2006 se diseñó un plan piloto para tratar la fascioliasis mediante el uso masivo del triclabendazole (TCZ). En 2008 se aplicó este plan en una comunidad Aymara del altiplano norte de La Paz que demostró el uso seguro del TCZ en poblaciones con cargas altas de fasciola. En 2008 se iniciaron desparasitaciones masivas con 71.456 personas, en 2009 con 223.946 personas y en 2010 con 106.936 personas (38).

Enfermedades transmitidas por los alimentos

En 2010 en 53 muestras de alimentos colectadas en los departamentos de La Paz y Tarija se detectó la presencia de Escherichia coli productora de toxina Shiga, responsable del síndrome urémico hemolítico (39).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Según datos del SNIS para 2010 (16) el 60% de la producción de servicios sanitarios del sistema público fue dirigida a atender las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, diabetes, neoplasias y osteoarticulares), algunos de sus factores de riesgo como sobrepeso y obesidad y consumo de tabaco y trastornos de salud mental y neurológicos priorizados, como los derivados del consumo de alcohol y de sustancias psicotrópicas, episodios depresivos, ansiedad y epilepsia.

Enfermedades cardiovasculares

El 49,2% de la población mayor de 20 años de edad atendidos en hospitales urbanos y rurales presentó algún grado de hipertensión arterial (40).

Neoplasias malignas

De acuerdo a la ENDSA 2008, el cáncer cérvico–uterino tuvo una de las tasas más elevadas de prevalencia (22 por 100.000). Los cánceres de órganos digestivos alcanzaron a 4,6 por 100.000 y los relacionados con órganos genitales masculinos 3,5 por 100.000. La tasa de mortalidad por neoplasias fue de 57,4 por 100.000 habitantes para hombres y 89,7 para mujeres (41). Durante los primeros seis meses de 2011 el SNIS registró un total de 1.956 casos de cáncer cervicouterino y 6.125 casos de otros tipos de cáncer (2.302 en varones y 3.823 en mujeres) (16). De acuerdo al SNIS, el número de mujeres que se hicieron prueba de papanicolaou durante 2009 y 2010 fue de 336.644 y 344.893 respectivamente, y durante este último año 54% correspondió al sector público, 19% a organismos no gubernamentales, 17% a la seguridad social, 6% a la iglesia y 4% al sector privado y fuerzas armadas (16).

Diabetes

La prevalencia de hiperglicemia en ayunas (igual o mayor a 126 mg/dl) llegó a 7,3% en la población mayor de 20 años (40).

Enfermedades nutricionales

En 2008 la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años de edad fue de 27,1%, es decir 5 puntos porcentuales menos en relación a 2003. Según grupos de edad, la desnutrición crónica tiende a aumentar con la edad, con una tasa de 9,4% hasta los 6 meses de edad y de 35,4% entre los 24 y 35 meses de edad. Los niños que viven en áreas rurales presentaron un retraso de la talla para la edad de 38,6% frente a 17,2% en los niños urbanos. De igual modo, en niños de madres con menor escolaridad la prevalencia de baja talla para la edad fue de 50,9%, mientras que en niños de madres con mayor escolaridad alcanzó a 9,2%. Asimismo, en el quintil de mayor pobreza la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años llegó a 46%, y en el quintil de menor pobreza apenas a 6,5% (11, 12).

Entre 2003 y 2008 la prevalencia de anemia aumentó de 51% a 61,3%. En ese último año la prevalencia fue de 83,1% en niños de 12 a 17 meses y de 53,6% en niños de 2 a 5 años de edad. Los niños de áreas rurales tuvieron una prevalencia de 67,6%, superior a la de los niños de áreas urbanas (55,7%) (11). En población con bajos niveles educativos y quintiles de mayor de pobreza se constató mayor frecuencia de anemia. Para las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) la prevalencia de anemia subió de 33,1% en 2003 a 38,3% en 2008 (11, 12). Un 49,7% de la población presenta sobrepeso u obesidad, mientras que solamente 48,3% tenía un índice de masa corporal (IMC) en límites normales y apenas 2% por debajo del IMC normal (11).

Accidentes y violencia

La ocurrencia de accidentes registra una tendencia al incremento en los últimos años. En 2005 la tasa de traumatismos causados por hechos de tránsito fue de 117 por 100.000 habitantes y en 2009 pasó a 126 por 100.000 (42).

La violencia en todas sus expresiones constituye un serio problema de salud pública. Según datos de la Policía Boliviana, los homicidios y asesinatos mostraron una tendencia creciente de 2006 a 2010, con una tasa de mortalidad que subió de 5,4 por 100.000 habitantes en 2006 a 8,7 en 2010 (43). Las formas de violencia más frecuentes fueron el maltrato a menores y la violencia doméstica. Según datos de la ENDSA 2008, casi la mitad (47%) de las mujeres casadas o unidas fueron víctimas de algún tipo de violencia domestica ocasionada por la pareja u otra persona. De ellas, solo 9% buscó ayuda institucional. La violencia psicológica contra mujeres de 15 a 49 años de edad llegó a 40% y la violencia física o sexual representó 24%. La tasa de delitos de violencia sexual en adolescentes fue de 14,69 por 100.000 habitantes. La frecuencia de esos delitos fue ocho veces superior en mujeres (11).

Desastres

En el período 2006–2011 Bolivia sufrió inundaciones, deslizamientos, sequías, nevadas, vientos huracanados, granizadas, incendios forestales, y conflictos sociales. Las inundaciones y los conflictos sociales dieron cuenta del mayor número de muertos (135) y afectaron a 238.530 familias. Entre 2006 y 2010 se produjeron inundaciones principalmente en los departamentos de Beni, Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, que pusieron en evidencia las debilidades del sistema de salud, así como de las gobernaciones y municipios, para responder a esas emergencias (44). El mega deslizamiento ocurrido en La Paz en febrero de 2011 dejó alrededor de 2.000 familias sin vivienda, de las cuales en octubre de 2011 todavía había 970 familias albergadas.

Trastornos mentales

Hay ausencia política de salud mental, y de leyes específicas (45). En 2008 la salud mental recibió alrededor de 0,2% del presupuesto de salud. En consulta externa, los trastornos del humor representaron 17%, mientras que en hospitales psiquiátricos la esquizofrenia, los trastornos esquizotípicos y las ideas delirantes dieron cuenta de 29%. La atención a menores de 18 años fluctuó entre 3% y 3,5% según centro de atención. Menos de 7% del personal de atención primaria de salud recibió por lo menos dos días de capacitación en temas de salud mental (45).

Otros problemas de salud

Salud oral

Las acciones preventivas de fluorización, aplicación de sellantes y de cariostáticos entre 2006 y 2010 cubrieron 12,64% de la población (46).

Factores de riesgo y protección

De acuerdo a estudios realizados, el hábito de fumar cigarrillos estuvo presente en 35% de la población general. En algunas poblaciones específicas (universitarias) 83% fumó alguna vez en su vida (90,3% en varones y 75% en mujeres). Si bien la legislación vigente prohíbe fumar en lugares públicos cerrados, su aplicación es aún muy incipiente (47). El consumo de alcohol reporta una prevalencia de vida de 67,83% en personas entre 12 y 50 años (74,65% en varones y 62,71% en mujeres) (48).

Drogas ilegales

Los trastornos de salud mental por consumo de sustancias tuvieron una prevalencia de 4,93% de la población boliviana, en particular marihuana, cocaína, inhalables y alucinógenos (49).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En 2008 el subsector de la seguridad social cubría a 30,58% de la población del país. Se estima que 11,8% de la población está bajo cobertura del subsector público. Por lo tanto, alrededor de 42,38% de la población esta cubierta por la seguridad social o de algún seguro público de salud (50). El Sistema Nacional de Salud está dividido en seis subsectores: público, fuerzas armadas, seguridad social (cajas y seguros de salud) organizaciones no gubernamentales, iglesias y organismos privados.

El Sistema mantiene sus características de fragmentación, segmentación, desarticulación, inequidad y falta de solidaridad (50). La propuesta del SUS deberá garantizar el derecho a la salud, el acceso universal y gratuito de todos los habitantes del país, además de ser integral, intersectorial, equitativo, solidario, intercultural, participativo, contar con control social, ofrecer servicios con calidad e incluir la medicina tradicional (51).

LEGISLACIÓN EN SALUD

El Seguro Universal Materno–Infantil (SUMI) fue establecido en 2003 con el propósito de contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad maternas y de la niñez, mediante otorgación de prestaciones a mujeres durante la gestación y hasta 6 meses después del parto y a menores de 5 años de edad. En 2005 el SUMI amplió su cobertura a mujeres no embarazadas menores de 60 años y a mujeres en edad fértil (52, 53). En 2006 se creó el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) destinado a la población mayor de 60 años. Los encargados de administrarlo son los gobiernos municipales, quienes asignan una prima anual de US$ 56 por asegurado (52). La NCPE establece como derechos fundamentales el acceso a salud, educación y otros servicios básicos (2).

En ese contexto, existe una agenda que incluye la ley Marco de Autonomías y Descentralización, la ley de Educación y la ley contra el Racismo y Toda Forma de Discriminación, así como el Plan Nacional de Desarrollo (PND) "Bolivia Digna, Soberana, Productiva y Democrática para Vivir Bien 2006–2011", que plantea los lineamientos de política y planes para todos los sectores. El sector salud esta incorporado en el pilar Bolivia Digna, cuyo objetivo es desterrar la exclusión social a través del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), que incorpora la medicina tradicional y define cinco políticas: 1) Sistema único intercultural y comunitario de salud, 2) Rectoría, 3) Movilización social, 4) Promoción de la salud y 5) Solidaridad (54). La política SAFCI constituye el eje de las políticas del sector salud y se propone eliminar la exclusión social sanitaria, profundizar la participación social en la gestión de salud, integrar los servicios con las personas, las familias y las comunidades, y revalorizar la medicina tradicional, contribuyendo así a mejorar las condiciones de vida de la población (55). A fines de 2009 se diseñó el Plan Sectorial de Desarrollo 2010–2020 "Hacia la Salud Universal", con tres ejes estratégicos: 1) acceso universal al SAFCI, 2) promoción de la salud en el marco de la SAFCI y 3) soberanía y rectoría en el marco del Sistema Único SAFCI (56). Se han propuesto la Ley General de Salud y la Ley del Sistema Único de Salud para regular el desarrollo sectorial en los próximos años.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

En la gestión 2008 el gasto total en salud alcanzó la suma de US$ 764 millones (tipo de cambio promedio al 2008 de Bs.7.67) que representó el 4,62% del PIB del país; el gasto en salud por habitante fue alrededor de US$ 76. El gasto público anual en salud para 2008 equivalió a 1,78% del PIB, el de la Seguridad Social a 1,31% y el gasto privado en salud, que incluye el gasto de bolsillo, a 1,53% (50). El SUMI y el SSPAM fueron financiados con recursos de los gobiernos municipales, el primero con 10% de los recursos recibidos por Participación Popular (Coparticipación Tributaria Municipal) y el segundo con recursos municipales, incluidos los provenientes del impuesto directo a los hidrocarburos. Los gobiernos municipales se hicieron cargo de los gastos de servicios básicos, mantenimiento e infraestructura de los establecimientos de salud (53).

En 2007 los departamentos de Beni y Tarija crearon el Seguro Básico de Salud Autónomo (SUSA) (57) y el Seguro Universal de Salud de Tarija (SUSAT), respectivamente, financiados con recursos de los gobiernos autónomos departamentales (58). Con la promulgación de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización, los gobiernos departamentales han tomado a su cargo la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado de los hospitales de tercer nivel de atención, mientras que los municipios se hacen cargo de las unidades de salud del primer y segundo nivel.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Según el SNIS, el personal sanitario registrado en 2009 era de 26.180 en todos los subsectores: 11.241 eran profesionales, 1.459 técnicos, 7.817 auxiliares, 2.538 personal administrativo y 3.125 empleados de apoyo de servicios. A nivel nacional, por cada 10.000 habitantes había 4,58 médicos, 0,93 odontólogos y 2,19 enfermeras. Había 4,82 enfermeras por cada 10 médicos y 1,32 auxiliares de enfermería por cada médico (32).

También en 2009 la seguridad social contaba con 1,1 médicos, 0,1 odontólogos, 1,6 enfermeras y 0,98 auxiliares de enfermería por cada 1.000 afiliados. El Ministerio de Salud y Deportes aprobó mediante Resolución Ministerial N0 1233 del 2009 la política de Desarrollo de Recursos Humanos, que consta de tres ejes: administración y gestión, educación en salud (formación continua, pre y postgrado y formación permanente para el personal en ejercicio) e investigación en recursos humanos.

SERVICIOS DE SALUD

Acción intersectorial

En 2007 comenzó el programa Desnutrición Cero cuya finalidad es la erradicación de la desnutrición en la niñez. Este programa se unificó con la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En 2009 se implantó el Bono Juana Azurduy de Padilla para incentivar la maternidad segura y el desarrollo integral de la población menor de 2 años de edad con el objetivo disminuir las muertes maternas y de la niñez, así como la desnutrición crónica en niños menores de 2 años (56).

Medicamentos y tecnología en salud

La NCPE en su Art. 41 establece que el Estado garantizará el acceso de la población a los medicamentos y priorizará los medicamentos genéricos, y además señala que el acceso a los mismos no podrá ser restringido por derechos de propiedad intelectual. Mediante Decreto Supremo No. 1008, en 2011 se estableció un mecanismo de adquisición de medicamentos conforme a la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales. Se fortalecieron los procesos de vigilancia y control de medicamentos, junto a estrategias como la georeferenciación de farmacias, en el marco del programa de Buena Gobernanza de Medicamentos en el sector público, que establece un marco ético y código de conducta para la regulación farmacéutica. En este ámbito el Laboratorio de Control de Calidad de Medicamentos y Toxicología (CONCAMYT) ha sido precalificado por la OMS como laboratorio de referencia para la región de las Américas.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

El Ministerio de Salud y Deportes ha emprendido el proceso para establecer el Sistema Plurinacional de Investigación en Salud (SIPLIS). Se cuenta con una agenda nacional de prioridades de investigación en salud (59). Asimismo, se han restablecido el Comité Nacional de Bioética y las Comisión Nacional de Ética de las Investigaciones.

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN SALUD

Se creó el proyecto Gestión de la Información, Conocimiento y Comunicación, con el propósito de reducir la brecha entre generación de conocimiento y acceso a la información. El ingreso de Bolivia en la Red Scielo (60) constituye un resultado del trabajo conjunto de distintas instituciones bolivianas e internacionales académicas y de salud, tales como Vice–Ministerio de Ciencia y Tecnología, Universidad Mayor de San Andrés, Programa de Investigación Estratégica en Bolivia, Universidad Católica Boliviana, Asociación Boliviana de Editores de Revistas Biomédicas, OPS/OMS y Centro latinoamericano del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (BIREME/OPS/OMS). Bolivia es el décimo sexto país en ingresar a esta red y participa con 15 títulos de revistas científicas. El nodo de la Red Scielo es coordinado por el Viceministerio de Ciencia y Tecnología, cuenta con un Comité Consultivo Nacional conformado por cuatro editores científicos, cuatro instituciones de apoyo a la investigación y un centro operacional ubicado en la Universidad Mayor de San Andrés en La Paz.

Asimismo, el Ministerio de Salud y Deportes creó la Biblioteca Virtual de Salud Pública y Temáticas con participación de instituciones públicas y privadas, universidades públicas y privadas, hospitales, ONG, organismos internacionales, colegios de profesionales, sociedades científicas y otras instituciones vinculadas al quehacer de la salud pública. Actualmente 140 instituciones participan como centros cooperantes en la biblioteca virtual de acuerdo a su temática. El fondo bibliográfico asciende a unos 300.000 registros y 20.000 documentos a texto completo, además de otras fuentes como noticias, directorios, eventos, multimedia y fototeca.

La creación del Vice ministerio de Ciencia y Tecnología fue un hito importante. Sus actividades se definieron en el Plan Nacional de Ciencia y Tecnología, que a su vez forma parte del Plan Nacional de Desarrollo. La regulación del Sistema Nacional de Investigación en Salud es un componente fundamental del Proyecto Gestión Tecnológica e Investigación, que incorpora procesos de diagnóstico de necesidades de investigación, difusión de investigaciones en el sistema de salud; promoción y producción de investigación en salud, y formación y capacitación de recursos humanos para la investigación en salud. De igual manera, el sistema nacional impulsa el fortalecimiento de instancias de análisis de los resultados de las investigaciones. El Ministerio de Salud y Deportes lidera el proceso de definición de prioridades de investigación en salud y promueve la integración entre los resultados de la investigación, la acción y la mejora de políticas y programas de salud a partir de una perspectiva de equidad y solidaridad, para dar atención a las necesidades de grupos vulnerables de la población. El registro y análisis de los trabajos científicos y técnicos se publican en las bases de datos LILACS. Entre 2003 y 2009 se registraron 1.100 publicaciones.

Salud Y Cooperación Internacional

Bolivia vive un proceso de cambio que influye la organización de la cooperación internacional, multilateral del Sistema de las Naciones Unidas y bilateral con varios países que contribuyen al desarrollo en salud. El grupo de cooperantes en salud trabaja con las autoridades nacionales en la construcción del enfoque sectorial ampliado.

Las agencias, fondos y programas del Sistema de las Naciones Unidas participan en el Marco de Asistencia para el Desarrollo de las Naciones Unidas 2008–2012, y está en aprobación el del período 2013–2017, organizado en cuatro grandes campos y resultados: Derechos civiles y políticos: fortalecimiento del Estado plurinacional y la sociedad intercultural a nivel nacional y autonómico; Derechos sociales y culturales: avances significativos en el acceso universal y la calidad de la educación, la salud, la protección social por etapas del curso de vida, la nutrición y la alimentación; Derechos económicos: modelo de economía plural y sostenible con medios de vida suficientes para todos, y Derechos ambientales: protección de la naturaleza y reducción de riesgo de desastres.

En el país hay tres proyectos sanitarios para el período 2009–2014 que cuentan con el apoyo del Fondo Mundial de Lucha contra la Tuberculosis, la Malaria y el Sida, por un monto total de US$ 17.296.037 (61). Las agencias de las Naciones Unidas ejecutan varios programas conjuntos con recursos del F–ODM AECID/PNUD; en salud destaca el referente al "fortalecimiento de la capacidad de respuesta local para la ejecución de iniciativas del Programa Multisectorial Desnutrición Cero (Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutrición FCL/ISAN) en el que participan UNFPA, PMA, FAO, UNICEF, ONUDI y OPS/OMS, por un monto total de US$ 7.015.733. Adicionalmente, en fecha reciente se suscribió un convenio con la USAID para la ejecución del Proyecto FORTALESSA para el período 2011–2016 a ser ejecutado por OPS/OMS por un monto total de US$ 5.117.647, de los cuales USAID aportará US$ 4.350.000 y la OPS/OMS US$ 767.647. UNICEF ejecutará además un monto total de US$ 21.135.850, de los cuales USAID aportará US$ 18.379.000 y UNICEF US$ 2.756.850.

Síntesis Y Perspectivas

Bolivia es un país inmerso en un proceso de cambio político, social y económico iniciado en 2006, expuesto además a desastres naturales cíclicos relacionados con el cambio climático. Entre las perspectivas para salud destaca el compromiso constitucional de establecer el Sistema Único de Salud que promueva estilos de vida saludables y dé cobertura universal de atención preventiva y curativa a la población. La prevalencia creciente de enfermedades crónicas no transmisibles exige un modelo de atención centrado en la promoción de salud y la prevención, con el propósito de eliminar factores de riesgo y mejorar las determinantes sociales La política SAFCI impulsada por el actual gobierno deberá convertirse en una herramienta de singular importancia para avanzar en esta línea.

Otro elemento recientemente iniciado que deberá privilegiarse en el futuro inmediato se refiere al enfoque del continuo de la atención en el curso de vida. En este sentido, el país tiene importantes adelantos del diseño técnico para la atención integrada de la adolescencia, mujer en edad fértil, gestantes, recién nacidos y menores de 5 años para mejorar la oportunidad, cobertura y calidad de atención. Con ello se pretende incrementar la demanda de la atención preconcepcional, prenatal, del parto y posnatal de la madre y mejorar la atención al recién nacido y la niñez, contribuyendo a la reducción de las diferencias e inequidades en el ejercicio del derecho a la salud.

Deben priorizarse asimismo acciones de fortalecimiento de las redes de servicios públicos de salud e integrarse funcionalmente con los demás prestadores de la seguridad social de corto plazo bajo el liderazgo del Ministerio de Salud y Deportes. Es indispensable continuar avanzando y consolidar el fortalecimiento del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), avanzar en la creación de una carrera sanitaria a fin de lograr la institucionalidad de los cargos y evitar los constantes cambios de personal, como un mecanismo capaz de reducir la brecha de distribución de recursos humanos entre áreas urbana y rural.

Finalmente, el financiamiento para salud debería incrementarse sustancialmente y buscar mecanismos para combinar y hacer un uso más eficiente y efectivo de los recursos del Ministerio de Salud y de la seguridad social, de departamentos y municipios, del SUMI y de SSPAM (adulto mayor) y de las transferencias condicionadas para salud. De esta manera se conseguirá aumentar –aun paulatinamente– la cobertura de atención a toda la población y lograr la expansión de la cobertura de servicios por la vía del incremento de la solidaridad, la equidad y la sostenibilidad financiera hacia el Sistema Único de Salud.

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Notas

1Esta reducción se debió a la última iniciativa de alivio de deuda multilateral con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI).

2Sigla en inglés de Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas.

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 16:16