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Introducción

Brasil, uno de los cinco mayores países del mundo, tiene más de 190 millones de habitantes y una extensión territorial superior a 8.500.000 km2 (1). El país se divide políticamente en 26 estados y un distrito federal, y en cinco regiones geográficas que tienen importantes diferencias económicas, culturales y demográficas: Norte, Nordeste, Sudeste, Sur y Centro Oeste.

El país atraviesa un proceso de reducción de las tasas de fecundidad y mortalidad precoz, y de aumento de la esperanza de vida al nacer. En 2010, la población estimada era de 190.755.799 habitantes, de los cuales 84% vivía en zonas urbanas (figura 1). La esperanza de vida al nacer era de 66,3 años en 1990 y de 73,17 en 2009 (77,0 años para las mujeres y 69,4 años para los hombres). La tasa de fecundidad disminuyó de 2,38 niños por mujer en 2000 a cerca de 1,86 niños por mujer en 2010, por debajo de la reposición poblacional. Las personas de 65 y más años de edad representaban 4,9% del total de la población en 1995, 6,1% en 2005 y 7,4% en 2010.

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Determinantes Y Desigualdades En Salud

En la última década comenzó en Brasil un período de crecimiento económico vinculado a la distribución del ingreso y a una reducción inédita de las desigualdades sociales y de la pobreza extrema (2, 3, 4).

Entre 2003 y 2010 se crearon 10 millones de empleos formales. Entre los censos de 2000 y 2010, el analfabetismo bajó de 13,6% a 9,6% (1). Por su parte, los programas de transferencia de ingresos a las familias -Programas Bolsa Familia, de Beneficio de Prestación Continuada y Provisión Rural- contribuyeron a que ese crecimiento económico se acompañara de una mejora en las condiciones de vida de los sectores más pobres de la población (2).

El Programa Bolsa Familia (PBF) tiene su antecedente en el Programa de Transferencias Condicionadas de Dinero (1995–2003), primera experiencia en América Latina para transferir ingresos a las familias (5, 6). El PBF procura invertir en capital humano, asociando transferencias de dinero en efectivo a metas educativas y a la utilización de los servicios de salud. Se ejecuta en 5.564 municipios de los 27 estados de Brasil. En 2007 se invirtieron US$ 3.700 millones para beneficio de cerca de 12,9 millones de familias (aproximadamente 52 millones de personas, 25% de la población brasileña) (5). Algunos estudios han examinado los efectos del PBF sobre la pobreza y la inequidad, el gasto alimentario, la educación y la utilización de los servicios de salud, la seguridad alimentaria y el estado nutricional. El coeficiente de Gini, un indicador de la distribución del ingreso, había permanecido estable en Brasil desde principios de la década de los ochenta, y oscilaba en torno a 0,60, haciendo de Brasil uno de los países más desiguales del mundo. Desde 2001 el indicador ha descendido sistemáticamente hasta llegar a 0,543 en 2009; casi un cuarto de este descenso se atribuye al PBF (7). Los datos antropométricos de una muestra de 22.375 niños pobres de 5 y menos años de edad beneficiarios del Programa muestran que estos niños tuvieron 26% más posibilidades de alcanzar valores normales de talla y peso para la edad que los no beneficiarios. El PBF se orienta a evitar que las familias promuevan la entrada de los menores de 14 años en el mercado de trabajo, motivar a las familias para que los niños completen la educación secundaria y estimular el empleo de los servicios de salud, especialmente por parte de las mujeres embarazadas y los niños menores de 7 años.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

En 2008, la totalidad de los municipios del país tenía red de abastecimiento de agua y 55,2% contaba con red de alcantarillado (8). Ese mismo año, 92,8% de la población urbana tenía acceso a una fuente adecuada de agua potable, mientras que solo 31,5% de la población rural tenía acceso a una fuente adecuada de agua potable y 24,2% a la red de alcantarillado o a pozos sépticos (8). Una proporción importante (32%) de las aguas servidas no recibe tratamiento y se vierte directamente en los cursos de agua.

RESIDUOS SÓLIDOS

En 2008, cerca de 90% de los hogares urbanos contaba con servicios de recolección de residuos, mientras que en la zona rural 70% no disponía de estos servicios (8). La mayor cobertura se encontraba en la región Sudeste (88,5%) y la menor, en el Nordeste (63,5%). En 51% de los municipios brasileños los residuos sólidos se desechaban en vertederos irregulares, mientras que 27,7% de los municipios ya disponían de relleno sanitario, principalmente en las regiones Sur y Sudeste (9).

DEFORESTACIÓN Y DEGRADACIÓN DEL SUELO

En las últimas tres décadas, la Amazonia Legal ha experimentado cambios significativos en los patrones de uso del suelo debido a un intenso proceso de ocupación humana acompañado de presiones económicas nacionales e internacionales. Se estima que en ese período se ha perdido 17% de sus bosques nativos, principalmente mediante procesos de deforestación, quema y expansión de la ganadería (10).

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

En 2002, 1.224 municipios (22% del total) informaron la presencia frecuente de elevados índices de contaminación del aire, cuyas causas principales fueron las quemas, las actividades industriales y la existencia de vías con una intensa circulación de automóviles (11). En el período 2003–2007, las enfermedades respiratorias fueron la segunda causa de hospitalización y la quinta causa general de muerte en el país (12). Una revisión reciente de los artículos científicos originales sobre la relación entre contaminación atmosférica y daños a la salud señala que 27 de los estudios (93% del total revisado) mostraron efectos adversos de este factor de riesgo, incluso a niveles inferiores a los estándares de emisión legalmente permitida (13).

CONTAMINANTES ORGÁNICOS PERSISTENTES

Brasil ratificó en 2004 la Convención de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes. El Ministerio del Medio Ambiente, punto focal técnico de la Convención, ha elaborado un inventario sobre la emisión no intencional de contaminantes orgánicos persistentes. Se han registrado 5.292 áreas contaminadas o bajo sospecha de contaminación por sustancias químicas en todo Brasil, de las cuales 281 están contaminadas por compuestos orgánicos persistentes (14).

PLAGUICIDAS

Brasil es el mayor consumidor mundial de agrotóxicos. En 2009, en el mercado brasileño se movilizaron US$ 6.600 millones por la venta de agrotóxicos (un volumen de más de 335.816 toneladas de ingredientes activos y 725.000 toneladas de productos formulados (15). Las intoxicaciones agudas por agrotóxicos ocupan la segunda posición entre las intoxicaciones exógenas, y en el período 1999–2008 se notificaron 137.089 casos de intoxicación por agrotóxicos (16).

DESASTRES

En el período 2003–2009 se registraron 9.583 situaciones de emergencia o estado de calamidad pública y de estas, 64,1% se debieron a sequía o bajo caudal de los cursos de agua y 30,2% a inundaciones (17). Los deslizamientos de tierra son cada vez más frecuentes e intensos: en 2008 el estado de Santa Catarina, y en 2010 y 2011 el Nordeste y la región serrana de Río de Janeiro, respectivamente, fueron las áreas más afectadas (17). Se constató que más de 90% de los deslizamientos de tierra de la región serrana estaban asociados a algún tipo de intervención antrópica, tales como construcción de carreteras, trochas y terraplenes, deforestación y degradación de las zonas de vegetación nativa y pastos por la erosión, que ha contribuido a la desestabilización de las laderas (18).

CAMBIO CLIMÁTICO

Se cree que en los últimos años aumentó la cantidad de eventos climáticos extremos en América Latina en general y en Brasil en particular (19). Las fluctuaciones climáticas producen efectos en la dinámica de las enfermedades transmitidas por vectores, entre ellos una mayor incidencia del dengue en el verano y de la malaria durante el período de sequía. Estos fenómenos afectan también a las enfermedades transmitidas por el agua, tales como la leptospirosis, las hepatitis virales y las enfermedades diarreicas. Además, las enfermedades respiratorias se exacerban con quemas como las que se llevan a cabo en la Amazonia y por el efecto de las inversiones térmicas, que concentran la contaminación disminuyendo la calidad del aire de los centros urbanos, como sucede en São Paulo (20).

De acuerdo con informes del Ministerio de Salud, en Brasil ya se ha visto un cambio en el comportamiento de fenómenos meteorológicos extremos. Estos eventos, especialmente las lluvias, han variado su presentación e intensidad: se registran más lluvias torrenciales, sobre todo en los grandes centros urbanos, que originan desastres con un número significativo de muertes, así como cambios en el patrón de la morbilidad y grandes pérdidas económicas (21).

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Se ha ampliado en el país el área reconocida como libre de fiebre aftosa. Dos estados (Rio Grande do Sul y Santa Catarina) en 1998 y 13 en 2005, además del Distrito Federal, componían el área libre de la enfermedad con vacunación. En 2005, la reintroducción del virus de la fiebre aftosa en dos estados provocó la suspensión del reconocimiento de área libre en 11 estados, además del Distrito Federal, condición que se restituyó en 2008. Desde entonces, el área se ha ampliado e incluye el estado de Acre y partes de los estados de Pará y Amazonas. Santa Catarina se considera área libre de fiebre aftosa sin vacunación. Si bien la encefalopatía espongiforme bovina y la gripe aviar son enfermedades exóticas en Brasil, representan un gran riesgo para la salud humana y animal, así como para la producción de alimentos. De allí que el país mantiene un sistema de vigilancia activo en el que participan las instituciones gubernamentales, los productores rurales y la iniciativa privada, e incluye planes de contingencia para el manejo de situaciones críticas. No se han notificado casos autóctonos o importados de estas enfermedades (22).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

En Brasil, el parto asistido es prácticamente universal (99%), y la proporción de uso de algún método anticonceptivo es elevada (81% entre las mujeres de 15 a 49 años de edad en 2009) (12, 23). En el período 1990–2007 se produjo una disminución de todas las principales causas de muerte materna, tales como hipertensión (una reducción de 62,8%), hemorragias (58,4%), infecciones puerperales (46,8%), aborto (79,5%) y enfermedades del sistema circulatorio complicado durante el embarazo, el parto y el puerperio (50,7%) (7). Por otra parte, proyecciones hasta 2015 señalan dificultades para el cumplimiento de la meta del V Objetivo de Desarrollo del Milenio relativo a la tasa de mortalidad materna (7). La proyección realizada para 2008–2015 reveló valores de 69 a 77 defunciones por 100.000 nacidos vivos. Preocupa la persistencia de porcentajes elevados (44%) de parto por cesárea en todas las regiones, pero principalmente en las más desarrolladas (24).

Niños (menores de 5 años de edad)

La mortalidad de los niños menores de 5 años disminuyó de 24,8 por 1.000 nacidos vivos en 2006 a 20,4 en 2009. Para 2010, el Ministerio de la Salud informa, como datos preliminares, el valor de 20,2 por 1.000 nacidos vivos. Consecuentemente, se espera que Brasil alcance la meta del cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio antes de 2015 (7, 23). La mortalidad infantil tiene la misma tendencia decreciente, de 20,7 por 1.000 nacidos vivos en 2006 a 17,1 en 2009. Para 2010, el Ministerio de la Salud informa, como datos preliminares, el valor de 16,2 por 1.000 nacidos vivos (figura 2). En los últimos años, la mortalidad posneonatal presentó la mayor reducción mientras que la neonatal precoz fue la que menos disminuyó; las afecciones perinatales fueron las causas más frecuentes de mortalidad infantil (4, 20). Las diferencias regionales y por grupos de población son importantes: la población no blanca (indígena y negra) o residente en el Nordeste presenta excesos notables de mortalidad.

Figure 2

Adolescentes (13 a 15 años de edad)

La salud del escolar es objeto de vigilancia por medio de encuestas en todas las capitales de los estados de Brasil. En 2009 se entrevistó a 63.411 alumnos de 13 a 15 años de edad de 1.453 escuelas públicas y privadas (25). De los estudiantes entrevistados, 76% nunca había fumado, 76% de los que habían iniciado la vida sexual utilizó preservativo en la última relación, 87,5% estaba informado sobre la prevención del sida y otras infecciones de transmisión sexual y más de 80% recibió información en el aula sobre la prevención del embarazo. Por otra parte, 27% de los estudiantes había bebido al menos una vez en los últimos 30 días y más de 30% era inactivo o insuficientemente activo.

Hombres

En 2008, 57,4% del total de defunciones ocurrió entre los hombres, y los excesos de mortalidad en ese grupo de población se presentaron en todas las regiones del país (23, 26). Las principales causas de muerte entre los hombres fueron las enfermedades isquémicas del corazón, entre ellas el infarto agudo del miocardio (55.162 defunciones), las enfermedades cerebrovasculares (49.311 defunciones) y los homicidios (44.671 defunciones). Aunque la esperanza de vida de los hombres aumentó de 63,2 años en 1991 a 69,7 años en 2010, todavía se mantiene 7,6 años por debajo de la media de la de las mujeres, que fue de 77,3 años en 2010 (27). En 2010, el cáncer de próstata fue el segundo más frecuente (52.350 casos nuevos), superado solo por el cáncer de piel distinto del melanoma (53.410 casos nuevos) (28).

Trabajadores

El establecimiento de la Política Nacional de Salud del Trabajador en Brasil incluye la creación de centros de referencia específicos y de la Red Nacional de Atención a la Salud de los Trabajadores (29). En 2011 se confeccionó la lista de notificación obligatoria en unidades centinelas. Los daños más notificados fueron accidente de trabajo grave (106.084 casos), exposición a material biológico (80.809), lesiones por esfuerzos repetitivos (12.732), neumoconiosis (1.091), dermatosis ocupacional (1.048), intoxicación exógena (8.656), pérdida auditiva inducida por ruido ocupacional (742), trastorno mental (737) y cáncer relacionado con el trabajo (59) (12).

Pueblos étnicos o raciales

La población indígena ha crecido en las últimas décadas y llega a cerca de 770.000 personas. El porcentaje de hombres es de 51% y 65% de la población tiene menos de 25 años de edad. La tasa de mortalidad infantil en la población indígena presentó un descenso importante (43,8%) en los últimos años: de 74,6 defunciones por 1.000 nacidos vivos en 2000 a 41,9 en 2009. A pesar de la reducción, la magnitud de ese indicador es aún más del doble de la media nacional, que en 2009 fue de 17,1 defunciones por 1.000 nacidos vivos.

En cuanto a la población negra, su baja movilidad social intergeneracional la sitúa entre las poblaciones más vulnerables frente a una serie de daños para su salud. Por ejemplo, en 2010, las tasas de mortalidad por homicidios fueron de 15,4, 28,0 y 37,6 defunciones por 100.000 habitantes entre blancos, negros y pardos, respectivamente (12). Hay también un acceso diferenciado a la atención de salud para los diferentes grupos étnicos o raciales de población. Por ejemplo, en 2010, 75,2% de las mujeres embarazadas blancas, 53,8% de las negras, 48,3% de las pardas y 18,9% de las indígenas hicieron más de 6 consultas prenatales (12).

MORTALIDAD

En 2010, la tasa de mortalidad bruta, en Brasil, fue de 6,0 defunciones por 1.000 habitantes (12). Las mayores tasas de mortalidad por 100.000 habitantes correspondieron a las enfermedad isquémica del corazón (52,4), enfermedades cerebrovasculares (52,3) y neoplasias malignas de los órganos digestivos (31,1) (12) (cuadro 1). En relación con la mortalidad proporcional y por grandes grupos de causas, se destaca que entre los hombres las enfermedades cardiovasculares (26,4%), las causas externas (18,2%) y las neoplasias (14,8%) fueron, en ese orden, las principales causas de muertes masculinas y explicaron 59% del total de defunciones en esa población en 2010. Entre las mujeres, las enfermedades cardiovasculares (31,8%), las neoplasias (17,0) y las enfermedades del sistema respiratorio (11,5%) fueron las principales causas de muerte y representaron 60% del total de defunciones femeninas en 2010 (12, 30). Más de 140.000 defunciones se debieron a causas externas en 2010, y la mortalidad proporcional específica por esas causas fue de 5,1% para las mujeres y 18,2% para los hombres. En ese mismo año, cerca de 81% y 66% de todas las muertes entre hombres de 15 a 24 y de 25 a 34 años de edad, respectivamente, se atribuyeron a causas externas.

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A lo largo del último decenio se observaron grandes cambios en el patrón de la mortalidad. Entre 1996 y 2010, la proporción correspondiente a enfermedades infecciosas y parasitarias bajó de 5,8% a 4,3% (12). Además, la proporción de defunciones por causas mal definidas disminuyó de 15,1% en 1996 a 7,0% en 2010, hecho que indica una mejora de la calidad de los sistemas de información de mortalidad en Brasil. Coincidente con estos avances y con el envejecimiento de la población, entre 1996 y 2010, se observó un incremento en la proporción de las defunciones por neoplasias (de 11,4% a 15,7%), enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (de 0,4% a 6,2%) y enfermedades del sistema circulatorio (de 27,5% a 28,7%), respectivamente.

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

El vector del dengue se encuentra en todos los estados y actualmente circulan los cuatro serotipos virales del virus. En 1981 y 1982 se reintrodujo el virus del dengue en Brasil, causando la primera epidemia documentada en el estado de Roraima (Boa Vista), debida a los serotipos 1 y 4. En 2002 hubo 794.219 casos y en 2008, 806.036. Desde 2000 se ha observado un aumento del número de casos graves, con una letalidad entre esos casos graves de 10% en 2006 y 2007 (12). En 2010, el peor año en cuanto a la transmisión de la enfermedad, se notificaron 1.011.647 casos nuevos, 17.489 casos graves y 656 defunciones. Los resultados preliminares para 2011 revelan una importante disminución del número de casos nuevos, casos graves y defunciones por dengue en relación con 2010.

La mayoría de los casos de malaria se concentra en la Amazonia Legal, y el promedio anual en la última década fue de 530.000 casos confirmados, distribuidos en 807 municipios de 9 estados. En 2010 se registraron 332.329 casos, con una variación de más de 8% respecto a 2009 (308.306). El agente infeccioso predominante fue Plasmodium vivax, que causó aproximadamente 86% de los casos confirmados. En 2009 hubo 83 defunciones por malaria (12). La elevada endemicidad de la malaria en la Amazonia se vincula principalmente a los cambios en las actividades económicas extractivas, que generan migraciones internas y asentamientos rurales transitorios.

No hay registro de fiebre amarilla urbana desde 1942. Sin embargo, persiste el ciclo de transmisión silvestre del virus, provocando casos aislados o brotes esporádicos. Los brotes ocurren con mayor frecuencia en hombres mayores de 15 años, en general agricultores, madereros, pescadores y ecoturistas, y principalmente en los meses de enero a abril. De 1990 a 2010 hubo 587 casos y 259 defunciones por fiebre amarilla (12). Hasta 2000, las áreas de circulación endémica del virus de la fiebre amarilla incluían las regiones Norte y Centro Oeste, parte del estado de Maranhão y el oeste de Minas Gerais. A partir de 2000 se produjo una expansión progresiva de la circulación hacia las regiones Sudeste y Sur debido sobre todo a la proximidad entre ambientes urbanos y silvestres, la elevada infestación y dispersión del vector, y la exposición del hombre a las áreas silvestres donde circula el virus.

En 2006 Brasil recibió la certificación internacional de interrupción de la transmisión de Chagas por Triatoma infestans. Se estima que la prevalencia de la enfermedad por transmisión vectorial es de 0,01%, porcentaje inferior al observado en la encuesta realizada entre 1975 y 1980, cuando esa prevalencia fue de 4,2%. Sin embargo, en los últimos años se han producido brotes de enfermedad de Chagas aguda relacionados con la ingestión de alimentos contaminados (caldo de caña, açaí, bacaba, entre otros) y casos aislados por transmisión vectorial extradomiciliaria, especialmente en la Amazonia Legal. Entre 2000 y 2010 se notificaron 1.007 casos de enfermedad de Chagas aguda, de los que 73% (736 casos) se transmitieron por vía oral y 1,8% (18) vectorial, mientras que en 25% (252) no se especificó la forma de transmisión (12).

La leishmaniasis visceral o kala–azar se presenta en 21 estados de las cinco regiones de Brasil, principalmente en la periferia de los grandes centros urbanos. En las décadas de 1980 y 1990 se registraron algunas epidemias; en 1999 y 2000 se notificaron cerca de 4.000 casos al año, y entre 2001 y 2010 hubo 33.633 casos y 2.279 defunciones. Los más afectados son los varones menores de 10 años de edad residentes en la región Nordeste de Brasil. Entre 1988 y 2009, la leishmaniasis tegumentaria americana causó un promedio anual de 26.021 casos y la tasa de detección fue de 14,1 casos por 100.000 habitantes; mostró una tendencia de crecimiento y en 2003 la forma autóctona de la enfermedad se presentó en todos los estados del país. La región Norte contribuye con el mayor número de casos y con las tasas más elevadas (66,9 casos por 100.000 habitantes). En 2010 se registraron 22.397 casos de leishmaniasis tegumentaria americana en el país (31).

Enfermedades prevenibles por vacunación

Durante la última década, el control exitoso de las enfermedades prevenibles por vacunación contribuyó sustancialmente a la reducción de la mortalidad infantil (32). El programa nacional de inmunización ofrece, sin costo alguno para el usuario, vacunas contra tuberculosis (BCG), poliomielitis, sarampión, parotiditis y rubéola (MMR), difteria, tos ferina, tétanos, infecciones por Haemophilus influenzae tipo b (DTP–Hib) y hepatitis B. Las campañas anuales contra la influenza estacional se han centrado tradicionalmente en las personas mayores de 60 años y la población indígena. En 2010, la población objetivo para la vacunación anual contra la influenza se expandió para incluir a los niños pequeños, las mujeres embarazadas y los profesionales de salud. En 2006 se introdujo en el calendario de vacunación infantil de rutina la vacuna oral contra el rotavirus, dando lugar a una reducción significativa de las defunciones y las hospitalizaciones por diarrea en todo el país (33). En 2008, más de 70 millones de adultos y adolescentes fueron vacunados contra el sarampión y la rubéola para contribuir a la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita. El último caso de rubéola endémica se produjo en diciembre de 2008, y el último caso de síndrome de rubéola congénita se presentó en un niño nacido en agosto de 2009. Está en proceso de certificación la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita. Se ha mantenido una alta cobertura con la vacuna oral contra la poliomielitis y se han establecido dos días nacionales de inmunización contra la poliomielitis al año para mantener al país libre de la circulación del poliovirus salvaje. En respuesta a la aparición de la pandemia de influenza A (H1N1), en 2010 se vacunó a más de 80 millones de personas pertenecientes a los grupos de mayor riesgo. Además, en 2010 se introdujeron dos nuevas vacunas en el calendario habitual de vacunación infantil: una novel 10–valente y la vacuna antineumocócica conjugada meningocócica.

Zoonosis

Las principales zoonosis en Brasil son fiebre amarilla, enfermedades por hantavirus, rabia, enfermedad de Chagas, leishmaniasis visceral, leishmaniasis tegumentaria americana, leptospirosis, fiebre maculosa y accidentes por picadura o mordedura de animales ponzoñosos (12). Entre marzo de 2006 y febrero de 2010 se registraron 673 eventos de relevancia para la salud pública. Las zoonosis y las enfermedades transmitidas por vectores fueron las de mayor ocurrencia y ocasionaron 40% de las notificaciones (12).

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

En los últimos años ha disminuido progresivamente la prevalencia de lepra, de 2,37 por 10.000 habitantes en 2006 a 1,56 por 10.000 habitantes en 2010, así como el número de casos nuevos detectados, de 44.436 en 2006 a 34.894 en 2010 (una reducción media de la tasa de detección de 1,3 casos por 100.000 habitantes por año). Sin embargo, Brasil continúa siendo el único país de las Américas que no ha alcanzado la meta –de eliminación de la enfermedad como problema de salud pública– de menos de 1 caso notificado por 10.000 habitantes. En 2010, 7,1% (2.461) de los casos nuevos se notificaron en niños, con una tasa de detección de 5,5 por 100.000 menores de 15 años; 7,2% de los casos nuevos evaluados presentó grado II de discapacidad.

Se dispone de poca información sobre la frecuencia de la filariasis linfática a nivel nacional. A lo largo de las últimas cinco décadas, el trabajo orientado a la reducción de esta enfermedad se concentró en la eliminación de las fuentes humanas de infección. La transmisión actual de la filariasis linfática está restringida a las áreas endémicas de cuatro municipios (Recife, Olinda, Jaboatão dos Guararapes y Paulista) de la Región Metropolitana de Recife, donde la prevalencia de microfilaremia oscila entre 2% y 15% (31).

La esquistosomiasis presenta una distribución geográfica amplia, con una transmisión más intensa en el Nordeste. En 2010 se notificaron 41.167 casos, 27.110 en el Nordeste. En las últimas dos décadas se observó una reducción importante en las tasas de hospitalización (90% entre 1990 y 2009) y de mortalidad (50% entre 1990 y 2008) por esquistosomiasis. También hubo una reducción (60% en 10 años) del número de municipios con una prevalencia superior a 25%, según encuestas coproparasitológicas, aunque en muchas localidades rurales la prevalencia de la enfermedad se mantuvo elevada (31).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Los primeros casos de sida se identificaron al inicio de los años ochenta. Pasadas tres décadas, se calcula que 630.000 personas de 15 a 49 años de edad viven con VIH/sida en Brasil. La tasa de prevalencia de la infección por VIH en la población de 15 a 49 años se mantiene estable en 0,6% desde 2004 –0,4% en las mujeres y 0,8% en los hombres (34).

En estudios realizados en 10 municipios entre 2008 y 2009 se estimaron tasas de prevalencia del VIH de 5,9% en usuarios de drogas ilícitas (35), 10,5% en hombres que tienen sexo con otros hombres (36) y 4,9% en mujeres profesionales del sexo.

Entre 1980 y junio de 2011 se diagnosticaron 608.230 casos de sida. En 2010 se notificaron 34.212 casos nuevos y 11.965 defunciones, y el mayor porcentaje de casos se concentró en el Sudeste (58,0%). Se ha acentuado el descenso de la proporción de casos de sida en usuarios de drogas inyectables en ambos sexos así como la reducción (49,2%) de la tasa de incidencia de sida en menores de 5 años de edad y de la tasa de transmisión vertical del VIH (35).

La tasa de mortalidad por 100.000 habitantes se redujo de 9,6 en 1996 a 6,3 en 2010. La cobertura del diagnóstico se amplió de 23,9% en 1998 a 38,4% en 2008 por medio de la iniciativa "Fique Sabendo" y la cobertura del tratamiento preventivo para reducir la transmisión vertical del VIH durante el parto pasó de 46,6% en 2003 a 50% en 2009 (37).

Tuberculosis

Brasil ocupa el vigesimosegundo lugar respecto a la tasa de incidencia entre los 22 países de más alta carga de tuberculosis considerados prioritarios por la OMS en 2011. En 2010 se notificaron 71.000 casos nuevos, con una tasa de incidencia de 37,2 casos por 100.000 habitantes, 30% menos que en 1990. Aunque la tasa de incidencia se considera baja, todavía son altas en algunos estados como Rio de Janeiro (69,7 casos por 100.000) y Amazonas (65,7). En 2009 se notificaron 4.800 defunciones por tuberculosis, que fue la primera causa de muerte en las personas con sida y la tercera entre las enfermedades infecciosas (12). La tuberculosis multirresistente no constituye un problema importante. En 2009, el porcentaje de cura de casos bacilíferos para la cohorte de casos nuevos de tuberculosis fue de 72,5%, y el de abandono del tratamiento, de 9,5%.

Enfermedades emergentes

En 1991 Brasil vivió su séptima pandemia de cólera. A partir de 1993 se redujo el número de casos y en 2001 se confirmaron solo siete. Entre 2002 y 2008 se produjeron casos esporádicos. Hasta 2001, el grupo más afectado fue el de los hombres mayores de 15 años, mientras que en 2004 y 2005 también lo fue el de menores de 5 años. La notificación es obligatoria para todos los casos sospechosos (31).

En los últimos cinco años (2007–2011) se registraron 734 casos de hantavirus, distribuidos en 14 de los 27 estados, principalmente en hombres (mediana de edad 32 años) residentes en las regiones Sur (40,8%) y Sudeste (30,5%). En general, esas personas se infectan en el área rural y probablemente adquieren la infección en el lugar de trabajo. En los últimos cinco años la letalidad fue de 47,4%. Todos los casos de enfermedades por hantavirus son de notificación obligatoria (31).

En los primeros ocho meses de 2010 se notificaron 8.366 casos de infección respiratoria aguda grave en personas hospitalizadas y en 9,2% (773 de 8.366) de estos casos se confirmó el diagnóstico de influenza A (H1N1) pandémica 2009. La región Sudeste presentó la mayor proporción de casos notificados (3.971 de 8.366, 47,5%), mientras que en la región Sur se registró la mayor proporción de casos confirmados (307 de 773, 39,7%). En ese mismo período se confirmaron 99 defunciones por influenza A (H1N1). Entre las defunciones confirmadas, la mediana de edad fue de 29 años (intervalo: menos de 1 año a 79 años) y más frecuente en el sexo femenino (67,7%). Entre las mujeres, 68,7% (46 de 67) eran de edad fértil y de estas, 50,0% (23 de 46) estaban embarazadas. La mayor parte de los casos ocurrieron hasta marzo de 2011 y mostraron una marcada reducción a partir de entonces (31).

En Brasil, la magnitud del problema de la resistencia antimicrobiana no es muy conocida, pero en algunas investigaciones se ha demostrado el gran impacto de las infecciones nosocomiales causadas por agentes patógenos (38). El país trabaja con el indicador nacional de control de infección: densidad de incidencia de infección primaria en la corriente sanguínea en pacientes que tienen un catéter venoso central y permanecen internados en servicios de terapia intensiva con 10 o más camas. Entre enero y diciembre de 2010 se notificaron 18.370 infecciones: 10.889 (59,3%) en las unidades de terapia intensiva para adultos, 1.525 (8,3%) en las pediátricas y 5.956 (32,4%) en las neonatales. El porcentaje de infecciones notificadas y confirmadas en laboratorio fue de 42,9%: 40,7% en unidades de terapia intensiva para adultos, 24,7% en las pediátricas y 51,5% en las neonatales.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen un importante problema de salud que afecta principalmente a la población pobre y a los grupos más vulnerables. El proceso de transición demográfica, epidemiológica y nutricional, así como la urbanización, son factores contribuyentes para ese panorama actual. En 2009, de 1.115.695 defunciones por todas las causas ocurridas en Brasil, 742.779 (66,6%) se debieron a enfermedades no transmisibles. Después de la corrección del subregistro y la redistribución de causas mal definidas, este porcentaje aumenta a 72,4%. Las enfermedades cardiovasculares representaron 31,3%, los tumores 16,2%, las enfermedades respiratorias 5,8%, la diabetes 5,2% y otras enfermedades no transmisibles 14,1%. Entre 1991 y 2009, la mortalidad por enfermedades no transmisibles disminuyó 26% (1,4% por año), especialmente las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La disminución se produjo en hombres y mujeres de todas las regiones del país. Sin embargo, hubo un aumento de la mortalidad por diabetes y cáncer en todas las regiones del país.

Enfermedades nutricionales

En Brasil, 96% de los niños menores de 60 meses fueron amamantados alguna vez en la vida (21), pero la prevalencia de lactancia materna exclusiva en los niños de 0 a 3 meses de vida aún es baja (45%). Se observó una importante reducción de la prevalencia de la desnutrición infantil: de 13% en 1996 a 7% en 2006 (21). Entre 1975 y 2009, la prevalencia de obesidad pasó de 2,8% a 12,5% en los hombres y de 7,8% a 16,9% en las mujeres (39, 40), mientras que el exceso de peso en 2009 fue de 50,1% en los hombres y 48% en las mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentó en las franjas de ingresos más elevadas de la población; sin embargo, a lo largo de los años se han ido reduciendo las diferencias entre ricos y pobres para ese indicador (40).

Accidentes y violencia

Las causas externas fueron la tercera causa de muerte (138.697 defunciones) en 2009 y la primera en los grupos de 10 a 39 años de edad. La contribución más relevante corresponde a los accidentes –en especial los de tránsito vehicular– y la violencia, en especial los homicidios (30). Entre las personas de 60 y más años de edad, las caídas fueron las causas externas de muerte más frecuentes (5.671 defunciones en 2009).

En 2009 se produjeron 52.066 defunciones por homicidios, la mayoría en hombres jóvenes (de 20 a 39 años de edad), negros o mestizos, con baja escolaridad (30). Los homicidios fueron la primera causa externa de muerte entre las personas de 15 a 39 años y contribuyeron con 39.506 defunciones en ese grupo de edad. En 2009 ocurrieron 37.635 muertes por accidentes de tránsito -principalmente en los hombres- que representaron la primera causa de muerte en los grupos de 10 a 14 años y de 40 y 59 y más años de edad. A partir de 1998 se produjo una disminución significativa de las tasas de mortalidad por estos accidentes, pero al comienzo del actual milenio las tasas volvieron a subir. Ese indicador ha oscilado desde entonces entre 17,0 y 19,5 defunciones por 100.000 habitantes. Los accidentes de motocicletas merecen particular atención debido a la acentuada elevación de la tasa de mortalidad (superior a 224% en nueve años), desde 1,5 defunciones por 100.000 habitantes en 2000 hasta 3,3 por 100.000 en 2005 y 4,9 por 100.000 en 2009 (30).

Factores de riesgo y protección

Entre los hombres de 18 y más años de edad residentes en las capitales de los estados de Brasil, en el período 2006–2009 se observaron incrementos significativos en la prevalencia estimada de hipertensión arterial (de 18,4% a 21,1%), obesidad (de 11,4% a 13,7%) y abuso del alcohol (de 25,5% a 28,8%) (41, 42). De igual manera, entre las mujeres de 18 y más años, en ese mismo período la prevalencia de hipertensión arterial subió de 24,2% a 27,2%, la de obesidad de 11,4% a 14,0%, la de abuso del alcohol de 8,2% a 10,4% y la de sedentarismo de 11,6% a 15,3%. En 2009, la prevalencia de tabaquismo era mayor entre los hombres de 18 y más años que entre las mujeres de ese mismo grupo de edad (19,0% frente a 12,5%), al igual que el abuso de alcohol (28,8% frente a 10,4%) y el consumo de carne con grasa (43,2% frente a 24,3%) (42). La prevalencia de diabetes, obesidad y sedentarismo entre los hombres (5,3%, 13,7% y 16,0%, respectivamente) y las mujeres (6,2%, 14,0% y 15,3%, respectivamente) –de 18 y más años de edad– fueron semejantes en las capitales de los estados de Brasil.

Accidentes y enfermedades ocupacionales

En 2009 se notificaron en el Instituto Nacional de la Seguridad Social cerca de 723.500 accidentes de trabajo. Del total de 528.200 accidentes registrados con "comunicación de accidentes de trabajo", los accidentes típicos representaron 79,7%, los accidentes ocurridos en el trayecto entre el hogar y el lugar de trabajo 16,9% y las enfermedades ocupacionales 3,3%. En 2009, las lesiones de la muñeca y de la mano (10,6%), las fracturas de la muñeca y de la mano (6,5%) y las dorsalgias (6,4%) fueron los eventos notificados con mayor frecuencia. Los accidentes de trabajo originaron 89% de las notificaciones efectuadas en el período 2007–2009. Las lesiones por esfuerzo repetitivo y las intoxicaciones exógenas relacionadas con el trabajo contribuyeron, en ese mismo período, con 6% y 2,6%, respectivamente, y cada uno de los demás accidentes, con menos de 1% (43).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

Aunque el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil tiene poco más de dos décadas de existencia, ha sido capaz de convertirse en un sólido sistema de salud pública y obtener resultados satisfactorios para la sociedad brasileña. El SUS reconoce a la salud como un derecho y como una responsabilidad del Estado, el acceso universal y equitativo a la salud, la inseparabilidad de la promoción, protección y recuperación de la salud, y la formación de una red regionalizada y jerarquizada para proporcionar servicios bajo la responsabilidad compartida entre los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal); reconoce además la naturaleza complementaria de la participación de la iniciativa privada. El sistema tiene como directriz la descentralización de la gestión, la integralidad de la atención y la participación comunitaria (44).

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El sector salud se compone de una red de servicios amplia y compleja que involucra la participación de proveedores y entidades financieras vinculados tanto al sector público como al con o sin fines lucrativos o comerciales. De acuerdo con datos de 2008, el sistema privado de planes y seguros de salud es muy amplio, especialmente en las regiones Sur y Sudeste, y proporciona cobertura a cerca de la cuarta parte de la población, estimada en 40 millones de personas de las cuales 44% son titulares y 56% dependientes. El sector de salud pública, es decir el SUS, proporciona el acceso universal, se responsabiliza por la cobertura exclusiva de por lo menos 75% de la población e incluso una parte de los asegurados por planes privados. El SUS también es responsable de otros servicios tales como vigilancia epidemiológica, inmunización y control de enfermedades endémicas.

Redes de atención de salud

La Constitución y la Ley Orgánica de Salud consideran la formación de redes de atención de salud. Mediante una norma de diciembre de 2010, el Ministerio de Salud estableció directrices para estructurar redes de atención de salud en todo el país, como estrategia dirigida a superar la fragmentación de la atención y de la gestión en las regiones de salud, mejorar el funcionamiento político–institucional del sistema y asegurar la prestación de los servicios que requieren sus usuarios, con parámetros de efectividad y eficiencia. Con el fin de promover la equidad deseable entre regiones y estados, las redes de atención dan prioridad a la población más vulnerable según su situación socioeconómica.

Estrategias y programas de salud

El Sistema de Planificación del SUS se basa en el Plan de Salud para cada nivel de gobierno. El Plan Nacional de Salud para 2008–2009, aprobado por el Consejo Nacional de Salud en 2009, tiene en cuenta varios documentos de orientación, entre ellos el informe final de la Decimotercera Conferencia de la Salud celebrada en 2007, el Pacto por la Salud de 2006, los compromisos y las prioridades del Ministerio de Salud, la evaluación del Plan Plurianual 2004–2007 y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El Plan tiene cuatro objetivos: a) prevenir y controlar enfermedades, lesiones y riesgos para la salud, b) ampliar el acceso a los servicios de salud con calidad, integralidad, equidad y atención humanizada, c) promover actividades dirigidas a la prevención y el control de los factores determinantes y condicionantes de la salud y d) fortalecer la gestión del SUS en los tres niveles de gobierno. Estos grandes objetivos están desglosados en 12 diferentes pautas que implican 71 desafíos.

El SUS cuenta con una red de más de 6.000 establecimientos hospitalarios y 400.000 camas, y más de 60.000 centros para consultas externas. Atiende –aproximadamente– 11,3 millones de hospitalizaciones, 2.300 millones de procedimientos en consultorios, 215.000 cirugías del corazón y 16.000 trasplantes de órganos al año. En 2010 su estrategia de atención primaria alcanzaba a 5.272 municipios (94% del total) con 30.996 equipos de salud de familia, 19.609 equipos de salud bucal y 238.304 agentes comunitarios de salud. En conjunto, entre 2004 y 2008 el SUS contribuyó a que 48% de las mujeres mayores de 25 años se hicieran mamografías y a que a 87,1% de las mujeres de 25 a 59 años se les practicaran pruebas de detección del cáncer cervicouterino.

LEGISLACIÓN EN SALUD

El marco legal y la organización del SUS requieren procesos de conducción complejos, dadas las características especiales de la federación brasileña, que otorga autonomía a los 27 estados y más de 5.560 municipios. En los últimos 20 años se han modificado algunos artículos de la Constitución a fin de repartir las responsabilidades en materia de financiamiento de la salud entre las tres entidades federativas.

La participación social en el SUS, definida en la Ley Orgánica de Salud 8.142/90, se realiza por medio de los consejos de salud –presentes en casi todos los municipios y estados– y las conferencias de salud, que se llevan a cabo cada cuatro años con la participación de los tres niveles de gobierno. Entre las tareas de los consejos de salud están las de definir las estrategias y monitorear la ejecución de las políticas de salud.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

La capacidad de financiamiento de los sistemas de salud ha disminuido en la mayoría de los países del mundo debido a los cambios demográficos ocurridos en las últimas décadas (envejecimiento de la población y descenso de las tasas de natalidad), el aumento de la incidencia de muchas enfermedades crónicas que requieren recursos durante largos períodos de tiempo, la constante introducción de nuevas tecnologías y drogas y, en algunos casos, el costo asociado a la violencia y otras causas externas de muerte.

Desde que se promulgó la Constitución de 1988, el país ha dado un gran paso en términos políticos hacia la garantía de acceso universal y gratuito a todos los servicios de salud, entre ellos la provisión de medicamentos. Veinte años después de su creación, el SUS forma parte de una política social del Estado que trasciende a los gobiernos que se suceden. En 1988 se estimaron los recursos necesarios para que el proyecto político fuera sostenible y ese objetivo se ha logrado: del SUS depende la salud de 75% de la población de Brasil.

En el sistema de información sobre el presupuesto público para salud se puede observar que el gasto financiado con fondos públicos de las unidades federales de Brasil aumentó 29% entre 2006 y 2008, y que el gasto estatal y municipal lo hizo de 52% en 2006 a 55% en 2008. Un tercio del gasto privado en salud fue hecho por empresas que proporcionan servicios o seguros de salud para sus empleados y por instituciones de caridad nacionales o extranjeras. Los otros dos tercios correspondieron a desembolsos directos hechos a personas y a familias para comprar medicamentos (37%), seguros privados (29%), servicios dentales (17%) y otros servicios (17%).

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En las últimas décadas, Brasil ha hecho un esfuerzo para ampliar el volumen de recursos humanos con capacidad técnica con objeto de satisfacer las demandas crecientes del Sistema Nacional de Salud (45). Entre los desafíos de la gestión de recursos humanos para la salud en el país figuran la necesidad de atraer y retener a los profesionales de salud, la mala distribución geográfica de los profesionales, la sobrespecialización y la formación y gestión de los recursos (46). Entre 2006 y 2009, el número de vacantes ofrecidas en los cursos de medicina, odontología y enfermería aumentó 17,8%, 33,5 y 37,5%, respectivamente, y el número de médicos creció 9,8%. Siguiendo la tendencia general de eliminar la precarización laboral, los empleos formales para enfermeros y dentistas crecieron 37,2% y 16,5%, respectivamente.

Todavía hay importantes desigualdades en la distribución de los profesionales de salud: en 2006 de los 348.146 médicos existentes en Brasil, 57,5% se concentraba en la región Sudeste y solamente 3,9% prestaba servicios en la región Norte. Esta desigualdad se ha ido corrigiendo por medio de la formación diferenciada y en 2009 los porcentajes eran de 7,8% para la región Norte y 51,8% para la del Sudeste.

Los esfuerzos por reformar la situación de los recursos humanos no se limitan a los médicos. Un estudio reciente presentó los principales programas desarrollados por el Ministerio de Salud sobre formación del personal de salud en 2006–2010. Entre las actividades relacionadas con la gestión del trabajo, se hace hincapié en la participación de los trabajadores en la gestión, que incluye los programas para acabar con la precarización laboral, la preparación de directrices, la profesionalización de la gestión, la ejecución de planes de puestos, salarios y carreras, y la producción de información para apoyar la gestión (45).

SERVICIOS DE SALUD

El SUS pretende garantizar el acceso gratuito a medicamentos y tecnología sanitaria a la gran mayoría de la población. Existe una lista de medicamentos, que se revisa cada dos o tres años, y un formulario terapéutico nacional que orienta a los médicos para el uso racional de los medicamentos. Uno de los desafíos del SUS es seguir asegurando con los recursos públicos el acceso a los servicios y a la tecnología sanitaria para toda la población. El volumen de medicamentos adquiridos por el Ministerio de Salud durante 2003–2009 experimentó un incremento anual promedio de 12,0%, el mercado farmacéutico creció a una tasa de 12,9% anual entre 2002 y 2009 y la producción nacional de medicamentos, después de mostrar una baja sostenida, aumentó 20,1% entre 2002 y 2009. Tal como lo determina la Constitución de 1988, todos los medicamentos registrados deben estar disponibles para los ciudadanos y, en caso contrario, estos pueden iniciar acciones judiciales contra los gestores públicos. Esta situación, calificada como "judicialización de la salud", es cada vez más común.

La Agencia de Vigilancia Sanitaria es una institución clave, tanto a nivel nacional como estadual y municipal, cuyo propósito es garantizar el cumplimiento de funciones reguladoras esenciales tales como el registro sanitario, la regulación de la promoción y la publicidad, la evaluación de la tecnología sanitaria y la farmacovigilancia. En 2011 fue precalificada por la Organización Panamericana de la Salud como agencia reguladora nacional de referencia para los medicamentos.

Existe una demanda creciente de medicamentos y de tecnología innovadora, así como de fármacos para tratar enfermedades crónicas tales como la diabetes y la hipertensión, que generan nuevos desafíos para los gestores públicos, incluida por ejemplo la extensión de los servicios ofrecidos en la red de farmacias populares.

En Brasil se realizan en promedio anualmente 9 millones de procedimientos de quimioterapia y radioterapia (468 por 10.000); 300 millones de pruebas de laboratorio (1,9 por persona); 1 millón de tomografías computarizadas (52 por 10.000); 160.000 resonancias magnéticas (8 por 10.000); 6,5 millones de ecografías (338 por 10.000) y 8 millones de sesiones de hemodiálisis (417 por 10.000).

Salud Y Cooperación Internacional

La cooperación técnica en salud es un instrumento de la política exterior de Brasil y una herramienta eficaz para lograr objetivos en el escenario internacional. La cooperación internacional fue uno de los ejes de la política nacional de salud 2008–2010 y contribuyó al desarrollo de un sistema sanitario sustentable. Mientras que 39% de la cooperación se dirige a América del Sur y otro 39% al Caribe (en especial a Haití), 88% de sus recursos financieros se invierten en los países del África lusohablante.

La cooperación con los países de América Latina y el Caribe se centra en la formación y el intercambio de experiencias entre los países. Por su parte, la cooperación con los países de África incluye, además de las actividades de formación, la donación de equipos y suministros para la salud, la reestructuración o reconstrucción de instalaciones de salud y la transferencia de conocimientos, ya que en estos países es muy importante combinar la transferencia de tecnología con la formación de los profesionales de salud.

Brasil participa en la cooperación horizontal o Sur–Sur, que se denomina cooperación estructurante para la salud y se basa fundamentalmente en la capacitación para el desarrollo, a fin de que esta cooperación se incorpore en las estructuras del país receptor (47). El Mercosur sigue siendo una de las prioridades del país. Los aspectos de seguridad internacional son de interés especial para Brasil que, desde 2004, lidera el proceso de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas en Haití.

Síntesis Y Perspectivas

En las últimas décadas se produjeron en Brasil importantes mejoras en las condiciones de vida y en el estado de salud de la población, todas asociadas a los cambios políticos, económicos y sociales que beneficiaron al país. Persisten, sin embargo, grandes desafíos. La necesidad de reducir la carga de las enfermedades desatendidas, el retraso en relación con los acuerdos ambientales y la mejora del saneamiento, especialmente en las áreas rurales, son ejemplos de los problemas que enfrentan el sector salud y la sociedad. Llaman la atención las desigualdades de los indicadores de salud entre los ricos y los pobres, los blancos y los negros e indígenas, las áreas urbanas y las rurales, y entre los hombres y las mujeres. Por otra parte, hay que destacar el impacto positivo de políticas muy acertadas, tales como el SUS y el PBF. El debate sobre el éxito de estas políticas para mejorar las condiciones de vida y reducir la desigualdad social constituye un estímulo para enfrentar los desafíos presentes en materia de salud en Brasil.

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Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 16:09