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Introducción

Chile se ubica en el extremo sudoccidental de América del Sur y limita con Argentina, Bolivia y Perú. Su territorio continental es largo (4.329 km) y angosto (amplitud promedio, 177 km), y tiene una superficie de 756.626 km2. La división político–administrativa incluye 15 regiones, 53 provincias y 346 comunas (1). Es una república unitaria con un sistema político democrático estable, cuyo Estado tiene tres poderes independientes: ejecutivo, legislativo y judicial.

La población estimada en 2010 ascendía a 17.094.275 habitantes, de los que 22,3% eran menores de 15 años y 11,1% tenían 60 y más años de edad (1). La población ha envejecido progresivamente debido a la disminución de la natalidad y el aumento de la esperanza de vida en todos los grupos de edad (figura 1) (2). En 2010, la tasa de natalidad fue de 14,8 por 1.000 habitantes y la fecundidad, de 1,9 hijos por mujer. La mortalidad infantil fue de 7,7 por 1.000 nacidos vivos en 2009. La esperanza de vida al nacer estimada para el quinquenio 2006–2010 fue de 78,5 años (75,5 años para los hombres y 81,5 años para las mujeres) (1, 3).

Figure 1

La economía chilena ha seguido creciendo sostenidamente. En 2009 el producto interno bruto (PIB) per cápita fue de US$ 14.341 y la tasa anual de inflación, de 0,3% (4). La figura 2 muestra el sistemático aumento simultáneo del ingreso nacional bruto per cápita y la esperanza de vida al nacer entre 1995 y 2008. El estado de salud de la población concuerda en general con el mejoramiento paulatino de la situación social y económica del país, las medidas de protección social de los grupos más vulnerables, la existencia de políticas sociales y sanitarias que favorecen la promoción, el acceso y la cobertura asistencial, y el desarrollo del sistema de salud (5) El desempeño del sistema público de salud en relación con los sectores más necesitados y alejados geográficamente ha favorecido la equidad mediante la prevención de la mortalidad materna e infantil, la mortalidad prematura, las enfermedades transmisibles y la malnutrición, y el mejoramiento de las condiciones de saneamiento (3, 6).

Figure 2

Determinantes Y Desigualdades En Salud

En 2009, el ingreso mensual promedio de los hogares rondaba los US$ 1.500, aunque en el quintil de mayor ingreso fue 15,7 veces más alto que en el de menor ingreso. El desempleo ha disminuido progresivamente en la última década, y fue de 8,1% en 2010 (1). En 2009, 15,1% de la población vivía en situación de pobreza y 3,4% en situación de indigencia. La figura 3 muestra la distribución del nivel de pobreza (con componentes de indigencia y no indigencia) en las 15 regiones del país. La pobreza es mayor donde hay más niños, adolescentes y grupos familiares encabezados por mujeres, en áreas rurales y en los pueblos indígenas (7).

Figure 3

Las políticas sociales redistributivas y los subsidios monetarios focalizados en la población más pobre y vulnerable constituyen una protección social efectiva. Los subsidios corresponden a 43,7% del ingreso total en el decil inferior de ingreso autónomo, mientras que solo es de 0,1% en el decil superior de ingreso (focalización efectiva). El número de viviendas aumentó 30,6% en la última década (34,2% en las zonas urbanas y 13,0% en las rurales). El alfabetismo en la población mayor de 15 años es de 98,6%. El promedio de escolaridad es de 10,4 años: 10,8 en las zonas urbanas y 7,8 en las rurales) (6, 7, 8, 9).

Algunas políticas públicas incluyen el enfoque de género y se han hecho esfuerzos intersectoriales para promover los derechos de la mujer. Hay una relativa baja participación laboral y política de las mujeres. La tasa de participación laboral es de 40,3% para las mujeres y de 71,4% para los hombres. Más de 60% de las mujeres que trabajan son menores de 40 años. Persisten patrones de división del trabajo en el hogar tradicional, lo que provoca una sobrecarga del trabajo femenino; muchas mujeres son las jefas del hogar (10).

Un 6,9% de la población informa pertenecer a –o descender de– algún pueblo indígena, mientras que solo 12% de la población indígena habla y entiende su lengua vernácula. El 31,1% de la población indígena vive en el sector rural, 19,9% es pobre, 56,9% tiene educación primaria o menor y solo 11,9% accede a la educación superior. El nivel de ingresos es 48% menor en la población indígena que el promedio nacional (7).

En 2006, en comunas agrupadas por deciles según el ingreso del hogar, en el decil de menor ingreso se registraron 273,9 años de vida potencial perdidos (AVPP) por 1.000 habitantes (antes de los 80 años), mientras que en el de mayor ingreso solo se produjeron 181,2 AVPP por 1.000 habitantes. Ese mismo año, entre los menores de 6 años de hogares del quintil de menores ingresos, 0,9% presentaron desnutrición y 8,6% obesidad y sobrepeso, mientras que en los de mayores ingresos, esos porcentajes fueron de 0,1% y 5,6%, respectivamente (3, 7).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

Chile ha logrado una extensa cobertura en materia de saneamiento básico. En 2009, la cobertura de agua potable era universal en las zonas urbanas y mayor de 95% en las rurales. El 82% de los hogares disponía de alcantarillado y el tratamiento de aguas servidas alcanzaba a 83%. El desarrollo urbano e industrial ha producido un conjunto de efectos secundarios, como el deterioro de algunas condiciones ambientales (más notorio en la capital), que incluye la contaminación del aire, agua y suelos, y la disposición de residuos sólidos (7, 11). En 2010 entró en vigor la Ley 20.417, por la que se crearon el Ministerio del Ambiente, el Servicio de Evaluación Ambiental y la Superintendencia del Medio Ambiente (12).

Dada su naturaleza montañosa y volcánica, el país tiene frecuente actividad sísmica. Se destaca el severo terremoto y tsunami de febrero de 2010, que afectó especialmente a cuatro regiones y provocó 512 defunciones y 16 desapariciones. Además del daño directo ocasionado a la salud, se produjeron cambios en las condiciones de vida y de saneamiento que implicaron riesgos importantes para la salud. Hubo 800.000 personas damnificadas, con problemas de vivienda, pobreza, saneamiento, salud mental y otros; 18 hospitales y cientos de centros ambulatorios de salud quedaron inutilizables. Las características del desarrollo del país y la infraestructura antisísmica de las viviendas y obras públicas, así como el grado de preparación nacional para desastres, evitaron consecuencias adversas aún mayores (13). El país debe prepararse para enfrentar algunos problemas de carácter antropogénico (especialmente la contaminación ambiental) (13, 14).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

La tasa de mortalidad materna, de 19,8 defunciones por 100.000 nacidos vivos en 2008, ha experimentado un descenso importante e histórico, especialmente desde 1965, con la introducción de programas de planificación familiar y el aumento progresivo de la cobertura de atención prenatal y del parto. La tasa global de fecundidad ha disminuido de 2,5 hijos por mujer en 1983 a 1,9 en 2009. El 53,4% de las mujeres en edad fértil utiliza algún método anticonceptivo: dispositivo intrauterino (39%), anticonceptivos orales (44%) u otros (17%). La esterilización femenina voluntaria alcanza a 7,6% de las mujeres en edad fértil. El 11,6% de los nacidos vivos en 2008 correspondió a madres menores de 20 años; el embarazo en adolescentes constituye una prioridad, especialmente porque se asocia a riesgos sociales y de salud y porque ese grupo de edad no tiene facilidades de acceso a servicios de anticoncepción. El 49,1% de la población de 15 a 19 años es sexualmente activa, con el inicio de la actividad sexual a los 15 años en promedio (3, 15).

Niños (menores de 5 años de edad)

La mortalidad infantil, con sus componentes neonatal y posneonatal, ha disminuido de forma sostenida, con una tendencia asintótica en torno a 8 por 1.000 nacidos vivos desde 2002; en 2008, la mortalidad infantil fue de 7,9 por 1.000 nacidos vivos (mortalidad neonatal, 5,5 por 1.000 nacidos vivos). El 81,9% de las defunciones infantiles ocurrió en la primera semana de vida. Las principales causas de mortalidad infantil fueron los trastornos relacionados con la prematuridad, malformaciones congénitas del corazón y dificultad respiratoria del recién nacido. Las muertes perinatales se debieron principalmente a prematuridad (44%) y enfermedades congénitas (35%). Las causas de hospitalización más frecuentes de los menores de 1 año fueron las enfermedades del sistema respiratorio (33,4%) y las afecciones originadas en el período perinatal (23%). El síndrome bronquial obstructivo fue la principal causa específica de hospitalización y motivó entre 23% y 25% de las consultas de morbilidad. En 2008 se registró una tasa de 6,9 casos de diarrea aguda por 100 niños menores de 5 años, con un aumento de los casos en el verano (16). En 2008, el bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) afectó a 5,9% y el muy bajo peso (menos de 1.500 g) a 1%. De los niños menores de 6 años atendidos por el sistema público de salud en 2009, 21,6% tenía sobrepeso, casi 10% obesidad, 0,3% desnutrición y 2,3% riesgo de desnutrición. Desde 2003, el sobrepeso y la obesidad se mantienen relativamente estables en ese grupo de edad (3).

Niños (5 a 9 años de edad)

En 2008, la tasa de mortalidad en el grupo etario de 5 a 9 años fue de 0,17 defunciones por 1.000 niños de esa edad, principalmente debida a causas externas (22,3%), tumores malignos (19,4%) y anomalías congénitas (16,8%). Las principales causas de hospitalización fueron las enfermedades del sistema respiratorio (26,3%) y del sistema digestivo (14,2%) (3).

Adolescentes (10 a 19 años de edad)

En 2009, la tasa de mortalidad en la población de 10 a 19 años de edad fue de 0,35 defunciones por 1.000 habitantes de ese grupo etario, debido principalmente a causas externas (59,0%), neoplasias malignas (11,4%) y enfermedades del sistema nervioso (9,6%). Las causas más frecuentes de hospitalización fueron embarazo, parto y puerperio (30,0%), las enfermedades del sistema digestivo (13,6%) y los traumatismos, envenenamientos y otras causas externas (13,2%). Los principales factores de riesgo en los adolescentes son el tabaquismo, el alcoholismo, el uso de drogas ilícitas, la actividad sexual sin protección, el embarazo y los accidentes (3, 15).

Adultos (20 a 64 años de edad)

En 2009, la tasa de mortalidad en el grupo de 20 a 64 años de edad fue de 2,6 defunciones por 100.000 habitantes de ese grupo (3,4 en los hombres y 1,8 en las mujeres). En 2006, las principales causas de muerte fueron las causas externas (44,0%), los tumores (17,0%) y las enfermedades del sistema circulatorio (9,3%) y digestivo (7,2%). En 2008, las causas de hospitalización más frecuentes fueron embarazo, parto y puerperio (45%) y los traumatismos y otras consecuencias de causas externas (9,7%). En este grupo de edad ocurrieron 93% de los accidentes ocupacionales. Los accidentes de tránsito causaron 13% de las defunciones en el grupo de 20 a 64 años y 3,3% en el grupo de 45 a 64 años (3, 15).

Adultos mayores (65 y más años de edad)

En 2009, la tasa de mortalidad en el grupo de 65 a 79 años de edad fue de 31,9 por 100.000 en los hombres y de 18,9 por 100.000 en las mujeres. En 2006, las principales causas de muerte fueron los tumores (31,0%) y las enfermedades de los sistemas circulatorio (30,0%), respiratorio (8,4%) y digestivo (7,5%). En el grupo de 80 y más años, las causas más frecuentes de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (35,7%), los tumores (17,5%) y las enfermedades del sistema respiratorio (15,2%). En 2008, las causas más comunes de hospitalización fueron las enfermedades de los sistemas circulatorio (18,4%), respiratorio (16.3%) y digestivo (12,8%), y los tumores (10,5%) (3).

La familia

El 84,5% de los hogares están constituidos por familias mononucleares. En 2009, las familias en situación de pobreza tenían más hijos (2) que las familias no pobres (1,7). El ingreso y la pobreza de las familias, así como la educación de la madre, provocaron diferencias en la mortalidad infantil y la malnutrición (desnutrición, sobrepeso y obesidad), así como en los AVPP (3, 7).

Trabajadores

En el año 2004 se perdió un promedio de 1,0 día laboral por trabajador debido a accidentes, y 0,03 por enfermedades ocupacionales. En 2008, la mortalidad por accidentes de trabajo fue de 7,7 defunciones por 100.000 trabajadores; de estas defunciones 28% correspondió a accidentes en el trayecto hacia el trabajo. La tasa de accidentabilidad fue de 8,5% y la de enfermedades ocupacionales de 0,15% (3).

Pueblos étnicos o raciales

Distintas investigaciones muestran sistemáticamente peor estado de salud y menor acceso a los servicios en la población indígena que en la no indígena. En el período 2001–2003, la mortalidad general fue entre 30% y 80% mayor en la población indígena que en la no indígena en seis Servicios de Salud que contaban con este tipo de información (cuadro 1). La mortalidad infantil en la población indígena fue también entre 90% y 250% más elevada. Especialmente desde 2005, la autoridad social y sanitaria ha profundizado el conocimiento de la situación de los pueblos indígenas y ha puesto en marcha programas intersectoriales de protección social tales como "Chile Solidario", "Chile Crece Contigo" y otros, dirigidos a grupos de población vulnerable (17, 18).

Table 1

Otros grupos

Discapacitados

En 2004 (última información nacional disponible de la Encuesta Nacional FONADISINE) había 2.068.072 personas con discapacidad (una prevalencia de 12,9%); en 7,2% la discapacidad era leve, en 3,2% moderada y en 2,5% severa. Las deficiencias más frecuentes fueron de tipo visual (45,6%) y física o motora (31,0%). El 13,8% de los discapacitados presentaba deficiencias múltiples; la mayor causa de discapacidad notificada fueron las enfermedades crónicas. Solo 6% de las personas con discapacidad notificó que tenía acceso a servicios de rehabilitación. De las personas con discapacidad, 43,1% no había completado su educación básica y su tasa de participación laboral era solo de 31,5% (19).

MORTALIDAD

Las 90.168 defunciones registradas en 2008 representaron una tasa bruta de mortalidad general de 5,4 muertes por 1.000 habitantes (6,1 en hombres y 5,2 en mujeres). Las principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (27,5%), los tumores (25,0%), las causas externas (9,2%) y las enfermedades del sistema respiratorio (9,2%) (3).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

La enfermedad de Chagas se extiende desde la Región I hasta la VI incluyendo la Región Metropolitana. En 1999 se logró interrumpir la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans. La tasa de mortalidad fue de 0,3 defunciones por 100.000 habitantes, de las cuales 80% correspondió a cardiopatías y el resto a otros tipos de visceromegalia. No se han notificado casos de fiebre amarilla, peste ni esquistosomiasis, ni casos autóctonos de malaria. En 2010 hubo cuatro casos de leptospirosis (0,03 por 100.000 habitantes) y 23 casos confirmados de dengue (0,1 casos por 100.000 habitantes), aunque esta enfermedad solo se presentó en la Isla de Pascua, a 3.500 km del territorio continental. En el mismo año se registraron 59 casos de enfermedades por hantavirus, con una tasa de incidencia de 0,35 casos por 100.000 habitantes y una tasa de letalidad de 18%; estas enfermedades tienen una presentación endémica, con brotes estacionales (70% ocurre entre noviembre y abril) localizados en algunas regiones del país (16).

Enfermedades prevenibles por vacunación

La poliomielitis ha sido eliminada, no circula el poliovirus salvaje y no se han notificado casos asociados a la vacuna; la cobertura de vacunación es de 96%. No se registraron casos de difteria. La cobertura con la tercera dosis de DPT es de 96%. Desde 2004 no se han confirmado casos autóctonos de sarampión, enfermedad que se considera en vías de eliminación. No se han notificado casos de rubéola desde 2008. La tos ferina ha tenido una incidencia anual de 4,4 casos por 100.000 habitantes, de los cuales 79,7% correspondieron a menores de 5 años. El tétanos se presenta en forma esporádica, con siete casos en 2010 (una incidencia de 0,04 casos por 100.000); no se registraron casos de tétanos neonatal. En 2010 se notificaron 857 casos de parotiditis (incidencia de 5 casos por 100.000 habitantes) que afectaron principalmente a los menores de 15 años (74,6%). La influenza se presenta en forma epidémica cada 3 o 4 años. En 2009 se notificaron 16.096 casos (1,05 por 100.000 habitantes), principalmente en personas de 5 a 19 años, y produjo una mortalidad de 0,9 por 100.000 habitantes; el virus A (H1N1) ocasionó 4.037 casos. En 2010, la tasas de incidencia de hepatitis B y hepatitis C fueron de 3,3 y 3,5 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. Se registraron 79 casos de enfermedad meningocócica (incidencia de 0,6 casos por 100.000 habitantes) de los cuales 55% afectó a menores de 5 años; su letalidad fue de 8,6% (16).

Zoonosis

La hidatidosis es endémica en el país; en 2010 se notificaron 220 casos (2,14 por 100.000 habitantes) concentrados en zonas rurales con pastoreo ovino. La hidatidosis ocasiona entre 30 y 40 defunciones anuales, con una tasa de mortalidad de 0,2 por 100.000 habitantes. El ántrax se presenta de manera esporádica en Chile: se notificó un caso en 2009 y ninguno en 2010. Hubo cinco casos de brucelosis en 2010, con una tasa de 0,03 casos por 100.000; no se registraron defunciones por esta enfermedad. Se presentaron 14 casos de triquinosis en 2010, con una tasa de incidencia de 0,08 por 100.000 habitantes. Las defunciones variaron entre cero y dos por año. Todos los brotes estuvieron relacionados con el faenamiento clandestino de cerdos. No se han presentado casos de rabia humana desde 1996 (16).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Se estima que en 2009 había 40.000 portadores del VIH, con una prevalencia de 0,4% (12 portadores por 100.000 habitantes). El 97,5% de los infectados eran mayores de 15 años y las tasas eran más altas entre las personas de 30 a 39 años. La razón hombre/mujer era de 3,6 para el VIH y de 5,6 para el sida. En 43,0% de los hombres portadores del VIH la transmisión se produjo por relaciones sexuales con hombres; en 79,6% de las mujeres la transmisión fue adquirida por relaciones heterosexuales. Se estima que la prevalencia del VIH en los grupos de riesgo es de 5%. La letalidad ha tendido a disminuir, con un aumento de la sobrevida por el acceso garantizado al tratamiento antirretroviral. La tasa de incidencia anual de sífilis en 2008 fue de 16,6 casos por 100.000 habitantes; 2,2% correspondió a sífilis congénita. En 2008, la mayor proporción de casos se notificó en mujeres (53%) y el grupo etario más afectado fue el de 20 a 24 años. La tasa de incidencia de gonorrea fue de 5,6 casos por 100.000 habitantes en 2008 (86,4% eran hombres). En 2003, 0,1% de la población mayor de 17 años era portadora del virus de la hepatitis B. El 15% de las mujeres con vida sexual activa eran portadoras del virus del papiloma humano, especialmente las menores de 35 años (23%) (16, 20).

Tuberculosis

La tasa de incidencia de tuberculosis fue de 13,8 casos por 100.000 habitantes en 2008 y la disminución observada se relaciona con el acceso a las actividades del programa de prevención y control tales como baciloscopia de sospecha y de control de tratamiento, cultivos diagnósticos y de control, y administración de tratamiento para todas las formas de tuberculosis (16).

Enfermedades gastrointestinales

La fiebre tifoidea y paratifoidea son enfermedades endémicas con tendencia estacional (marzo, octubre y noviembre). La tasa de incidencia en 2010 fue de 1,0 casos por 100.000 habitantes. La incidencia fue mayor en dos regiones del norte (Arica y Parinacota y Antofagasta). El grupo de mayor riesgo fue el de 15 a 24 años. La hepatitis A se presenta en forma endémica intermedia con brotes epidémicos cada 4 o 5 años. La tasa de incidencia en 2010 fue de 3,2 casos por 100.000 habitantes. Afectó principalmente al grupo de edad de 5 a 14 años (33%). Desde 1998 no se han presentado casos de cólera (16).

Enfermedades crónicas no transmisibles

En 2010, la prevalencia estimada de diabetes sacarina fue de 9,4% (8,4% en hombres y 10,4% en mujeres). La tasa aumenta con la edad, y llega a 16,9% en el grupo de 45 a 64 años y 25,8% en el de 65 y más años. Su mortalidad en 2010 fue de 20,8 por 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón fue de 48,9 por 100.000 habitantes, mientras que la de enfermedades cerebrovasculares fue de 49,0 por 100.000. La tasa de hospitalización por enfermedad isquémica del corazón fue de 127,9 por 100.000 y la correspondiente a enfermedades cerebrovasculares, de 124,7 por 100.000 (3, 15).

En 2009, las neoplasias malignas produjeron 25,0% de las defunciones, equivalente a una tasa de 125,0 por 100.000 habitantes. Anualmente se diagnostican más de 30.000 casos nuevos de cáncer y se producen 111.335 hospitalizaciones por esta causa. Las principales causas de muerte por cáncer son el de estómago (18,6 defunciones por 100.000 habitantes) y el de pulmón (14,6 por 100.000). En los hombres, las primeras causas de muerte por cáncer son los de estómago (24,4 por 100.000), próstata (20,2 por 100.000) y pulmón (18,3 por 100.000). En las mujeres, las primeras causas de muerte por cáncer son los de vesícula (15,6 por 100.000), mama (14,5 por 100.000) y estómago (12,9 por 100.000). Entre 1999 y 2008, la mortalidad total por cáncer cervicouterino ajustada por edad se redujo 37%, mientras que en las mujeres mayores de 25 años la tasa disminuyó de 17 a 14,4 por 100.000 habitantes (3).

Enfermedades nutricionales

El 64,5% de la población chilena mayor de 15 años tiene exceso de peso (índice de masa corporal ≥ 25): 39,3% presenta sobrepeso y 25,1% obesidad, que incluye 2,3% de obesidad mórbida. Solo 1,8% de la población tiene bajo peso: 1,1% son hombres y 2,4% mujeres (15).

Accidentes y violencia

Los accidentes constituyen la tercera causa de muerte. En 2009 la tasa de mortalidad por accidentes fue de 48,2 por 100.000 habitantes y 3,5 veces mayor en los hombres. La tasa de mortalidad asociada con accidentes de tránsito fue de 12,8 por 100.000 habitantes y cinco veces mayor en los hombres. La mortalidad por traumatismos y envenenamientos afectó principalmente a los adultos y fue más elevada a partir de los 20 años de edad (3).

Trastornos mentales

En 2009, la prevalencia de depresión se estimó en 17,2% (8,5% en los hombres y 25,7% en las mujeres) y la incidencia anual de esquizofrenia en la población adulta se estimó en 12,0 por 100.000 habitantes. La tasa de suicidios ajustada por edad en el período 2006–2008 fue de 7,1 por 100.000 habitantes. Entre los adultos, 17,7% está en riesgo de convertirse en bebedor problema (29,3% de los hombres y 6,7% de las mujeres) (3, 15). El Plan Nacional de Salud Mental 2000–2010 incluyó estrategias para fortalecer los programas de atención a este problema de salud en el sistema público (21, 22).

Otros problemas de salud

Salud oral

El número de piezas dañadas por caries en la dentición definitiva es de 0,59 piezas en los niños de 6 a 8 años y de 2,60 piezas en los de 12 años. En la población mayor de 17 años, 66% presenta caries y 13,3% desdentamiento en uno o ambos maxilares. La percepción de la necesidad de prótesis dental (parcial o total) fue de 0,4% en el grupo de 15 a 24 años, 18,8 en el de 25 a 44 años, 43,2% en el de 45 a 64 años y 59,7% en el de 65 y más años. El 5,5% de los adultos presenta desdentamiento total, prevalencia que aumenta a 33,4% en los adultos mayores de 65 años y es más elevada en las mujeres, la población rural y la población con menos de ocho años de escolaridad (15).

Factores de riesgo y protección

Según la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud 2009–2010 (15), la prevalencia estimada de hipertensión arterial en los adultos fue de 26,9% (28,7% en los hombres y 25,3% en las mujeres). La prevalencia de colesterol total elevado alcanzó a 38,5% (39,0% en los hombres y 38,1% en las mujeres). Más de la mitad de los adultos presentaron al menos dos de los principales factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, edad, antecedentes familiares, colesterol elevado e hipertensión arterial), y 6,6% de la población mayor de 17 años se encontraba en situación de alto riesgo cardiovascular, sin considerar la diabetes. Si se hubiera incluido la diabetes, 13% de la población se habría encontrado en situación de riesgo máximo (15). El sedentarismo alcanza a 88,6% de los adultos, pero el más severo se observó en 27,1% de los adultos (22,2% en los hombres y 37,1% en las mujeres). El 39% de la población de 24 a 44 años presenta simultáneamente tabaquismo, exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y sedentarismo. Entre los adultos, fuman 44,2% de los hombres y 31,1% de las mujeres. La prevalencia de factores de riesgo y enfermedades crónicas es sistemáticamente mayor en las personas con menos años de escolaridad (cuadro 2) (15).

Table 2

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

El sistema de salud es mixto (público y privado) y el Estado desempeña una función rectora y reguladora a través del Ministerio de Salud (cuadro 3). El financiamiento del sector proviene principalmente del Estado, cotizaciones de trabajadores y empresas, y pago de bolsillo. La Superintendencia de Salud vela por el cumplimiento de las garantías de aseguramiento y provisión de servicios. Desde 1990 se han realizado reformas específicas en el sistema de salud, aunque se mantiene la estructura básica establecida en 1979 en cuanto a organización, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios. Entre 2006 y 2010 el Gobierno ha puesto el acento en la protección social, que en salud se refleja en el Programa "Chile Crece Contigo". En la última década los Objetivos Sanitarios 2001–2010 orientaron el desarrollo del sector, junto con una serie de reformas específicas destinadas a consolidar las funciones del sistema. La evaluación del cumplimiento de esos objetivos en 2010 fue la base para el Plan Decenal de Salud 2011–2020, cuyos objetivos apuntan a mantener los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los desafíos que presentan el envejecimiento y los cambios en el estilo de vida y en la sociedad, disminuir la inequidad en salud y mejorar la calidad de los servicios. En 2010, la Comisión Presidencial de Salud hizo propuestas al Poder Ejecutivo para modernizar las actuales políticas de salud y configurar un nuevo plan con garantías, solidario y universal (6, 14, 21, 23).

Table 3

DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD

El sistema de salud ha logrado en general un alto grado de cobertura y acceso (incluso para grupos vulnerables y sin aseguramiento), acorde con el relativo buen nivel de salud de la población. No obstante, hay deficiencias en materia de gestión y desigualdades en términos de equidad. Según la evaluación de los Objetivos Sanitarios 2001–2010 y las propuestas hechas por la Comisión Presidencial de Salud de 2010, se requiere una mayor adecuación del financiamiento, aseguramiento, provisión de servicios, equidad en el acceso e impacto, así como una mejor respuesta a las necesidades prioritarias de salud de la población. Será necesario mejorar la gestión, calidad y seguridad de la atención, perfeccionar el modelo de atención y crear redes integradas de atención, incorporar tecnologías de comunicación e información y mejorar el acceso a los medicamentos. Entre los mecanismos orientados a monitorear y elevar la calidad de la atención, la Superintendencia de Salud es responsable de acreditar los establecimientos y el Ministerio de Salud pone en práctica programas tales como el de reducción de las listas de espera (14, 21, 24).

El aseguramiento público está a cargo del Fondo Nacional de Salud (FONASA), mientras que el sistema privado es administrado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). En 2009, el FONASA cubría a 73,5% de la población (incluidas las personas pobres o imposibilitadas de cotizar), las ISAPRE a 16,3%, 6,7% estaba cubierto por otros sistemas específicos como el de las Fuerzas Armadas y el restante 3,5% informó que no tenía aseguramiento formal (excluidos los pobres, que tienen derecho a cobertura por el FONASA). En el aseguramiento privado (ISAPRE) se discrimina a las mujeres en edad fértil, ya que en sus planes de seguro se agrega un costo por riesgo adicional. Así, tienen que pagar un precio mayor por las prestaciones de salud. Existe un fondo de protección contra gastos catastróficos. La aplicación del régimen de garantías explícitas (GES), que representa un aporte a la protección social en salud, cubre un grupo de enfermedades cuyo tratamiento está garantizado tanto por los aseguradores públicos como por los privados (8, 25, 26, 27).

LEGISLACIÓN EN SALUD

En el marco de políticas y planes para el período de gobierno 2006–2010, por medio de la Ley 19.966, denominada Régimen General de Garantías en Salud, se creó el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE o GES), que establece cuatro garantías básicas para un conjunto de problemas de salud (que en 2010 eran 69): acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. La Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Hospitales Autogestionados en Red, fortalece la autoridad sanitaria y genera condiciones de mayor flexibilidad para la gestión hospitalaria (14, 21, 24, 28).

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El sistema mixto de salud se financia con fondos públicos y privados, que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de aseguramiento y provisión de servicios. El aporte público proviene del presupuesto general del Estado, basado en impuestos generales y específicos de las personas. El aporte privado incluye aportes directos e indirectos, gastos de bolsillo de las personas y cotizaciones de los afiliados al sistema previsional privado. Los gastos de bolsillo corresponden a los copagos por atención médica y al pago de medicamentos y de la atención médica particular que los usuarios hacen directamente al prestador de servicios. En 2009, el gasto total en salud correspondió a 8,3% del PIB. De ese monto, 47,4% era público y representó 16% del presupuesto del Gobierno. Del gasto privado, 64,6% correspondió a gasto directo o de bolsillo (que es el más regresivo). Entre 2005 y 2009, el gasto en salud per cápita aumentó de US$ 841 a US$ 1.185. A pesar de ese aumento, la proporción del gasto privado fue mayor que la del público, lo que dificulta alcanzar la universalidad con equidad y eficiencia (8, 25).

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Las políticas de desarrollo de recursos humanos para la salud han favorecido históricamente la formación centrada en la especialización tradicional, generando una diferencia respecto a las necesidades actuales, sobre todo en el nivel de atención primaria. Los recursos humanos del sector público se han desplazado al privado y concentrado en áreas urbanas, provocando una inequidad en la distribución geográfica de los médicos, quienes se encuentran principalmente en el centro del país y atienden sobre todo a los beneficiarios de seguros privados (ISAPRE) (29). En 2008 el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) registró la existencia de 15,8 médicos, 9,1 enfermeros y 6 dentistas por 10.000 habitantes. Se estima que el país cuenta con 26.821 médicos activos registrados como especialistas en 70 especialidades diferentes, aunque solo la mitad ha recibido formación universitaria formal de posgrado; se estima que 60% de los especialistas trabaja exclusivamente en el sector privado. La mayoría de los médicos contratados en el sector público también realiza actividades privadas. En el sector público trabajan 44% de los médicos, de los cuales 9% se desempeñan en atención primaria y 35% en el resto del SNSS. Entre 2004 y 2008, el número de médicos que trabajaba en atención primaria casi se duplicó, aunque aún persiste la falta de médicos, en particular especialistas formados para trabajar en esta modalidad de atención. El Ministerio de Salud ha formulado estrategias orientadas a obtener el número de especialistas necesario para la atención primaria y otras especialidades deficitarias. A lo largo de todo el país hay 25 escuelas de medicina y más de 70 escuelas de enfermería universitaria (3, 29).

SERVICIOS DE SALUD

La provisión de servicios de salud pública es responsabilidad del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), que cuenta con 29 servicios y una red asistencial constituida por hospitales, centros de diagnóstico terapéutico, centros de referencia de salud y establecimientos de atención primaria (consultorios urbanos y rurales, centros de salud familiar, postas rurales y estaciones médico–rurales). Los servicios de atención primaria son administrados principalmente por los municipios. El nivel primario tiene amplia cobertura con atención ambulatoria en los consultorios urbanos y las postas rurales de salud. En ellos se llevan a cabo actividades de promoción, prevención, atención continua y rehabilitación, y se desarrollan programas de salud coordinados por el Ministerio de Salud. Además, hay unidades de atención primaria de urgencia que cubren gran parte de la demanda en este nivel. En 2010 la proporción de consultas de morbilidad resueltas localmente (atención primaria) fue de 87,7%. En el área hospitalaria se hizo hincapié en la autogestión de hospitales y el otorgamiento de concesiones para nuevos establecimientos. El sistema privado de prestación de servicios de salud es bastante amplio y cuenta con clínicas, centros médicos, laboratorios, farmacias y otros establecimientos en todo el país (3, 5).

La actividad regulatoria de los medicamentos se ha fortalecido con la creación de la Agencia Nacional de Medicamentos. La política de medicamentos busca asegurar a toda la población la disponibilidad de –y el acceso a– los medicamentos indispensables incluidos en el Formulario Nacional, con eficacia y calidad garantizada. Vela porque los medicamentos sean seguros, tengan un costo asequible y se consuman racionalmente para obtener el máximo beneficio controlando el costo. Una considerable proporción de medicamentos genéricos o de denominación común internacional se producen en laboratorios nacionales, lo que incide en conseguir bajos precios relativos (aproximadamente US$ 1,0 por unidad vendida), mientras que los similares de marca registrada tienen un precio 5,8 veces superior. Tres cadenas farmacéuticas controlan el 90% de las ventas; 35 comunas del país carecen de farmacias comunitarias o de barrio (6, 14, 30, 31).

ACCIÓN INTERSECTORIAL Y SALUD

En el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios 2001–2010, se destacó el trabajo intersectorial a nivel nacional, regional y local, especialmente en las esferas de promoción y prevención, y de protección social de la población vulnerable. También se realizó una importante labor intersectorial frente a las consecuencias sociales y sanitarias del sismo de febrero de 2010. La efectiva respuesta fue facilitada por la experiencia de las autoridades y los organismos gubernamentales y no gubernamentales, así como de la comunidad en general. Se contó con preparativos para casos de desastres, una relativa seguridad de los establecimientos de salud, la asistencia internacional y la coordinación de las autoridades a distintos niveles. En las acciones de respuesta se destacaron el plan de protección civil, la coordinación y la asistencia a la población damnificada. Se pudo asegurar el funcionamiento esencial de la atención de salud, la recuperación de la infraestructura crítica y la prevención de complicaciones propias del deterioro de las condiciones de saneamiento, vivienda y alimentación, así como del estado psicosocial de la población (13, 21).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONYCIT) incentiva la investigación sanitaria orientada especialmente a las áreas de ciencias básicas y clínicas. El Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud, por su lado, tiene como misión financiar proyectos que generen conocimientos nuevos para contribuir a mejorar la toma de decisiones en salud; sus funciones abarcan desde el diseño de políticas sanitarias hasta la toma de decisiones clínicas. En 2008, el gasto en ciencia y tecnología se estimó en US$ 673,58 millones. En 2010, 41% de la población usaba Internet en forma activa un promedio de 3,6 horas diarias.

La autoridad sanitaria y el sistema de salud cuentan con modernos sistemas de registros y programas de computación para estadísticas, información financiera, manejo de insumos, procesos administrativos y técnicos, y monitoreo del desempeño de programas y resultados. Se está trabajando en la estrategia de salud para el país. Un grupo interinstitucional coordinado por el Ministerio de Salud participa en la Red Internacional de Políticas Informadas por Evidencias (EVIPNet). Se ha consolidado la red nacional de la Biblioteca Virtual de Salud en Chile y se ha configurado una incipiente red interinstitucional del Nodo del Campus Virtual de Salud Pública para Chile (5, 6, 32).

Salud Y Cooperación Internacional

Dado el nivel intermedio de desarrollo económico de Chile y el desarrollo del sector salud, la cooperación internacional se concentra en algunos temas sanitarios específicos de la población, tales como enfermedades emergentes, desastres y enfermedades crónicas no transmisibles, y también en las necesidades del SNSS (planificación y gestión de recursos humanos, desarrollo de programas prioritarios de salud, atención primaria). Los organismos del Sistema de Naciones Unidas con sede en Chile cuentan con una programación estratégica conjunta, en virtud de la cual se acuerda el Marco de Asistencia para el Desarrollo de las Naciones Unidas (UNDAF) para el país. Como parte de la asistencia para la reconstrucción en salud posterior al desastre de 2010, el Ministerio de Salud recibió donaciones por un monto de US$ 29,6 millones durante ese año (13).

A partir de 2006, el sector salud ha intensificado la cooperación técnica con los otros países de la Región, fundamentalmente en las áreas de programas nutricionales, gestión de servicios de salud, aseguramiento y mecanismos de pago, superintendencia de salud, vigilancia de la calidad del aire, gestión hospitalaria, sistemas de abastecimiento y rehabilitación de personas con discapacidades.

En su condición de Estado Asociado de la Comunidad Andina de Naciones y el Mercosur, Chile participó en una serie de iniciativas subregionales sobre control de vectores y zoonosis, asuntos relacionados con el Reglamento Sanitario Internacional, economía de la salud y protección social. También participó en la Red Andina y Suramericana de Vigilancia Epidemiológica, y en el tratamiento de cuestiones sobre la política andina de medicamentos, discapacidad, y evaluación de tecnología para la salud. En 2008 y 2009, con el liderazgo de la Presidenta de Chile, el país contribuyó a la alianza para la salud materna, neonatal e infantil, en cooperación con Bolivia, Brasil y Ecuador. En 2009 Chile promovió y lideró la formación del Consejo Consultivo de Salud de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR).

Síntesis Y Perspectivas

En el quinquenio 2006–2010, siguiendo la tendencia observada en las últimas décadas en Chile, continuó el sostenido desarrollo económico y social, acompañado de progresos en el estado de salud de la población y en el sistema sanitario. El mejoramiento de las condiciones de vida, la protección social y la existencia de políticas y planes de salud han favorecido la reducción de las enfermedades infectocontagiosas, los problemas materno–infantiles y la mortalidad evitable y prematura, así como la prolongación de la esperanza de vida y el desarrollo de un sistema mixto nacional de salud con gran cobertura previsional y de provisión de servicios. Estos logros plantean al mismo tiempo nuevos desafíos que deben traducirse en el establecimiento de políticas, estrategias y planes necesarios para continuar mejorando el estado de salud de la población, reduciendo la inequidad y fortaleciendo la estructura y el funcionamiento del sistema sanitario.

Todavía persisten diferencias geográficas, económicas, étnicas y educacionales que constituyen factores determinantes de las desigualdades en salud. El desarrollo y el cambio epidemiológico y demográfico, con el envejecimiento paulatino de la población, han influido en un aumento importante de la prevalencia de enfermedades crónicas, la presencia de ancianos enfermos con mayor sobrevida y la consecuente carga de enfermedad, y el deterioro de algunas condiciones ambientales. Entre los problemas de salud pública emergentes o reemergentes destacan la influenza A (H1N1), la contaminación ambiental, la obesidad, las enfermedades crónicas y los accidentes ocupacionales y de tránsito. Si bien el sistema sanitario cuenta con políticas sólidas de salud, cobertura y protección social, sigue habiendo imperfecciones –especialmente en el sistema público- en la cantidad y distribución de recursos, el financiamiento, el aseguramiento y la gestión y calidad de la atención, que evidencian la necesidad de diseñar y llevar adelante cambios estructurales en el sistema de salud. El objetivo es avanzar hacia una mayor equidad en la distribución de los recursos humanos y financieros que favorezca el acceso a una atención de calidad y responda apropiadamente a las necesidades de los diversos grupos de población. Estos temas han sido debidamente considerados en la evaluación de los Objetivos Sanitarios de la Década 2001–2010, así como en su proyección para el Plan Nacional de Salud 2011–2020.

Referencias

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Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 16:02