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Introducción

Ubicado en América Central, Costa Rica tiene una extensión territorial de 51.100 Km2 dividida en 7 provincias, 81 cantones y 473 distritos. Su población estimada para 2010 fue de 4.563.500 habitantes (51% hombres), de los cuales 64% viven en zonas urbanas y 36% en zonas rurales (figura 1). Dos por ciento de la población se identifica como indígena o afro–costarricense. La fecundidad es baja, con una tasa global de 1,8 hijos por mujer.

Figure 1

Costa Rica es un país de tradición democrática que celebra elecciones presidenciales cada cuatro años. Su sector salud está constituido por el siguiente conjunto de entidades públicas: Ministerio de Salud (MS), Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Instituto Nacional de Seguros (INS), Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA), Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) y el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) (1).

En 2009, el seguro de salud registraba una cobertura contributiva de 87,6% de la población total, abarcando 61,9% de toda la población económicamente activa (PEA) con el seguro de salud y 53,6% con el seguro de pensiones. Entre 2007 y 2010 el aseguramiento de la PEA no asalariada aumentó de 39,1% a 57,4% en el seguro de salud y de 21,7% a 37,7% en el seguro de pensiones.

El producto interno bruto (PIB) creció 2,6% en 2008, muy por debajo del 7,8% registrado en 2007. La inversión social pública comenzó a acelerarse desde el segundo semestre de 2006, acumulando un crecimiento cercano a 22% durante el período 2007–2010 (2). El ingreso per cápita costarricense también dio un salto importante, pasando de US$5.118, en 2006 a US$6.521 en 2008. Se posicionó así como un país de ingresos medios, por lo cual dejó de ser elegible para cooperación internacional.

Costa Rica experimentó un descenso sostenido en el índice de desarrollo humano, cayendo del puesto 47 en 2005 al 54 en 2009 (3). Aun cuando la proporción de hogares que vivían en pobreza extrema aumentó ligeramente a 3,5% en 2008 luego de haber caído a 3,3% en 2007, el país superó la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir a la mitad la pobreza extrema entre 1990 y 2015 –bajó de 9,1% en 1990 a 3,5% en 2008 (4). El desempleo abierto creció de 6,6% en 2005 (5% en hombres y 9,6% en mujeres) a 7,3% en 2010 (6% en hombres y 9,5% en mujeres) (5).

Entre los principales logros sanitarios a 2010 destacan la baja tasa de mortalidad infantil (9,46 por 1.000 nacidos vivos [NV]), la baja mortalidad materna (2,11 por 10.000 NV) y la elevada esperanza de vida al nacer (79,3 años; 81,8 años en mujeres y 76,9 en hombres). Estos logros han sido posibles gracias a los esfuerzos desarrollados para mejorar determinantes sociales claves de la salud, entre los cuales se destaca la baja tasa de analfabetismo que registra el país (4,8%: 5% en hombres y 4,5% en mujeres). En las zonas urbanas y rurales estas tasas son de 2,7% y 7,9%, respectivamente. Durante el período 1990–2009 el país mantuvo una tasa neta de escolaridad cercana a 100% (6). En 2009, un 99,4% de la población tenía acceso a agua apta para consumo humano, cumpliéndose así la meta de los ODM para 2015 (6).

Determinantes Y Desigualdades En Salud

En 2008 Costa Rica comenzó a percibir señales sociales adversas ocasionadas por la fuerte crisis económica que se desató ese año y se acentuó en 2009, provocando un incremento del desempleo y una desaceleración de la producción nacional que a su vez redujeron los ingresos tributarios del Estado.

ÍNDICE DE DESARROLLO SOCIAL

Ciento setenta y tres distritos que en 2007 formaban parte del segmento de población de mayor desarrollo estaban localizados en la región central del país (Gran Área Metropolitana), que ocupa apenas 5,4% del territorio nacional pero concentra 53,9% de la población costarricense. Por el contrario, entre los 296 distritos que representan el segmento de menor desarrollo, muchos están ubicados en las zonas de frontera con Nicaragua y Panamá.

INGRESOS

Los ingresos de los costarricenses se deterioraron durante 2006–2010. En 2008 el ingreso promedio en los hogares se redujo 0,3% respecto al año anterior y el ingreso de los ocupados aumentó 2,2%, muy por debajo del 9,3% que había subido en 2007 (2). Un examen del comportamiento en las dos categorías extremas de ingresos durante la última década revela que el incremento del ingreso en las familias más pobres fue mayor (entre 4,6% y 7,7%) que en las más ricas, aunque en términos absolutos estas subidas siguen siendo bajas dado el menor poder adquisitivo que tiene ese grupo de población. En 2008, uno de cada tres ocupados recibió menos del salario mínimo (es decir más de medio millón de personas), la mayoría jóvenes y adultos mayores sin estudios secundarios y que trabajan en empresas privadas o por cuenta propia (2).

EMPLEO

La tasa de ocupación en 2009 fue de 52,1%, con mayor porcentaje por parte de los hombres. Sin embargo, en los últimos años se ha dado una tendencia ascendente en la participación de las mujeres en el mercado de trabajo, que pasó de 30,3% en 1990 a 41,7% en 2008 y a 38% en 2009. En el caso de los hombres, la tasa neta de participación se ubicó en 72,5% en 2008 y 66,8% en 2009 (2,6).

DESARROLLO TECNOLÓGICO

En el área de la tecnología, Costa Rica sigue por debajo del promedio latinoamericano. El Consejo Nacional para Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT) plantea que la brecha digital identificada entre los hogares costarricenses se reduce muy lentamente. Se observa déficit en la cobertura del Programa Nacional de Informática Educativa en las escuelas primaria y secundaria, principalmente donde asisten los niños y los jóvenes de menores ingresos y que viven en zonas alejadas. Este es un factor fundamental para disminuir las brechas sociales en el país.

VIVIENDA

Hay también una creciente brecha entre las necesidades urgentes que tienen las personas ubicadas en asentamientos precarios y la capacidad del marco legal–institucional para ofrecer soluciones oportunas. Los fondos destinados a la erradicación de tugurios representan solamente 5,5% del total de recursos disponibles para vivienda. Aun así, en 2007 se consiguió disminuir la cantidad de viviendas precarias y mejorar el acceso a los servicios básicos de las viviendas en general.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

En el período 2006–2010 la proporción de la población con acceso a agua potable aumentó de 81,2% a 89,5%. En este último año el país contaba con 2.318 acueductos que servían a 98,7% de la población total (7). Los acueductos son responsabilidad del AyA (180), de las municipalidades (236), de la Empresa de Servicios Públicos de Heredia (12) y de comités comunales–rurales (1.890), y se abastecen de 4.580 fuentes: 965 pozos, 3.292 nacientes, 46 de plantas de tratamiento y 277 de captación superficial.

DISPOSICIÓN DE EXCRETAS Y AGUAS RESIDUALES

Aunque el país ha realizado inversiones en alcantarillado sanitario y sistemas centralizados de aguas residuales en las principales ciudades, la solución sanitaria más común son los tanques sépticos, con coberturas que pasaron de 67,3% en 2006 a 72,3% en 2010 (7).

RESIDUOS SÓLIDOS

En los últimos años el país concretó esfuerzos por mejorar los problemas en la prestación de los servicios de recolección, tratamiento y disposición final de residuos sólidos. En 2007 se preparó un manual para la elaboración de Planes Municipales de Gestión de Residuos Sólidos (PMGIRS) como una herramienta de planificación municipal participativa. En la actualidad 12% de las municipalidades tienen en marcha su PMGIRS, 9% trabajan en su preparación y 79% aún no han encarado esos planes (8). En 2008 se estableció el Plan de Residuos Sólidos (PRESOL) como el marco que orienta el trabajo gubernamental y privado para una adecuada gestión integral de estos residuos en todo el país.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

Aunque no existen suficientes registros e información, ni estudios que muestren la relación de la contaminación atmosférica con la salud en el país, el monitoreo de la concentración de algunos contaminantes del aire en la ciudad de San José realizados1 desde 2004 evidencian que la mitad de la población de la ciudad se encuentra expuesta a concentraciones de partículas (PM10) en un rango que oscila entre 27 y 51 µg/m3.

PLAGUICIDAS

Cada año Costa Rica importa 12 millones de kilogramos de ingrediente activo de plaguicidas. Según datos del Servicio Fitosanitario del Estado, de un total de 2.944 plaguicidas registrados, 25% es utilizado en los cultivos de arroz y de banano. Aunque la mayoría de estos productos se encuentra en las categorías de bajo riesgo, también se importan sustancias con alto o extremo grado de toxicidad. En el marco del Protocolo de Montreal, el país logró reducir en 60% el uso de bromuro de metilo; lamentablemente, el 40% restante será el más difícil de eliminar dado que corresponden a los productos de "usos críticos", es decir áreas de cultivo con severos problemas de plagas.

SEGURIDAD VIAL

La tasa de mortalidad por accidentes de tránsito cayó de 14,7 muertes por 100.000 habitantes en 2006 a 12,15 muertes en 2010, con gran predominio de hombres (85%), cuya causa principal (28,7%) fue el exceso de velocidad.

VIOLENCIA

La tasa de mortalidad por homicidios subió de 6,8 muertes por 100.000 habitantes en 2006 a 9,33 en 2010, con una mayor incidencia en varones adultos jóvenes. De los 11.028 casos de violencia intrafamiliar reportados por los servicios de salud en 2008, 80% de las víctimas son mujeres, con una tasa de 402 casos por 100.000 habitantes. Según registros del Poder Judicial, la tasa de casos de violencia doméstica en 2004 era de 114,45 casos por 100.000 habitantes y de 102,33 en 2007. El número de mujeres asesinadas por sus parejas o ex parejas aumentó de 16 en 2007 a 38 en 2008.

DESASTRES

Según datos disponibles de la Comisión Nacional de Emergencias (CNE) sobre incidentes, situaciones de emergencia y desastres atendidos, 80% de los eventos adversos corresponden a factores hidrometeorológicos, sobre todo por las lluvias asociadas a los ciclones tropicales y sistemas de baja presión en el mar Caribe, influencia de la Zona de Convergencia Intertropical, los frentes fríos, las ondas del Este y los períodos recurrentes del fenómeno ENOS (aumento o enfriamiento de la temperatura del océano) tanto en la fase fría como en la cálida. En segundo nivel de importancia se identifican los efectos de fenómenos sísmicos y volcánicos. Según investigaciones realizadas por la Red Sismológica Nacional (RSN:UCR–ICE), hay más de 150 fallas potencialmente activas que podrían generar sismos en las próximas décadas o siglos.2

CAMBIO CLIMÁTICO

Entre 2007 y 2010 se registraron más de 14 eventos naturales de los cuales 12 estuvieron relacionados en alguna medida con el cambio climático. Entre los más relevantes están la emergencia declarada en mayo de 2008 por la extensión prolongada de la estación seca en la zona norte y los efectos del huracán Alma en la zona sur y pacífico central; en agosto del mismo año el huracán Hanna afectó a 70% del territorio nacional y, en noviembre de 2010, el huracán Thomas que afectó a toda la costa del Pacífico y el Valle Central.

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Datos de 2005 a 2007 indican que el suministro de energía alimentaria (SEA) corresponde a 2.810 kcal/persona/día y la necesidad promedio de energía alimentaria (NPEA) se calcula en 2.410 kcal/persona/día (promedio nacional). El principal aporte al SEA de los productos alimentarios consumidos pertenece al grupo de cereales, raíces y tubérculos (33,1%), seguido del arroz elaborado (16,6%) y el azúcar refinado. Si bien estos porcentajes indican que Costa Rica muestra un suministro estable y superior de la NPEA, no son suficientes para contribuir al problema de subnutrición, dado que la población en pobreza extrema tiene un déficit alimentario de 150 kcal/persona/día para el período comprendido entre 2005 y 2007. El problema es el poco acceso a los alimentos de uso y consumo básico por la población (9). El país cuenta con la Política y el Plan Nacional en Seguridad Alimentaria Nutricional desde 2011.

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

De 2006 a 2010 se registraron 102 muertes maternas en Costa Rica; en este último año las muertes fueron 15, es decir a una tasa 2,11 por 10.000 NV. Limón, Puntarenas y Guanacaste son las provincias que presentan las tasas más altas de mortalidad materna para el período 2006–2010. Las principales causas de la mortalidad materna fueron las afecciones obstétricas no clasificadas y complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio y con el trabajo de parto. La captación prenatal antes de 13 semanas de gestación pasó de 69% en 2008 a 77% en 2009, mientras que la atención de menores de 1 año disminuyó de 85,4 en 2007 a 82,8% en 2009.

En relación con la salud sexual y reproductiva, la esterilización femenina, los anticonceptivos orales y los anticonceptivos inyectables son los métodos más utilizados, mientras que el uso del dispositivo intrauterino, el ritmo y el condón masculino ha disminuido. Según la Encuesta Nacional de Juventud (2008), uno de cada tres adolescentes con edades entre 15 y 17 años reportan haber tenido relaciones sexuales, en tanto que seis de cada 10 jóvenes entre 18 y 24 años señalan haber tenido su primera relación sexual en la adolescencia.

Niños (0 a 5 años de edad)

La tasa de mortalidad infantil durante el período 2006–2010 se ha mantenido en un promedio en 9,4 por 1.000 nacimientos –9,46 en 2010. Puntarenas, Limón y Guanacaste presentan tasas de mortalidad infantil más altas que el promedio nacional, mientras que en Cartago se registra la más baja. Las principales causas de mortalidad infantil fueron afecciones originadas en el período perinatal y malformaciones congénitas. La mortalidad en menores de 5 años se ha mantenido estable –2,3 por 10.000 habitantes– durante 2006–2010.

Adolescentes (12 a 19 años de edad)

La población adolescente representa 17% de la población total –50,5% hombres y 49,5% mujeres para 2007 (10). La tasa específica de fecundidad para el grupo de mujeres de 12 a 19 años es de 2,02 por 1.000 nacimientos. La experiencia de beber alcohol y fumar tabaco inicia a edades tempranas de la adolescencia –entre 12 y 13 años (28,3%). En cuanto a la salud mental, según estudios del IAFA 9% de las mujeres adolescentes evaluadas presenta depresión moderada y otro 9% depresión severa; en los hombres la depresión moderada se presenta en 5% y la severa en 4%.

Adultos (20 a 59 años de edad)

En la población de 20 a 59 años de edad (56% de la población) la mortalidad general durante 2006–2010 se ha mantenido constante en 32,6%. Las causas de muerte más frecuentes son las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores y las causas externas; la mortalidad es más alta en hombres que en mujeres.

Adultos mayores (60 y más años de edad)

La proporción de adultos mayores ha crecido hasta representar 6% a 7% de la población, con una representación masculina de 52,28%. Con respecto a la mortalidad general por grupo de edad, los mayores de 75 años registran 44,29% del total de muertes. La tasa de mortalidad del grupo de 65 y más años durante 2005–2010 se mantuvo constante en 38,7 por 1.000 habitantes. Las principales causas de muerte en 2010 fueron las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores y las enfermedades del sistema respiratorio.

Trabajadores

Costa Rica cuenta desde 2003 con un plan de salud ocupacional. En 2010 las cinco primeras causas de incapacidad por exposición laboral son las enfermedades del sistema osteomuscular (12,7%), traumatismos y envenenamientos (10,9%), trastornos mentales y del comportamiento (9,5%), enfermedades del sistema respiratorio (5,8%), enfermedades infecciosas y parasitarias (5%), las cuales representan 40% del total de los días de incapacidad. Estas causas contrastan con las observadas durante el quinquenio 2000–2004, cuando las principales generadoras de días de incapacidad fueron las infecciones de vías respiratorias superiores, las dorsopatías y las enfermedades infecciosas.

Personas con discapacidades

En 2011 se creó el registro nacional de estadística sobre discapacidad. Según el último informede 2010 se observa una mayor prevalencia de hombres con discapacidad en edades entre los 31 a 65 años. La discapacidad motora fue la más común (30,50%), seguida por la mental cognitiva (28,86%) y la mental socio emocional (11,04%).

MORTALIDAD

La tasa de mortalidad general registró una tendencia ascendente durante 2006–2010 –de 3,7 a 4,1 por 1.000 habitantes– empujada por los mayores de 75 años (42,33% de las muertes). Las primeras causas de muerte fueron 1) las enfermedades del sistema circulatorio, 2) los tumores, 3) las causas externas, 4) las enfermedades del sistema respiratorio, 5) las enfermedades del aparato digestivo, 6) las enfermedades del sistema endocrino y 7) las enfermedades transmisibles.

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

En el período 2006–2010 se notificaron 84.443 casos de dengue, 471 de ellos fueron graves; 2010 fue el año de mayor incidencia, con 976,4 casos por 100.000 habitantes. Tres regiones concentraron 71,3% del total de casos: Pacífico Central (15.737), Chorotega (7.373) y Huetar Atlántica (5.069). Actualmente circulan los serotipos D1, D2 y D3, lo que incrementa el riesgo de dengue grave. La tasa de letalidad se mantuvo en un rango de 0% a 2,5% entre 2006 y 2010, en parte gracias a la atención temprana de los casos. Costa Rica ha venido implementando la Estrategia de Gestión Integrada en dengue desde 2005.

El área de riesgo de malaria abarca aproximadamente 70% del territorio nacional donde viven alrededor de 1,6 millones de personas. El vector más importante involucrado en la transmisión de esta enfermedad es el Anopheles albimanus. Entre 2006 y 2010 se registró una drástica reducción (96%) en el número de casos de malaria, que bajó de 2.903 a 114 durante ese quinquenio. Hoy en día casi la totalidad de los casos se concentra en la Región Huetar Atlántica. La erradicación de la malaria es un objetivo del milenio que ya ha sido alcanzado, con una reducción superior a 10% y mortalidad cero.

Enfermedades prevenibles por vacunación

El esquema oficial de vacunación contempla vacunas contra la tuberculosis, la hepatitis B, la diarrea por rotavirus, la difteria, el tétanos, la tos ferina, la infección por Haemophilus influenzae tipo b, la poliomielitis, el neumococo con vacunas 13 valente y 23 valente, el virus de influenza, el sarampión, la rubéola, la parotiditis y la varicela. Durante el período 2006–2010 no se registraron casos de enfermedades prevenibles por vacunas en eliminación dentro del país. En el mismo período, se mantuvieron niveles de cobertura de entre 81 y 93% para las vacunas trazadoras DPT, VOP, VHB, Hib y BCG

Zoonosis

La leptospirosis en el período 2006 a 2010 es la enfermedad zoonótica de mayor morbilidad con 2.150 casos acumulados y 46 muertes, con una tasa de letalidad del 2,1%, que llegó a oscilar entre 1,0% y 7,2%. La distribución por sexo en los fallecidos refleja un predominio en hombres, con una razón de masculinidad de 10:1. Desde 1987, no se presentan casos de rabia canina en el país. En 2006–2010 se notificaron siete defunciones por cisticercosis, aun cuando no es una enfermedad de notificación obligatoria.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

El número de casos nuevos y reingresos por lepra notificados en Costa Rica entre 2006 y 2009 disminuyó de 16 a 7. Del total de casos, 34 (69,4%) fueron hombres. Durante todo el período, la prevalencia de lepra se mantuvo por debajo del estándar internacional de un caso por 10.000 habitantes. En el caso de la filariasis bancrofti, estudios epidemiológicos y de antigenemia (1974–2011) han concluido que la filariasis linfática ha sido eliminada en Costa Rica (ciudad de Limón), por lo que cumple con los requisitos determinados por la OMS y califica para que se inicie un proceso de verificación.

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

En el período 2002–2010 se registraron 2.278 casos de VIH, con una incidencia de 52,6 casos por 100.000 habitantes y una tendencia decreciente a partir de 2008. La incidencia de casos nuevos de VIH depende fuertemente de los casos masculinos (74,1%) y la razón hombre/mujer para ese período fue de 3:1. El grupo de edad más afectado fue el de 20 a 49 años, que representó 77,9%. Las provincias donde se concentró la gran mayoría (72%) de los casos fueron San José, Heredia, Puntarenas y Cartago. El número de casos de sida durante el período 2002–2010 fue de 1.805. Su incidencia subió de 3,6 a 4,3 por 100.000 habitantes entre 2006 y 2008, pero regresó a 3,6 en 2009. En este último año, las provincias con mayor incidencia de sida (77,9% del total nacional) fueron San José, Heredia, Cartago y Guanacaste.

Entre 2006 y 2008, la incidencia de sífilis por 100.000 habitantes subió de 29,2 a 32,3, para luego disminuir a 19,3 en 2009. Las personas de 20 a 24 años de edad registraron incidencias de entre 65% y 73% superiores al promedio nacional. La incidencia de sífilis congénita registró tasas de entre 1,2 a 1,5 casos por 1.000 nacimientos. Costa Rica ha intensificado los esfuerzos para la detección precoz, la intervención oportuna y el seguimiento de mujeres embarazadas con infección por VIH y sífilis, así como de niños con sífilis congénita, con el objetivo de eliminar la transmisión materno–infantil del VIH y de la sífilis para el año 2015.

Tuberculosis

La tuberculosis en Costa Rica muestra una tendencia estable en el período 2006–2010, con una incidencia de 11,4 por 100.000 habitantes en 2008. El sexo masculino es el más afectado con una razón de masculinidad de 1,6. Las tasas de mortalidad se conservaron bajas y relativamente estables durante el período, registrándose un promedio de 1 defunción por 100.000 habitantes entre 2006 y 2010. Las provincias más afectadas en 2009 fueron Alajuela y San José (40,9% del total de casos en el país). Los cantones con las mayores tasas de incidencia fueron Limón, Guácimo, Matina, Dota, Corredores, Cañas, Santa Cruz, Garabito, Osa, La Cruz, Golfito, San Carlos y Carrillo (35,4% del total de casos en el país).

Enfermedades emergentes

Durante 2010 se notificaron 1.630 sospechosos de influenza A H1N1 y se observó transmisión en todo el país. La frecuencia de casos empezó a disminuir desde la semana 29 de 2009, aunque en la misma medida a partir de la semana 43 del mismo año comenzaron a aumentar los casos ocasionados por otras virosis respiratorias, principalmente virus sincitial respiratorio y adenovirus. La incidencia acumulada en el país fue 75,5 casos por 100.000 habitantes; fue más alta en menores de 30 años de edad y más baja en personas de 60 años o más; con excepción del grupo etario menor de 15 años, la infección fue ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres. De los pacientes hospitalizados por infecciones respiratorias agudas graves, 12,52% correspondieron a A H1N1 y en ellos los factores de riesgo más frecuentes fueron asma, diabetes sacarina, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, tabaquismo, y embarazo. En 2010 ocurrieron nueve defunciones ocasionadas por influenza A H1N1, con una evolución promedio de 3,8 días desde el inicio de síntomas hasta la primera consulta y una edad promedio de 35,1 años.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Según las encuestas de enfermedades crónicas y factores de riesgo cardiovascular realizadas en 2004 y 2010, la diabetes experimentó un incremento del 2,9%, en el período 2006–2010, fundamentalmente a expensas de las mujeres, cuya prevalencia subió 50%. El grupo de edad más afectado fue el de entre 40 y 64 años, con un cambio marcado en la prevalencia que pasó de 11% a 16,2%. La hipertensión arterial reveló un aumento de la prevalencia de 6% en 2010 con respecto a la encuesta anterior.

Enfermedades cardiovasculares

Entre 2006 y 2010 las enfermedades del sistema circulatorio, principal causa de muerte en la población costarricense, provocaron 25.592 defunciones –una tasa promedio de 99,5 por 100.000 habitantes. En 2010 se notificaron 5.422 muertes para una tasa ajustada de 97,33 por 100.000 habitantes, con una tendencia descendente leve en los últimos ocho años (11). El primer lugar como causa de mortalidad en 2010 lo ocuparon las enfermedades isquémicas del corazón, seguidas por las enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad hipertensiva, respectivamente.

Neoplasias malignas

Las neoplasias malignas, segunda causa de muerte después de las enfermedades del sistema circulatorio, son las que aportaron más años de vida potencialmente perdidos (AVPP) entre 2006 y 2009, con 87,8 y 91,3 por 10.000 habitantes, respectivamente. En cuanto a la mortalidad por neoplasias en hombres en 2009, el primer lugar le corresponde al cáncer de próstata, con una tasa ajustada de 17,61 por 100.000 hombres, seguido por el de estómago (16,62), pulmón (8,15), colon (5,71), hígado (4,83) y las leucemias (4,32). El cáncer de próstata y el de piel mostraron una tendencia creciente en 2006–2010, mientras que la frecuencia de cáncer de estómago decreció y los restantes mostraron muy poca variación.

En 2009 el cáncer con mayor mortalidad en mujeres fue el de mama, con una tasa ajustada de 12,20 por 100.000 mujeres, seguido por el de estómago con 8,68, el de colon con 5,87, el de cuello del útero con 5,78, las leucemias con 3,80 y el cáncer de pulmón con 3,35 por 100.000 mujeres. La frecuencia de cáncer de cérvix y de estómago muestra una tendencia decreciente, mientras que la de cáncer de colon y de mama ha aumentado ligeramente.

Enfermedades nutricionales

Desnutrición

La Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) 2008–2009 (9) reveló que 23,8% de la población de 1 a 4 años de edad está en riesgo de desnutrición y 5,6% está desnutrida, sin diferencias entre mujeres y varones.3 Solo 50% de los lactantes reciben leche materna exclusiva durante los primeros tres meses de vida y menos de 10% la reciben hasta el sexto mes de vida. Por otro lado, la lactancia materna mixta (que incluye fórmula) aumenta significativamente a partir del segundo mes y alcanza a 60% en el sexto mes de vida (12).

Deficiencia de micronutrientes

La ENN 2008–2009 indicó que 25,4% de la población preescolar tiene deficiencias en las reservas de hierro (ferritina) y 23,9% en zinc. La vitamina A es deficiente en 30,1% de preescolares y 22,6% de los escolares. En la población prescolar, la prevalencia de anemia es casi el doble en las zonas urbanas que en las rurales. En la población adulta se encontró que 35% tenía deficiencia de selenio. La anemia presenta una prevalencia de 9,6% en mujeres en edad fértil, mientras que en la población adulta mayor la padecen 13,2% de las mujeres y 15,8% de los hombres (mayor prevalencia que la media nacional de 11,1%). En las zonas rurales es mayor en ambos grupos (16,1% mujeres y 21,4% hombres).

Obesidad

Los resultados de la ENN 2008–2009 también indican que las tasas de sobrepeso y obesidad en escolares y adolescentes supera el 20%. En el grupo etario de 20 a 44 años representa 60%, y en adultos mayores alcanza a 20% de la población total, sin mucha diferencia a nivel nacional.

Trastornos mentales

En 2010, de un total de 158.476 consultas ambulatorias de psiquiatría, 41% fueron primeras consultas, y del total de 329.349 egresos hospitalarios, 1,7% fueron por trastornos mentales –50,6% de estos egresos correspondían a edades de entre 20 y 44 años. Los trastornos afectivos, neuróticos, de personalidad y la esquizofrenia son las enfermedades mentales más prevalentes. La tasa de mortalidad por suicidios ha disminuido de 7,2 por 100.000 habitantes en 2006 a 5,8 en 2010, con mayor frecuencia en el grupo de 15 a 49 años de edad. De un total de 5.613 camas hospitalarias, 16,76% corresponden a servicios de psiquiatría, 58,16% de las cuales se encuentran en dos centros especializados. Durante 2006–2010 la salud mental ha sido una prioridad en el Plan Nacional de Desarrollo.

Otros problemas de salud

Salud oral

Según la ENN 2008–2009, la prevalencia de caries dental en preescolares–medida conforme a los índices C.O.P.D. y c.e.o.d (suma de dientes cariados, perdidos/extraídos y obturados en la dentición temprana y permanente) fue de 43,7%. El índice c.e.o.d en la severidad de caries dental fue de 2,2; la prevalencia de caries dental es mayor en zonas rurales.

Factores de riesgo y protección

Tabaquismo

La prevalencia de fumadores –definidos como las personas que han fumado alguna vez– bajó de 31,5% a 28,6% durante el período 2006–2009. Otro elemento interesante es la estabilidad encontrada durante este período en la tasa de incidencia de tabaquismos, que se mantuvo en 6,4% según la encuesta nacional sobre consumo de drogas en población de educación secundaria en 2009. La comparación entre el promedio de las edades de inicio del fumador revela muy pocas variaciones entre 2006 (mujeres a los 12,38 años y hombres a los 12,88) y 2009 (12,5 y 12,9 años en hombres y mujeres respectivamente). En 2003 Costa Rica aprobó el Convenio Marco de Lucha Antitabáquica.

Alcoholismo

La prevalencia del consumo de alcohol en la población joven aumentó de 38,1% en 2006 a 53,5% en 2009. La incidencia anual del consumo de alcohol en jóvenes para 2006 fue de 17,7 por 1.000 estudiantes, revelando que se mantuvo estable hasta 2009, cuando fue de 18,7. En 2009 la edad promedio de inicio de consumo de alcohol fue de 12,79 (12,6 y 12,9 años para hombres y mujeres respectivamente), mientras que en 2006 fue de 12,93 (12,85 y 13,01 años en hombres y mujeres respectivamente), evidenciando tasas estables a lo largo de este período.

Drogas ilegales

De acuerdo con las encuestas realizadas por el IAFA en 2006, las principales drogas ilícitas que se consumen en el país son –en orden descendente– marihuana, crack, cocaína y heroína. La mayor prevalencia de su consumo alguna vez en la vida se encuentra en las provincias de San José y Limón (9,16 y 8,97 por 1.000 habitantes, respectivamente). La edad promedio de inicio de consumo de marihuana en hombres es de 17,6 años y en mujeres de 18 años, mientras que a nivel nacional la edad de inicio para cocaína y crack ronda los 18 años, tanto en hombres como en mujeres.

Actividad física

Según la encuesta IAFA 2006, la proporción de personas que hacen ejercicio tres o más veces por semana con objeto de mejorar su salud o su apariencia personal pasó de 30,2% en 2001 a 33,3% en 2006, con mayor proporción de hombres que de mujeres (42,2% y 32,7%, respectivamente).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

Durante 2006–2011 se llevó a cabo un nuevo proceso de redefinición y reorganización institucional del Ministerio de Salud costarricense. El sector salud se define como el conjunto de instituciones públicas centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explícita y legal dirigida a proveer servicios sanitarios a la población. El objetivo de la política estratégica de salud es "Avanzar de la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud, posicionando la salud como valor social y dirigiendo y conduciendo las intervenciones de los actores sociales hacia la vigilancia y el control de los determinantes de la salud, basados en evidencia y con equidad".

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

La CCSS, la única entidad pública que presta servicios de salud a los diferentes grupos de la población, se ha organizado funcionalmente por niveles de atención y territorialmente en siete regiones programáticas. La unidad representativa del primer nivel de atención son los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), ubicados en las 103 áreas de salud. El segundo nivel ofrece servicios de consulta especializada, internamiento y tratamiento quirúrgico en especialidades básicas. Lo integran 10 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales; además prestan servicios de odontología y microbiología. El tercer nivel brinda atención especializada en tres hospitales nacionales generales (Hospital Calderón Guardia; San Juan de Dios y México) y cinco hospitales nacionales especializados en gerontología, mujeres, niños, psiquiatría y rehabilitación (13).

El sistema de seguridad social en Costa Rica tiene tres componentes: i) Prestaciones de salud (conocidos como seguros de salud), que están a cargo del INS y de la CCSS; ii) Prestaciones económicas, que cubren las pensiones y los subsidios, y iii) Prestaciones sociales, que ayudan a las familias cuando enfrentan situaciones socioeconómicas críticas mediante contribuciones en dinero, especie y servicios (14).

Costa Rica posee un seguro social médico universal y solidario, cuya cobertura se extendió de 87,6% a 91,9% de la población durante el período 2006–2010; hay todavía unas 369.000 personas sin seguro. Un aspecto relevante y que marca para los próximos años el desafío central del sistema de salud lo constituye la sostenibilidad financiera de la CCSS. Uno de los principales inconvenientes para los usuarios de los servicios de salud son las filas para conseguir turnos y la cantidad limitada de turnos disponibles.

LEGISLACIÓN EN SALUD

Durante 2006–2010 se han impulsado un conjunto de leyes y normas dirigidas a regular los servicios públicos y privados de interés sanitario, así como a proteger la salud de la población, entre ellas la Ley de Gestión Integral de Residuos No. 8839 y la Ley Nacional de Vacunación No. 8111 –en virtud de la cual se creó la Comisión Nacional de Vacunación y Epidemiología. En 2007 el país ratificó el Reglamento Sanitario Internacional mediante decreto ejecutivo N° 34038–S. En 2009 se estableció el Centro Nacional de Enlace, entidad dependiente del Ministerio de Salud desde donde se detectan las alertas nacionales e internacionales.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

Entre 2006 y 2010 el gasto total en salud como porcentaje del PIB aumentó de 7,81% a 10,9%. El gasto del gobierno en salud como porcentaje del gasto total disminuyó de 69,0% a 68,0%, en tanto que el gasto privado aumentó de 31,08% a 32,59%. El gasto en salud per cápita aumentó de US$ 410 a US$ 668,49, mientras que el gasto general del gobierno per cápita aumentó de US$ 283 a US$ 450. En 2010 86% del gasto general del gobierno en salud eran fondos de la CCSS (15).

SERVICIOS DE SALUD

De acuerdo al modelo, toda la atención está garantizada en el primer nivel y en las urgencias, pues en los otros niveles es requisito estar inscripto en alguna modalidad de aseguramiento. En el país operan 991 EBAIS distribuidos en 103 áreas de salud; el número de EBAIS conformados que atienden a población indígena es de 40; el total de población cubierta por los EBAIS conformados es de 4.471.407. En adición, en estas regiones también se concentran 66% de los puestos de salud. Desde 2008 se realiza un esfuerzo relevante para mejorar el acceso de los pacientes crónicos, por medio del programa de hospitalización y atención domiciliar en red de pacientes crónicos.

La Comisión Asesora de Calidad de Medicamentos se encarga de revisar y proponer normas en esta materia y da seguimiento a la implementación del Reglamento Técnico Centroamericano sobre Productos Farmacéuticos. Desde 1982 la CCSS mantiene una "Lista Oficial de Medicamentos" de acuerdo al Formulario Terapéutico Nacional (16).

ACCIÓN INTERSECTORIAL Y SALUD

Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud se han promovido y llevado a cabo planes y acciones intersectoriales en varias áreas, por ejemplo en el sector educación a través del programa "Avancemos", en medio ambiente para implementar la política de Gestión Integral de Residuos Sólidos, con el sector privado para prevenir y controlar la influenza AH1N1 mediante medidas de higiene y protección (11).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

Entre 2006 y 2009 el gasto total del sector público en actividades de investigación y desarrollo aumentó de US$ 97,2 millones a US$ 159 millones, lo cual representa 0,53% del PIB. La inversión del sector académico en este campo representó 48% del total y la del sector gubernamental 25%. De 3.854 actividades de investigación y desarrollo registradas en 2009, 18% fueron en el área de ciencias médicas y 657 se relacionaron con la protección y la mejora de la salud humana (17).

Gestión de la información en salud

A nivel de Ministerio de Salud existe un proyecto de expansión de la red que conecta las regiones de salud con las oficinas centrales. A nivel de CCSS, un proyecto en desarrollo pretende conectar oficinas centrales, hospitales y áreas de salud con el fin de poder intercambiar consultas y realizar teleconferencias, teniendo previsto completarlo con el desarrollo del expediente electrónico. La posibilidad de comunicación vía Internet con el usuario es aún limitada (18).

Tecnología y salud

Todos los servicios de la CCSS cuentan con equipamiento básico en todos sus niveles de atención. La red posee hospitales especializados con equipo de alta tecnología, incluidos tomógrafos, unidades de trasplante, diálisis y cuidados intensivos (UCI). Siete hospitales regionales tienen UCI. La CCSS cuenta con personal de ingeniería y mantenimiento que se encarga de fortalecer la gestión tecnológica de la institución.

RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Fuerza de trabajo

A 2010, de los profesionales dependientes del Ministerio de Salud 67% se desempeñaban en ciencias sociales, económicas e ingeniería, mientras que 33% lo hacían en ciencias de la salud y veterinaria. La CCSS tiene una plantilla de 49.374 trabajadores –57% mujeres y 43% hombres– distribuidos en 350 tipos de puestos: administración (9.326), enfermería y servicios de apoyo (20.784), ciencias médicas (10.688) y servicios generales (8.576). En el AyA, de un total de 3.054 colaboradores 23% son profesionales titulados, 62% técnicos y 15% operativos. La razón de médicos por 10.000 habitantes bajó de 20,8 en 2005 a 17,2 en 2007, en tanto que la razón correspondiente a enfermeros subió de 16 a 17,2. En las zonas urbanas hay alrededor de dos médicos y tres enfermeros más por cada 10.000 habitantes que en las zonas rurales (19).

Formación de personal

Desde las reformas de los años noventa y la consecuente desregulación de la formación sanitaria se inició un proceso de creación de instituciones de educación para personal de salud, mediante el cual se establecieron seis nuevas facultades de medicina para un total de ocho en la actualidad y seis escuelas de enfermería para un total de siete en la actualidad. La apertura de un número importante de universidades privadas ha dado origen a una diversidad de ofertas educativas en el campo de la salud.

Educación permanente

La CCSS cuenta con el Centro de Desarrollo Estratégico e información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), que organiza y desarrolla planes de capacitación con énfasis en la atención primaria a través de las "comisiones locales y regionales de educación permanente" (CLEP y CREP). Asimismo, se ha incorporado la educación virtual, conformada junto a varias instituciones del Nodo del Campus Virtual de Salud Pública, lo que ha permitido facilitar acceso a información, recursos y conocimientos al recurso humano de los servicios.

Mercados de trabajo y carreras en salud

La Carrera de Servicio Civil rige para todos los funcionarios públicos y los ajustes o incrementos salariales son pactados mediante negociaciones y acuerdos entre las autoridades y los gremios La dinámica de las relaciones con los gremios laborales en los últimos años se ha caracterizado por la conflictividad de los diferentes sectores del trabajo sanitario y las autoridades de la CCSS para mejorar sus condiciones salariales y laborales.

Migración y otros retos en recursos humanos

Dado que los salarios del personal de salud en el sector público costarricense son altamente competitivos a nivel regional, la emigración de profesionales del sector es casi inexistente. Asimismo, dada la similitud salarial entre la CCSS y el Ministerio de Salud, tampoco se registra migración entre ambas instituciones.

Salud Y Cooperación Internacional

Según datos registrados por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica (MIDEPLAN) para el período 2006–2009, Costa Rica recibió un total de US$ 520,2 millones en cooperación, de los cuales 73,4% (US$ 382 millones) correspondió a la modalidad bilateral y 26,6% (US$ 138,2 millones) a la multilateral. De esta cooperación, 15,5% corresponde a salud y desarrollo social (20).

Síntesis Y Perspectivas

Sin duda los años recientes han continuado mostrando signos visibles de una situación que requiere de cambios y ajustes a las reformas planteadas en los años 90. El fin ha de ser mantener el sistema de seguridad social universal y fortalecer el sistema de rectoría de la producción social de la salud, con base en las exigencias de un mundo globalizado y en los postulados, valores y principios de la sociedad costarricense.

La CCSS, la institución prestadora de servicios de salud, cubre casi 92% de la población del país. En la actualidad está haciendo frente a diversos cuestionamientos y al desafío de recuperar en el corto plazo la liquidez financiera. Tal esfuerzo implica la búsqueda de acuerdos y de consenso para introducir medidas que ayuden a cerrar la brecha de cobertura médica, ampliar el acceso a los servicios, mejorar la calidad de la atención, replantear el "modelo de atención" y adecuar el financiamiento y la gestión de los servicios a partir de una mejoría de los procesos de gerencia institucional.

Si bien el Ministerio de Salud ha realizado grandes esfuerzos para conceptualizar su función rectora, todavía hace falta desarrollar e incorporar estrategias dirigidas a fortalecerla y darle mayor efectividad. Esto incluye la necesidad de dotarse de personal con las competencias requeridas, así como de fortalecer mecanismos de coordinación intersectorial que permitan desarrollar liderazgo y gobernabilidad en un escenario internacional y nacional cada vez más complejo.

En 2010 Costa Rica presentó el "II Informe del estado de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio". Aun cuando sus resultados revelan progresos importantes, todavía quedan desafíos pendientes que encarar, como por ejemplo las desigualdades en los indicadores de mortalidad materno–infantil en cantones cuyos índices de desarrollo humano se ubican por debajo de la línea de pobreza extrema. Debido a sus indicadores favorables en salud y educación, Costa Rica no constituye un polo de atracción para donantes potenciales, situación que plantea al país y a las instituciones políticas y sociales el desafío de diseñar estrategias innovadoras que promuevan una movilización de fondos suficientes para superar las deudas sociales pendientes, mantener los logros alcanzados y dar respuesta a los nuevos compromisos.

Referencias

  1. Costa Rica, Ministerio de la Presidencia; Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. Decreto Ejecutivo No. 33151–MP de 8 de mayo de 2006 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  2. Programa Estado de la Nación. Informe Estado de la Nación 2009 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  3. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre desarrollo humano 2009. Superando barreras: movilidad y desarrollo humanos. Nueva York: PNUD; 2009. Acceso: 20 de enero de 2012.
  4. Costa Rica, Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud 2010–2021[Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  5. Instituto Nacional de Estadística y Censos [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  6. Costa Rica, Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. Costa Rica: Objetivos de Desarrollo del Milenio, II Informe de país 2010 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  7. Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados. Informe del Laboratorio Nacional de Aguas. San José: Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados; 2010.
  8. Costa Rica, Ministerio de Salud. Análisis de situación de la producción social de salud 2010. San José: Ministerio de Salud; 2010.
  9. Costa Rica, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutrición Costa Rica, 2008–2009 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  10. Fondo de Población de las Naciones Unidas. Primera Encuesta Nacional de Juventud, Costa Rica [Internet]; 2008. Acceso 20 de enero de 2012.
  11. Costa Rica, Ministerio de Salud. Memoria institucional 2009–2010 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  12. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2006 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  13. Costa Rica, Ministerio de Salud. Memoria institucional de la Caja Costarricense del Seguro Social 2007–2008 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  14. Giedion U, Villar M, Ávila A. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado. Madrid: Fundación MAPFRE; 2010 [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  15. Organización Mundial de la Salud. Estimaciones de cuentas nacionales de salud. Base de datos de gasto global en salud [Internet]. Acceso: 20 de enero de 2012.
  16. Costa Rica, Ministerio de Salud. Decreto 32063–S. Reglamento de la Comisión Asesora de Calidad de Medicamentos. Publicado en La Gaceta No. 210, miércoles 27 de octubre de 2004.
  17. Costa Rica, Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. Plan Nacional de Desarrollo 2010–2014 "María Teresa Obregón". San José: MIDEPLAN; 2010.
  18. Costa Rica, Ministerio de Ciencia y Tecnología. Indicadores nacionales 2009. Ciencia, tecnología e innovación. San José: Ministerio de Ciencia y Tecnología; 2011.
  19. Organización Panamericana de la Salud. Perfil del sistema de salud de Costa Rica [Internet]; 2009. Acceso: 20 de enero de 2012.
  20. Costa Rica, Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. Comportamiento de la cooperación internacional en Costa Rica: 2006–2008 [Internet]; 2010. Acceso: 20 de enero de 2012.

Notas

1Realizados por el Laboratorio de Análisis Ambiental de la Universidad Nacional en conjunto con el Ministerio de Salud, la Municipalidad de San José, y el Ministerio de Ambiente, Energía y Telecomunicaciones.

2Entre las fallas figuran Atirro y Navarro en Turrialba, Guápiles en el Caribe, y Alajuela y Escazú en el Valle Central.

3Según el indicador talla para la edad (desnutrición crónica).

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 15:43