Imprimir Correo electrónico

Cover 1

Introducción

Dominica es la más extensa y más septentrional de las cuatro Islas de Barlovento en el Caribe. El país tiene una superficie de 750 km2 y su punto más elevado es el monte Morne Diablotins, con 1.447 metros de altitud. Como muchos de sus vecinos caribeños, la isla es volcánica y cuenta con muchos saltos de agua, manantiales y ríos, una vegetación exuberante y una variedad de especímenes raros de la flora y la fauna.

La Commonwealth de Dominica logró su independencia política del Reino Unido en 1978. Es una democracia multipartidista, con un presidente como jefe de Estado; el poder ejecutivo corresponde al gabinete, que está encabezado por un primer ministro.

El censo de 2001 indicó que aproximadamente 86,8% de la población es de ascendencia africana, 8,9% son mestizos, 0,8% blancos y 2,9% indígenas kalinagos o caribes que constituyen la población autóctona. El idioma oficial es el inglés, pero la mayor parte de la población habla un dialecto patois, una mezcla de estructuras lingüísticas africanas y francesas. La población es predominantemente católica romana.

Dominica se divide en 10 parroquias y Roseau es la capital, situada en la parroquia de Saint George. Los sistemas de comunicación son muy buenos en la isla, que tiene puertos marítimos, aeropuertos y un sistema de carreteras.

La población aumentó de 71.727 en 2001 a 72.862 en 2010, lo que representa un aumento de 0,04%. Esto contrasta con el aumento de 2,2% observado en el decenio anterior. En 2010, la razón hombre–mujer era de 1:1 (1) (figura 1).

Figure 1

El total de nacimientos disminuyó anualmente desde 2006 a 2010. Como se muestra en el cuadro 1, el número total de nacimientos fue de 941 en 2010 (12,8 por 1.000 habitantes), una reducción con respecto a los 1.054 nacimientos (15 por 1.000) registrados en 2006. Los partos de adolescentes (de 15 a 19 años de edad) aumentaron de 15,1% del total de nacimientos en 2006 a 15,3% en 2010, con un valor máximo de 17,7% en 2009. La tasa de fertilidad disminuyó de 2,1 hijos por mujer en 2006 a 1,8 en 2010. La tasa bruta de mortalidad en 2006 fue de 7,5 por 1.000 habitantes y aumentó a 8,1 en 2010 (2).

1-dominica-e-t1.jpg

En 2005, la esperanza de vida era de 74,7 años (71,7 años para los hombres y 77,7 años para las mujeres). La esperanza de vida al nacer en 2010 era de 76 años y se esperaba que las mujeres vivieran más tiempo (78 años) que los hombres (74 años) (2).

La economía dominicana experimentó un crecimiento tanto positivo como negativo entre 2005 y 2010. Hubo un crecimiento del producto interno bruto (PIB) de 4,76% en 2006, que se atribuyó a mejoras en el turismo, los servicios extraterritoriales y la construcción, así como a un mayor dinamismo de la producción de plátano. En 2007, el crecimiento económico se redujo a 2,51% debido a la reducción de los ingresos provenientes del turismo y la agricultura. El turismo sufrió una contracción de 9,9% y la agricultura, una reducción de 12%, principalmente por la disminución de las exportaciones de plátano. El crecimiento económico se enlenteció todavía más en el período 2009–2010, con un crecimiento del PIB de 0,3% después de dos años de condiciones económicas mundiales inestables. Los ingresos turísticos cayeron cerca de 16% y las remesas familiares provenientes del extranjero disminuyeron cerca de 51%.

En 2009, los principales impulsores del PIB fueron los servicios públicos (19,2%), seguidos de la agricultura (17,3%), los servicios financieros (15,5%) y el comercio mayorista y minorista (14,3%). El PIB fue de US$ 329,36 millones en 2007 y de US$ 353,52 millones en 2010. La relación entre la deuda de Dominica y su PIB era extremadamente alta: en 2007 fue de 90,9% y, en 2010, de 95,5% (US$ 248,8 millones). A pesar de los contratiempos en la economía, el ingreso per cápita aumentó de US$ 5.133 en 2006 a US$ 5.664 en 2010 (3).

Dominica ha seguido haciendo fuerte hincapié en la atención de salud y ha introducido varias intervenciones sanitarias estratégicas. En noviembre de 2006, con el apoyo del gobierno cubano se abrió una unidad de cuidados intensivos con cuatro camas en el Hospital Princess Margaret. Esa unidad ha reducido la necesidad de que los pacientes que requieran cuidados intensivos viajen a países como Martinica y Guadalupe. Desde su inauguración, 270 personas han recibido allí atención prestada por personal profesional. Los costos son subsidiados en gran medida por el gobierno y, si bien todavía no han sido cuantificados, es evidente que la unidad ha reducido considerablemente las cargas sociales y financieras que implica el envío de los pacientes a establecimientos en el exterior (4). También con el apoyo de Cuba, en agosto de 2006 se estableció un centro de diagnóstico dentro del servicio de prestación de atención primaria de salud.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

La pobreza seguía siendo un importante reto para el desarrollo en Dominica, en especial si se considera la anterior dependencia de la economía de la debilitada producción de plátano. En el período 2008–2009, se llevó a cabo una evaluación de la pobreza en el país, que indicó que 28,8% de la población era considerada pobre (vivía con US$ 6,2/día), porcentaje que equivalía a 22,8% de los hogares, en comparación con 39% en 2003. Se calculó que las personas indigentes (que vivían con US$ 2,4/día) constituían 3,1% de la población (una reducción con respecto al 15% estimado en 2003) y se consideró vulnerables (que vivían con US$ 7,9) a 11,5% de la población. En términos generales, estas cifras indican que para 43,4% de los dominiqueses era difícil satisfacer sus necesidades básicas (5).

Se observó la incidencia más alta de la pobreza (49,8%) en St. David, entre los indígenas kalinagos o caribes que residen en el oriente de la isla. Sin embargo, este porcentaje representó una marcada reducción del nivel de pobreza que en 2003 afectaba a 70% de esta población, producida por las intervenciones del gobierno mediante la orientación del gasto público a estos grupos. Otras parroquias con tasas de pobreza mayores que el promedio nacional fueron St. Joseph (47,2%), St. Paul (32,6%), St. Patricks (42,7%), St. David (40,4%) y St. Andrew (38,1%). Estas parroquias abarcan toda la sección oriental de la isla y son todas zonas que producen plátanos. St. Johns, por su tamaño la segunda población en Dominica, tuvo la incidencia más baja de pobreza: 10,2%. Esta población aloja la filial local de la Universidad Ross, una institución estadounidense de enseñanza extraterritorial dedicada principalmente a la capacitación médica, que proporciona empleos y oportunidades de obtener ingresos a las comunidades vecinas (5).

En 2009 había 32.093 personas en el mercado de trabajo: 86% empleadas y 14% desempleadas; 16,6% habían estado desempleadas durante más de un año. La tasa de desempleo era de 11,1% entre los hombres y de 17,6% entre las mujeres. Sin embargo, entre los pobres el desempleo era de 25,9% y la tasa de desempleo femenino (33,9%) era superior a la de los hombres (20%). Esta situación tiene serias consecuencias para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio 1 y 3 (5).

El sistema de Seguridad Social de Dominica es la principal red de seguridad para la población y recibe contribuciones de los ciudadanos dominiqueses incorporados en la fuerza laboral que tienen entre 16 y 60 años de edad. La Seguridad Social proporciona prestaciones para la atención de enfermedades, la maternidad, la invalidez, las lesiones laborales y los gastos funerarios, así como para los sobrevivientes de los contribuyentes. Entre 2006 y 2010, hubo un total de 7.981 personas inscritas en la Seguridad Social, de las cuales 4.037 eran hombres y 3.944, mujeres. La Seguridad Social recibió 811 solicitudes de indemnización por lesiones relacionadas con el trabajo durante el período de 2006–2010 y pagó US$ 774.815 en prestaciones (6).

Se implementaron programas nacionales orientados a mitigar la pobreza por medio de la Estrategia de Crecimiento y Protección Social del gobierno. Esta estrategia fue financiada mediante el Fondo Fiduciario para Necesidades Básicas y el Fondo de Inversiones Sociales de Dominica. En 2009, el Fondo Fiduciario para Necesidades Básicas, que emplea a 97 personas, llevó a cabo varios programas orientados a 12.783 beneficiarios, con un costo de US$ 1.255.738. Las iniciativas se relacionaron con la asistencia pública para el bienestar, como el acceso a los servicios médicos, un fondo fiduciario para la educación, un programa de alimentación en las escuelas, un programa de libros de texto y útiles escolares y el desarrollo de pequeñas empresas, así como áreas dentro del Programa de Inversiones del Sector Público de Dominica (3). En 2009 se instauró el Fondo de Inversiones Sociales de Dominica, un programa de tres años financiado con US$ 5,76 millones por la Unión Europea. Procura reducir las desigualdades y está orientado a los grupos vulnerables, a saber, los jóvenes y los niños en riesgo, los ancianos, los discapacitados, las mujeres en riesgo, las personas vulnerables que viven con el VIH/Sida y la comunidad de indígenas caribes (3).

El gobierno de Dominica ha adoptado la política de acceso universal a la enseñanza primaria y secundaria. Se han reconstruido y remodelado escuelas y el Ministerio de Educación ha emprendido iniciativas encaminadas a mejorar la calidad de la educación. En 2010, se autorizaron 78 establecimientos de educación preescolar y se puso en práctica un plan nacional de estudios en el sistema escolar primario. El gobierno también brindó apoyo a la educación de los niños proporcionando libros de texto, uniformes y transporte, y realizando un programa de alimentación en las escuelas con un costo aproximado de US$ 701.000 anuales (3).

Durante el período 2005–2009, la matrícula bruta en las escuelas primarias fue de 79% para los varones y de 84% para las niñas, con una matrícula neta de 69% para los varones y de 76% para las niñas. Las escuelas secundarias tuvieron una matrícula bruta de 109% de varones y de 101% de mujeres, mientras que la matrícula neta fue de 62% para los varones y de 74% para las mujeres (7).

Entre 2001 y 2008, se matricularon 15.491 estudiantes en las escuelas primarias y secundarias; de ellos, 54% (8.329) estaban en escuelas primarias y 46% (7.162), en escuelas secundarias. En el período 2009–2010, la matrícula bruta en las escuelas primarias promediaba 112,3% y la matrícula neta era de 97%. La matrícula bruta en las escuelas secundarias era de 98,2%, con una matrícula neta de 80% (8). En 2008, la tasa general de alfabetización en Dominica era de 86%. El porcentaje más alto de analfabetismo correspondía a las personas de 60 o más años de edad (5).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

En 2009, 95,8% de los dominiqueses tenían acceso a agua potable. En ese año, la proporción de hogares con agua corriente en el interior de la casa era de 1,2%, mientras que 10,5% de las viviendas tenían agua corriente en el patio, 19,4% se abastecían de una fuente pública y 4,7% contaban con algún sistema privado de captación. El restante 4,2% recibía agua de otras fuentes, como ríos, arroyos y camiones cisterna, o recurría a sus vecinos (5).

Con respecto a la eliminación de aguas residuales, 14,6% de los hogares en 2008 tenían inodoros conectados a sistemas de alcantarillado y 50,6% usaban fosas sépticas. La proporción de hogares dominiqueses que usaban letrinas de pozo era de 24,3%; en 51,4% de los hogares pobres había letrinas de pozo (5).

En la vigilancia de las poblaciones de Aedes aegypti para combatir la transmisión del virus del dengue, el Ministerio de Salud empleaba índices de la presencia de larvas en las viviendas y los depósitos de agua y el índice de Breteau. Entre 2006 y 2010, el índice de las viviendas (porcentaje de casas infestadas con larvas o pupas) fluctuó entre 11% y 16%, el índice de los depósitos (porcentaje de depósitos de agua infestados) varió de 7% a 15% y el índice de Breteau (número de depósitos infestados por 100 viviendas) osciló entre 17% y 25%. Las actividades de control de los vectores continuaron reduciendo estos índices (9).

RESIDUOS SÓLIDOS

Toda la población dominiquesa usaba los servicios del vertedero sanitario de Fond Cole, que en 2007 fue puesto en marcha con un costo de US$ 3.680.665. Según la División de Medio Ambiente del Ministerio de Salud, se ha eliminado anualmente un promedio de 21.000 toneladas de desechos. Se utilizaba equipo especializado para recoger los desechos médicos de los centros de salud y los hospitales de la isla. Los desechos domésticos y comerciales se recogían una o dos veces a la semana y se llevaban al vertedero, a excepción de los acumuladores de plomo, el vidrio, los neumáticos, la chatarra, el cartón y el aceite para cocinar y para motores ya usado, que eran reciclados (9).

SEGURIDAD VIAL

El grupo de 15 a 24 años de edad presentó el número más alto de accidentes de transporte terrestre, con 17,4 defunciones por 1.000 en 2009. Esta es una disminución de la tasa máxima registrada en 2006, con 56,5 defunciones por 1.000 (2).

VIOLENCIA

Once mujeres, cuatro de ellas niñas, fueron víctimas de homicidios durante el período 2006–2010. El número de delitos contra mujeres aumentó en este período: hubo 90 incidentes de violación entre 2006 y 2010, en comparación con 61 entre 2001 y 2005, y los delitos sexuales aumentaron 125% (de 89 a 201 casos), mientras que el incesto subió de 6 a 7 casos en el mismo período. Se notificó un total de 472 casos de maltrato de menores entre 2006 y 2010, en comparación con 337 en los cinco años anteriores. Hubo 180 (en 2006) y 155 (en 2007) incidentes detectados de maltrato de menores; la mayoría de ellos (210 casos, 62,6%) fueron incidentes de abuso sexual, seguidos de incidentes de abuso físico (70 casos, 20,8%), de abuso emocional (52 casos, 15,5%) y 3 (1,1%) no identificados. Los informes no desglosaron los datos por sexo ni edad (10).

En Dominica, se notifican casos de violencia doméstica con mayor frecuencia que antes porque el aumento de los programas de extensión y las campañas están volviendo al público más consciente y sensible con respecto a estos problemas. Entre 2006 y 2009, se notificaron 1.697 casos de violencia doméstica a la Oficina de los Asuntos de Género; 911 (53,7%) de las denuncias fueron hechas por mujeres y 786 (46,3%), por hombres (10).

DESASTRES

Noventa por ciento de la población dominiquesa vive a no más de 5 km de distancia de un volcán activo. El país es también propenso a afrontar huracanes y deslizamientos de tierra. En 2007, el huracán Dean, de categoría 2, causó dos muertes y daños por más de US$ 59,6 millones, equivalentes a 24% del PIB. Ese mismo año, un terremoto de intensidad 6,2 en la escala de Richter dañó algunos edificios, principalmente iglesias. En 2008, el huracán Omar, de categoría 3, afectó a propiedades a lo largo de la costa. Sufrieron extensos daños los barcos de pesca, que para algunos habitantes representaban su única fuente de ingresos. El gobierno posteriormente adquirió un préstamo de US$ 9,16 millones para mejorar las zonas costeras. En 2009, un deslizamiento de tierra en San Sauveur, en la parroquia de Saint David, causó la muerte de un niño y dos adultos (11).

CAMBIO CLIMÁTICO

Las principales responsabilidades institucionales respecto a cuestiones relacionadas con el cambio climático en Dominica recaen en el Ministerio de Agricultura y la Unidad de Coordinación Ambiental. Dominica completó con éxito la primera y la segunda de las Comunicaciones Nacionales sobre el Cambio Climático, conforme a lo requerido por la Convención Marco sobre Cambio Climático de las Naciones Unidas. Durante el período 2006–2010 no hubo recolección de datos ni vigilancia de variables fundamentales como el incremento del nivel del mar, la erosión de las playas y las emisiones de gases de efecto invernadero (incluidos dióxido de carbono y metano).

La erosión a lo largo de los 148 km de las costas de Dominica fue una amenaza continua para las propiedades y las redes de comunicación. El ascenso previsto de los niveles del mar aumentó la vulnerabilidad del país a la erosión de las playas, la pérdida de hábitat para la flora y fauna marinas, la pérdida de acuíferos de agua dulce y el daño a la infraestructura costera. Esto plantea un riesgo para los asentamientos humanos y el transporte terrestre, ya que la mayoría de las comunidades de Dominica (81%) están situadas en la costa (9).

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

La agricultura y la seguridad alimentaria seguían siendo una fuerza impulsora del desarrollo económico de Dominica. En 2006, el gasto en importaciones alimentarias fue de aproximadamente US$ 25,9 millones; en 2010 esta cantidad aumentó a US$ 36,6 millones (se atribuyó el incremento principalmente a la inflación) (3). Las políticas y las prioridades se concentraron en la diversificación de los cultivos, que pasaron del monocultivo del plátano a la producción de frutas y hortalizas frescas, la cría de animales y el cultivo de cacao, café y cítricos. Esta producción es incipiente y afronta muchos problemas, como las condiciones meteorológicas adversas. Se promovió la agricultura de subsistencia, financiada por conducto del Fondo Fiduciario para Necesidades Básicas (3). Se vigiló la inocuidad de los alimentos mediante inspecciones de la carne en el matadero, el muestreo y las pruebas de los productos enlatados importados en el puerto de entrada e inspecciones a establecimientos alimentarios (9).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Se ofrecieron servicios de salud maternoinfantil en todos los centros de salud de Dominica. Hubo 941 nacidos vivos en 2010, cifra que representa una disminución de 10,8% con respecto a la de 2006. A partir de 2000, todas las embarazadas han sido asistidas por personal de salud capacitado. En 2009, 96,8% de las mujeres concurrieron a establecimientos de salud pública y 3,4% visitaron a médicos privados para recibir asistencia prenatal (2). Casi todos los nacimientos (99%) tuvieron lugar en un hospital. Aproximadamente 26% de los bebés fueron exclusivamente amamantados durante seis meses. Los partos de adolescentes aumentaron en 2009 (17,7% del total de partos) en comparación con la cifra registrada en 2006 (15,1%). Hubo una sola muerte materna cada año en 2007, 2008 y 2009; en 2010, se produjeron dos defunciones maternas debido a complicaciones del embarazo (2).

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2010, niños menores de 5 años constituían 8,9% de la población total (6.462), con proporciones similares entre niñas y niños (1). No hubo ningún caso de enfermedades prevenibles por vacunación en los niños entre 2006 y 2010. La cobertura de inmunización en 2009 fue de 100% con la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR), de 99,4% con la vacuna antipoliomielítica y de 98,6% con la vacuna antituberculosa (BCG). En 2006, se introdujo la vacuna pentavalente (contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, haemophilus influenzae tipo B y la hepatitis B) y la cobertura llegó a 99,6% en 2009 (4).

Durante el período 2006–2009, 8% de los nacidos vivos pesaron menos de 2.500 g (peso bajo al nacer). La mayoría (88,8%) de los niños menores de 5 años estaban dentro del peso normal para su edad. En 2009, la vigilancia del crecimiento reveló una tendencia ascendente de la obesidad en los niños menores de 5 años y la incidencia del trastorno variaba entre 5,2% y 15,2% según los distritos (2).

La tasa de mortalidad neonatal fluctuó durante el período 2006–2010. El valor máximo y el valor mínimo observables en la tasa de mortalidad infantil en ese período podrían deberse a brotes de septicemia que se presentaron en la sala de recién nacidos del Hospital Princess Margaret (cuadro 2) (2).

1-dominica-e-t2.jpg

Hubo 99 defunciones de lactantes y niños menores de 5 años entre 2006 y 2010. Las tres principales causas de muerte fueron trastornos respiratorios específicos del período neonatal (21 defunciones), malformaciones congénitas (19 defunciones) y septicemia bacteriana del recién nacido (17 defunciones). Durante el período reportado se registraron 10 defunciones en el grupo de 1 a 4 años de edad (6 varones y 4 niñas) (12).

Niños (5 a 9 años de edad) y adolescentes (10 a 19 años)

En 2010, los niños de 5 a 9 años de edad (7.735) representaban 10,6% de la población, mientras que el grupo de 10 a 14 años (7.268) constituía 10% de la población y el de 15 a 19 años de edad (6.974) 9,6%. Juntos, estos tres grupos totalizaban 31,2% de la población; 51% de ellos eran varones y 49%, mujeres (1).

En el período 2007–2010, hubo seis defunciones (cuatro varones y dos niñas) en el grupo de 5 a 9 años de edad. Durante el mismo período, en el grupo de 10 a 14 años de edad hubo siete defunciones (cinco varones y dos niñas), todas causadas por enfermedades no transmisibles. En el grupo de 15 a 19 años de edad, hubo siete defunciones (todos varones). Las principales causas de muerte en este último grupo de edad se atribuyeron a enfermedades no transmisibles, incluidas una defunción por ahogamiento y una por homicidio (12).

Adultos (20 a 59 años de edad)

Los adultos de entre 20 y 59 años de edad (34.681 personas) constituían 48,1% de la población total, con proporciones casi iguales entre hombres y mujeres (1). Durante el período 2007–2009, hubo 296 defunciones en este grupo etario: 203 (68,5%) hombres y 93 mujeres (31,8%).

Entre 2005 y 2009, se produjeron 40 defunciones en el grupo de 15 a 24 años de edad (70% fueron hombres). Causas externas, como accidentes de tránsito y homicidios, provocaron exactamente la mitad (50%) de esas defunciones. Los accidentes de tránsito causaron 32,5% de esas defunciones. Las tasas de accidentes de tránsito son más elevadas en los grupos de 15 a 24 y de 25 a 55 años edad; estas defunciones alcanzaron su cifra máxima en 2002 y 2006 en el grupo de 15 a 24 años de edad. Los homicidios representaron 17,5% del total de defunciones en los jóvenes de 15 a 24 años de edad, con una razón hombre–mujer de 2,5:1. El número de homicidios descendió desde un máximo de 10 en 2002; no se informó ningún homicidio en 2005 y 2008 (2).

Adultos mayores (60 o más años de edad)

El grupo de adultos mayores (9.750 personas) había crecido en 2010 y representaba 13,4% de la población total, con un aumento muy leve sobre la cifra de 9.610 personas registrada en 2003. En 2010, las mujeres (5.413) representaban 55,5% de esa población y los hombres (4.337) 44,5% (1). En 2009, el gobierno puso en marcha un programa llamado "Sí, nos preocupamos", una importante iniciativa social encaminada a proporcionar alivio a las personas más vulnerables de la población de adultos mayores. Mediante este programa, el gobierno aprobó pensiones exentas del impuesto sobre la renta, la hospitalización gratuita y una pensión mínima para todas las personas no computables a los efectos de la pensión que se jubilaban del servicio público. El gobierno siguió afrontando los costos de operación del Consejo de la Ancianidad, la Dominica Infirmary y el Grange Home (residencias para ancianos) y el Grotto Home (residencia para personas sin hogar) (3).

Durante 2007–2009, hubo 1.296 defunciones en este grupo de edad; 625 eran hombres (48,2%) y 671, mujeres (51,8%). En conjunto, constituyeron 75,5% del total de defunciones. Las enfermedades no transmisibles provocaron 88,3% de las defunciones en este grupo de edad; las enfermedades cerebrovasculares (20,5%) y la diabetes (14,2%) fueron las principales causas de muerte (12).

La familia

Se elaboraron fichas clínicas a nivel de la atención primaria, que reflejaban los datos de salud por familia en Dominica. Se identificó un total de 2.828 hogares de "alto riesgo", que eran vigilados por enfermeras sanitaristas. De esos hogares, 80 fueron referidos al Oficial Distrital de Salud Ambiental por contravenciones de las leyes de salud pública, principalmente con respecto al saneamiento de sus instalaciones (2).

Pueblos étnicos o raciales

Los grupos indígenas de Dominica, conocidos como caribes o kalinagos, representan 5% de la población del país y residen principalmente en el Territorio Caribe, en la parroquia de Saint David. El estado de salud de los kalinagos es similar al de la población general. Durante el período 2005–2010, se logró un considerable avance hacia el Objetivo de Desarrollo del Milenio 1 (erradicar la pobreza extrema) gracias a los esfuerzos del gobierno, las alianzas y la comunidad kalinaga. Esta población está en camino de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio 2, 3, 4 y 5. Los residentes del Territorio Caribe tienen acceso a tres centros de salud en Castle Bruce, Marigot y Salybia. Ha aumentado la concurrencia a los centros de salud, se ofrecen mensualmente sesiones de promoción de la salud y se llevan a cabo medidas preventivas como las pruebas rápidas de detección del VIH y la prueba de Mantoux para detectar la tuberculosis. Han disminuido las consultas de atención prenatal. Los problemas que aquejan a los kalinagos son el desempleo, el embarazo de adolescentes, el consumo de sustancias psicoactivas y las enfermedades crónicas no transmisibles.

MORTALIDAD

En el período examinado, se produjo un aumento de 9,7% del número total de defunciones, que pasaron de 536 (en 2006) a 588 (en 2010), con un correspondiente incremento de la tasa bruta de mortalidad, que subió de 7,5 a 8,1 por 1.000 habitantes. En el período 2007–2009 hubo 1.671 defunciones, de las cuales 870 (52%) eran hombres y 801 (48%) mujeres (2). Las tasas de mortalidad específicas para la edad variaron de 0,3 por 1.000 en los niños de 5 a 14 años de edad a 54,3 en las personas de 65 o más años de edad. La tasa de mortalidad por 1.000 habitantes específica para la edad en los hombres de 65 o más años fue de 56,8 por 1.000 en 2005 y de 54 en 2009. En las mujeres de 65 o más años de edad, la tasa de mortalidad aumentó de 37,8 por 1.000 en 2005 a 54,4 por 1.000 en 2009 (2).

Las 10 principales causas de muerte provocaron 60,4% (1.688) de todas las defunciones en el período 2006–2010 (cuadro 3). Al examinar la tendencia durante ese período, se observó que las principales causas de mortalidad fueron las enfermedades cerebrovasculares, seguidas de la diabetes y la cardiopatía isquémica. Las neoplasias malignas causaron 306 defunciones, que equivalen a 10,9% del total. Entre las 10 principales causas de muertes, se atribuyó al cáncer de la próstata, el principal tipo de tumor maligno en los hombres, 6,6% del total de defunciones; en las mujeres, el principal tipo de tumor maligno fue el cáncer de mama, que provocó 1,8% del total de defunciones (2).

1-dominica-e-t3.jpg

En 2010, continuó la misma tendencia de las causas de muerte y las tres principales fueron las enfermedades cerebrovasculares (49 defunciones), la diabetes sacarina (39 defunciones) y la cardiopatía isquémica (37 defunciones).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

En 2007 y 2008 se produjeron en Dominica brotes de dengue, con 122 casos notificados, de los cuales 45 (22 hombres y 23 mujeres) fueron confirmados por el Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC) y 38 requirieron hospitalización. En 2010 hubo otro brote con 631 casos clínicos (279 hombres y 352 mujeres); 75 de estos casos fueron confirmados en el laboratorio y se produjo una muerte. El grupo etario más afectado fue el de 15 a 49 años (47%). Desde junio a diciembre de 2010 se diagnosticaron 11 casos de leptospirosis, todos en hombres y con una defunción (4).

Enfermedades prevenibles por vacunación

No hubo ningún caso de enfermedades prevenibles por vacunación en los niños entre 2006 y 2010. En 2009, hubo un caso de tétanos y el paciente falleció (4).

Zoonosis

No se registraron casos de zoonosis durante el período examinado.

VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual

Entre 1997 y 2009, se notificaron 77 defunciones atribuidas al sida. En el período 2006–2009, se efectuaron pruebas a 10.099 personas para detectar el VIH. De las 4.602 personas sometidas a las pruebas entre 2006 y 2007, 862 eran hombres y 3.474, mujeres (en 266 casos no se especificó el sexo). En el período 2006–2009, 20 hombres y 8 mujeres tuvieron resultados positivos en las pruebas de detección del VIH. En 2009 se sometió a tamizaje a 997 donantes de sangre, todos con resultados negativos. El programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH (PTMI) comenzó en 2001 y ha tenido una tasa de éxito de 100%. Durante 2008 y 2009, hubo cuatro madres cuyos lactantes corrían el riesgo de contraer el VIH, pero después del tratamiento apropiado las pruebas efectuadas a los lactantes para detectar la infección tuvieron resultados negativos. En 2010, 43 personas recibían tratamiento antirretrovírico. En 2010, dos mujeres en el grupo de 20 a 24 años de edad y cuatro hombres en el grupo de 20 a 49 años de edad tuvieron resultados positivos en las pruebas de detección del VIH, con lo cual llegó a 34 el número de personas que vivían con el VIH/Sida. El grupo de 35 a 39 años de edad presentó la mayor concentración de casos (25) de infección por el VIH/Sida. Se diagnosticaron dos casos nuevos de sida en 2010; ambos eran hombres. Hubo siete defunciones atribuidas al sida en el período de notificación (seis hombres y una mujer). Dominica ofrecía servicios de orientación sobre la infección por el VIH/Sida en todos los centros de salud para quienes los solicitaran y se han establecido tres sitios para efectuar pruebas de detección en consultorios distritales (2).

Entre 2007 y 2009, se registraron 454 casos de infecciones de transmisión sexual en Dominica. La sífilis no sintomática (confirmada sólo en el laboratorio) representó 82,4% del número total de infecciones de transmisión sexual. La mayoría de los casos de sífilis correspondían a mujeres (56,7%), pero eran hombres 91% de los casos de gonorrea. No se notificó ningún caso de clamidia en el período 2007–2009, pero esto tal vez sea consecuencia de que no se efectuaron las pruebas pertinentes en la isla. En 2009 se notificaron dos casos de sífilis congénita en niños menores de 10 años (2).

Tuberculosis

El número de casos de tuberculosis varió, con nueve en 2006, dos en 2007, cuatro en 2008, cuatro en 2009 y ocho en 2010. La tasa de incidencia de tuberculosis en 2010 fue de 11 por 100.000 habitantes.

Enfermedades emergentes

En junio de 2009 se identificaron en Dominica los dos primeros casos de gripe por A (H1N1), ambos introducidos por personas que viajaron desde Estados Unidos. Entre junio de 2009 y el final del período de notificación, hubo 498 presuntos casos de gripe por A (H1N1) (251 hombres y 247 mujeres), pero se confirmaron solo 49 casos. El grupo etario más afectado fueron los niños de 5 a 14 años, con 31% de los casos (2).

Otras enfermedades transmisibles

La incidencia de infecciones respiratorias agudas aumentó en 2007 y, en la cumbre de la transmisión, fueron la causa de 42% de los ingresos en salas de hospitalización. El grupo de edad más afectado fue el de los niños de 5 a 14 años. En 2008, hubo un brote de gastroenteritis por rotavirus que afectó a 203 personas (80 hombres y 123 mujeres). Los más afectados fueron los niños de 1 a 4 años de edad, con 85 casos notificados. En 2010, 30 personas fueron hospitalizadas debido a un brote de infecciones por norovirus (12).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades no transmisibles fueron las 10 principales causas de muerte entre 2006 y 2010 y provocaron 56% del total de defunciones registradas en ese período. Las enfermedades cerebrovasculares constituyeron la principal causa de muerte, con 317 (11,3%) defunciones. En 2009, las enfermedades no transmisibles representaron 55% del total de causas definidas de mortalidad en Dominica; las neoplasias malignas provocaron 21% de las defunciones por las 10 causas principales, seguidas de las enfermedades cerebrovasculares, con 19,7% de esas defunciones. En los hombres, el tumor maligno de la próstata causó 46 defunciones (19,7%), seguido de las enfermedades cardiopulmonares, con 25 defunciones (10,7%). En las mujeres, la principal causa de muerte en 2009 fueron las enfermedades cerebrovasculares (44 casos, 18,3% del total de defunciones), seguidas de las enfermedades hipertensivas (27 casos, 11,3% del total). Las enfermedades del aparato circulatorio y las neoplasias malignas fueron las principales causas de muerte desde 2001 a 2010, reflejando comportamientos y modos de vida poco saludables tales como hábitos alimentarios nocivos para la salud, inactividad física, mayor consumo de tabaco y abuso del alcohol (2).

Trastornos mentales

En Dominica hay una unidad psiquiátrica de 40 camas adyacente al Hospital Princess Margaret, que es la institución pública de atención secundaria de la isla. Se sancionó una Ley de Salud Mental en 1987 y hay un Consejo de Examen de la Salud Mental, pero no existe una política o plan nacional de salud mental. En 2007, los gastos nacionales en salud mental constituyeron aproximadamente 3% del presupuesto sanitario nacional total (US$ 404.873). Los reglamentos sanitarios permiten a los médicos de atención primaria de salud y las enfermeras de atención de salud de la familia recetar medicamentos psicotrópicos, que eran utilizados ampliamente (13).

En 2010, hubo 382 ingresos a la unidad psiquiátrica, 268 (70%) hombres y 114 (30%) mujeres. Veintiséis de esos ingresos fueron de menores de 17 años de edad (19 hombres y 7 mujeres). Al ser dados de alta, aproximadamente 61% de estos pacientes tenían un diagnóstico de esquizofrenia o trastornos relacionados y 26% sufrían trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. En promedio, los pacientes pasaron 14,7 días internados en la unidad psiquiátrica. Hay consultorios de salud mental programados en los establecimientos de atención primaria de salud de toda la isla. No se contó con datos sobre el sexo, la edad y los diagnósticos de las personas atendidas en los 13 consultorios de salud mental para pacientes ambulatorios (13).

Otros problemas de salud

Salud oral

Los servicios odontológicos del gobierno asistieron a un total de 8.277 personas en 2010, incluidos 4.614 adultos y 2.499 niños. Se llevó a cabo un total de 9.701 procedimientos, de los cuales 4.419 fueron preventivos, 2.346 curativos y 2.936 quirúrgicos (12).

Discapacidades

En 2010, se había identificado a 323 niños con graves discapacidades mentales en Dominica; 48 de ellos asistían a las dos escuelas para niños con necesidades especiales de la isla. La mayoría de los niños con necesidades especiales son atendidos por sus familiares y no asisten a la escuela (8).

Otros problemas de salud

Los datos correspondientes al período 2006–2008 indicaron que las infecciones cutáneas (6.497 casos; 38,7%, hombres y 61,3%, mujeres), los resfriados (2.799 casos; 43,1%, hombres y 56,9%, mujeres) y las infecciones oculares (737 casos; 40%, hombres y 60%, mujeres) constituyeron trastornos preocupantes (2).

Factores de riesgo y protección

En abril de 2006, la Unidad Nacional de Prevención del Abuso de Drogas, conjuntamente con la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), realizaron una encuesta sobre el consumo de sustancias psicoactivas en estudiantes de escuelas secundarias de Dominica. Aproximadamente 52,36% de los estudiantes dijeron que habían consumido bebidas alcohólicas, 7,7% indicaron que fumaban cigarrillos y 2,5% señalaron que habían inhalado sustancias (2).

Desde noviembre de 2007 a mayo de 2008, se llevó a cabo en Dominica una encuesta con el instrumento STEPS para la vigilancia de factores de riesgo de las enfermedades crónicas (basado en el método progresivo [STEPS] de la OMS para la vigilancia). Dominica completó los pasos 1, 2 y 3 del protocolo. Los resultados indicaron que 48,3% de los dominiqueses estaban expuestos a un alto riesgo de sufrir enfermedades no transmisibles, 27,9%, a un riesgo intermedio y 2,9% a un bajo riesgo. La encuesta con el instrumento STEPS también reveló una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos de 15 a 64 años de edad; 15,7% de este grupo de población fumaba tabaco y 33,3% de los hombres señalaron que habían ingerido cuatro o más bebidas alcohólicas en la semana anterior a la encuesta (2).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

POLÍTICAS DE SALUD

En Dominica, los servicios de salud son operados y financiados principalmente por el Ministerio de Salud. Las responsabilidades clave del Ministerio incluyen la política sanitaria y la planificación, la reglamentación y la vigilancia, la elaboración y puesta en práctica de programas de salud y la prestación de servicios de salud ambiental. En noviembre de 2010, el Ministerio puso en marcha el Plan Estratégico Nacional de Salud 2010–2019 del país, que definía las áreas prioritarias de salud: la capacitación y el desarrollo del personal en áreas clínicas y administrativas fundamentales, la reorientación de los modelos de prestación de los servicios para lograr una mayor eficiencia y eficacia, la mejora de la capacidad de planificación, vigilancia y evaluación y la elaboración de un sistema automatizado eficaz de información sanitaria (14).

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En 2010 se evaluó el desempeño de Dominica en las funciones esenciales de salud pública. El desempeño del país fue "óptimo" en la promoción de la salud y estuvo "por encima de la media" en el monitoreo, la evaluación y el análisis de la situación de salud de la población; la vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y los daños en la salud pública; la participación social en la salud; el desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión de salud pública, y la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud. Se calificó como "promedio" el desempeño en dos funciones: fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública y evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. El desempeño fue considerado "mínimo" en tres funciones: desarrollo y capacitación de recursos humanos en salud pública, garantía de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos e investigación en salud pública (15). En la figura 2 se compara el desempeño del sistema de salud en 2001 y en 2010 (16).

Figure 2

El Sistema de Información Sanitaria, encabezado por el epidemiólogo nacional, continuó proporcionando datos pertinentes y oportunos. En 2006, Dominica instaló un sistema electrónico para la admisión de pacientes con enlaces a la Unidad de Información Sanitaria del Ministerio. En 2007, por medio de una alianza con la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud inició un proceso sistemático de recopilación y análisis de los datos sobre recursos humanos. También se han creado múltiples bases de datos para reunir y analizar información con el fin de facilitar la vigilancia de las enfermedades no transmisibles y transmisibles y la infección por el VIH/Sida. Se recopilan de manera continua datos epidemiológicos. Dominica afrontó algunos problemas con la recolección de datos sobre la morbilidad; como la mayor parte de esa recopilación se lleva a cabo en forma manual, la exactitud y la oportunidad son motivo de preocupación.

LEGISLACIÓN EN SALUD

Se revisaron o se sancionaron leyes concernientes a las prácticas de salud pública en el período examinado. En 2006, se modificó la reglamentación para embalsamadores de salud pública y directores de funerarias. En 2007, se promulgaron los reglamentos sobre servicios de salud ambiental, control de roedores y control de mosquitos.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El presupuesto total del gobierno en 2006 fue de US$ 120,02 millones; el presupuesto sanitario representaba 10,6% de esa suma, con US$ 12,7 millones. El presupuesto sanitario disminuyó a 9% del presupuesto total en el período 2007–2009, pero en 2010 aumentó a 10%, con US$ 19,68 millones. En 2008, el gasto total anual en salud fue de US$ 22,5 millones, que equivalían a 8,2% del presupuesto total y a 6,3% del PIB. El gasto total anual per cápita en salud fue de US$ 333,91. El gasto privado representó 37,5% del gasto total en salud en 2008. El total gastado en preparaciones farmacéuticas en 2009 fue de US$ 1,81 millones, que equivalen a US$ 24,98 per cápita (17).

SERVICIOS DE SALUD

El Ministerio de Salud comprende varios departamentos. El Departamento de Administración es responsable de la formulación de políticas y la administración sanitaria a nivel central. Los servicios de atención primaria de salud se prestan por medio de una red de 52 centros de salud y 2 hospitales de distrito, que abarca todo el país. El Hospital Princess Margaret proporciona servicios de diagnóstico y curativos y algunos de rehabilitación. Se tiene acceso a servicios terciarios fuera de Dominica, principalmente en las islas vecinas de Martinica, Guadalupe y Barbados, los cuales son financiados conjuntamente mediante el gasto público y el gasto privado en efectivo. El Departamento de Salud Ambiental vigila el medio ambiente y adopta medidas de intervención para promover la salud pública. La Unidad de Prevención del Abuso de Drogas coordina todas las actividades encaminadas a reducir el uso de drogas ilícitas en la población. Los programas nacionales de respuesta al sida son responsables de la coordinación de las actividades para combatir el VIH/Sida en el país, en colaboración con otros organismos (14).

Para la atención primaria, Dominica está dividida en siete distritos de salud agrupados en dos regiones administrativas. Cada distrito tiene de cuatro a siete consultorios de tipo I y un centro de salud de tipo II. Los consultorios de tipo I atienden a una población de entre 600 y 3.000 personas en un radio de unos 6 km del consultorio y cuentan con una enfermera/partera distrital. Los servicios incluyen atención médica, visitas a domicilio, planificación familiar, servicios de maternidad y de salud del niño, incluidas la inmunización, la nutrición, la educación sanitaria, la salud escolar, la salud mental y la atención odontológica. El personal especializado también atiende en los consultorios de los distritos. Los servicios privados de atención de salud son limitados en Dominica y consisten principalmente en la atención prestada a pacientes ambulatorios por médicos particulares en la capital. Los establecimientos privados de salud incluyen un hospital de 28 camas, un laboratorio de análisis clínicos y varias farmacias (14).

Los servicios secundarios de salud son prestados en el Hospital Princess Margaret. Las consultas en el servicio de urgencias promediaron 32.333 al año entre 2006 y 2009. Los consultorios de especialistas en el servicio de consultas externas del hospital asistieron anualmente a un promedio de 3.000 personas en el período examinado. Las hospitalizaciones en el Hospital Princess Margaret aumentaron de 6.626 en 2006 a 6.923 en 2010, de las cuales 21% correspondieron al servicio de cirugía, 20% al servicio de salud maternoinfantil y 59% a las unidades de clínica y psiquiatría (2).

En 2009, el servicio de radiología en el Hospital Princess Margaret empezó a operar un sistema semidigital de radiografía. El aparato de tomografía computarizada del hospital tiene un sistema de una sola sección con capacidad de guardar digitalmente las imágenes de la tomografía computarizada en discos compactos. También se instaló una cámara hiperbárica nueva en el hospital para el tratamiento de víctimas de accidentes de buceo y pacientes con diabetes y otros trastornos médicos. En 2009 el Hospital Princess Margaret puso en funcionamiento una planta para producir oxígeno y aumentó el número de máquinas disponibles para diálisis renal (12).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

El Ministerio de Salud ha emprendido algunas investigaciones, por ejemplo, un estudio de la carga de morbilidad, una investigación sobre la infección por el VIH en hombres que tienen relaciones homosexuales y un estudio sobre el estado de nutrición de los niños de 5 a 14 años de edad (2). El volumen de trabajo y las limitaciones financieras han impedido al Ministerio publicar los resultados de estos estudios.

RECURSOS HUMANOS

En 2007, mediante una asociación con la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud inició un proceso sistemático de recopilación y análisis de los datos sobre recursos humanos. El Hospital Princess Margaret emplea a la mayoría del personal sanitario, con 483 empleados que constituyen 58,6% de la fuerza laboral en el sector de la salud (2). En el período 2005–2009, las enfermeras representaban la mayor proporción del personal sanitario en el sector público (45%) y los auxiliares de enfermería constituían 8,3% de ese personal. Los médicos representaban 15% (124) del personal sanitario (2). En el cuadro 4 se muestra la distribución del personal sanitario por ocupación.

1-dominica-e-t4.jpg

La mayoría de las personas que emprendieron una carrera en el campo de la salud viajaron a Cuba para recibir capacitación médica; algunos se formaron en la Universidad de las Indias Occidentales y unos pocos asistieron a la Universidad Ross, una escuela estadounidense de medicina que tiene un recinto universitario en la isla. Se ofrecía capacitación de enfermería general y partería en Dominica y se realizaban actividades de educación continua para el personal de salud.

Salud Y Cooperación Internacional

Dominica es miembro de la Mancomunidad de Naciones (British Commonwelath), la Comunidad del Caribe (CARICOM) y la Organización de los Estados del Caribe Oriental (OECO); también ha forjado alianzas con otras organizaciones regionales e internacionales. El apoyo de donantes durante el período examinado incluyó la ayuda en 2008 y 2009 prestada por la Comunidad Europea a un proyecto de abastecimiento de agua para las comunidades indígenas en el Territorio Caribe, por un valor de US$ 2,2 millones (17). El gobierno de la República Popular China se ha comprometido a realizar la rehabilitación total del Hospital Princess Margaret y el gobierno cubano ha colaborado en la remodelación de la Escuela y Albergue de Enfermeras, con un costo de US$ 441.679 (17). En 2007, también con la asistencia de Cuba, se estableció un centro de diagnóstico en el Hospital Reginald Fitzgerald Armour en Portsmouth, donde ahora se pueden realizar diversas pruebas que anteriormente no se efectuaban en el norte de la isla. El Instituto de Salud Ambiental del Caribe proporcionó becas de estudio y de investigación para funcionarios de salud ambiental a fin de mejorar la capacidad del Departamento de Salud Ambiental. El Instituto de Alimentación y Nutrición del Caribe continuó su programa de asistencia técnica en Dominica. El Laboratorio Regional de Control de Calidad de los Medicamentos del Caribe proporcionó una instalación bien equipada y eficiente para procurar que los productos farmacéuticos usados en el país sean plenamente fiables. El Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC) prestó servicios epidemiológicos y otros tipos de servicios especializados en el país cuando fueron solicitados, a fin de ayudar en situaciones de urgencia (como brotes de gastroenteritis y desastres naturales). El CAREC también colaboró en el desarrollo de sistemas regionales y específicos para el país con el fin de abordar determinados problemas de salud, como la infección por el VIH/Sida.

Síntesis Y Perspectivas

La población de Dominica registró un crecimiento insignificante durante del período 2006–2010 (0,04%). A pesar de los efectos de la crisis económica mundial, el país adoptó medidas para mitigar la pobreza, en particular de los indigentes, y mejorar la calidad y el acceso a la educación primaria y secundaria. El estado de salud de la población siguió mejorando: la tasa de fecundidad ha disminuido, la esperanza de vida ha aumentado, se sigue ampliando el acceso al abastecimiento de agua potable y el saneamiento y también se han tomado medidas para la eliminación de residuos sólidos. Se están realizando esfuerzos por mejorar la infraestructura sanitaria y el sistema de información sanitaria y se han introducido varias iniciativas sobre la atención a los pacientes para impulsar el programa de acción en salud.

Aun así, Dominica todavía afronta muchos retos de salud. Las enfermedades transmisibles siguen siendo un problema, los partos de adolescentes siguen siendo motivo de preocupación y está en aumento el consumo de sustancias psicoactivas, en particular entre los jóvenes. La incidencia de enfermedades no transmisibles es extremadamente elevada, afectan a los dominiqueses desde edades muy tempranas y representan una considerable carga financiera para las familias y el Estado. Es preciso educar a la población en relación con los riesgos de padecer enfermedades no transmisibles y se deben realizar esfuerzos para inculcar prácticas y modos de vida saludables en la población más joven. A partir de las escuelas, la promoción de la salud debe ser incorporada aún más en todos los programas para así cimentar actitudes y comportamientos positivos. Las actividades de prevención y la concentración en las poblaciones en riesgo son fundamentales para el control de las enfermedades no transmisibles. El país debe hacer participar a todos los sectores en esta empresa si se quiere revertir la creciente oleada de enfermedades no transmisibles.

Referencias

  1. Dominica, Ministry of Finance, Central Statistical Office (datos inéditos). Roseau: Ministry of Finance; 2010.
  2. Dominica, Ministry of Health. Draft Report of the Chief Medical Officer 2005–2009 (inédito). Roseau: Ministry of Health; 2010.
  3. Dominica, Ministry of Finance. Economic and Social Review for Fiscal Year 2009–2010 [Internet]; 2010. Consultado el 13 de Abril de 2012.
  4. Dominica, Ministry of Health. Annual Health Statistical Report. Roseau: Ministry of Health; 2011.
  5. Kairi Consultants Limited. Country Poverty Assessment, Dominica 2008–2009. Reducing Poverty in the Face of Vulnerabilities [Internet]; 2009. Consultado el 13 de abril de 2012.
  6. Dominica, Social Security (datos inéditos). Roseau: Dominica Social Security; 2010.
  7. The United Nations Children's Fund. Dominica Statistics [Internet]; 2010. Consultado el 13 de abril de 2012.
  8. Dominica, Ministry of Education (datos inéditos). Roseau: Ministry of Education; 2010.
  9. Dominica, Ministry of Health. Environmental Health Division Report (inédito). Roseau: Ministry of Health; 2010.
  10. Dominica, Ministry of Social Services, Community Development and Bureau of Gender Affairs (documento inédito). Roseau: Ministry of Social Services; 2011.
  11. Dominica, Office of Disaster Management. Major Events Affecting Dominica (1975–2010) [Internet]. Consultado el 13 de abril de 2012.
  12. Dominica, Ministry of Health, Epidemiology Unit (informe inédito). Roseau: Ministry of Health; 2011.
  13. World Health Organization. WHO–AIMS Report on Mental Health System in the Commonwealth of Dominica [Internet]; 2009. Consultado el 13 de abril de 2012.
  14. Dominica, Ministry of Health. National Strategic Health Plan 2010–2019. Roseau: Ministry of Health; 2010.
  15. Pan American Health Organization. Performance Measurement of the Essential Public Health Functions at the National Level in Dominica. Washington, DC: OPS; 2010.
  16. Dominica, Ministry of Health. Report of Essential Public Health Functions. Roseau: Ministry of Health; 2001, 2010.
  17. Dominica, Ministry of Finance. Budgetary Estimates 2006–2010. Roseau: Ministry of Finance; 2010.
Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 15:31