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Introducción

La República Dominicana comparte con Haití la isla La Española y tiene una extensión territorial de 48.671 km2 –equivalente a 64% de la isla. La densidad de población es de 203 habitantes por km2. El país está dividido políticamente en 31 provincias y el Distrito Nacional, donde se ubica Santo Domingo, la ciudad capital y sede del gobierno central. Limita al norte con el océano Atlántico y al sur con el mar Caribe. Los canales de La Mona, El Viento y Jamaica la separan de las islas de Puerto Rico, Cuba y Jamaica, respectivamente (1). Por su ubicación tiene un clima tropical, con temperaturas y humedad altas, y una precipitación media anual de 2.098 milímetros (2).

La República Dominicana goza de estabilidad democrática y en los dos últimos períodos (2004–2008 y 2008–2012) ha gobernado el Partido de Liberación Dominicana. Se han realizado reformas en el marco de la protección social, mediante el sistema de seguridad social, cuyo objetivo es mejorar el acceso a los servicios de salud y pensiones a 40% de la población.

Según la Oficina Nacional de Estadística (3), la proyección de la población para el año 2010 fue de 9.884.371 habitantes, con un crecimiento anual de 1,36% (figura 1). La reducción de las tasas de natalidad y fecundidad en los últimos años ha hecho disminuir la razón de dependencia, que pasó de 65,5 en 2000 a 62,8 en 2005 y 59,3 en 2010 (4), con lo cual se inició el "bono demográfico", período que permitiría oportunidades de desarrollo si las políticas económicas y sociales consiguieran reducir las desigualdades sociales entre los distintos sectores de la población (5).

Figure 1

La esperanza de vida al nacer aumentó de 65,3 años en 1990 a 71,5 años en 2005, y para 2010 se estimó en 72,8 años (70,1 para los hombres y 75,8 para las mujeres). La población es predominantemente joven, con una media de edad de 25 años, pero con tendencia al envejecimiento. Asimismo, se registra un acelerado proceso de urbanización que, en poco más de tres décadas (1970–2002), aumentó de 35,0% a 63,6% y para 2010 se estimó en 66,5% (1).

La República Dominicana es un país de destino turístico: en 2006 ingresaron al país cerca de 3.342.106 personas (6) y en 2009, el número total de turistas había aumentado a 3.992.303 (7). En 2008, el sector turismo generó US$ 4.176 millones y empleos directos e indirectos para 195.519 personas (1). Por otra parte, continúa la tendencia negativa del saldo migratorio neto, que se estimó en −3,2 para 2009. Se calcula que residen en el extranjero entre 1 millón y 1,5 millones de dominicanos, y las remesas enviadas a sus familiares son la segunda fuente de ingresos del país, que en 2010 se estimó en US$ 3.400 millones y representó 7% del producto interno bruto (PIB). En 2000, las remesas ascendían a US$ 1.689 millones (8).

A lo largo de los 382,8 km de frontera con Haití existen tres pasos oficiales, pero con un sinnúmero de cruces informales que la convierten en una frontera virtual. A pesar de las diferencias de idioma y cultura entre ambos pueblos, históricamente se ha desarrollado un comercio muy activo que convierte a Haití en el segundo país receptor de productos elaborados en la República Dominicana. Esta actividad, que incluye también el comercio informal, en 2010 generó cerca de US$ 1.000 millones (9). Por otra parte, las condiciones de pobreza en Haití han obligado a miles de hombres y mujeres a migrar a la República Dominicana para trabajar en el campo, en la construcción y en diversas actividades relacionadas con el comercio informal. Esta migración se ha acentuado luego de las crisis políticas y los desastres naturales (10), y se estima que más de un millón de haitianos y dominico–haitianos viven en el país, la mayoría de ellos en situación ilegal, participando activamente en el mercado laboral y compartiendo espacios rurales y urbanos con los dominicanos más pobres. Por su movilidad territorial y vulnerabilidad social y económica, son quienes presentan las mayores necesidades en materia de salud.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

La pobreza extrema y la pobreza general aumentaron notablemente entre 2002 y 2004 debido a la crisis bancaria interna de 2003. En 2004, los indicadores de pobreza llegaron a alcanzar los niveles máximos en dos décadas, cuando la pobreza extrema se estimó en 15,9% y la pobreza general en 43%. A partir de ese año se observó una tendencia a la disminución de la pobreza, la cual en 2010 se estimó en 33,8%, porcentaje aún superior al del año 2000, que fue de 27,7% (11). En 2010, la pobreza extrema se calculó en 10,4%, por lo que es poco probable que se alcance la meta correspondiente de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de reducirla a 5,4% para el 2015 (12). El índice de Gini se estimó en 0,51 para 2010 y en 0,53 para 2006 (11).

En general, la participación en el ingreso nacional de la población más pobre es muy baja y no se observan mejoras distributivas. Durante el período 2000–2009, 20% de la población más pobre recibió de 4,3% a 3,2% del ingreso nacional. Las provincias con mayor incidencia de pobreza en 2009 fueron Elías Piña (69,7%) y Bahoruco (63,0%), y las de menor incidencia, el Distrito Nacional (16,8%) y Santo Domingo (25,3%) (13). Una de las principales estrategias para reducir la pobreza se basa en el Programa Solidaridad, que consiste en la transferencia condicionada de fondos para incentivar la asistencia escolar y mejorar la alimentación en los hogares en pobreza extrema. Este programa coexiste con el Programa de Alimentación Escolar, que funciona desde 1992 (14).

En las dos últimas décadas, el promedio del desempleo ha sido de 16,4% y ha afectado mucho más a las mujeres (28%) que a los hombres (10%). En el segundo semestre de 2009, el desempleo fue de 14,4% (9,8% para los hombres y 23,0% para las mujeres) (7). El analfabetismo en la población de 10 y más años de edad se redujo de 15% en 1996 a 10,7% en 2007, y es menor en las mujeres (10,5%). Aunque se observan adelantos importantes en la educación primaria universal, ya que el porcentaje de niños y niñas que concluyen todos los años el ciclo de educación primaria aumentó de 23,2% en 1990 a 75,8% en 2009, no es probable que se logre la meta correspondiente de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, pues esta proporción sería de solamente 86% en el año 2015.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares de 2007, 44,8% de los hogares tenía conexiones domiciliarias de agua; 28,4% las tenía fuera de la vivienda y 2,4% a través de llaves públicas; sumadas, llega a 75,6% la proporción de viviendas de todo el país con servicios de abastecimiento de agua a través de la red pública. Este valor era de 60,7% en el año 2002 (15). La cobertura con servicios de agua potable en el sector rural alcanzaba solo a 52,2%, mientras que en el sector urbano la cobertura por redes, dentro y fuera de las viviendas, era de 81,3%. En el quintil más pobre la cobertura con servicio de abastecimiento de agua era de 55%, mientras que en el más rico llegaba a 87%.

El sistema de abastecimiento de agua potable se compone de 640 acueductos de los cuales 195 son urbanos y 445 rurales; del total, 69,5% cuenta con sistema de cloración instalado y 30,5% con sistema de vigilancia y monitoreo de la calidad de agua. Solo 11% de la población urbana cuenta con servicio continuo de agua potable. El índice de potabilidad a nivel nacional en 2009 fue de 28,3%, el porcentaje promedio de cloración de 26,5% y el porcentaje promedio de coliformes fecales, de 48,1%.

RESIDUOS SÓLIDOS

La disposición final de residuos sólidos municipales se hace a través de vertederos a cielo abierto en 57% de los municipios del país. Estos vertederos se encuentran muchas veces cerca de zonas pobladas, ríos y arroyos, por lo que causan impactos ambientales y sanitarios negativos.

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

En 2002, la Encuesta Nacional de Salud estimó la tasa de mortalidad materna en 178 por 100.000 nacidos vivos. En 2007, la misma encuesta la calculó en 159 por 100.000 (16). Si se considera esta tendencia, para 2015 la tasa sería de 141 por 100.000, por lo que es poco probable que se alcance la meta fijada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de 46,9 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos (12). No obstante los esfuerzos realizados para mejorar la detección de la mortalidad materna a través de la vigilancia, si se comparan la tasa estimada y la tasa notificada se sigue presentando un subregistro cercano a 44% para el período 2002–2005 y en 27,2% para el período 2009–2010 (17). En 2010, 79,5% de las defunciones maternas ocurrieron por causas directas; los trastornos hipertensivos del embarazo, el parto y el puerperio fueron responsables de 26,5%, seguidos por las hemorragias con 16,1%, las complicaciones del puerperio con 16% y el embarazo terminado en aborto con 9,6%. El porcentaje de mujeres adolescentes que ya han sido madres o están embarazadas por primera vez fue de 20% (18). En el grupo de mujeres embarazadas de 15 a 19 años se registró 19% de las muertes maternas, de manera que una de cada cinco era una adolescente. En el grupo de 20 a 39 años se presentó 82,1% de las defunciones maternas. En 2009 se estimó que 42% de los partos atendidos en el sector público y 80% de los del sector privado terminaron en cesárea. En la maternidad pública Altagracia, ubicada en Santo Domingo, la proporción de cesáreas fue de 10% en 1970, 14% en 1980 y 37,6% en 2009, con un ritmo de crecimiento anual de 2% a 3%.

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2009, la tasa de mortalidad en menores de 5 años se estimó en 32 por 1.000 nacidos vivos (19). Según la Oficina Nacional de Estadísticas, la proyección de la mortalidad en la infancia sería de 24,2 por 1.000 nacidos vivos para el 2015, lejos de alcanzar la meta fijada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 21,7 por 1.000 nacidos vivos. La mortalidad infantil como componente de la mortalidad en la infancia se estimó en 27,8 por 1.000 nacidos vivos para el año 2010. No se observa una tendencia clara a la disminución de la mortalidad infantil en los últimos 10 años, ya que fue de 30,0 por 1.000 nacidos vivos en el año 2000. Incluso en 2004 aumentó a 35,4 por 1.000 nacidos vivos como consecuencia de la crisis económica. El subregistro de la mortalidad infantil es alto, ya que se estimó en 43,8% en 2010 (20). Si se desagrega la mortalidad infantil por grupos de edad, 67,5% correspondió a la mortalidad neonatal precoz; 17% a la neonatal tardía y 15,5% a la posneonatal. Entre las principales causas de la mortalidad posneonatal se destacaron la septicemia (35,1%) y la neumonía (17,2%).

Adolescentes

En 2010 se elaboró y publicó el Plan Estratégico Nacional para la Salud Integral de Adolescentes 2010–2015, que define las líneas de acción a favor de la salud integral de las y los adolescentes (18). En el período 2004–2008 existían 81 establecimientos para la atención integral de los adolescentes, y en 2010 se inició como experiencia piloto en un grupo de instituciones la aplicación del Sistema Informático de los Adolescentes para mejorar la disponibilidad de información estratégica y corregir las deficiencias existentes en materia de monitoreo y evaluación de las acciones. No obstante, se identificaron deficiencias importantes en la provisión de servicios requeridos por los adolescentes en materia de salud sexual y reproductiva, así como para la inserción educativa y laboral de las adolescentes embarazadas (21). Según datos de las diversas encuestas de salud del país, estas deficiencias se expresan en el menor uso de anticonceptivos declarado por las embarazadas adolescentes (84%, en comparación con 35% por parte de las no adolescentes). El porcentaje de nacimientos en adolescentes de 15 años fue de 1,6% en 1991, 2,6% en 1996, 3,2% en 2002 y 4,4% en 2007.

MORTALIDAD

El sistema de información de salud del país tiene tres componentes: vigilancia epidemiológica, estadísticas de servicios y estadísticas vitales. Solo el sistema nacional de vigilancia epidemiológica actúa en red a nivel nacional y emplea la información para el análisis, la toma de decisiones y su difusión posterior. No ocurre lo mismo con los de estadísticas vitales y de servicios, que presentan fragmentación, consistencia débil y escasa oportunidad para el uso de los datos (22). Esta ineficiencia se traduce en el subregistro de la mortalidad, que se calculó en 55% para 2006 y 61,5% para 2007 (23).

En 2007 se registraron 22.699 defunciones; las principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (36,5%) seguidas de las causas externas (15,4%), las neoplasias (15,3%) y las enfermedades transmisibles (8,2%). En el período 2000–2004, la tasa de mortalidad por homicidios fue de 8,1 por 100.000 habitantes y por suicidios, de 3,0 por 100.000. En 2009, estas tasas fueron de 22,6 y 4,7, respectivamente. Se destaca el incremento considerable de los homicidios, debido al aumento de la violencia y el crimen en el país. El análisis de los datos de mortalidad reveló que las defunciones por enfermedades transmisibles han disminuido proporcionalmente (una reducción de 50% en las defunciones registradas en 2007 en comparación con las de 2000). En la mortalidad proporcional por neoplasias, enfermedades del sistema circulatorio y causas externas no se observaron cambios significativos en la última década.

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

En la República Dominicana el dengue es endémico y se presenta con mayor intensidad entre los meses de junio y octubre, temporada de lluvias. Se han aislado todos los serotipos del virus del dengue. En 2007 se registraron 9.650 casos, de los cuales 227 fueron graves; hubo 43 defunciones con una tasa de letalidad de 18,9%. En 2009 el número de casos graves aumentó a 976 y ocurrieron 52 defunciones con una tasa de letalidad de 5,3%, casi tres veces menos que las registradas entre 2007 y 2008. Durante 2010 se registraron 12.166 casos, de los cuales 1.110 fueron graves, y 49 defunciones con una tasa de letalidad de 4,4% (24).

La malaria es endémica en el país y el agente causal en todos los casos es Plasmodium falciparum, sensible al tratamiento con cloroquina. Los casos se registran predominantemente en la población rural (75%) y urbana marginal. El aumento anual del número de casos se ha relacionado con fenómenos climáticos, como los huracanes Georges de 1998 y Jeanne de 2004. Este año hubo 2.354 casos con una incidencia de 27,5 por 100.000 habitantes, y la presentación de casos en turistas ocasionó pérdidas estimadas en US$ 90 millones en el sector hotelero. El número de casos disminuyó de 3.525 en 2006 a 1.838 en 2008. En 2010 se detectaron 1.643 casos y se examinaron 200.670 láminas que dieron por resultado un índice de láminas positivas de 0,58%. El 65% de los casos correspondió al sexo masculino y el grupo de edad más afectado fue el de 10 a 49 años (74%). Los brotes se asociaron con movimientos de grupos migrantes de trabajadores temporales vinculados a la agricultura y a la construcción. El programa nacional de control de la malaria reporta desde 2009 una tendencia ascendente de casos importados de malaria de personas procedentes de Haití.

Enfermedades prevenibles por vacunación

En la República Dominicana se ha interrumpido la transmisión del poliovirus salvaje en 1986, el virus del sarampión en 2001 y el de la rubéola en 2006. En 2006 tuvo lugar la campaña nacional contra el sarampión y la rubéola, y se logró una cobertura de 96% en hombres y mujeres de 7 a 39 años. En 2010 se realizó la campaña de seguimiento con vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis en la población menor de 9 años, con la que se logró una cobertura de 97%, fortaleciendo la eliminación de sarampión, rubéola y el control de la parotiditis, que fue verificada con monitoreo rápido de cobertura mediante encuestas a más de 40.000 viviendas en todos los municipios. Anualmente se vacuna a los menores de 3 años para fortalecer la barrera inmunológica contra la poliomielitis; en 2010 se alcanzó una cobertura de 94%.

El tétanos neonatal ha dejado de ser un problema de salud pública, pero desde 2006 se han notificado de dos a cuatro casos anuales. La difteria continúa siendo endémica y se registran de dos a tres casos por año, alguno de ellos en migrantes. Desde 2009 las coberturas de vacunación mostraron una tendencia estable a nivel nacional. La BCG es la única vacuna con la que se mantuvo una cobertura superior a 95%. En los municipios, la distribución de la cobertura es desigual: menor de 80% en 40% de los municipios, de 80% a 94% en 30% de ellos y superior a 95% en el 30% restante. El país incorporó al calendario oficial la vacuna contra la influenza para los adultos mayores con enfermedades crónicas.

Zoonosis

Entre 2006 y 2010 se registraron nueve casos de rabia en seres humanos, quienes no recibieron tratamiento posterior a la agresión. Se registraron 315 casos de rabia animal en 2008 y 390 en 2009, debidos a un brote que se originó en el municipio de Santo Domingo Este. En 2010, la tasa de incidencia de casos confirmados en perros disminuyó 52% respecto al año anterior gracias a la campaña nacional de vacunación antirrábica canina. Los casos de rabia canina ocurrieron en las zonas de Dajabón, en la frontera con Haití, y en la zona este del país, principalmente en San Pedro de Macorís, donde abunda la población silvestre de mangostas que actúan como reservorios de la enfermedad.

En 2007, luego del paso de los huracanes Noel y Olga se registraron 2.355 casos de leptospirosis, con una tasa de morbilidad de 24,8 por 100.000 habitantes. En 2010, dicha tasa fue de 2,3 por 100.000. La tasa de mortalidad fue de 1,3 por 100.000 habitantes en 2007 y descendió a 0,3 por 100.000 en 2010. Los brotes están asociados a las inundaciones provocadas por lluvias o por el paso de tormentas tropicales.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

En la República Dominicana se ha eliminado la lepra como problema de salud pública a nivel nacional; en el período 2005–2009 la tasa de detección fue de 1,71 por 100.000 habitantes. El 70% de los casos se concentraron en cuatro provincias. Se detectaron 167 casos nuevos en 2009 y 144 en 2010. El acumulado total hasta 2010 fue de 321 casos (25).

El foco de filariasis linfática localizado en la provincia de Santo Domingo ha sido objeto de análisis y no se ha encontrado transmisión activa. La población afectada recibió tratamiento masivo en dos ciclos anuales entre los años 2003 y 2006. Los tres focos existentes en la provincia de Barahona han presentado una importante reducción de la antigenemia y la microfilaremia. Entre 2002 y 2006, en Pueblo Nuevo la antigenemia se redujo de 21,5% a 0,2% y la microfilaremia, de 4,4% a 0,0%. Una nueva evaluación realizada en 2009 no encontró casos positivos para antigenemia en los niños. En los adultos se encontraron seis casos positivos para antigenemia, pero ninguno de ellos fue confirmado por microfilaremia. El programa de control de la filariasis reevaluará antiguos focos con transmisión debido a la creciente movilidad de la población haitiana (26).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

La epidemia de infección por el VIH se ha mantenido estable. En 2010, la prevalencia del VIH en la población de 15 a 49 años se estimó en 0,85%, es decir 48.550 personas que viven con VIH/sida, 62% de las cuales son mujeres. En 2006, la prevalencia fue de 0,86%. En 2009 recibieron tratamiento antirretroviral 12.912 personas. Se estima que 442 niños se infectaron con el VIH en 2009. Desde que se inició el tratamiento antirretroviral en 2004, la tasa de mortalidad en la población de 15 a 49 años ha descendido de 3,22 por 100.000 habitantes en 2005 a 2,13 por 100.000 en 2009. La tasa de incidencia anual se estima en 0,06 casos por 100.000 habitantes, que representa 3.580 casos nuevos en 2010 (27). La prevalencia en las mujeres embarazadas es superior a 1%, por lo que se estima que en 2010 se hicieron 1.980 tratamientos antirretrovirales preventivos. Aunque el porcentaje de mujeres embarazadas con VIH que recibió antirretrovirales aumentó de 37,2% en 2006 a 47,0% en 2009, más de la mitad no los recibe (28). Datos de la primera encuesta de prevalencia en poblaciones vulnerables realizada en 2008 (29) indican que en la población homosexual y transexual, y en los hombres que tienen sexo con otros hombres, la prevalencia de infección por el VIH fue de 6,1%; la de la sífilis 5,3%; la de hepatitis B 2,3%, y la de hepatitis C 2,0%. En los transexuales, la prevalencia de VIH llegó a 17,2%. En las trabajadoras sexuales mujeres la prevalencia de VIH se estimó en 4,8%, y en los usuarios de drogas inyectables, en 8%. En la población que reside en los bateyes del país la prevalencia de infección por el VIH se estimó en 3,2%, sin que hubiera diferencias significativas por sexo, pero aumentó con la edad (8,7% en los hombres de 40 a 44 años y 7,9% en las mujeres de 45 a 49 años) (30).

Tuberculosis

La prevalencia de tuberculosis mostró un descenso desde el año 2000, cuando fue estimada en 162,9 por 100.000 habitantes; se calcula que en el año 2006 fue de 118,2 por 100.000. Una situación similar se observó en la tasa de mortalidad por tuberculosis, que pasó de 21,8 a 15,0 por 100.000 habitantes entre 2000 y 2006. Al considerar la tasa de incidencia anual para todas las formas de tuberculosis, ha descendido de 104,9 por 100.000 habitantes en 2000 a 88,8 por 100.000 en 2006; en 2010 este indicador había disminuido a 40,9 por 100.000. Ese año se diagnosticaron 3.990 casos de todas las formas de tuberculosis, de los cuales 3.375 fueron de la forma pulmonar y de ellos 2.441 se confirmaron en el laboratorio. La incidencia más alta para todas las formas de tuberculosis correspondió al Distrito Nacional, con 60,8 por 100.000 habitantes, mientras que la más baja se registró en la provincia de Valverde, con 12,8 por 100.000 (4). En 2010, la tasa de incidencia en los hombres de 25 a 34 años fue de 8,96 por 100.000 habitantes, mientras que en las mujeres del mismo grupo de edad fue de 4,97 por 100.000. Gracias a las actividades de control de la tuberculosis, el porcentaje de detección de casos de tuberculosis bajo tratamiento directamente observado aumentó de 5,9% en 2000 a 66,0% en 2006. Durante este mismo período, el porcentaje de curación con esta estrategia de tratamiento pasó de 78,6% a 84,7% (1). A pesar de su tendencia descendente, la tuberculosis sigue siendo un problema prioritario de salud pública que requiere una coordinación binacional, debido al continuo movimiento de población procedente de Haití.

Enfermedades emergentes

En 2010 se registraron 1.159.861 casos de enfermedad respiratoria aguda. Circularon los virus de la influenza estacional (H3N2) y el de la influenza A (H1N1); este último lo hizo con baja intensidad y estuvo limitado a algunas provincias.

En la isla La Española no hubo casos de cólera por más de 100 años, hasta que se confirmó una epidemia en Haití en octubre de 2010. El primer caso de cólera en la República Dominicana ocurrió el 15 de noviembre del 2010, en la provincia de Higuey, cuando se confirmó la presencia de Vibrio cholerae O1 serotipo Ogawa. Inicialmente los casos se presentaron en brotes familiares o comunitarios, sobre todo en las provincias de la frontera y en las que predomina el trabajo agrícola. En la temporada de lluvias se observó una mayor actividad epidémica que llegó a afectar a poblaciones urbanas marginales como la del Gran Santo Domingo. El pico más alto se alcanzó en la semana 24 de 2011, cuando se registraron cerca de 1.600 casos sospechosos. Hasta junio de 2011 se habían acumulado 10.760 casos, 153 defunciones, con una tasa de ataque de 0,1% y una de letalidad de 1,4% (31). A raíz de la epidemia de cólera se pusieron en práctica las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional revisado en 2005. Se dio el alerta y se compartió información epidemiológica con los países de la región a través de los Centros Nacionales de Enlace cuando en Chile, España, México, Puerto Rico y Venezuela se presentaron casos en viajeros procedentes de la República Dominicana.

Enfermedades crónicas no transmisibles

En 2009, el Ministerio de Salud Pública creó el Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, cuyos principales objetivos son la promoción de la salud y la prevención y el control de estas enfermedades y sus factores de riesgo, así como el establecimiento de un sistema de vigilancia con el fin de generar y obtener datos confiables. Estos esfuerzos iniciales aún no han resultado en un sistema de información que permita evaluar la magnitud de estas enfermedades, por lo que se recurre a estudios realizados en años anteriores o a la información que se obtiene en hospitales de referencia nacional.

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades del sistema circulatorio ocasionaron 10% de las consultas y más de 6% de las urgencias atendidas en los establecimientos de salud del país. Fueron la primera causa de mortalidad por grandes grupos y representaron 32,8% del total de defunciones registradas en 2004 y 33,7% en 2005. En 2007, la prevalencia de hipertensión en adultos se estimó en 16,8% a nivel nacional. Un estudio de factores de riesgo cardiovascular realizado en una muestra de 6.400 personas, indicó que 75% de los hipertensos no seguía ningún tratamiento, 55% tenía antecedentes familiares de hipertensión, 24% tenía colesterol por encima de 200 mg/dl y 9% tenía hipercolesterolemia.

Neoplasias malignas

Según los resultados del Registro Hospitalario de Tumores del Instituto de Oncología (32), el número total de casos de neoplasias registrados en 2006, 2007 y 2008 fueron 1.927, 1.801 y 2.017, respectivamente. Durante esos años, el cáncer de mama ocupó el primer lugar seguido del cáncer cervicouterino; juntos, sumaron 877 casos (45%) en 2006, 752 (42%) en 2007 y 841 (42%) en 2008 (cuadro 1).

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Diabetes

Con información obtenida en los indicadores y datos básicos de 2007, la prevalencia de diabetes se estimó en 5,5%; sin embargo, los resultados preliminares de la segunda encuesta de factores de riesgo cardiovascular (EFRICARD II–2011) señalan que la prevalencia de la diabetes aumentó a 15,5%, por lo que más de un millón de dominicanos serían diabéticos, la mitad de los cuales no lo sabe.

Enfermedades nutricionales

Entre 2006 y 2010 la prevalencia de bajo peso al nacer disminuyó de 10,8% a 7,0%. Según los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud de 2007, 11% de los nacidos vivos tenía bajo peso al nacer, 9,8% de los menores de 5 años padecía desnutrición crónica, 2% desnutrición aguda y 3% desnutrición global. Solamente 8% de los niños recibía lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad. Según la Encuesta Nacional de Micronutrientes realizada en 2009, la prevalencia de anemia en las mujeres no embarazadas fue de 34% (menos de 12 g/dl), y no se encontraron diferencias entre las mujeres que vivían en zonas urbanas y en zonas rurales. La tasa de prevalencia de anemia en los niños y niñas de 6 a 59 meses fue de 28%. Se estima que 45% de la población tiene sobrepeso y 17%, obesidad.

Accidentes y violencia

En 2006 se registraron 1.380 defunciones por accidentes de tránsito y 1.921 en 2010, de las cuales 58% afectaron a motociclistas, 24% a peatones y 18% a pasajeros de vehículos de cuatro ruedas. El 85% de las defunciones ocurrieron en hombres y 39% en el grupo de edad de 15 a 29 años; la mayoría de los accidentes ocurrieron en día domingo (33).

Desastres

La República Dominicana presenta una topografía accidentada, con alta exposición a deslizamientos de tierras en laderas inestables, zonas vulnerables a inundaciones y áreas costeras susceptibles de recibir fuertes oleajes generados por tormentas tropicales y huracanes. En 2007, la temporada ciclónica fue intensa y afectó a 80% del territorio nacional. El huracán Noel dejó un saldo de 87 defunciones, 43 personas desaparecidas, 64.096 evacuadas y 1.526 rescatadas. Por su parte, el huracán Olga dejó 33 muertos, 61.605 personas damnificadas, 9.944 viviendas afectadas y 189 comunidades incomunicadas. El terremoto de 7,0 grados en la escala Ritcher que afectó a Haití en enero de 2010 causó daños menores en 20 centros educativos y dos hospitales de la República Dominicana. La respuesta solidaria del pueblo dominicano se tradujo en la atención inmediata a medio millón de heridos en los hospitales de la frontera y a miles de desplazados que llegaron a la zona fronteriza en Jimaní. El costo de la atención brindada a ciudadanos haitianos luego del terremoto se estimó en US$ 27,7 millones (34).

Trastornos mentales

En 2006 se actualizaron las normas nacionales de atención a la salud mental y se promulgó la Ley No. 12 sobre salud mental, cuyo objeto es regular el derecho a la mejor atención disponible y garantizar derechos y libertades fundamentales a las personas con trastornos mentales. La asignación de recursos al tratamiento de estos trastornos es muy baja (0,38% del presupuesto en salud) y 50% de ese monto se destina al Hospital Psiquiátrico Padre Billini. Los medicamentos psicotrópicos están disponibles en los tres niveles de atención, pero solo 7% de la población tiene acceso libre a los medicamentos psicotrópicos esenciales. El 4% de los servicios de atención ambulatoria está dedicado exclusivamente a la atención de la salud mental de los niños y los adolescentes, pero no existen unidades de hospitalización para este grupo de población ni establecimientos psiquiátricos forenses (35).

Otros problemas de salud

Salud ocular

El Ministerio de Salud Pública es el organismo estatal responsable del área de salud ocular, de la cual depende el Consejo Nacional de Prevención de la Ceguera. El país cuenta con un oftalmólogo por cada 40.000 habitantes. La evaluación rápida de ceguera evitable en las personas mayores de 50 años realizada en 2008 puso de manifiesto que la causa principal de ceguera es la catarata no tratada, con 50,9% de los casos (36).

Factores de riesgo y protección

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2007, 73% de las mujeres y 89% de los hombres comunicaron que alguna vez habían ingerido bebidas alcohólicas, y el consumo fue mayor en las zonas urbanas que en las rurales. El 6,3% de las mujeres y 12% de los hombres de 15 a 49 años de edad informaron que consumían cigarrillos o tabaco. Entre los fumadores se observaron diferencias considerables, ya que fumaban más los que tenían menor nivel de educación e ingreso. Aunque no se especificó el tipo de drogas, 1% de las mujeres y 5% de los hombres de 15 a 49 años admitieron que habían usado drogas alguna vez en su vida.

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El sistema de salud de la República Dominicana cuenta con un sector público y un sector privado. El sector público está compuesto por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Consejo Nacional de Salud, la Tesorería de la Seguridad Social y el Seguro Nacional de Salud, que es la principal aseguradora pública. El sector privado comprende las aseguradoras de riesgos de salud, los proveedores de servicios privados de salud y organizaciones no gubernamentales (37).

El Ministerio de Salud Pública, principal proveedor de los servicios públicos, está organizado en tres niveles: central, regional y provincial. A nivel central cuenta con el despacho del ministro, quien se apoya en seis viceministerios de salud: Administrativo y Financiero, Planificación y Desarrollo, Salud Colectiva, Garantía a la Calidad (creado en 2008), la Dirección de Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud y la Asistencia Social. La Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional, reorganizada en 2008, es la encargada del fortalecimiento, la modernización y el desarrollo institucional del Ministerio de Salud Pública, en el marco de la reforma sectorial. El Ministerio tiene una red de 1.853 establecimientos que incluyen 1.703 unidades de atención primaria de salud y 150 centros de atención especializada de segundo y tercer nivel, entre los cuales hay 15 hospitales especializados, 11 hospitales regionales, 20 provinciales y 104 municipales (38).

Mediante la Ley General de Salud 42 de 2001 se separaron las funciones de provisión de servicios, rectoría y financiamiento del sistema. Los nueve servicios regionales de salud son los prestadores públicos de servicios de salud para la atención a las personas, articulados en forma de red por niveles de complejidad con capacidad para prestar por lo menos la atención indicada en el Plan Básico de Salud en forma eficiente en función del costo. En 2009 se desarrollaron e implementaron Convenios de gestión, que establecen compromisos y obligaciones para orientar la provisión de servicios por parte de los Servicios Regionales de Salud. Las funciones de rectoría han sido reforzadas con la creación del Viceministerio de la Garantía a la Calidad y el establecimiento de una mesa de rectoría que reúne a todos los viceministros y los directores de programas principales para discutir y recomendar propuestas de políticas y leyes sobre varios temas. No obstante, todavía es necesario fortalecer la rectoría, actividad particularmente relevante en el contexto de la descentralización. La calidad de la atención está condicionada por problemas de gestión clínica y administrativa de los proveedores, la falta de control y supervisión del personal, y el nivel muy bajo de habilitación de las instituciones.

En agosto de 2008, después del primer foro dominicano de atención primaria de salud, fue revitalizada la Dirección de Atención Primaria bajo la Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud (DDF–SRS), que formuló un plan estratégico y actualizó la base de datos de las unidades del primer nivel de atención. Varios programas de salud han integrado un módulo en el primer nivel de atención, como los relativos a las enfermedades crónicas y la salud mental, entre otros, pero sin contar con la revisión del modelo de atención ni con la existencia de una carrera sanitaria y los recursos humanos con la competencia requerida.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

En 2008, el gasto nacional en salud ascendió a cerca de US$ 560 millones que representan 5,5% del PIB (37). Esta proporción es similar a la que había al final de la década de los noventa, pero inferior a la del período 2000–2003, cuando se aproximaba a 6,2% (37). De acuerdo con los indicadores económicos en salud para el año 2008, el gasto público en salud per cápita fue de US$ 104,4. En 2008, el gasto público en salud aumentó a 33,9% del gasto total en salud, mientras que en 2004 representaba 28,7%. Aunque se redujo por el aumento de la población afiliada, el gasto de bolsillo se mantuvo elevado porque 67% del gasto en medicamentos (aproximadamente US$ 400 millones) corresponde a gastos de bolsillo de los hogares (37). El gasto público en salud como porcentaje del PIB pasó de 2,1% en 2006 a 2,4% en 2008 (37), lo que demuestra la baja prioridad que se le otorga al sector.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En noviembre de 2010 el Ministerio de Salud Pública contaba con 56.240 empleados, de los cuales 71,5% eran mujeres. La distribución geográfica de los médicos y enfermeros es bastante desigual, ya que se concentran en las ciudades con más alto desarrollo económico: en el Distrito Nacional hay 37,1 médicos por 10.000 habitantes, mientras que en la provincia de La Romana la proporción es de 8,3 médicos por 10.000 habitantes (39). Estas diferencias regionales y provinciales pueden generar consecuencias negativas en el acceso, la equidad y la eficiencia referentes a la atención de salud. El número total de médicos registró un aumento entre el 2006 y el 2010 del 19,2% al pasar de 13.262 a 16.419 (40).

En 2008, el Colegio Médico Dominicano tenía 20.000 médicos afiliados, de los cuales 40% eran especialistas. Las asociaciones profesionales desempeñan una función esencialmente gremialista, no existe un sistema de certificación y recertificación de la competencia de los profesionales y técnicos de la salud, como tampoco un sistema de educación permanente. En el país hay 17 instituciones de educación superior que ofrecen carreras en el área de la salud con programas en los niveles técnico, de grado y de posgrado. No obstante, es necesaria una mayor coordinación entre las instituciones de servicio y de formación de recursos humanos para la salud a fin de mejorar la planificación y orientar la formación hacia aquellas carreras con más demanda de profesionales, según el modelo de atención de salud. En 2009 se formuló una propuesta de ley de carrera sanitaria que permita resolver los problemas identificados, tales como la política salarial, la clasificación de puestos, los incentivos y la evaluación del desempeño de los trabajadores de salud.

SERVICIOS DE SALUD

Mediante la Ley 87 de 2001 se creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y se establecieron fuentes y mecanismos de financiamiento para la atención dentro del sistema nacional de salud. Se crearon tres regímenes: el contributivo, el subsidiado y el contributivo–subsidiado, que atiende a población afiliada al SDSS sin relación contractual y todavía no está en funcionamiento. El Seguro Familiar de Salud, de carácter obligatorio y universal, propone un Plan Básico de Salud para el régimen subsidiado y un Plan de Servicios de Salud (2006), considerado como una primera etapa de aplicación del Plan Básico en el régimen contributivo. La cotización en el régimen contributivo asciende a 10,13% del salario cotizable; el trabajador afiliado aporta 3,04% y el empleador 7,09%.

Hasta marzo de 2011 había 4.424.519 personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, de las cuales 45,5% se encontraban en el régimen subsidiado y 54,5% en el contributivo. La afiliación al Seguro Familiar, en comparación con la población del país, aumentó 166% entre agosto de 2007 y marzo de 2011. Se estima que 63,9% del total de la población pobre (cuantificada dentro de los niveles de pobreza extrema y moderada) se encontraba afiliada al régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud en marzo de 2011 (41). No obstante el aumento del número absoluto de afiliados, no hubo una mejora en la calidad de la atención observada a través de los indicadores básicos de salud. Además del Seguro Nacional de Salud, que cubre el régimen subsidiado, hay un total de 27 aseguradoras de riesgos, la mayoría privadas, lo que indica un alto grado de fragmentación que las vuelve poco eficientes en función del costo.

El Ministerio de Salud Pública recibe fondos de origen fiscal para financiar la red de prestadores que atiende a la población no asegurada por el sistema. Esta población paga una cuota de recuperación después de recibir los servicios. Los fondos de la seguridad social provienen del Gobierno (un monto per cápita para cubrir a los afiliados del régimen subsidiado y una cotización como empleador) y de las cotizaciones de empleados y empleadores privados. Estos fondos los recauda la Tesorería de la Seguridad Social, que depende del Consejo Nacional de Salud. La Tesorería transfiere a cada aseguradora de riesgos de salud un pago total correspondiente al número de afiliados multiplicado por un monto per cápita determinado; las aseguradoras se encargan de contratar a los prestadores de servicios de salud.

La principal aseguradora pública, el Seguro Nacional de Salud, afilia a la población pobre subsidiada y paga a los prestadores (principalmente a la red del Ministerio de Salud Pública) los servicios acordados. El Seguro Nacional de Salud utiliza dos formas de pago: una per cápita en el primer nivel de atención y otra por servicios prestados en los otros niveles. Para otorgar todas las prestaciones comprendidas en el Plan Básico de Salud al segmento de población incluido en el régimen subsidiado, también paga a proveedores privados sin fines de lucro. El Seguro Nacional de Salud afilia asimismo a una parte de los empleados del Gobierno y a trabajadores contributivos del sector privado que lo seleccionan como aseguradora de riesgos de la salud. Las aseguradoras privadas solo pueden afiliar población contributiva y vender planes privados de seguros de salud. Para prestar los servicios a sus afiliados contratan proveedores privados y sin fines de lucro. Finalmente, hay un grupo de población que tiene capacidad de pago y adquiere servicios de salud en establecimientos privados mediante pago de bolsillo (37).

Medicamentos y tecnología en salud

El Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales de 2005 incluye 468 fármacos y 871 fórmulas terapéuticas. Existen aproximadamente 12.934 especialidades farmacéuticas legalmente autorizadas (42), 4.075 farmacias ambulatorias, 417 Farmacias del Pueblo que venden medicamentos a bajos precios con subvención del Estado, 51 farmacias hospitalarias, 119 laboratorios farmacéuticos y 318 distribuidoras. El sistema de compras de medicamentos del sector público es centralizado y se realiza mediante el Programa de Medicamentos Esenciales y la Central de Apoyo Logístico. El país participa en procesos de compras conjuntas de medicamentos, antirretrovirales y otros insumos estratégicos para la salud a través del convenio que firmó el Gobierno con el Fondo Estratégico de la OPS en 2005, y en el de compras conjuntas que se lleva a cabo en el marco de la Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD). Aún persiste el sistema de libre fijación de precios para los productos farmacéuticos con vigilancia estatal y se observan diferencias importantes entre los precios de las farmacias privadas, las públicas y los precios de referencia internacional. Existe un serio problema de comercio ilícito de medicamentos, por lo que en 2009 se creó una comisión interinstitucional para abordar este tema.

El país cuenta con una unidad responsable de bancos de sangre y servicios de transfusión, que en 2010 tenía legalmente registrados 63 centros de colección y procesamiento, los cuales recolectaron 94.884 unidades de sangre; de estas, 18% provenía de donantes voluntarios, 58% de donantes familiares o de reposición, 0,04% de donantes autólogos y 1,72% de donantes remunerados.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

En 2002 se firmó un convenio interinstitucional para la creación de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). En 2005, las 19 instituciones integrantes de su comité consultivo nacional renovaron el compromiso de trabajar coordinadamente para su consolidación y desarrollo; uno de los principales frutos de ese compromiso fue la base de datos de la literatura en ciencias de la salud en la República Dominicana (43).

Hay diversas iniciativas dirigidas a facilitar al personal de salud el acceso a información biomédica nacional e internacional tales como suscripciones al programa HINARI, establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las principales casas editoriales del mundo, cuyo objetivo es ofrecer acceso electrónico al mayor número posible de revistas de biomedicina y otros temas, en forma gratuita o casi gratuita, a instituciones de países en desarrollo; páginas Web institucionales; producción de boletines técnicos y de indicadores nacionales, y creación de bibliotecas especializadas en temas de salud en universidades, hospitales, centros de investigación y otras instituciones sanitarias. Funcionan salas de Internet en hospitales, direcciones provinciales y de áreas de salud, y en instituciones del sector, facilitadas por el Instituto Dominicano de las Telecomunicaciones (INDOTEL) mediante un convenio con el Ministerio de Salud. Gracias a un proyecto de INDOTEL y el Ministerio de Salud, existen salas de videoconferencia en una red de hospitales de la zona norte del país, así como en universidades y otras instituciones sanitarias públicas y privadas.

El Centro de Gestión de Información y Conocimiento de la Organización Panamericana de las Salud (OPS) contiene la colección más completa de temas de salud pública y funciona como memoria técnica de la salud pública en el país, apoyando en muchas ocasiones la continuidad en los procesos e iniciativas del sector. En materia de producción científica existen grandes limitaciones, fruto de la escasa investigación y su poca calidad, y los insuficientes recursos destinados a esta área. No se utiliza la información para la toma de decisiones, lo cual no estimula la producción científica.

Salud Y Cooperación Internacional

La República Dominicana pertenece al Sistema de la Integración Centroamericana (SICA), que convoca regularmente a los presidentes de sus países miembros para definir y aprobar las acciones de los ejes temáticos, entre ellos la salud. Este último está organizado por el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA), que desempeña una función rectora en salud. El COMISCA ha elaborado la Agenda de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2009–2018 y el Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2010–2015, instrumentos para llevar a cabo los acuerdos de trabajo de los ministros de salud, que son coordinados por la secretaría ejecutiva del COMISCA.

Uno de los espacios de discusión que aborda los problemas de salud de la región es la Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD), foro donde participan diversas instituciones de salud de la región y donde la OPS actúa como secretaría técnica.

Síntesis Y Perspectivas

El Plan Decenal de Salud 2006–2015 (44) fue elaborado entre 2003 y 2006 luego de una amplia participación y consultas a nivel nacional, a través del Consejo Nacional de Salud. En él se abordan los principales desafíos y las estrategias para transformar la situación de salud del país. Se trata, por lo tanto, de un documento de referencia a partir del cual se elaboran los planes operativos de cada componente del sector y que orienta las actividades dentro del marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el desarrollo humano sostenible, los derechos humanos y la equidad de género. Dos grandes desafíos se consideran en el Plan Decenal de Salud: 1) superar la deuda social acumulada y las inequidades sociales y de género en la situación de salud, y asegurar la prevención y el control de los problemas y riesgos prioritarios de salud, y 2) expandir las diferentes funciones y componentes del sistema nacional de salud, con base en un enfoque de derechos, equidad social y de género, y con la participación ciudadana.

Antecede al Plan Decenal de Salud la Agenda Estratégica para la Reforma del Sector Salud 2004–2008 (45), que tiene cuatro líneas estratégicas: fortalecimiento del papel rector; organización de las redes públicas de servicios a nivel regional; acceso equitativo a los medicamentos, y garantía del aseguramiento con especial atención a la población de menores ingresos. Los dos ejes transversales son los sistemas de información, que incluyen la vigilancia epidemiológica, y la gestión de los recursos humanos.

Se han realizado esfuerzos significativos, entre los que se destaca la estrategia "tolerancia cero" para la reducción de los problemas prioritarios de salud, aunque aún persisten desafíos para fortalecer la rectoría y el liderazgo en materia de desarrollo de políticas y estrategias de promoción y protección social en salud con equidad de género, y generación y uso de la información en salud para la toma de decisiones. Este último punto resulta crucial, pues a excepción del sistema de vigilancia epidemiológica, el de estadísticas vitales y de servicios presentan rezagos: el subregistro de la mortalidad continúa siendo superior a 50%, y la demora en la realización de los análisis hace que estos pierdan su utilidad y valor estratégico para la gestión de los programas y servicios de salud.

Se debe hacer todo lo posible para mejorar la calidad de los servicios sanitarios, pues a pesar de que existe en el país una red de servicios que permite el acceso geográfico en minutos, problemas de diversa índole alteran la calidad de la atención. Tal es el caso de la mortalidad materna, por ejemplo, que se mantiene con una tendencia estable, lejos de alcanzar la meta correspondiente de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Se suman también los problemas de organización y de gestión de recursos para la funcionalidad plena de las redes de servicios de salud.

Está en marcha la transformación de los servicios de salud y de las instituciones del Sistema Nacional de Salud para adecuarlos a las nuevas funciones que se derivan de la Ley General de Salud y de la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social, ambas de 2001, a fin de garantizar la protección social en salud.

Según el Plan Decenal de Salud, en 2006 se registraron 182.843 consultas ambulatorias, 12.085 hospitalizaciones y 7.031 atenciones de partos en extranjeros. Cerca de 20% de los casos de malaria notificados se presentó en haitianos, y porcentajes similares se observaron en los diferentes programas de salud. El tratamiento de este problema requiere de una coordinación binacional que, aun con los esfuerzos realizados, sigue siendo un desafío para el sistema de salud de la República Dominicana.

Referencias

  1. Oficina Nacional de Estadística. República Dominicana en cifras [Internet]; 2009. Acceso: 24 de enero de 2012.
  2. Oficina Nacional de Meteorología [Internet]. Acceso: 24 de enero de 2012.
  3. Oficina Nacional de Estadística. Proyecciones de población [Internet]. Acceso: 24 de enero de 2012.
  4. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos de salud 2007 y 2010 [Internet]. Acceso: 24 de enero de 2012.
  5. Oficina Nacional de Estadística. Efecto del envejecimiento sobre la estructura de la población e impacto de la migración en estos cambios [Internet]; 2010. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  6. Banco Central. Llegada mensual de pasajeros según residencia y aeropuerto utilizado [Internet]; 2006. Acceso: 24 de enero de 2012.
  7. Oficina Nacional de Estadística. Estadísticas económicas 2009 [Internet]; 2010. Acceso: 24 de enero de 2012.
  8. Banco Interamericano de Desarrollo. Programa de mejora de la información y procedimientos de los bancos en el área de remesas [Internet]; 2010. Acceso: 24 de enero de 2012.
  9. República Dominicana, Secretaría de Estado de Industria y Comercio, Centro de Exportación e Inversión de la República Dominicana [Internet]. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  10. Wooding B, Moseley–Williams R. Inmigrantes haitianos y dominicanos de ascendencia haitiana en la República Dominicana [Internet]; 2004. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  11. República Dominicana, Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Estimaciones de la pobreza monetaria y la desigualdad de ingresos familiares mediante la Encuesta de Fuerza de Trabajo del Banco Central [Internet]; 2011. Acceso: 24 de enero de 2012.
  12. República Dominicana, Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de seguimiento 2010 [Internet]; 2010. Acceso: 24 de enero de 2012.
  13. República Dominicana, Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Unidad Asesora de Análisis Económico y Social. Estimaciones de la pobreza monetaria y la desigualdad de ingresos familiares mediante la Encuesta de Fuerza de Trabajo del Banco Central [Internet]; 2011. Acceso: 19 de febrero de 2012.
  14. Banco Mundial; Banco Interamericano de Desarrollo. Informe sobre la pobreza en la República Dominicana, 2005. Logrando un crecimiento económico que beneficie a los pobres. Washington, DC: Banco Mundial; BID; 2006.
  15. Oficina Nacional de Estadísticas. Resultados generales de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares [Internet]; 2007. Acceso: 24 de enero de 2012.
  16. Centro de Estudios Sociales y Demográficos. Encuesta Demográfica y de Salud 2007 [Internet]; 2007. Acceso: 24 de enero de 2012.
  17. Centro Nacional de Investigación en Salud Maternoinfantil. Salud maternoinfantil en la República Dominicana, situación actual y perspectivas futuras a la luz de los nuevos indicadores. Reunión técnica del CENESMI, Santo Domingo, 31 de mayo de 2011.
  18. República Dominicana, Programa Nacional de Atención Integral a la Salud de los y las Adolescentes. Plan Estratégico Nacional para la Salud Integral de Adolescentes 2010–2015. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2010.
  19. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales [Internet]; 2011. Acceso: 24 de enero de 2012.
  20. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Indicadores básicos de salud 2009. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2009.
  21. Pérez Then E, Miric M, Vargas T. Embarazo en adolescentes: una realidad en transición. Santo Domingo: Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil y Asociación Dominicana Pro Bienestar de la Familia; 2011.
  22. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Diagnóstico de los sistemas rutinarios de información en salud. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2009.
  23. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Indicadores y datos básicos 2009. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2010.
  24. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Base de datos del Sistema de Vigilancia de Dengue. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2009.
  25. Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz. Informe estadístico anual; 2009.
  26. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa de Eliminación de la Filariasis Linfática en República Dominicana. Informe de actividades 2011. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2011.
  27. Consejo Presidencial del Sida. Informe de estimaciones y proyecciones de prevalencia de VIH y carga de enfermedad, 2009 [Internet]; 2010. Acceso: 24 de enero de 2012.
  28. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Informe UNGASS 2010, República Dominicana [Internet]; 2010. Acceso: 24 de enero de 2012.
  29. Consejo Presidencial del Sida. Primera Encuesta de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en Poblaciones Vulnerables. Santo Domingo: COPRESIDA; 2009.
  30. Centro de Estudios Sociales y Demográficos. Encuesta Sociodemográfica y sobre VIH/SIDA en los Bateyes Estatales de la República Dominicana [Internet]; 2007. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  31. República Dominicana, Dirección General de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Semanal 26; 2011.
  32. Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. Registro de tumores. Reporte 2006, 2007 y 2008 [Internet]. Acceso: 24 de enero de 2012.
  33. Fundación Red de la Dignidad. Balance de siniestralidad vial en República Dominicana, 2010 [Internet]; 2011.
  34. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Respuesta solidaria al terremoto de Haití. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2010.
  35. Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Informe de la evaluación del sistema de salud mental en República Dominicana utilizando el instrumento de evaluación para sistemas de salud mental de la OMS (IESM–OMS). Santo Domingo: OPS; Ginebra: OMS; 2008.
  36. Consejo Nacional para la Prevención de la Ceguera. Encuesta Nacional de Ciegos, República Dominicana 2008. Santo Domingo: Consejo Nacional para la Prevención de la Ceguera; 2009.
  37. Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de República Dominicana. Salud Pública de México 2011; 53(2): S255–S264.
  38. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud.
  39. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos de salud, República Dominicana 2011. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  40. República Dominicana, Oficina Nacional de Estadísticas. República Dominicana en cifras, 2011. Acceso: 21 de febrero de 2012.
  41. Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Boletín informativo SISALRIL 36 (enero– marzo); 2011.
  42. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Sistema de Información Automatizada sobre Medicamentos. Santo Domingo: MSP, SIAMED.
  43. Biblioteca Virtual en Salud. Acceso: 24 de enero de 2012.
  44. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Plan Decenal de Salud 2006–2015 [Internet]; 2006. Acceso: 24 de enero de 2012.
  45. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Agenda estratégica 2004–2008 [Internet]; 2009. Acceso: 21 de febrero de 2012.
Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 15:28