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Introducción

El Salvador está ubicado en América Central y tiene una extensión territorial de 21.040 km2. En 2011 la población ascendía a 6.216.143 habitantes (53% mujeres y 47% hombres), distribuida en 14 departamentos y 262 municipios (figura 1). Del total de la población, 27,3% se concentra en el departamento que contiene a la capital, San Salvador. Es el país más densamente poblado de la región (295 habitantes por km2) y su población es mayoritariamente urbana (62,7%) (1). La escolaridad promedio alcanza los seis años, y la tasa de analfabetismo de las personas de 10 y más años de edad es de 14% (2). La población menor de 15 años representa 33,9% del total y la mayor de 65 años, 6,8%. En el último decenio hubo una disminución de casi 5% en el número de menores de 15 años (figura 1) (1).

Figure 1

El Salvador se encuentra en plena transición demográfica, como lo demuestra el espectacular descenso de la tasa de crecimiento natural (diferencia entre la tasa de natalidad y la tasa de mortalidad general), que pasó de 31,5 a 13,6 por 1.000 habitantes entre los períodos de 1960–1965 y 2005–2010, respectivamente. El mayor descenso se observó en la tasa de crecimiento total (tasa de crecimiento natural más migración), que pasó de 31,3 a 4,4 por 1.000 habitantes entre esos dos períodos, respectivamente. Tales cambios fueron producto de la combinación del descenso de la tasa de crecimiento natural y la alta tasa de emigración internacional que ha experimentado el país. Si la diferencia de las dos tasas para 1960–1965 era menos 1,0 por 1.000, para el período 2005–2010 fue de 9,1 por 1.000. Esta particular dinámica poblacional provoca gran impacto no solo en el desequilibrio demográfico (el índice de masculinidad pasó de 98,4 hombres por cada 100 mujeres en 1971 a 89,9 en 2007), sino también en los aspectos sociales y económicos, ya que la mayor parte de la población que emigra es del sexo masculino y de edad productiva (3).

Si bien la sociedad salvadoreña vive un proceso de transición política de democratización que comenzó con la firma de los acuerdos de paz en 1992, todavía sigue enfrentando varios desafíos, que incluyen una marcada desigualdad social y económica, polarización política y altos niveles de violencia y de inseguridad ciudadana, todo esto agravado por la actual crisis económica. De 1960 a 2009, la tasa de crecimiento promedio anual del producto interno bruto (PIB) per cápita del país fue apenas de 1,1%, mientras que las tasas de desempleo y subempleo han permanecido estancadas en alrededor de 50% en los últimos 50 años. Entre 1997 y 2008, las exportaciones experimentaron un notable proceso de diversificación: los productos tradicionales (café, algodón y tabaco) descendieron de 25% a 7% del total de las exportaciones, y en cambio los productos no tradicionales como hortalizas, frutas, legumbres y leche pasaron de 32% a 50%. La maquila por su parte registró un descenso de 60% a 42% entre 2003 y 2008 (4). Antes de la crisis económica, las remesas familiares representaban 18% del PIB, pero disminuyeron a 9,9% en 2009 después de un crecimiento sostenido durante 30 años, una reducción de US$ 323 millones en cifras absolutas (3). En este contexto, el nuevo gobierno que asumió en 2009 formuló su política de salud a través del Ministerio de Salud Pública, promoviendo una profunda reforma del sector a partir de 2010 (5).

Determinantes Y Desigualdades En Salud

Aun cuando El Salvador tiene un índice de desarrollo humano (IDH) de 0,659, equivalente a un valor medio, existen importantes desigualdades debidas a que 20% de la población más rica recibe 52% del total del ingreso (2). Entre 1961 y 2009, el país registró el crecimiento de la producción agrícola más bajo de América Central, con un promedio anual de 1,6%; en relación con el PIB, esta producción se redujo de 17% en 1990 a 13% en 2009 (6).

En 2007, el gasto total en educación se estimó en 6,7% del PIB –50,9% correspondió a gasto de los hogares y recursos privados; 46,5% a gasto público y el restante 2,6% con donaciones internacionales. El Ministerio de Educación estima necesario un aumento de 5% del gasto público para lograr las metas del Plan Nacional de Educación. En 2009, la tasa de escolaridad promedio fue de 7,2 años en el área urbana y 4,1 años en la rural, mientras que la tasa de analfabetismo fue de 22,7% en el área rural y 9,2% en la urbana. La tasa de analfabetismo fue de 16% para las mujeres y 11,6% para los hombres, en tanto que los departamentos de Cabañas, La Unión, Morazán y Usulután mostraron tasas de analfabetismo superiores a 20%, una amplia brecha con San Salvador, donde fue de 6,7%. Los jóvenes (17 a 18 años) de los quintiles más pobres tienen dificultad para completar el tercer ciclo de estudios, dificultad que aumenta para los grupos de mayor edad (23 a 24 años) (2, 6, 7, 8). Por lo tanto, la población joven y más pobre tiene menos posibilidades de acceso a la educación superior y, por consiguiente, menos ingresos. Una persona con menos de cuatro años de escolaridad percibe un ingreso mensual promedio de US$ 184, en comparación con US$ 631 correspondientes a una con 12 o más años de escolaridad (2). En 2009 se puso en práctica el Plan Social Educativo 2009–2014, que otorga atención prioritaria a las niñas y los niños que, por su condición socioeconómica, no logran ingresar al sistema educativo.

Según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) de 2010, la tasa de participación laboral era de 81% para los hombres y de 47% para las mujeres, mientras que la tasa nacional de desempleo era de 7,1% (8,4% para los hombres y 5,1% para las mujeres). El 35% de los hogares son económica y socialmente sostenidos exclusivamente por mujeres. Las mujeres representan 40,6% de los propietarios de viviendas y 18,3% de los de tierras de producción agrícola (6, 8), cifras que revelan desigualdad de derechos para acceder a la tierra y a los recursos naturales.

El Salvador es muy vulnerable a los desastres y a los efectos del cambio climático, los cuales comprometen la seguridad alimentaria de la población. En el período 2005–2007, 9% de la población presentaba cierto grado de desnutrición atribuida al déficit de alimentos. Según la Encuesta Nacional de Salud Familiar de 2008 (9), la desnutrición crónica o retardo del crecimiento en niños de 3 a 5 años de edad fue de 19% (13,5% en el área urbana y 24,2% en la rural); 31,4% de los niños de hogares del primer quintil de ingresos mostraron desnutrición crónica, en comparación con 5% de los de hogares del quinto quintil. El 37% de los hijos de mujeres sin educación formal y 27% de los de madres con menos de tres años de escolaridad presentaban desnutrición crónica, y en su mayoría vivían en los departamentos de Sonsonate (27%), Chalatenango (26%) y Morazán (25%).

Los grupos indígenas (entre 3% y 10% de la población total) viven en zonas rurales y marginales, especialmente en los departamentos de Ahuachapán, La Libertad, La Paz, Morazán, San Salvador y Sonsonate. Tienen una economía agrícola de subsistencia y autoconsumo a base de maíz, frijol y legumbres que cultivan en tierras arrendadas; también se dedican a la producción de artesanías (10). La dieta de los grupos indígenas se caracteriza por el consumo de tortillas de maíz y frijol, poco arroz, hojas y verduras silvestres, y muy poca leche y carne; además, por los roles de género, las mujeres ceden la mayor parte de los alimentos a sus parejas y a sus hijos. Estos grupos no tienen acceso a la tierra ni a educación diferenciada y carecen de servicios básicos de agua y saneamiento (37% practica el fecalismo al aire libre); 38% de las familias indígenas se encuentran en situación de pobreza extrema (6, 8, 10).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

Según la EHPM de 2010, de los hogares con acceso a servicios básicos, 92% tiene energía eléctrica (97% en las áreas urbanas y 82% en las rurales) (8). El gobierno tiene previsto continuar aumentando el acceso a los servicios a los más pobres, subsidiando el costo a través del programa social "Red Solidaria" (4). El 83% de los hogares tiene acceso a agua por cañería (93% en las áreas urbanas y 64% en las rurales). En las áreas urbanas, 75% de los hogares cuenta con servicio de recolección de residuos, en contraste con solo 7% de los hogares rurales. Existe un gran déficit en el acceso a la infraestructura sanitaria (disposición de excretas y aguas residuales): según la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados, solo 81 de los 262 municipios cuentan con servicios adecuados de alcantarillado. El 43% de las viviendas urbanas y 98% de las viviendas rurales no están conectadas a la red de alcantarillado. Adicionalmente se reporta que el 14% de la población rural no dispone de servicio sanitario alguno (1, 3).

La violencia en todas sus formas sigue siendo uno de los principales problemas que afecta a El Salvador, país que en el contexto regional exhibe índices de delito y de temor muy altos. Según datos del censo de 2007, la tasa de homicidios para 2008 se proyectó en 54 por 100.000 habitantes. De acuerdo con lo notificado por la Organización Mundial de las Salud en 2003, supera el promedio de América Latina (25,1) y el promedio mundial (8,8) (4). El promedio de homicidios diarios notificados en 2006 fue de 10,8 y, tras una reducción en el período 2007–2008, durante 2009 volvió a aumentar a 12 homicidios por día. Según la Policía Nacional Civil, los departamentos con los índices de homicidios más elevados son La Libertad, Santa Ana, San Miguel, San Salvador y Sonsonate (11). La distribución por edad y género revela que los hombres de 15 a 38 años presentaron una tasa de 224 homicidios por 100.000 habitantes en 2008. Comparativamente, las tasas de homicidios en las mujeres pasaron de 6,5 por 100.000 habitantes en 2001 a 17,5 en 2009, mientras que estas tasas en los hombres pasaron 68,9 en 2001 y 130,8 en 2009 (3). Aunque el incremento en 2009 fue relativamente mayor entre las mujeres, la frecuencia de homicidios entre los hombres fue ocho veces más elevada que entre las mujeres.

En 2009, 95,4% de la población salvadoreña vivía en áreas de riesgo (12). Esta situación es producto de la vulnerabilidad asociada al crecimiento desordenado de la urbanización y a la deforestación que ha tenido lugar en los últimos años (12), sumado a la combinación de riesgos ya conocidos como los terremotos, las tormentas y huracanes, y los deslaves y desbordes. Entre 1980 y 2008 el país registró en promedio 1,5 eventos de desastres por año. Para el mismo período, en su informe de 2009 la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) calculó que las pérdidas económicas producidas por los desastres ascendieron a US$ 16.000 millones (un promedio anual de US$ 470 millones), lo que equivale a 4,2% del PIB. Estos desastres cobraron aproximadamente 7.000 vidas y afectaron a casi 3 millones de habitantes, especialmente en los sectores más vulnerables de la población (3).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

La razón de mortalidad materna presentó poca variación entre los años 2007 y 2010, con 53,5 y 55,8 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos, respectivamente; 61% correspondió a defunciones maternas por causas directas (hemorragia posparto, enfermedad hipertensiva del embarazo y sepsis) y 24% ocurrió en adolescentes (13). En 2010, 94% de las embarazadas recibió al menos un control prenatal durante su embarazo y 78% tuvo cuatro controles; la atención hospitalaria del parto en el mismo año ascendió a 90% y solo 59% recibió control posnatal; del total de partos, 25% finalizó en cesárea y 7,7% de los embarazos terminó en aborto (14). En 2008, la tasa de uso de anticonceptivos fue de 73%; los métodos más empleados fueron esterilización femenina (32%), anticonceptivos inyectables (22%), métodos naturales (7%), y anticonceptivos orales y condón (5%) (9).

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2008, la tasa de mortalidad en los menores de 5 años fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, la de mortalidad infantil descendió a 16 por 1.000 nacidos vivos, la de mortalidad perinatal fue de 19 por 1.000 nacidos vivos (86% ocurrió en el período neonatal temprano) y la mortalidad neonatal bajó a 9 por 1.000 nacidos vivos (9). La mortalidad neonatal correspondió a 56% de la mortalidad infantil; 55% de los neonatos que murieron eran prematuros. Según la Encuesta Nacional de Salud Familiar de 2008, 97% de los niños recibieron lactancia materna con una duración promedio de 20,6 meses; 31,4% de los niños de 0 a 5 meses recibió lactancia materna exclusiva. De los menores de 5 años, 97% tuvo control de crecimiento y desarrollo. Las principales enfermedades notificadas en los menores de 5 años fueron las diarreas (14%) en las últimas dos semanas previas a la entrevista, con una prevalencia mayor en las áreas rurales que en las urbanas (16% y 12%); 22% de los casos de diarrea se notificaron en niños con 1 año cumplido y solo a 57,6% de ellos se les administraron sales de rehidratación oral. La prevalencia de infecciones respiratorias fue de 28% (86% en niños menores de 1 año) (9).

Escolares (6 a 9 años de edad)

Según el III Censo Nacional de Talla en Escolares de 2007, la prevalencia de desnutrición crónica fue de 15,5% en niños de primer grado de educación básica (6 a 9 años), que representa una disminución de cuatro puntos porcentuales en comparación con la prevalencia de 19,5% notificada en el II Censo de Talla realizado en 2000. El análisis por ubicación geográfica refleja una marcada diferencia entre las áreas rurales (19,2%) y las urbanas (10,6%) (15).

Adolescentes (10 a 19 años de edad)

En 2010, según informes del Ministerio de Salud Pública, entre las 10 primeras causas de morbilidad estaban las enfermedades transmisibles, con predominio de las infecciones de las vías respiratorias superiores y del sistema urinario. También se notificaron enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial y diabetes sacarina (14, 16). El 24% de los embarazos ocurrieron en mujeres de 15 a 19 años. La tasa específica de fecundidad de las mujeres de 15 a 19 años fue de 89 por 1.000 mujeres de ese grupo de edad, 7 de cada 10 adolescentes con experiencia sexual tuvieron un embarazo y 8,9% de este grupo había tenido un embarazo previo (14).

Adultos (20 a 59 años de edad)

En 2008, la mortalidad masculina fue más elevada entre los jóvenes y adultos (55,6%), determinada en gran proporción por lesiones de naturaleza violenta (32,9%) y enfermedades crónicas no transmisibles. Los accidentes de transporte (33,9 por 100.000 habitantes) afectaron más a los hombres (80% en 2008) y generalmente se asociaron al consumo de alcohol (17).

Adultos mayores (60 y más años de edad)

En 2008, 77% de la mortalidad correspondió a adultos mayores (54,7% en 2005). La mayoría de las mujeres (56,4%) muere a partir de los 60 años (18). Las principales causas de mortalidad hospitalaria registradas en 2010 fueron las siguientes: enfermedad cerebrovascular, enfermedad isquémica del corazón, neumonía, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca y diabetes sacarina tipo 2 (16). Las causas de mortalidad en hombres y en mujeres fueron similares.

Personas con discapacidades

El 6,2% de la población salvadoreña presenta algún tipo de discapacidad (1). En 2009, el Registro Nacional de Personas Naturales notificó que 4% de las personas mayores de 18 años tenían algún tipo de discapacidad. De ellas, 41% eran mayores de 65 años, principalmente hombres (razón hombre/mujer 3:2); 66,3% de estas personas vivían en zonas rurales.

MORTALIDAD

En 2008 se registraron 31.594 defunciones (17) –poca variación con respecto a los dos años anteriores. Tomando como base la población estimada para 2008 se obtiene una tasa de mortalidad bruta de 515,8 por 100.000 habitantes; la tasa de mortalidad para los hombres es casi 1/3 mayor que para las mujeres (hombres 629, mujeres 413 por 100.000 habitantes). Esta diferencia se debe a que entre las primeras causas de muerte están la violencia, los accidentes y la enfermedad renal crónica, responsables del mayor número de defunciones en los hombres. Sin embargo, las estimaciones y proyecciones de población publicadas en mayo de 2010 informan de una tasa de mortalidad bruta de 689 por 100.000 habitantes para el período 2005–2010 (18). Esta diferencia puede ser el resultado de factores tales como el subregistro de las defunciones.

En el cuadro 1 se presentan las principales causas de muerte en 2008. De las 15 primeras causas de muertes, 89% corresponden a enfermedades no transmisibles. Las cinco primeras causas de muerte son: agresión con disparo, infarto agudo de miocardio, neumonía, accidentes de vehículos de motor y sin motor e insuficiencia renal crónica. La violencia y la insuficiencia renal crónica son más frecuentes en los hombres, y juntas causan más de 90% del total de las defunciones (17). Las causas de muerte que predominan en las mujeres son las enfermedades cerebrovasculares (generalmente asociadas a hipertensión arterial) y la diabetes sacarina (14, 17).

Table 1

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

Según el Boletín Epidemiológico Semanal de Dengue del Ministerio de Salud Pública, de 2006 a 2010 se notificaron 77.866 casos sospechosos de dengue, de los cuales se confirmaron 33.084; 97,9% fueron clasificados como dengue clásico y 2,1% como dengue grave. En 2009 se notificaron 11 defunciones por dengue (letalidad de 9,7%) y en 2010 tres (letalidad de 1,6%) (19). En los últimos 10 años, el dengue presentó un comportamiento endémico con brotes epidémicos, el último en 2010. El número de casos anuales de malaria cayó de 49 a 24 entre 2006 y 2010; 33% fueron importados. El índice de láminas positivas se mantuvo por debajo de 0,5% desde 2005, y en 2010 alcanzó un valor de 0,2%, con una incidencia menor de 1 (una) por 1.000 personas en riesgo. Esta situación determinó la decisión del gobierno, con apoyo de la OPS, de declarar el año 2011 como de inicio de la fase de "preeliminación de la malaria". El objetivo es hacer los cambios estratégicos necesarios en el Programa Nacional de Malaria para alcanzar la eliminación de la enfermedad en el país en el año 2014 (20).

Con relación a la enfermedad de Chagas, encuestas entomológicas realizadas entre 2003 y 2009 (21) revelaron que se había eliminado el vector Rhodnius prolixus, pero que seguía circulando Triatoma dimidiata. Encuestas serológicas en centros escolares de localidades con elevada endemia chagásica mostraron índices de seropositividad a Trypanosoma cruzi variables, con un índice de positividad de 1,3% en los niños estudiados (0% a 5,3%). En el departamento de Sonsonate se presentaron los mayores índices de seropositividad y –junto con los departamentos de Santa Ana y Ahuachapán- fue donde se notificó el mayor número de casos agudos. La seropositividad encontrada en los donadores de sangre disminuyó de 2,9% en 2004 a 1,9% en 2009 (21).

Enfermedades prevenibles por vacunación

El Salvador ha hecho progresos en materia de eliminación, erradicación y control de las enfermedades prevenibles por vacunación (22). Desde 1987 no se han presentado casos autóctonos confirmados de poliomielitis por el poliovirus salvaje, desde 1996 no se han notificado casos autóctonos confirmados de sarampión y en 2006 se notificaron solo cuatro casos aislados de rubéola. De los 240 casos de enfermedades eruptivas febriles comunicados durante 2009, no se confirmaron casos de sarampión, rubéola ni síndrome de rubéola congénita; en 2010 se estableció un comité nacional para verificar la eliminación del sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita, quien revisa la información correspondiente a los 10 años posteriores al último caso notificado de sarampión o rubéola. Mediante vigilancia se conocieron 67 casos de parálisis flácida aguda (2,86 casos por 100.000 menores de 15 años), de los cuales ninguno se debió a poliomielitis por el virus salvaje.

Durante 2009 no se comunicó ningún caso de tétanos neonatal y se notificaron 10 casos de tétanos no neonatal (nueve masculinos y uno femenino). En 2010 hubo dos casos de tétanos neonatal y ninguno de tétanos no neonatal. El esquema de vacunación para los menores de 5 años incluye las vacunas BCG, pentavalente, contra rotavirus, poliomielitis y triple contra sarampión, parotiditis y rubéola. En 2009 se incorporó la vacuna contra rotavirus y en 2010 la vacuna antineumocócica 13–valente para la población infantil (cuadro 2) (22). En la población adulta, especialmente en las mujeres embarazadas, se aplica la vacuna contra la difteria y el tétanos (dT), mientras que en grupos de riesgo se administran las vacunas contra hepatitis B, sarampión y rubéola, y antineumocócica 23–valente. Además del programa rutinario de vacunación, se realizan campañas para aplicar la vacuna contra la influenza estacional combinada con la de la influenza pandémica.

Table 2

Zoonosis

En 2008 se notificó el último caso de rabia humana. La cobertura de vacunación canina alcanzó 80%. En 2010 se notificaron 21.747 casos de mordeduras por animales transmisores de rabia.

VHI/sida y otras infecciones de transmisión sexual

En 2009, la prevalencia de infección por el VIH notificada en la población general fue de 0,8%, pero aumentó a 10,8% en hombres que mantienen sexo con hombres y a 5,7% en trabajadoras sexuales (23). En la población general, el mayor número de casos se presenta en el grupo de 25 a 29 años de edad. La relación hombre/mujer es de 1,7:1 (24). Hasta agosto de 2010 se había indicado terapia antirretroviral a 7.000 personas con infección por el VIH; sin embargo, no se ha alcanzado aún la cobertura apropiada para el acceso universal. En 2010 la transmisión perinatal del VIH se redujo 88% en menores de 1 año. Hay 290 niños y niñas en terapia antirretroviral (figura 2) (25). Según el Sistema Informático Perinatal del Ministerio de Salud, en 2010 nacieron 33 niños con sífilis congénita. La prevalencia de sífilis materna fue de 0,5% y la incidencia de sífilis congénita, de 5,1 por 1.000 nacidos vivos en las mujeres atendidas durante el embarazo en las maternidades del Ministerio de Salud Pública entre enero y diciembre de 2009 −88,4% eran mujeres menores de 35 años (26, 27).

Figure 2
Tuberculosis

Las tasas de morbilidad y mortalidad por tuberculosis han descendido. La incidencia estimada por la OMS disminuyó de cerca de 60 por 100.000 en 1994 a 30 en 2009; la prevalencia se estimó en 33 por 100.000 habitantes en el mismo año (rango de 10 a 56 años). La tasa de mortalidad pasó de 2,35 por 100.000 habitantes en 1997 a 0,76 en 2009, mientras que la tasa por 100.000 habitantes de casos de tuberculosis en todas sus formas descendió de 45,7 en 1990 a 27,6 en 2010 (figura 3). El porcentaje de éxito del tratamiento es elevado y alcanzó 89% en 2010, superando la meta de 85% establecida por la OPS/OMS, con 3,1% de fracaso del tratamiento, 5,2% de defunciones y 2,2% de abandono. De acuerdo con los datos del Programa Nacional de Tuberculosis, se estima que 100% de los casos se encuentra bajo el régimen de tratamiento acortado estrictamente supervisado (28); el último estudio realizado sobre tuberculosis multirresistente mostró valores inferiores a 0,05%. La incidencia de la lepra en 2010 fue de 0,02 por 100.000 habitantes. Para este mismo año se reportan cinco personas en tratamiento y un caso nuevo detectado.

Figure 3
Enfermedades emergentes

En 2009 se hallaron especies de salmonela de diversas serovariedades resistentes a la ampicilina y a la amoxicilina en combinación con el ácido clavulánico (12%), y a la nitrofurantoína (58%) (29). Se evaluaron antibiogramas para Staphylococcus aureus que mostraron 100% de resistencia a la penicilina, 28% a la oxacilina, 62% a la eritromicina y 23% a la sulfatrimetroprima. Escherichia coli, presente en infecciones no complicadas en menores de 14 años, fue resistente a la ampicilina (94%), a la gentamicina (42%) y a la combinación de sulfametoxazol con trimetroprima (69%).

Durante la pandemia de 2009 se notificaron 849 casos de influenza A (H1N1), la mayor cantidad entre mediados de junio y julio, y en las regiones central y metropolitana, y un total de 31 casos letales. El grupo de edad más afectado fue el de 10 a 29 años, seguido por el de menores de 10 años (30). En 2010 se confirmaron 18 casos de influenza A (H1N1) de un total de 2.301 muestras de pacientes con sintomatología sugestiva; hubo dos defunciones asociadas a este virus (31).

La última epidemia de cólera registrada en el país data del año 2000. El brote ocurrido en Haití en octubre de 2010, y su propagación a República Dominicana y Estados Unidos, motivó a las autoridades sanitarias de El Salvador a actualizar los planes de contingencia en todos los niveles, con un enfoque intersectorial basado en la participación de la comunidad (32). En 2010 se revisó y actualizó el Plan Nacional para la Prevención y el Control del Cólera.

Enfermedades gastrointestinales

En 2010, las diarreas y gastroenteritis constituyeron la sexta causa de consulta médica en todo el país (14). Algunos estudios las asocian con el sistema de saneamiento y la prevalencia de helmintos en la población general; en 2006 se detectaron Ascaris lumbricoides (8,0%), Trichuris trichiura (20,9%) y Ancylostoma (22,3%) (33).

Enfermedades crónicas no transmisibles

En 2008 se registraron 9.018 defunciones por enfermedades crónicas no transmisibles, lo que representa 50% de las muertes por todas las causas (17).

Enfermedades cardiovasculares

En 2010, las enfermedades cerebrovasculares constituyeron la segunda causa de muerte con una tasa de mortalidad de 9,3 por 100.000 habitantes, la enfermedad isquémica del corazón la sexta (6,76), la insuficiencia cardíaca la décima (5,76) y la enfermedad hipertensiva la decimonovena causa (2,38). En 2007, se realizó el estudio de la Iniciativa Centroamericana para la Diabetes (CAMDI, por sus siglas en inglés) en la zona urbana de la ciudad de Santa Tecla, reportando una prevalencia de hipertensión arterial de 21,5% (34). La mortalidad hospitalaria por estas enfermedades es mayor en el grupo de 60 y más años de edad, en el que la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón fue de 53,3 por 100.000 habitantes –mayor en las mujeres (61,7 por 100.000 habitantes) que en los hombres (49,6).

Neoplasias malignas

En 2010 se reportaron las siguientes tasas de mortalidad hospitalaria de tumores malignos por 100.000 habitantes: cáncer cervicouterino 15; leucemias 8; cáncer gástrico 12; cáncer de pulmón 8; tumor maligno del sistema nervioso central 8; cáncer de colon 8, y cáncer de mama 7 (16).

Diabetes

En 2010, las defunciones hospitalarias por diabetes sacarina fueron la cuarta causa de muerte, con una tasa de mortalidad de 7,1 por 100.000 habitantes; la razón hombre/mujer fue de casi 1:2 (16). En el estudio CAMDI del 2007 en Santa Tecla se encontró una prevalencia de la enfermedad de 7,4%, mientras que la de alteraciones de la glucemia en ayunas fue de 24,9% (34). En 2010 en el Bajo Lempa se notificó una tasa de diabetes sacarina de 10,3%, con un predominio poco significativo del sexo femenino (35).

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias

En 2010, la tasa de mortalidad hospitalaria por enfermedades obstructivas crónicas fue de 2,2 por 100.000 habitantes, con una razón hombre/mujer de 1:2 (16).

Enfermedad renal crónica

En 2010, la enfermedad renal crónica fue la primera causa de muerte hospitalaria en el grupo de 25 a 59 años de edad, con una tasa de 6,3 por 100.000 habitantes y una tasa de letalidad de 2,3 (14, 16). La tasa de mortalidad fue de 2,7 en mujeres y 11,1 en hombres. El más reciente estudio epidemiológico de base poblacional (35), en comunidades agrícolas del Bajo Lempa, municipio de Jiquilisco, en Usulután, revela una elevada (17,9%) prevalencia de ERC en población adulta. La razón de prevalencia hombre/mujer fue de 2:1 (25,7% y 11,8% respectivamente). El 54,7% de los pacientes clasificados con ERC no estuvieron asociados ni a diabetes ni hipertensión arterial (HTA). Se identificó la presencia de una doble carga de factores de riesgo "causales" y de progresión, tales como síndrome metabólico (28,8%), diabetes sacarina (10,3%), obesidad (22,4%), dislipidemia (63,1%), hipertensión arterial (16,9%), tabaquismo (13,8%) y consumo de alcohol (20,5%) (35). Por otra parte existen factores no tradicionales asociados al riesgo medioambiental y ocupacional, como la exposición a agroquímicos (50,3%), de los cuales el biperidilo y los fenoxiacéticos representaron 54,1% y 48,4% del total, respectivamente. La razón hombre/mujer fue de 4:1 (35).

Accidentes y violencia

La tasa de homicidios en 2010 fue de 69,9 por 100.000 habitantes, 6,9 puntos más baja que la de 2009. En 67% de los casos, las víctimas fueron personas de 15 a 34 años de edad. Los hombres fueron víctimas de homicidios en una proporción mayor (88%) que las mujeres. Sin embargo, los feminicidios aumentaron a 19,2 por 100.000 habitantes en 2009. Las armas de fuego estuvieron presentes en 77% de los homicidios, mientras que 80% de todos los homicidios tuvieron lugar en espacios y vías públicas (11). Entre enero de 2006 y julio de 2010 se registraron 5.275 defunciones por accidentes de tránsito, de los cuales 79,7% ocurrieron en hombres y 20,3% en mujeres. La tasa estimada de mortalidad por accidentes de transporte alcanzó a 16,9 por 100.000 habitantes en 2010; para las personas de 15 a 49 años de ambos sexos representaron 56,5% de la carga de la mortalidad por accidentes de tránsito en el país (36).

Desastres

Más de 85% del territorio salvadoreño es considerado área de riesgo; 95% de la población habita en dicho espacio y 96,4% del total del PIB está amenazado por desastres naturales. Entre 1980 y 2010 se produjeron en El Salvador 49 desastres naturales que provocaron 4.324 defunciones (un promedio de 144 por año), afectaron a 3.279.323 personas (un promedio de 109.311 por año) y causaron pérdidas económicas por US$ 5.533.210.000 (un promedio de US$ 114.440.333 por año). En 2010, el Ministerio de Salud Pública registró 15 centros de salud dañados y dos inutilizables por causa de las tormentas Ida y Agatha. Otras 80 estructuras sanitarias se encuentran ubicadas en zonas de riesgo y 189 unidades tienen problemas de infraestructura (37).

Trastornos mentales

En 2010, la tasa de mortalidad hospitalaria por trastornos mentales y del comportamiento fue de 2,2 por 100.000 habitantes –razón hombre/mujer de 15:1. La principal causa fueron los trastornos de dependencia y abstinencia por consumo de alcohol (16).

Factores de riesgo y protección

En 2009, la prevalencia de tabaquismo en la población adulta fue de 21,6% en los hombres y 3,4% en las mujeres (38), mientras que la prevalencia de tabaquismo en los adolescentes fue de 27% (32,6% en los hombres y 21,3% en las mujeres); 15% de los adolescentes fumaron su primer cigarrillo antes de los 10 años, 58% quisiera dejar de fumar y 74% ha recibido apoyo para dejar de fumar (39). El Salvador no ha ratificado el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Sin embargo, recientemente aprobó una ley sobre el control del tabaco que regula la comercialización, los espacios libres de humo, la publicidad, la promoción y el patrocinio, así como aspectos relacionados con el contrabando.

En cuanto al alcoholismo, la prevalencia estimada de bebedores de riesgo en 2010 fue de 8,9% (40). En 2008 se determinó que al menos 32,5% de los adolescentes en centros escolares había consumido alcohol alguna vez en su vida. Solo 11,5% se consideraba consumidor actual. La edad promedio de inicio en el consumo de bebidas alcohólicas fue de 13 años (41).

Con referencia a las adicciones, la marihuana es la droga ilegal más utilizada por los estudiantes (42). En 2008, 5,5% de los estudiantes informaron que la habían usado alguna vez en su vida (8,3% de los hombres y 3,1% de las mujeres); 2% lo había hecho en los últimos 30 días antes del estudio y 2% de los estudiantes había consumido cocaína alguna vez en su vida.

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

La política nacional de salud (5) comprende: 1) el fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud Pública, con especial atención a la capacidad de formulación de políticas y la regulación sectorial; 2) el desarrollo de los recursos humanos y la capacidad de análisis de información e investigación en salud; 3) la construcción de redes integrales e integradas de servicios de salud (RIISS) con el propósito de superar los efectos de la fragmentación del sistema, tanto en la provisión de servicios como en la gestión de programas de salud paralelos, y 4) el desarrollo de mecanismos de acción intersectorial y de participación ciudadana y la definición de nuevos roles y mecanismos de coordinación sectorial e intersectorial.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Estrategias y programas

El Ministerio de Salud Pública ha reactivado el Consejo Nacional de Salud como instancia político–estratégica para impulsar las políticas y los programas sanitarios. La Comisión Interinstitucional de Salud, otro espacio de valor estratégico para el desarrollo del trabajo intersectorial, es liderada por el Ministerio de Salud Pública y agrupa 38 instituciones gubernamentales, autónomas y gremiales, y asociaciones privadas y de la sociedad civil. A través del Instituto Nacional de Salud se fomenta la investigación en salud pública y se trata de mejorar la competencia de los recursos humanos para la salud (5, 14). Las RIISS basadas en la atención primaria incorporan equipos comunitarios de salud para posteriormente integrar en forma progresiva a otras instituciones del sistema sanitario nacional. Esta ha sido la estrategia seleccionada por el Ministerio de Salud Pública para revertir los efectos de la fragmentación de la atención y mejorar su eficiencia y calidad (5, 14, 43).

LEGISLACIÓN EN SALUD

El Viceministerio de Servicios de Salud tiene a su cargo la provisión de servicios y programas por medio de las RIISS, la implementación del modelo familiar y comunitario a partir de los equipos comunitarios de salud, y la gestión de la calidad. Al Viceministerio de Políticas Sectoriales le corresponde la formulación de políticas de salud, la regulación, la gestión del sistema de información y la planificación (14).

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El gasto nacional en salud mostró una tendencia creciente que lo llevó de US$ 990 millones en 1998 a US$ 1.401 millones en 2009, una tasa promedio anual de crecimiento de 3,7% (14, 43). Lo mismo ocurrió con el gasto público en salud, el cual ascendió sostenidamente de US$ 490,9 millones en 2001 a US$ 912,8 millones en 2010, una tasa media anual de crecimiento de 7,3% (14, 44) (cuadro 3). Resalta la importancia relativa que adquirieron en tal crecimiento los gastos hechos por dos instituciones del sector: el Ministerio de Salud Pública y el Instituto Salvadoreño de Seguro Social, cuyo aporte conjunto representó 94% en 2001 y 91% en 2010.

Table 3

Entre 2004 y 2010 el gasto público en salud total ha mantenido una tendencia creciente como porcentaje del PIB, pasando de 3,6% a 4,3%, respectivamente, mientras que el gasto del Ministerio de Salud Pública aumentó de 2,2% del PIB en 2009 a 2,3% en 2010.

SERVICIOS DE SALUD

El Ministerio de Salud Pública atraviesa una etapa de transición en la que coinciden modalidades tradicionales de gestión y administración con la incorporación de una nueva metodología y modelos de gestión en función de la reforma del sector. En este marco, se ha iniciado la ejecución del presupuesto por resultados. Están en curso procesos de capacitación dirigidos a mejorar la competencia y capacidad de los gerentes de los servicios, junto con la actualización de guías clínicas, reglamentos y protocolos de atención. Entre estas actividades destaca la categorización de hospitales, los lineamientos de las RIISS, normas técnicas para asegurar la calidad, guías y protocolos de atención en la red de servicios y la metodología para el monitoreo de las RIISS (14, 43).

Organización y funcionamiento de los servicios

La provisión de servicios de salud a través de las RIISS se organiza a partir de la articulación de tres niveles de atención de diferente complejidad. El primer nivel comprende equipos comunitarios de salud familiar y equipos comunitarios de salud especializados que integran las unidades comunitarias en salud familiar básicas, intermedias y especializadas, junto con los centros rurales de nutrición y salud, las casas de espera materna y las casas de salud. El segundo nivel de atención abarca hospitales de jurisdicción municipal (hospital básico) y hospitales departamentales (hospital general). El tercer nivel cuenta con hospitales regionales y hospitales especializados (43).

Enfoque intersectorial

El Ministerio de Salud Pública aborda los determinantes sociales de la salud a través de la acción intersectorial y la participación social. En este sentido, se constituyó la Comisión Interinstitucional de Salud como espacio de diálogo y concertación de las estrategias sanitarias intersectoriales y se establecieron foros de participación ciudadana a nivel nacional, regional y local, para la concertación de políticas de salud, derechos y contraloría.

Medicamentos e insumos esenciales

En El Salvador el costo de los medicamentos es uno de los más elevados de la Región. La regulación de medicamentos e insumos farmacéuticos es débil y compete al Consejo Superior de Salud Pública y al Ministerio de Salud Pública. Se ha formulado y consensuado una política nacional de medicamentos y desde 2010 está en discusión una iniciativa de ley de medicamentos (14). El objetivo es reorientar la función de regulación y concentrarla bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública.

Modelo de atención y organización de las redes integradas de servicios

En el período 2010–2011, el Ministerio de Salud Pública puso en funcionamiento 380 equipos comunitarios de salud familiar y 28 especializados, con una cobertura de 1.234.000 personas en 141 (53%) municipios de bajos ingresos que albergan a 20% de la población; la inversión pública ascendió a casi US$ 69 millones (14). Se han estructurado 68 micro–redes (4 en La Libertad, 6 en Chalatenango, 5 en Santa Ana, 4 en Ahuachapán, 5 en Sonsonate, 3 en San Miguel, 5 en Morazán, 4 en La Unión, 5 en Usulután, 4 en Cuscatlán, 2 en Cabañas, 4 en La Paz, 3 en San Vicente y 14 en San Salvador), 13 redes departamentales y 3 en el departamento de San Salvador, 5 regionales y una red nacional. Los adelantos a nivel hospitalario incluyen la categorización de hospitales, su incorporación funcional en red y la formulación de normas, entre las que destaca el nuevo reglamento hospitalario, guías y protocolos de atención en el marco de las RIISS, y nuevas guías para la gestión de calidad (14).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

INFORMACIÓN EN SALUD

Se han establecido varios sistemas de información que incluyen vigilancia epidemiológica, VIH/sida, alerta y respuesta, salud y desnutrición infantil, morbilidad y mortalidad hospitalaria, vigilancia perinatal, lesiones por causas externas, medicamentos y laboratorios clínicos. Las autoridades sanitarias buscan crear un sistema único de información en una sola plataforma de acceso libre que integre a todos los ítems mencionados e incorpore además a proveedores de servicios de salud públicos y privados, y al Sistema de Información Integrado de Salud, que dará una mayor integración y comparabilidad de los datos (14, 16). Precisamente un problema relevante para la definición de indicadores demográficos y la determinación del perfil epidemiológico de la población es la cobertura y calidad de las estadísticas vitales.

RECURSOS HUMANOS

Para el 2010, el SNS cuenta con 30.271 trabajadores (profesionales y técnicos) (45). El Ministerio de Salud Pública tiene 19.076 (63%) trabajadores: 26% médicos, 3% odontólogos, 31% personal de enfermería, 14% promotores y 25% personal técnico y administrativo. El Instituto Salvadoreño de Seguridad Social cuenta con 8.562 (29%) trabajadores: 40% médicos, 2% odontólogos, 34% personal de enfermería y 24% personal técnico. El 8% restante corresponde al Fondo Solidario para la Salud, al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos y al Instituto Salvadoreño del Bienestar Magisterial.

La densidad de recursos humanos (médicos y personal de enfermería), en 2010 fue de 22 por 10.000 habitantes (46) con una mayor concentración de profesionales en San Salvador (53%) (figura 4) (1).

Figure 4

En 141 de los 262 municipios del país se han establecido equipos comunitarios de salud dotados con 1.322 trabajadores. Este nuevo modelo basado en la atención primaria ha puesto en evidencia un déficit de especialistas que se estima en 8.062 trabajadores. El déficit en los hospitales es de 4.200 profesionales (46).

En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional se graduaron 133 profesionales en 2010 (50% menos respecto a 2008 y 2009). En la licenciatura en enfermería durante el período 2008–2010, se ha mantenido un promedio de 95 graduados. Un estudio del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de 2009 muestra que 8% del presupuesto dedicado a la educación se destina a investigación. Solo 35% de los investigadores tienen estudios de maestría o doctorado (47). Entre 2000 y 2009, la investigación se financió principalmente con fondos propios de las universidades o de los estudiantes (76%). El Ministerio de Salud Pública, en colaboración con la Universidad Nacional y la OPS, tiene una unidad de gestión del conocimiento en salud que cuenta con una completa base de datos de investigación e información actualizada. Las autoridades sanitarias crearon el Instituto Nacional de Salud con el objetivo de fomentar la investigación científica en políticas, sistemas y servicios de salud, y promover el funcionamiento de una escuela de gobierno (5, 14).

Salud Y Cooperación Internacional

El Salvador asigna gran importancia a la cooperación internacional en salud debido a la vulnerabilidad del país, el contexto y las repercusiones de la crisis global en la economía y en la sociedad, y las enormes necesidades que tiene para sustentar los cambios sociales y políticos que se ha planteado el Gobierno. El país se adhirió a la Declaración de París en mayo de 2009 y reconoce que es necesario fortalecer la capacidad institucional para hacer frente a los desafíos derivados de la Declaración de París y el programa de acción de Accra (Declaración de Accra, Ghana, 4 de septiembre de 2008). Al mismo tiempo, se propone desarrollar un modelo de cooperación adaptado a sus necesidades, que le permita establecer relaciones equitativas con el resto del mundo con la finalidad de obtener recursos y oportunidades que mejoren la vida de la población. El Ministerio de Salud Pública inició un proceso de reorientación de la cooperación internacional con base en el principio de soberanía y en la construcción de una sólida capacidad institucional para el ejercicio de su función rectora (14).

Esto incluye una adecuada capacidad de gestión de proyectos de carácter estratégico para la transformación del sistema de salud. El Ministerio de Salud Pública ha ideado una estrategia para movilizar recursos de la cooperación internacional con el objetivo de fortalecer la reforma del sector salud y satisfacer sus necesidades más urgentes (14). En el cuadro 4 se presenta el monto de los recursos financieros recibidos entre junio de 2009 y mayo de 2011 como parte de la cooperación internacional en salud (14).

Table 4

Síntesis Y Perspectivas

Entre los principales desafíos para alcanzar y consolidar las metas planteadas en la reforma del sector salud se cuentan la consolidación del modelo de atención familiar y comunitaria, que implica ampliar la cobertura a todo el territorio nacional y la consolidación del modelo mismo; el desarrollo funcional de las redes integradas de servicios de salud con la incorporación y participación progresiva de las instituciones que conforman el SNS, y la identificación de mecanismos y fuentes recurrentes de financiamiento que garanticen su sostenibilidad. El fortalecimiento de la capacidad gerencial del Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria nacional para el adecuado ejercicio de su función rectora representa otra de las grandes empresas, junto con la de lograr la aprobación de la ley de medicamentos para garantizar el acceso pleno a medicamentos de calidad. Es necesario garantizar el presupuesto de vacunación, que de US$ 4,6 millones en 2008 pasó a US$ 18 millones en 2010, para alcanzar coberturas de vacunación superiores a 95% y mantenerlas, y lograr el acceso universal a las vacunas.

La prevención de la violencia es un tema central del Gobierno y presenta los siguientes desafíos: 1) mejorar la vigilancia de todas las formas de violencia en el curso de vida, 2) poner en práctica una estrategia de gestión del conocimiento de la violencia en términos de sus determinantes, 3) fortalecer la capacidad en los recursos humanos para la prevención de la violencia de género y promover los servicios de prevención y atención de las víctimas y 4) realizar alianzas estratégicas y colaborar con otros sectores en la prevención de la violencia.

En el área maternoinfantil, habrá que expandir el programa de educación sexual y prevención del embarazo en adolescentes; garantizar el enfoque de género en las políticas; ampliar la promoción de la salud, el acceso universal a la atención y las intervenciones a nivel de la comunidad; brindar atención de calidad y con calidez a la mujer, a los niños y a las niñas, y fortalecer los sistemas de información y vigilancia de la morbilidad y mortalidad materna e infantil.

El Salvador es reconocido como uno de los países que han hecho notables progresos en el control de enfermedades transmisibles tales como la rabia, la malaria, la tuberculosis y la enfermedad de Chagas. Importantes tareas por realizar son la definición de enfermedades infecciosas desatendidas, el control de enfermedades transmitidas por vectores, y la sostenibilidad del Programa Nacional de Tuberculosis en el contexto de la reforma del sector salud y su integración en los equipos comunitarios de salud. En cuanto a las enfermedades crónicas, el principal desafío consiste en elaborar una política y un programa nacional para el abordaje integrado de su prevención y control, con especial atención a la insuficiencia renal crónica, los trastornos mentales y del comportamiento, las deficiencias auditivas y visuales, y los estilos de vida no saludables, para lo cual es necesario establecer sistemas de información confiables.

El Salvador es uno de los pocos países de la Región que, por decreto presidencial, condena el estigma y la discriminación contra las personas con VIH. Aun así, una tarea pendiente es la revisión de la política al respecto, la instrumentación de estrategias como la descentralización e integración de los servicios, la disponibilidad de pruebas para detectar el VIH en todos los niveles de atención y la mayor cobertura de tratamiento. En los últimos años se han intensificado en el país las actividades de prevención; no obstante, el desafío estará en que estas actividades alcancen a la población de mayor riesgo y más vulnerable.

En materia de medio ambiente y seguridad humana, los principales problemas consisten en hacer frente a las desigualdades en el acceso a agua segura entre la población urbana y la rural, y la necesidad de establecer un mecanismo institucional de monitoreo de los sistemas de abastecimiento en las zonas rurales. Se requiere fortalecer la capacidad institucional para el monitoreo y la vigilancia de las aguas residuales y recreacionales, de las sustancias químicas y los desechos bioinfecciosos; para la ejecución sistemática de la estrategia de reducción, reutilización y reciclaje de los residuos a nivel municipal, y para la revisión y actualización de leyes y normas sobre emisión e inmisión de contaminantes por fuentes fijas y móviles. En el área de salud ocupacional, es necesario mejorar la información sobre accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. Otros desafíos son la construcción de hospitales seguros en caso de desastres, como parte de una política nacional de reducción de riesgos, y la promoción de actividades adecuadas de mitigación en los establecimientos de salud existentes, especialmente los que brindan atención primaria.

En cuanto a la seguridad vial, se requiere la creación de un Consejo Nacional de Seguridad Vial y el desarrollo de un sistema de respuesta integral a las víctimas de accidentes y sus familiares.

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Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 15:05