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Introducción

Haití, con una superficie de unos 27.700 km2, ocupa el tercio occidental de La Española, isla que comparte con la República Dominicana. Según datos correspondientes 2010, la población de Haití asciende a 10.303.698 habitantes. Con una tasa de crecimiento demográfico anual de 2,2%, se prevé que en el 2030 el país alcanzará los 12,3 millones de habitantes. La esperanza de vida general al nacer era de 62 años en 2008, mientras que las tasas brutas de natalidad y mortalidad en 2009 eran de 27 nacimientos y 9 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente. La tasa total de fecundidad (número de hijos por mujer) descendió de 4,7 (2000–2001) a 4,0 (2005–2006). La población de Haití es joven: más de 50% de los habitantes son menores de 21 años y 36,5% menores de 15 años. Las mujeres representan 51,8% de la población (hay 86 hombres por 100 mujeres en las zonas urbanas y 98 hombres por 100 mujeres en las zonas rurales) (figura 1).

Figure 1

Haití se divide en 10 departamentos, 41 arrondissements (similares a distritos), 135 comunas y 565 secciones comunales. Los idiomas oficiales son el francés y el creole (criollo haitiano), aunque este último es el que se habla más habitualmente.

La historia reciente de Haití se ha caracterizado por la inestabilidad política recurrente, que ha exacerbado las vulnerabilidades producto de la pobreza generalizada y la degradación del medio ambiente. Desde 2004, la Misión de Estabilización de las Naciones Unidas en Haití (MINUSTAH) ha estado destacada allí como una fuerza encargada del mantenimiento de la paz y ha restaurado un cierto grado de seguridad en la mayor parte del territorio. Entre 1995 y 2010, un período de gran tensión en el país, se celebraron cuatro elecciones presidenciales y parlamentarias. El nuevo gobierno elegido en octubre de 2011 se ha comprometido a restablecer la paz y la estabilidad necesarias para consolidar los principios democráticos y encaminar al país rumbo al desarrollo sostenible.

En los dos últimos decenios, Haití ha registrado un crecimiento económico negativo, aunque con algunos signos de mejora desde 2005. Durante el mismo período su producto interno bruto (PIB) per cápita (actualmente US$ 332) ha descendido 50%.1 Según el Banco Mundial, las tasas de desempleo son elevadas, especialmente en la zona metropolitana de Puerto Príncipe (49%), aunque son inferiores en otras zonas urbanas (37%) y rurales (36%). El empleo en el sector formal es limitado y cada año más de 100.000 personas ingresan en el mercado metropolitano en busca de trabajo, donde son pocas las oportunidades.

La emigración en sus diversas formas (ya sea temporal o permanente, legal o ilegal) es un fenómeno importante en la sociedad haitiana. El Ministerio para los Haitianos en el Extranjero calcula que el número total de emigrantes asciende a 1,5 millones. En todo el mundo, Haití es el país que más depende de las remesas de fondos enviadas desde el exterior, sobre la base de la proporción que las remesas representan en los ingresos por hogar y el PIB. De acuerdo con cálculos del Banco Mundial, 44% de los hogares en la zona metropolitana de Puerto Príncipe reciben remesas del exterior y el monto total de las remesas asciende a unos US$ 800 millones al año (30% del ingreso de los hogares).

En 2008, Haití sufrió una crisis alimentaria que llevó a que los precios de los alimentos aumentasen un 80% en promedio. En un plazo de siete meses (de octubre de 2007 a abril de 2008), el precio del arroz importado aumentó más de 60%, la harina importada aumentó más de 73%, el maíz local, 91% y el sorgo, 30,5%. Estas alzas del precio de los alimentos y los combustibles afectaron profundamente a la población y llevaron a que se produjeran manifestaciones violentas. La Comisión Nacional para la Seguridad Alimentaria calculó que unos 2,5 millones de haitianos necesitaban asistencia alimentaria como consecuencia de la crisis.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

Según un informe de 2006 del Banco Mundial, 92% de las escuelas son privadas, la mayor parte de las escuelas públicas están en las zonas urbanas y 80% de los estudiantes primarios y secundarios asisten a escuelas privadas (pagas). Haití es el único de los países más pobres del mundo donde más de 50% de los niños asisten a escuelas que no son estatales. El Censo General de Población y Vivienda correspondiente a 2003 mostró que más de 61% de la población de 10 años de edad o más estaba alfabetizada (53,8% de las mujeres y 63,8% de los hombres) y que en las zonas urbanas se registraban tasas de alfabetización mayores (80,5%) que en las rurales (47,1%). Según la Encuesta sobre Condiciones Sanitarias en Haití de 2001, la tasa neta de matriculación en la enseñanza primaria de los niños de 6 a 11 años de edad fue de 60% en toda la nación. Sin bien no hubo ninguna diferencia importante entre las tasas de matriculación netas en la enseñanza primaria de las niñas (60%) y los niños (59%), en la tasa de matriculación bruta en la enseñanza secundaria se registra una diferencia significativa (37% en las niñas y 45% en los niños). Además, existe una amplia diferencia entre las tasas brutas de matriculación en la enseñanza secundaria entre los niños de familias más prósperas (71%) y los niños de familias en el quintil de ingresos más bajos (23%).

Una encuesta nacional sobre nutrición realizada en 2008–2009 mostró que la tasa global de desnutrición aguda oscilaba entre 2% y 5,2%. La tasa de desnutrición aguda grave fue de 2,2% en el departamento del Noroeste y del Centro, y estuvo por debajo de ese porcentaje en los ocho departamentos restantes. La tasa de desnutrición crónica varió de 18% a 32%. La prevalencia del peso inferior al normal (peso/edad) fue de cerca de 4,5%. La misma encuesta indicó que la prevalencia de la carencia de vitamina A en niños de 6 a 59 meses de edad era de 32%. La Encuesta de Mortalidad, Morbilidad y Utilización de Servicios 2005–2006 (EMMUS–IV), realizada por el Ministerio de Salud de Haití, mostró que la anemia afectaba a 61% de los niños en ese grupo etario. La cifra correspondiente a los niños de 6 a 24 meses de edad fue de 75%.

La infección por el VIH/sida, el abuso sexual y físico, el desempleo, la delincuencia y la violencia son problemas comunes que afectan a los jóvenes haitianos y que se han visto agravados por los muchos años de inestabilidad política y los desastres naturales recurrentes.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

El acceso limitado al agua potable y a condiciones adecuadas de saneamiento sigue siendo uno de los principales riesgos para la salud pública en Haití. Antes del terremoto de enero de 2010, el acceso regular al agua potable estaba solo al alcance de 63% de la población del país; apenas 10% a 12% de la población tenía acceso al suministro de agua corriente y solo de manera intermitente. A raíz de los daños causados por el terremoto, estos servicios se interrumpieron en la zona metropolitana de Puerto Príncipe y no se cuenta con cifras sobre la magnitud de los daños. En los campamentos para las personas desplazadas por el terremoto, solo 40% a 45% de la población tienen acceso a agua potable.

En cuanto al saneamiento, las estadísticas dadas a conocer antes del terremoto indican que solo 17% de la población tenía acceso a servicios mejorados de saneamiento. Los establecimientos de eliminación de desechos son inadecuados: es habitual ver basura doméstica, escombros, excretas y desechos biomédicos en las calles y los canales. Los niveles bajos de ingresos y de desarrollo social, unidos a la falta de servicios de saneamiento, contribuyen a la elevada incidencia de enfermedades transmisibles y las pérdidas económicas consiguientes.

En los centros de atención de salud, la disponibilidad del agua potable es un importante problema que también entraña un riesgo potencial con respecto a las enfermedades transmitidas por el agua (como el cólera). Más de 30% de los centros de atención de salud no tienen acceso alguno a agua potable y, aunque 80% de ellos tienen letrinas de pozo, solo la mitad de estas letrinas satisfacen los requisitos mínimos de saneamiento.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE Y CONTAMINACIÓN QUÍMICA

La población haitiana está expuesta a riesgos para la salud asociados con una variedad de contaminantes químicos. Las mediciones de bifenilos policlorados en las mujeres que amamantan han arrojado concentraciones de 3,66 µg/L; en la leche de vaca, se han encontrado concentraciones de 120 µg/L. La contaminación del aire en locales cerrados a causa del carbón que se usa para cocinar presenta otros riesgos graves para la salud. No hay políticas que protejan la salud y la seguridad de los trabajadores -o no se fiscaliza su cumplimiento.

VIOLENCIA

En general se cree que Haití es uno de los países más peligrosos del mundo, pero es difícil encontrar estadísticas que apoyen tal creencia. Algunos informes indican que el secuestro, las amenazas de muerte, los homicidios, los tiroteos relacionados con las drogas, los robos a mano armada, los allanamientos de morada y los robos de vehículos son comunes en Haití. Según un informe de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC) de año 2011, la tasa de homicidios en Haití correspondiente a 2010 fue de 6,9 asesinatos por 100.000 habitantes, una cifra significativamente menor a la que se registra en algunos otros países del Caribe.

Sin embargo, la violencia por razones de género es un importante tema de inquietud. Según la EMMUS IV (2006), 20% de las mujeres en una relación de pareja dijeron haber sido víctimas de violencia física o sexual por parte de su compañero íntimo. Las adolescentes de 15 a 19 años de edad fueron el grupo etario más afectado y registraron 25,3%, en comparación con 21,1%, 23,1% y 18,4% para las mujeres de 20–29, 30–39 y 40–49 años, respectivamente.

DESASTRES

En 2008, el país sufrió cuatro huracanes y tormentas tropicales en un período de apenas dos meses. Según un informe de la Dirección de Defensa Civil del Ministerio del Interior (1 de octubre del 2008), todos los departamentos sufrieron las consecuencias de estas tormentas (tormenta tropical Fay, seguida de los huracanes Gustav, Hanna e Ike) en agosto y septiembre, que dieron lugar a 793 muertos, 310 desaparecidos, 548 heridos, 135.337 familias sin vivienda, 22.702 casas destruidas y 84.625 casas dañadas.

El 12 de enero de 2010, un devastador terremoto de 7 grados en la escala de Richter azotó Haití y ocasionó más de 200.000 muertes y una destrucción generalizada de la que el país todavía no ha podido recuperarse. Fue el terremoto más potente que sufrió Haití en 200 años y estuvo seguido de al menos unas 24 réplicas que oscilaron entre 5 y 5,9 grados en la escala de Richter. El epicentro se ubicó a unos 16 km al sudoeste de la capital, Puerto Príncipe, y a 10 km por debajo de la superficie terrestre. El terremoto afectó a tres departamentos; las ciudades de Puerto Príncipe, Jacmel, Léogâne, Grand–Goâve y Petit–Goâve se vieron especialmente afectadas, y cerca de 1,5 millones de personas se vieron forzadas a refugiarse en campamentos temporales y albergues. Unas 500.000 personas migraron a otros departamentos menos afectados por el terremoto.

El valor total de los daños y las pérdidas se calcula en US$ 7.800 millones (US$ 4.300 millones en daños materiales y US$ 3.500 millones en pérdidas económicas), lo que equivale a más de 120% del PIB del país para 2009. La migración hacia zonas menos afectadas y los campamentos temporales para la población desplazada plantearon la necesidad urgente de poner en marcha actividades de vigilancia epidemiológica y alerta y respuesta ante brotes epidémicos. La respuesta al desastre del gobierno haitiano, las Naciones Unidas y la comunidad internacional fue inmediata y espectacular. El apoyo de todo el mundo comenzó a llegar a Haití en las 24 primeras horas.

Casi dos años después del terremoto, unas 600.000 personas todavía viven en unos 1.000 campamentos temporales esparcidos principalmente en los alrededores de Puerto Príncipe. Los donantes se comprometieron a brindar unos US$ 5.570 millones para ayudar al gobierno haitiano a iniciar el proceso de recuperación.

Tras el terremoto de 2010, el Coordinador de las Naciones Unidas de la Ayuda Humanitaria puso en marcha los grupos de acción, un mecanismo de coordinación de la respuesta internacional ante grandes desastres por áreas temáticas (por ejemplo, salud, nutrición, agua y saneamiento o refugios de emergencia) dirigidas por los organismos pertinentes de las Naciones Unidas. El Grupo de Acción Sanitaria empezó a funcionar tres días después del desastre y prestó apoyo al Comité Presidencial de Emergencia que se estableció para coordinar el esfuerzo internacional de socorro sanitario. Se organizaron subgrupos de trabajo para guiar la respuesta en torno a una variedad de temas, como la atención primaria de salud y los consultorios móviles, los hospitales y la atención traumatológica, el sistema de derivación, la gestión de la información sanitaria, la salud mental y el apoyo psicosocial, las discapacidades, los suministros médicos y la alerta temprana ante enfermedades transmisibles. Más de 390 asociados se hicieron presentes en el Grupo de Acción Sanitaria en el período inmediato tras el terremoto, incluidas ONG internacionales y organismos multilaterales y bilaterales de cooperación. Su apoyo fue fundamental para garantizar el acceso de la población a la atención de salud.

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Se calcula que 80% de las embarazadas en Haití acuden al menos a una consulta prenatal. Antes de que se pusiera en marcha el Proyecto de Atención Obstétrica Gratuita en julio de 2008, solo 25% de las mujeres daban a luz en establecimientos de salud asistidas por parteras capacitadas. Sin embargo, en el caso de las mujeres en el quintil de ingresos más altos, que pueden afrontar el costo de la atención y están menos limitadas por la distancia a los establecimientos de salud, el porcentaje ascendía a 75%. En 2010, se calculó que el número de partos en establecimientos de salud había aumentado 26,5% en comparación con el punto de referencia de 2006–2007. En 2005–2006, la tasa de uso de anticonceptivos era de 25% y la necesidad no atendida era de 38%.

La tasa de mortalidad materna aumentó de 457 por 100.000 nacidos vivos en 1995–1999 a 630 en 2006. Las causas principales de mortalidad materna son las hemorragias, la eclampsia, el aborto y la septicemia, situaciones que se relacionan con la debilidad del sistema de salud y las barreras financieras al acceso dado que, a excepción del programa de atención obstétrica gratuita, se requiere del pago directo de los servicios de obstetricia.

Lactantes y niños pequeños (0 a 4 años de edad)

Si bien Haití ha experimentado una disminución de la mortalidad de lactantes y niños pequeños (0 a 4 años de edad) en los dos últimos decenios, esta tasa es todavía la más alta en la Región de las Américas. Según informes de las Encuestas de Mortalidad, Morbilidad y Utilización de Servicios (EMMUS), la tasa de mortalidad de lactantes mostró una tendencia descendente de 99 por 1.000 nacidos vivos en 1987 a 57 en 2006, mientras que la mortalidad de niños pequeños disminuyó de 158 (1987) a 86 (2006) por 1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad neonatal también mostró una disminución de 40 (1987) a 25 (2006) por 1.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad posneonatal se redujo de 59 (1987) a 32 (2006).

Las causas principales de muerte en los menores de 5 años son las infecciones, la desnutrición, los traumatismos, la infección por el VIH/sida, la tuberculosis y la malaria. Las infecciones respiratorias agudas y la diarrea representan más de 50% de las defunciones en este grupo etario.

MORTALIDAD

La mayor parte de los datos publicados sobre mortalidad en Haití muestran una disminución en la tasa de mortalidad total entre 1985 y 2005 (cuadro 1). Sin embargo, no hay mucha información sobre las causas específicas de defunción. La Unidad de Planificación y Evaluación del Ministerio de Salud está actualmente emprendiendo la actualización de los datos de mortalidad publicados en 1999, cuando se notificaron 2.150 defunciones por diversas causas, incluida la infección por el VIH/sida (413), enfermedades diarreicas (398), enfermedades cerebrovasculares (279), neumopatías (180), otras cardiopatías (163), tuberculosis (162), complicaciones del embarazo y puerperales (157), desnutrición (145), infecciones perinatales (127) y diabetes sacarina (126).

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MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

La malaria es una enfermedad que afecta gravemente a Haití, con una prevalencia de 2% a 3%. Un programa nacional basado en la prevención individual y comunitaria, la detección temprana y el tratamiento, ha recibido el apoyo del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria desde 2004. Este apoyo seguirá ayudando a ejecutar el nuevo plan estratégico nacional para la eliminación de la malaria. En el cuadro 2 se muestran las tendencias con respecto a la malaria en 2008–2010. En 2010 el departamento del Centro notificó un aumento muy significativo del número de casos en comparación con años anteriores. No está claro si el aumento se debió a un brote o a la subnotificación en 2008 y 2009.

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A pesar de que hay pruebas de la presencia del dengue en Haití, el país no tiene un programa de prevención y control de esta enfermedad. Es necesario brindar apoyo a la vigilancia para que se obtengan cifras fiables y representativas, y se emprendan las medidas adecuadas de prevención y control.

Enfermedades prevenibles por vacunación

Aunque la demanda de la vacunación es alta, la prestación diaria de servicios de vacunación ordinaria a menudo no está garantizada. Una considerable proporción de la población vive lejos de los establecimientos de salud y la prestación de servicios periféricos es irregular. En los lugares en los que se cuenta con estos servicios, se depende de las ONG para solventar los costos operativos y de gestión. En el cuadro 3 se muestra que la cobertura de vacunación estuvo sistemáticamente por debajo de 80% en el período 2006–2010.

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El terremoto de enero de 2010 afectó a las actividades nacionales de vacunación que se habían planificado para hacer frente a un brote de difteria en diversos departamentos, incluida la zona metropolitana de Puerto Príncipe. Fueron muchos los establecimientos de salud que participaban en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) que resultaron destruidos durante el terremoto o que no pudieron funcionar temporalmente, lo que debilitó incluso más la capacidad del PAI de apoyar y supervisar las actividades de vacunación a nivel departamental y nacional. Algunas condiciones aumentaron la amenaza de brotes de enfermedades como las grandes concentraciones de personas en campamentos temporales hacinados y la afluencia de miles de expatriados que colaboraron con las actividades de socorro tras el terremoto provenientes de distintas regiones, incluidas aquellas donde circulan el sarampión, la rubéola y otras enfermedades prevenibles mediante vacunación. En todos los hospitales que trataron a los heridos se puso a disposición la vacunación antitetánica y el suero. Después del terremoto se organizaron dos rondas de vacunación contra el sarampión, la rubéola, el tétanos, la tos ferina y la difteria. Se distribuyeron suplementos de vitamina A y medicación antihelmíntica (albendazol) en algunas zonas específicas (departamentos del Oeste y Sudeste, y la zona metropolitana de Puerto Príncipe).

Se ha elaborado –incluido el cálculo de costos– un plan plurianual de vacunación y están en marcha los preparativos para la introducción de vacunas nuevas: las vacunas pentavalentes se introducirán en 2012 y las vacunas antineumocócica y antirrotavírica en 2013.

Zoonosis

Haití sigue siendo el país más afectado por la rabia humana en la Región de las Américas. En respuesta a la amenaza cada vez mayor que representan los perros, especialmente después del terremoto de enero de 2010, el Ministerio de Agricultura y Ganadería elaboró una política para la vacunación de perros y gatos (los principales reservorios) y adoptó un plan nacional para la eliminación de la rabia. En el plan se subraya la necesidad de mantener un nivel alto de cobertura de la vacunación en animales durante un período de al menos 10 años para lograr la eliminación de la rabia humana. Sin embargo, la campaña de vacunación, programada para 2011, no ha comenzado debido a la falta de financiamiento.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

La filariasis linfática es endémica en Haití, pero han sido escasos los estudios para determinar la difusión de esta enfermedad. En 2002, se calculó que unas 2.130.000 personas (30% de la población) estaban infectadas. El programa de erradicación de la filariasis, apoyado principalmente por la Fundación Bill y Melinda Gates, se basa en la administración masiva de medicamentos en las zonas más afectadas. Según el Ministerio de Salud, Haití logrará la administración masiva de medicamentos en todo el país hacia fines de 2011.

La lepra ya no es un problema importante de salud pública en Haití, con alrededor de 40 casos notificados anualmente. Los esfuerzos ahora se orientan a integrar el control de la lepra en un programa más amplio que aborde las enfermedades dermatológicas que generalmente no se diagnostican ni se tratan adecuadamente en el país.

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Según la EMMUS IV publicada en 2006, la prevalencia de la infección por el VIH en las personas entre 15 y 49 años de edad era de 2,2%, en comparación con la prevalencia de 4,4% en embarazadas (encuesta de vigilancia prenatal de 2006–2007). Sin embargo, los datos más recientes del programa nacional contra el sida muestran una tasa de seroprevalencia de 2,7% en embarazadas.

El panorama de la infección por el VIH/sida en Haití ha cambiado enormemente desde 2003, cuando el Fondo Mundial comenzó a apoyar las actividades de lucha contra la infección por el VIH/sida en el país, a lo que luego se sumó el Plan de Emergencia del Presidente [de Estados Unidos] para el Alivio del Sida (PEPFAR) en 2004. Esto dio lugar a un aumento de los fondos disponibles para las intervenciones contra la infección por el VIH/sida, así como en el número asociados a cargo de la ejecución. En consecuencia, el número de personas que recibían tratamiento antirretrovírico aumentó de cerca de 2.000 en 2003 a alrededor de 34.927 en 2011. Según el informe del año 2012 para el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (UNGASS), se calcula que la brecha actual es de 59.750 pacientes con sida que necesitan tratamiento. Los retos a los que se enfrenta el programa nacional contra la infección por el VIH/sida radican en la eficaz coordinación y utilización de recursos, el aumento de la cobertura y la sostenibilidad de las intervenciones.

Tuberculosis

A pesar del progreso logrado desde 1999, el programa nacional contra la tuberculosis todavía no ha podido alcanzar el objetivo de detectar 70% de los casos y de que el tratamiento sea exitoso en 85%. En 2009, la tasa de detección era de 59% y en 78% de los casos el tratamiento era exitoso. Entre 2001 y 2008, la notificación anual de casos de tuberculosis osciló entre 12.000 y 15.000. En 2010, se notificaron 13.884 nuevos casos de tuberculosis al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (cuadro 4). La distribución de casos por tipo de tuberculosis ha seguido siendo bastante constante en los 5 últimos años: 59% de los casos tuvieron baciloscopia positiva (SS+), 31% tuvieron baciloscopia negativa (SS–) y 10% fueron casos de tuberculosis extrapulmonar. En el cuadro 4 se muestra la distribución de los nuevos casos de tuberculosis en todos los departamentos de Haití.

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Los retos más graves a los que se enfrenta el programa de control de la tuberculosis de Haití son el manejo de la coinfección por el bacilo de la tuberculosis y el VIH, la cobertura baja del tratamiento acortado directamente observado (DOTS) (que actualmente se calcula en 70%), el sistema deficiente de distribución de medicamentos, y la vigilancia y el tratamiento de la tuberculosis multirresistente.

Enfermedades emergentes

En octubre de 2010 surgió un brote de cólera en el departamento del Centro, que rápidamente se propagó a todos los departamentos del país. Al 27 de marzo de 2012, se habían notificado un total de 532.192 casos al Ministerio de Salud y se habían registrado 7.060 muertes por el cólera. Estas cifras se traducen en una incidencia acumulada de 5,1% y una tasa de letalidad acumulada de 1,3% en el primer año de la epidemia. En el cuadro 5 se puede observar la incidencia acumulada del cólera al 27 de marzo de 2012.

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Al comienzo de la epidemia se implantó un sistema de alerta que ha sido fundamental para determinar las zonas críticas de transmisión del cólera y dirigir la respuesta a los lugares donde era más necesaria. Se ha intensificado la promoción de la salud y se han movilizado recursos para mejorar el acceso al agua potable y a mejores condiciones de saneamiento. Aun cuando se han logrado importantes avances en el manejo de los casos de cólera, la vigilancia debe ser permanente. En vista de las tendencias y las condiciones en 2011, se proyecta que se registrarán unos 200.000 nuevos casos durante el segundo año de la epidemia.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las actividades de prevención y control de enfermedades en Haití se han centrado en gran parte en las enfermedades transmisibles, pero hay indicios de que está en aumento la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Una encuesta transversal llevada a cabo en 2006 en la zona metropolitana de Puerto Príncipe indicó que la prevalencia estandarizada por edad de la diabetes era de 4,8% en los hombres y de 8,9% en las mujeres. En el mismo estudio se encontró hipertensión en 48,7% de los hombres y 46,5% de las mujeres. Los datos disponibles sobre el cáncer indican que en 2008 se diagnosticó un total de 8.400 casos nuevos de cáncer, 4.500 en hombres y 3.900 en mujeres. El cáncer de próstata fue la neoplasia maligna más prevalente en los hombres, con 2.178 casos notificados, mientras que el cáncer de mama y el cervicouterino fueron los dos tipos más prevalentes en las mujeres, con 831 y 568 casos, respectivamente.

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

POLÍTICAS DE SALUD

La vigilancia epidemiológica es una función clave de salud pública a la que el Ministerio de Salud ha otorgado prioridad. Existen sistemas de vigilancia para las enfermedades prevenibles mediante vacunación, la infección por el VIH/sida, la malaria y la tuberculosis. Se reciben datos semanales de vigilancia de 71 centros centinela que notifican sobre 23 enfermedades transmisibles prioritarias. De manera análoga, cada una de las divisiones del Ministerio (por ejemplo, las dedicadas a la infección por el VIH/sida, la malaria, la tuberculosis, los laboratorios y la salud materna) tienen su propio sistema específico del programa. Los datos se envían electrónicamente a los departamentos y al nivel central. Se celebran reuniones semanales de vigilancia en el Laboratorio Nacional de Referencia, en las que se examinan los datos de vigilancia, se analizan las tendencias y se formulan recomendaciones. Las investigaciones de brotes que van más allá de la competencia de los epidemiólogos departamentales nacionales son emprendidas conjuntamente por la División de Epidemiología, la OPS/OMS y otros asociados como el Laboratorio Nacional de Referencia, el Programa Ampliado de Inmunización (en el caso de las enfermedades prevenibles mediante vacunación) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Después del terremoto de enero de 2010, la alianza para la vigilancia de enfermedades y la respuesta a los brotes se amplió para incluir a la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional, la Brigada Médica Cubana, la Misión de Estabilización de Naciones Unidas en Haití, los Centros para el Control de Enfermedades de Taiwán (República de China), epidemiólogos de Brasil, China y Filipinas, Médicos sin Fronteras y otras ONG.

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

La capacidad del Ministerio de Salud de coordinar la prestación de servicios sanitarios a nivel departamental y nacional al fijar las políticas, las normas, las directrices y los protocolos, no pudo responder a las mayores demandas de liderazgo después del terremoto. Todavía persisten algunos de los retos a los que se enfrentó este ministerio en ese momento, incluidos ciertos temas de gestión de los recursos humanos, en particular con respecto a la remuneración y la retención del personal sanitario; la capacidad limitada de ejecutar una política de descentralización dirigida a mejorar la prestación de los servicios de salud, y la compra, gestión y distribución eficaces de los medicamentos y productos médicos.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En el área de los recursos humanos destinados a la salud se siguen registrando pocos avances en Haití. Los efectos del terremoto de 2010 y de la epidemia de cólera sobre el sistema de salud en su totalidad han complicado aún más la situación. Haití no ha establecido un observatorio de recursos humanos de salud de donde puedan obtenerse cifras fiables sobre el personal sanitario. Desde el terremoto, muchos asociados privados, bilaterales e internacionales han aumentado su participación en el sector de la salud, pero el Ministerio de Salud ha tenido poco control sobre la afluencia de personal sanitario contratado por estos diferentes interesados directos. A medida que el país sale adelante tras este período de desastre, es necesario fortalecer al departamento del Ministerio de Salud responsable del desarrollo de los recursos humanos. El proyecto de aumento de la capacidad de gestión sanitaria, administrado por la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional y la Fundación Clinton (Estados Unidos), está contribuyendo con este esfuerzo.

Un tema que suscita especial inquietud es cómo logar el equilibrio adecuado entre el personal administrativo y de apoyo y el personal que presta directamente servicios de salud. Por ejemplo, entre septiembre de 2010 y febrero de 2011, el Ministerio de Salud contrató un total de 1.159 personas para cubrir 768 puestos administrativos o de apoyo y 391 puestos de atención de salud, a pesar del hecho de que el país se enfrentaba con una epidemia grave de cólera. Otros retos importantes incluyen mejorar la trayectoria profesional y la situación de los prestadores de atención sanitaria, para lo que se debe instituir una política de selección competitiva de los candidatos a puestos de salud y elaborar una política clara para la remuneración de los prestadores de atención sanitaria. Además debe abordarse el tema de las mejores condiciones de remuneración y de trabajo que ofrecen los asociados internacionales que se encuentran en Haití, a fin de evitar que el sector público pueda perder más profesionales capacitados.

SERVICIOS DE SALUD

El sistema de salud haitiano está organizado en torno a tres niveles de atención. En el primer nivel, hay unos 700 establecimientos de atención primaria distribuidos por todo el país, que reciben el apoyo de hospitales comunitarios. Diez hospitales departamentales constituyen el nivel secundario de atención y el nivel terciario depende de cuatro hospitales universitarios.

Los establecimientos de salud de casi la mitad de Haití están concentrados en la zona metropolitana de Puerto Príncipe y sus vecindarios pobres, y el resto se encuentra en las zonas rurales. La medicina tradicional desempeña un papel importante y constituye la primera instancia a la que recurre casi 80% de la población debido a su bajo costo y accesibilidad.

El sistema de salud de Haití afronta complejos problemas de organización y gestión que han hecho que los servicios estén disponibles solo de manera limitada y que sean de calidad deficiente. Los obstáculos geográficos y financieros limitan el acceso a servicios de salud de calidad para la mayoría de la población y hay una importante escasez de profesionales sanitarios capacitados. La prestación de atención de salud está enormemente fragmentada y no hay mecanismos eficaces para coordinar los servicios de salud prestados por las muchas ONG y los muchos donantes presentes en Haití.

Haití carece de una política nacional sobre productos farmacéuticos y su sistema de reglamentación de los medicamentos es anticuado. No hay ninguna autoridad que suministre información o imparta capacitación sobre la legislación con respecto a los productos farmacéuticos, los procedimientos reglamentarios, la prescripción (como indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios), la autorización de distribuidores o los medicamentos aprobados. La falta de directrices normalizadas de tratamiento a nivel nacional, hospitalario o de la atención primaria agrava los problemas con respecto al uso racional de los fármacos. Un ejemplo de esto es que con frecuencia se venden antibióticos sin receta médica.

PROMESS, un proyecto de la OPS/OMS puesto en marcha en 1992, es el sistema principal de distribución de medicamentos esenciales en Haití. Tiene una junta administrativa presidida por el ministro de salud. Algunos de los logros principales han sido el fortalecimiento de las normas internacionales en el país, la elaboración de procedimientos operativos normalizados que posteriormente son validados por la junta y la integración parcial de los sistemas de distribución por medio de asociaciones con organismos multilaterales. PROMESS desempeñó una función fundamental en la respuesta a las emergencias por el terremoto y el cólera, no solo al garantizar los suministros, sino también al fortalecer la coordinación entre los asociados mediante la implementación del software de gestión de existencias de suministros para el cólera en el país. PROMESS también ha implantado un sistema activo de distribución.

Se han designado oficialmente tres laboratorios farmacéuticos para producir medicamentos destinados al uso nacional, que abastecen de 30% a 40% del mercado haitiano. Si bien hay reglamentos vigentes para la concesión de licencias a fabricantes, mayoristas, distribuidores, importadores y exportadores de medicamentos, las entidades responsables de la importación o distribución de los medicamentos no siempre se adhieren a estos reglamentos y, por consiguiente, en general no están registradas ni autorizadas por el gobierno. En el país no se conoce el volumen real de productos farmacéuticos disponibles en el mercado ni hay protocolos ni mecanismos oficiales para velar por la calidad de los medicamentos.

A pesar de que existen normas que reglamentan la concesión de licencias y la práctica de quienes están autorizados a emitir recetas y de los farmacéuticos y las farmacias, la mayoría de las farmacias al por menor no están registradas ante el gobierno de Haití ni son propiedad ni están operadas por un farmacéutico o una persona autorizada a emitir recetas. Según el registro del Ministerio de Salud, hay aproximadamente 120 puntos privados autorizados para la venta de medicamentos al por menor en el país, la mayoría de los cuales están registrados en la zona de Puerto Príncipe; solo hay 31 registrados en otros departamentos. Sin embargo, hay más de 300 puntos privados de venta de medicamentos al por menor que funcionan en el país. Una proporción sustancial de medicamentos se dispensa en establecimientos administrados por el sector público, el privado y el sin fines de lucro.

Unos 1.200 productos medicinales han sido aprobados por el Ministerio de Salud para ser comercializados en Haití. Dado que el registro de los medicamentos es voluntario, no todos medicamentos que se venden en el país están específicamente autorizados. No está reglamentada la comercialización, la promoción ni la publicidad de los productos farmacéuticos.

La lista nacional de medicamentos esenciales de Haití, actualizada por última vez en 2011, no ha sido adoptada oficialmente y ninguna entidad es responsable de la selección de los medicamentos para la lista. La lista preliminar incluye aproximadamente 325 formas farmacéuticas distintas y no se la está usando actualmente en las compras del sector público ni en el rembolso por parte de los aseguradores públicos y privados.

Algunos establecimientos públicos proporcionan medicamentos en forma gratuita, pero la mayoría venden los medicamentos a los pacientes. El precio de los medicamentos que se cobra a los pacientes no está normalizado y puede incluir honorarios de consulta, gastos de dispensación, tasas fijas para determinados medicamentos, o una tasa fija y copago de algún porcentaje del medicamento. Ciertos medicamentos están cubiertos por el seguro público (al alcance principalmente de los empleados gubernamentales) o por los aseguradores privados. Del gasto del país destinado a medicamentos, 80% es hecho por el sector privado.

El gobierno haitiano no tiene una política nacional de fijación de precios para los medicamentos y no fija el precio ni de los productos originales de marca ni de los productos genéricos. No es obligatorio recetar medicamentos genéricos ni hay incentivos para dispensar medicamentos genéricos en las farmacias públicas o privadas. Los precios al por menor no son vigilados por el gobierno ni hay requisito alguno de que la información sobre precios de medicamentos deba hacerse pública. No hay directrices ni reglamentos oficiales para los donantes de medicamentos o para los sectores público, privado o de las ONG al aceptar y manejar los medicamentos donados.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos Humanos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

Con respecto a la información sanitaria, Haití tiene problemas por falta de datos, datos incompletos e inexactos, información obsoleta y un uso que dista mucho de ser óptimo de los datos disponibles para el análisis y la adopción de decisiones. Debido al sistema de información sanitaria deficiente, distintos programas verticales han creado sistemas paralelos de información sanitaria y la coordinación entre los departamentos debe mejorarse. Si se pudiera fortalecer el sistema de información sanitaria, se podrían utilizar tecnologías modernas de la información y de la comunicación que, junto con una fuerza laboral capacitada, podrían transformar la calidad de la información sanitaria y la recopilación, el análisis y el uso de la información para mejorar la salud.

El Ministerio de Salud ha estado abordando este tema por medio del Comité Nacional sobre Sistemas de Información Sanitaria (CONASIS), creado en 2008. Este comité, integrado por 15 miembros, está dirigido por la Unidad de Planificación y Evaluación del Ministerio e incluye otras divisiones del Ministerio (como las de epidemiología, salud familiar, promoción de la salud, servicios de salud, recursos humanos, inmunización y la Universidad de Haití y el Hospital Universitario Estatal) al igual que distintos asociados y ONG.

Salud Y Cooperación Internacional

Las contribuciones voluntarias a Haití ascendieron a más de US$ 99 millones entre 2006 y 2010. Además de la respuesta a la emergencia sanitaria después del terremoto de 2010, que superó los US$ 43 millones, 20 organismos internacionales multilaterales y bilaterales proporcionaron medicamentos e insumos para los hospitales y prestaron apoyo a distintas actividades relacionadas con, por ejemplo, la salud maternoinfantil, la infección por el VIH/sida, la salud familiar y comunitaria, la inmunización, las enfermedades desatendidas, y la vigilancia epidemiológica y sanitaria.

Síntesis Y Perspectivas

A pesar de los muchos retos sociales, políticos y económicos, agravados aún más por los desastres naturales y las emergencias de salud, hay tendencias positivas en el estado de salud de la población haitiana. Por ejemplo, ha disminuido la tasa de mortalidad de lactantes, aunque siga siendo una de las más altas del mundo. El control de la filariasis linfática está encaminado gracias a la administración masiva de medicamentos en toda la nación. Las tasas de prevalencia de la infección por el VIH fueron estables entre 2005 y 2008, y la cobertura del tratamiento antirretrovírico ha aumentado considerablemente. Ha mejorado el acceso a los servicios de atención maternoinfantil. El gobierno está elaborando un nuevo plan estratégico para la salud y la colaboración entre los organismos de las Naciones Unidas, el gobierno, las organizaciones bilaterales e internacionales y las ONG ha sido ejemplar durante las crisis recientes.

Sin embargo, han persistido algunos puntos débiles en la contratación y la retención de recursos humanos y en el financiamiento sanitario, con repercusiones negativas sobre la calidad general de la prestación de servicios de salud en el país. Se corre el riesgo de que se pierdan los logros de programas como el de control y tratamiento de la infección por el VIH/sida. La carga de las enfermedades diarreicas, incluido el cólera, y de la rabia humana empeorarán si el gobierno no aumenta la proporción del gasto público destinada a la salud.

Hay muchas oportunidades de fortalecer las alianzas estratégicas entre los organismos donantes y los asociados técnicos en distintos temas de salud, como por ejemplo la vigilancia de las enfermedades y la respuesta a los brotes, la salud maternoinfantil, la infección por el VIH/sida, la tuberculosis, la malaria, la filariasis linfática y la rabia.

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Nota

1En 2011, el tipo de cambio entre el dólar de los Estados Unidos y la gourde haitiana era de HTG 40 por US$ 1.

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 14:32