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Introducción

Guatemala tiene una extensión de 108.889 km2. Limita al norte y al noroeste con México, al este con Honduras, El Salvador y Belice, y al sudoeste con el océano Pacífico. Está dividido en 22 departamentos y constitucionalmente es un Estado democrático. En 2010 se conmemoraron 14 años desde la firma de los Acuerdos de Paz.

En 2010, la población de Guatemala se estimó en unos 14.377.000 habitantes (figura 1). Aproximadamente 50% de la población es indígena. En 2010, la tasa de natalidad fue de 31,9 por 1.000 habitantes y la esperanza de vida al nacer se estimó en 70,8 años (67,3 años para los hombres y 74,4 para las mujeres). Existen patrones diferenciados de acuerdo con el área geográfica, la condición étnica y el nivel de escolaridad (1).

Figure 1

El producto interno bruto (PIB) per cápita de 2010 fue de US$ 2.867,90, con una variación anual de 6,7% con respecto a 2009. En 2010, la población económicamente activa representaba 40% de la población general; se estima que la mitad de esta población reside en el área rural. De la población económicamente activa, 37% tiene ocupación plena y 60% está subempleada. El desempleo aumentó de 2,47% en 2007 a 3,52% en 2010; el subempleo visible varió de 21,87% en 2007 a 21,03% en 2010 (2).

En 2010, el Estado estableció el salario mínimo en US$ 250. Entre 2006 y 2010, el incremento promedio del salario mínimo fue de 7,7%, y la inflación interanual para el mismo período, de 6,3% (3).

Por el mismo trabajo los hombres perciben un salario 12% mayor que las mujeres en el área urbana y 17% más alto en la rural. Los salarios para los trabajadores indígenas en el área rural fueron 34% más bajos que los salarios de los trabajadores no indígenas y esta diferencia fue de 37% en el área metropolitana (2). La pobreza y la pobreza extrema afectan en mayor proporción a los grupos indígenas y a la población de las áreas rurales.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

En 2010, la evaluación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio determinó que no se alcanzaría la meta de reducir a la mitad entre 1990 y 2015 la proporción de personas que viven en pobreza extrema. Esto se ha relacionado con la desaceleración económica y el tramo que aún resta de la meta de reducción de la pobreza extrema a partir de 2006 (15,2%), que implicaría una reducción anual de 0,69% para llegar a 9,05% en 2015 (lo que equivale a triplicar los esfuerzos que se hicieron entre 2000 y 2006, cuando descendió medio punto porcentual) (4). Guatemala se encuentra entre los países de desarrollo humano medio (0,70), ubicado en el puesto 122 de 182 países (5).

En 2006, la tasa de analfabetismo era de 24,0% y disminuyó progresivamente hasta 19,5% en 2009 y 18,5% en 2010; el problema afecta mayormente a las mujeres (19,9%) (6). La tasa neta de escolaridad se ha incrementado sostenidamente en todos los niveles educativos. En 2009, 57,1% de la población tenía educación preprimaria, 98,7% educación primaria, 40,2% educación básica y 21,2%, diversificada (7). Aunque el promedio de escolaridad es de 5,3 años, para los indígenas es de 2,1 años.

Guatemala es Estado parte de distintos tratados, convenciones, pactos y protocolos vinculantes que establecen medidas específicas que deben ser adoptadas para proteger el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. Estos instrumentos incluyen el Pacto de Derechos Civiles y Políticos, la Convención de los Derechos del Niño, la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad y el Convenio No. 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales en países independientes. A pesar de eso, en el país persiste la desigualdad en el acceso de la población a la atención de salud (8).

Los pueblos indígenas (mayas, garífunas y xincas) constituyen 58% de los pobres y 72% de los pobres extremos. Más de tres cuartas partes de la población indígena vive en la pobreza, en comparación con 41% de la población que no es indígena. El mapa de la pobreza coincide con el mapa étnico. Así, las mejores condiciones las presenta el departamento de Guatemala, en donde se encuentra 11,7% de la población indígena, y las peores, los departamentos de Alta Verapaz, Quiché y Huehuetenango, en donde la población es mayoritariamente indígena (92,5%, 88,3% y 65,1%, respectivamente).

Se ha notificado que hasta 45% de las mujeres y las niñas han sufrido algún tipo de violencia en su vida (48,8% en el área urbana y 42,3% en la rural) (9).

La desnutrición crónica es la más elevada de América Latina y la cuarta en el orden mundial. En 2009 se estimó que 410.780 familias (2,5 millones de personas) estaban en riesgo de escasez e inseguridad alimentaria. Geográficamente, las áreas más afectadas han sido las del Corredor Seco, que incluye 9 de los 22 departamentos del país: Santa Rosa, Jutiapa, Jalapa, El Progreso, Zacapa, Chiquimula, Izabal, Baja Verapaz y Quiché (10).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

El acceso a servicios de saneamiento básico en los hogares ha mejorado durante los últimos años, aunque persisten marcadas diferencias al considerar la ubicación urbana y rural, y aún no se garantiza la provisión de agua apta para el consumo humano a una gran parte de la población. Del potencial hídrico nacional, 57% es agua superficial y 43% agua subterránea. Del 100% del caudal bruto, 65% está disponible y de este, 40% no se puede utilizar, debido en gran parte a los niveles de contaminación (11). La proporción de población con acceso sostenible a una fuente de agua mejorada es de 78,7%. Sin embargo, mientras que en las áreas urbanas la proporción de hogares con acceso a agua es de 95%, en las rurales llega a 82% (12). No toda la población que accede a agua entubada consume agua potable. De 18.800 sistemas de provisión de agua entubada muestreados en 2008 como parte de un sistema de vigilancia de la calidad del agua, más de la mitad no tenía un nivel adecuado de cloro y la cuarta parte presentó contaminación bacteriológica (13).

En 2006, la proporción de hogares con disposición apropiada de aguas residuales se estimó en 55%, acceso aún insuficiente, sobre todo en el área rural donde la cobertura alcanza solo a 23% de los hogares, en contraste con 82% en el ámbito urbano (14). Los hogares con disposición apropiada de desechos son los que acceden a la red de alcantarillado, pero no todos los desechos que llegan a esa red son tratados, por lo que una gran proporción fluye hacia ríos y masas de agua superficial propiciando la contaminación de los demás recursos hídricos (15). La población con acceso sostenible a saneamiento mejorado asciende a 54,5% (4).

RESIDUOS SÓLIDOS

En 2006, más de 98% del volumen de los desechos sólidos se originó en actividades productivas tales como la industria cárnica (35%), la industria química (15%), la fabricación de productos minerales no metálicos (10%), y los cultivos no tradicionales (10%) y tradicionales (5%); los hogares generaron poco más de 1%. Los desechos correspondieron principalmente a restos de alimentos (21%), madera y follaje (19%), papel, cartón, suelos y otros (17%), caucho, plástico, cuero, telas, vidrios y metales (13%) (16).

La cantidad de residuos biológico–infecciosos generada en las instituciones de salud es relativamente pequeña y el país cuenta con reglamentación vigente para su control y manejo. Existen centros especializados en el transporte, manejo, tratamiento y disposición tecnificados de este tipo de desechos en las principales ciudades (15).

Casi 85% de los residuos sólidos generados se bota sin ningún tratamiento o disposición tecnificada (15). Solo 35% de los hogares tiene servicio de recolección de basura (municipal o privado), 35% la quema, 16% la dispone en cualquier lugar, 5% la entierra, 7% la utiliza para abono o la recicla y 2% la dispone de otra manera (12). Excluido el departamento de Guatemala, se estima que 84% de los botaderos de basura del país no están autorizados; el 16% restante cuenta con autorización municipal pero no necesariamente ha sido objeto de un estudio de impacto ambiental (15).

DEFORESTACIÓN Y DEGRADACIÓN DEL SUELO

El departamento que ha sufrido mayor deforestación es Petén, con 306.169 hectáreas perdidas, seguido por Izabal con 53.278 hectáreas. Se estima una pérdida neta anual de 48.084 hectáreas de bosque. Si bien 52% de los bosques del país se encuentra en áreas protegidas, se registra una pérdida anual de 26.287 hectáreas de bosque dentro de estas áreas, especialmente en la Reserva de Biosfera Maya (17).

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

Los datos confirman un deterioro de la calidad del aire en la Ciudad de Guatemala debido al incremento de partículas totales en suspensión, dióxido de azufre y dióxido de nitrógeno, ya que la mayoría de los promedios anuales han rebasado el valor guía establecido. En comparación con el año 2009, el promedio anual de PTM10 aumentó aproximadamente 26% (18); esto contrasta con la tendencia a la disminución que se había observado desde 2006 (15). En 2010, el promedio anual de dióxido de nitrógeno aumentó 19% con respecto a 2009. A pesar de que el promedio anual no rebasa el valor guía, el problema radica en las exposiciones a corto y largo plazo a este gas, ya que constituye un motivo de riesgo para la salud (18). El dióxido de azufre sobrepasó el límite en varios puntos, lo cual puede ser un indicador del deterioro de la calidad del aire en el sector muestreado.

Los principales factores de emisión de partículas en la Ciudad de Guatemala son el parque automotor, las emisiones industriales, la existencia de calles no asfaltadas, las erupciones del volcán de Pacaya, y la erosión y los incendios forestales en ciertas épocas del año (18).

PLAGUICIDAS

La Comisión Nacional de Control de Plaguicidas, conformada por varias instituciones estatales y la Universidad de San Carlos de Guatemala, elaboró un plan nacional para el control de los plaguicidas. A través de esta comisión se empaquetaron y almacenaron de forma segura los plaguicidas en desuso que utilizaba para el control de vectores el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

VIVIENDA

El 71% de la población urbana reside en viviendas con adecuada conformación material, pero en las áreas rurales y periurbanas, en donde predominan condiciones de pobreza, más de la mitad de la población habita en condiciones de insalubridad, falta de higiene y hacinamiento, y las viviendas están construidas con materiales precarios, pisos de tierra y pocas barreras para los vectores, todo lo cual incrementa el riesgo de transmisión de enfermedades (4).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

El 20% de las mujeres en edad fértil no tiene ningún nivel de educación. Si bien la tasa global de fecundidad muestra una tendencia descendente de 4,3 hijos por mujer en 2006 a 3,6 hijos por mujer en 2009, todavía es la más alta de América Central (9). El promedio de edad de inicio de la actividad sexual es de 19,4 años, y a menor nivel educativo, menor es la edad de inicio de las relaciones sexuales o la vida en pareja. Existe un bajo porcentaje nacional de partos en establecimientos de salud (51,2%); las parteras tradicionales son las que atienden el resto en la comunidad. El sistema de envío y traslado de las pacientes que presentan emergencias o complicaciones obstétricas es limitado y poco estructurado.

El Estudio Nacional de Mortalidad Materna del 2007 (19), identificó 537 defunciones maternas, con una razón de mortalidad materna de 139,7 por 100.000 nacidos vivos; el impacto social fue la orfandad de 1.716 niños y niñas. Los resultados del estudio permitieron calcular que el subregistro de la mortalidad materna fue de 40,7%. El perfil correspondió al de mujeres indígenas (70%), con escasa educación (46% eran analfabetas), multíparas (56%) y que murieron en su hogar (46%). El 41% de las defunciones maternas se relacionó con el hecho de que el servicio de salud no tuvo las condiciones necesarias para prevenir, identificar o atender la emergencia de forma apropiada. Dentro del país persisten diferencias en la mortalidad materna, y los departamentos con alta población indígena, rural y con baja cobertura de servicios de atención son los que presentan las tasas de mortalidad materna más elevadas. El mismo estudio puso de manifiesto algunas barreras de acceso a los servicios de salud, como la carencia de transporte o de dinero para pagarlo (47%), o la falta de poder de decisión de las propias mujeres o sus familias para solicitar la atención (33%).

Para alcanzar en 2015 la meta correspondiente al quinto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (una tasa de mortalidad materna de 55 por 100.000 nacidos vivos), hay una diferencia de 84,7 puntos que parece difícil de superar (4). En 2009 se han puesto en práctica programas prioritarios para intervenir en las variables vinculadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio como, por ejemplo, el Programa de Transferencias Monetarias Condicionadas ("Mi Familia Progresa") y la política de gratuidad de los servicios públicos de educación y salud. Con estos programas se lograron resultados positivos en la cobertura de atención prenatal y del control del crecimiento, y en la atención de enfermedades de la niñez, en particular en el área rural del país. Pero no se ha evaluado el impacto en mortalidad, morbilidad materna y neonatal, o en cambios de la tasa de fecundidad como consecuencia del pago a la mujer embarazada. El 54% de las mujeres utiliza algún método de planificación familiar, y el uso de métodos modernos está relacionado con la variable educación, ya que solamente 39,9% de las mujeres sin ningún grado de educación los utilizan, proporción que llega a 53,9% en las que tienen nivel primario, 69,2% en las que tienen educación secundaria y 74,4% en las que poseen educación superior (9).

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2006, la tasa de mortalidad infantil era de 39 por 1.000 nacidos vivos (20); la misma descendió en 2010 a 34 por 1.000 nacidos vivos (9). Entre las principales causas de muerte de los menores de 5 años están la neumonía (34,4%) y la diarrea (18,4%). La salud y sobrevivencia infantil también se relaciona con la presencia de algunos factores de riesgo en torno a la salud y supervivencia de las madres, como son los casos de madres adolescentes, mayores de 40 años y mujeres con familias numerosas que han empezado a procrear muy jóvenes y cuyos períodos intergenésicos son menores de 24 meses. También es necesario considerar la maternidad no deseada y la compleja situación económica y social de las madres solteras, quienes deben satisfacer las necesidades básicas del hogar.

Los niños y niñas indígenas, en su mayoría, residen en áreas rurales y presentan notorios rezagos con relación al grupo de niños no indígenas. El comportamiento de la mortalidad en la niñez y la mortalidad infantil aún muestra la desigualdad entre los niños indígenas y los no indígenas. Esta desigualdad entre grupos étnicos ha persistido en el tiempo. Algunas de las razones son la poca disponibilidad y la dificultad de acceso a los servicios de salud, y la falta de pertinencia cultural y lingüística con que se prestan dichos servicios, así como la carencia de recursos económicos para la movilización y el tratamiento médico.

Adolescentes (10 a 19 años de edad)

El grupo de adolescentes de 10 a 19 años constituye 23% de la población total del país. En 2008, solo 58% había completado la educación primaria, lo que coloca a Guatemala entre los países más atrasados de América Latina y el Caribe (21).

La tasa específica de fecundidad en las adolescentes de 15 a 19 años se estimó en 98 hijos por 1.000 adolescentes, y persisten diferencias entre las mujeres adolescentes rurales (114 por 1.000) y las urbanas (78 por 1.000). En el caso de las adolescentes indígenas, la tasa específica de fecundidad fue de 94 por 1.000, mientras que para las adolescentes no indígenas fue de 100 por 1.000 (9). El 13,1% de las adolescentes de 15 a 17 años y 35,3% de las de 18 a 19 años han estado alguna vez embarazadas. De las mujeres de 15 a 24 años que han estado embarazadas alguna vez, 44,8% de las del área urbana y el 50,7% de las del área rural tuvieron el primer embarazo entre los 15 y los 17 años.

En 2009, la red hospitalaria notificó 11.000 casos de agresión sexual a niños y adolescentes por personas conocidas (25% por familiares, amigos o vecinos) y 7.000 casos de maltrato infantil. Ese mismo año, el Ministerio Público dio a conocer un total de 392.126 delitos, de los cuales 13,3% estuvieron relacionados directamente con la niñez y la adolescencia. Según los datos proporcionados por la Procuraduría de Derechos Humanos en sus informes de 2009 y 2010, 95% de los casos de delitos sexuales afectaron a adolescentes de 12 a 17 años. La principal causa de mortalidad de los menores de 18 años fueron las heridas por arma de fuego (22).

El 33% de los casos de sida registrados entre enero de 1984 y diciembre de 2009 correspondió al grupo de 20 a 29 años, lo que sugiere una posible adquisición del VIH en la adolescencia. El 88% de las mujeres de 15 a 19 años sexualmente activas y con más de una pareja sexual no utilizó condón en su última relación sexual (9).

Adultos mayores (65 y más años de edad)

No se cuenta con información de la situación de salud de las personas de 65 y más años de edad.

MORTALIDAD

En el cuadro 1 se presentan las 10 principales causas de muerte en Guatemala en 2009, las cuales representaron 75% del total de defunciones. Las causas mal definidas e ignoradas se estimaron en 5,3% y el subregistro de la mortalidad, en 10,7% (23).

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MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

La malaria es endémica en aproximadamente 70% del territorio de Guatemala. Si bien ha habido una disminución de 31.093 casos notificados en 2006 a 7.080 en 2009, la transmisión continúa en un número importante de municipios de más de 10 departamentos (24). La enfermedad afecta de manera especial a la población indígena: cerca de 65% de los casos notificados en 2008 ocurrieron en este grupo de población.

Se han registrado epidemias de dengue durante 2009 y 2010. La enfermedad es hiperendémica en varias zonas del territorio donde se ha demostrado que circulan los cuatro serotipos del dengue. En 2009 se produjo una importante epidemia de dengue y se notificaron 10.438 casos. El 71,2% de los casos se diagnosticaron en cinco departamentos del país ubicados al norte y al oriente, y en las zonas costeras. Los casos de dengue grave pasaron de un promedio anual de 12 entre 2006 y 2008, a un total de 417 en 2009; 86,8% de los casos se notificaron en dos departamentos: Izabal y Zacapa (25).

Según estimaciones preliminares, en 2010 la población expuesta a la enfermedad de Chagas sería de 1.400.000 habitantes y el número de personas infectadas ascendería a 166.667, de las cuales 32.759 serían mujeres. Los nuevos casos anuales de transmisión vectorial sumarían alrededor de 1.275. En el pasado se habían descrito dos vectores: Triatoma dimidiata (presente en 21 de los 22 departamentos) y Rhodnius prolixus (en 241 comunidades); desde 2008, no se ha notificado la presencia de este último vector.

Se interrumpió la transmisión de la oncocercosis en tres focos en los que se ha establecido un período de vigilancia con objeto de certificar su eliminación: Huehuetenango, Escuintla y Santa Rosa (105.037 habitantes). Existe transmisión activa en el foco central constituido por Suchitepéquez, Sololá y Chimaltenango (111.341 habitantes). Este último ha sido evaluado para precertificación de la eliminación.

La leishmaniasis cutánea fue la forma de esta enfermedad notificada con más frecuencia (95%). Según los registros epidemiológicos, el número de casos ha disminuido de alrededor de 1.000 en 2006 a 400 en 2008; es probable que exista subregistro en la notificación.

Enfermedades prevenibles por vacunación

El país ha estado libre de la circulación del poliovirus salvaje. Logró avances en el proceso de eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, y ha mantenido la eliminación del tétanos neonatal. Persiste el control de la difteria, la meningitis tuberculosa, la tos ferina, la hepatitis B y las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Se han registrado coberturas de vacunación superiores a 90% para todas las vacunas administradas a menores de 2 años de edad de acuerdo con el esquema nacional de vacunación. En 2010 se incorporó la vacuna contra el rotavirus al calendario de vacunación. Ese mismo año se administraron más de 1,2 millones de dosis contra la influenza A (H1N1) pandémica.

Zoonosis

Entre 2006 y 2008 se confirmaron cinco defunciones por rabia humana transmitida por perros. La situación ha sido asociada con bajas coberturas de vacunación canina.

VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual

En 2009 se estimó que en Guatemala había 67.701 personas que vivían con el VIH y que se producían 7.557 nuevas infecciones anuales. La epidemia es cada vez más extensa: 75% de los casos notificados se concentra en seis departamentos (Izabal, Suchitepéquez, Escuintla, Guatemala, Retalhuleu y Quetzaltenango) que abarcan 30% del territorio nacional. Las cifras de seroprevalencia disponibles sugieren que la distribución de la epidemia de VIH/sida en el país no es homogénea y que existe una concentración de casos en las áreas urbanas, las regiones con importantes rutas comerciales y los puertos clave para la actividad económica nacional.

La vía de transmisión más frecuente es la sexual (93,8%), seguida por la transmisión maternoinfantil (5,1%). Se observa una tendencia a la feminización de la epidemia y, en general, la mayor cantidad de los casos se presenta entre los 25 y los 39 años de edad. Se calcula que la coinfección con VIH y tuberculosis afecta a 19,7% de los casos.

Tuberculosis

Entre 2006 y 2008, la tasa de incidencia de tuberculosis aumentó de 22 a 24 por 100.000 habitantes, mientras que la de mortalidad descendió de 2,5 a 1,5 por 100.000 habitantes (figura 2). La tasa de éxito (pacientes curados más tratamientos completos) en casos nuevos con baciloscopia positiva fue de 85% en 2007 y 83% en 2008 y 2009. Estas cifras se complementan con altas tasas de abandono en los mismos años (de 8%, 9% y 9%, respectivamente). En 2009, la tasa de éxito para los casos en retratamiento fue de 64%, mientras que la de abandono llegó a 20%.

Figure 2

Enfermedades crónicas no transmisibles

El cuadro 2 muestra los indicadores básicos de enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo. Casi la mitad de las defunciones por enfermedades crónicas ocurre en personas menores de 70 años y una cuarta parte, en menores de 60 (26).

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Enfermedades nutricionales

Desnutrición

En 2007, en el país se registraron 485 defunciones por desnutrición en menores de 5 años; de estas, 203 ocurrieron en menores de 6 meses. La tasa de mortalidad infantil por desnutrición fue de 62,7 por 100.000 niños menores de 1 año, y la tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años, de 22,9 por 100.000 niños.

Según el Tercer Censo de Escolares de Primer Grado de 2008, 45,6% de los escolares registraban baja talla para la edad o desnutrición crónica. La disminución de la prevalencia de desnutrición crónica ha sido lenta pues bajó 5,1 puntos porcentuales en dos décadas.

Accidentes y violencia

El número de accidentes viales registrados por el Instituto Nacional de Estadísticas osciló de 2.781 en 2006 a 3.187 en 2010; el mayor valor se notificó en 2009 y fue de 3.528. Según la última evaluación realizada en el país (27), a pesar de que existe una reglamentación nacional para el control de la velocidad, la alcoholemia y el uso de casco y de cinturón de seguridad, la efectividad promedio de su aplicación es de 30%. Aún no existe una reglamentación específica para la seguridad de los niños, tales como normas para viajar en el asiento del copiloto y el uso de sillas especiales en el automóvil, entre otras.

La tasa de homicidios fue de 41,5 por 100.000 habitantes. Gran parte del problema está ligado a los grupos pandilleros denominados maras, el crimen organizado y el narcotráfico (28).

Durante 2010 se denunciaron 2.305 casos de violencia intrafamiliar, de los cuales fueron víctimas directas 182 niñas, niños y adolescentes. El 86,5% de estos hechos afectaron a la población femenina. Los registros indican que en 2010 murieron 695 mujeres por esta causa. Las agresiones a la integridad física de las mujeres durante 2010 aumentaron 7,0% con respecto a 2009, y en la mayoría de los casos no hubo responsables detenidos, ni culpables juzgados y sentenciados por estos delitos (28).

Desastres

Más de 10% del territorio está amenazado en mayor o menor grado por la sequía, y esto sucede principalmente en el denominado Corredor Seco, que se extiende desde el departamento de San Marcos en el oeste hasta los departamentos de Zacapa y Chiquimula en el este. Por otra parte, una extensión de 7.622 ha (7% del territorio), a 2.200 m sobre el nivel del mar, en la Sierra Madre y la sierra de Los Cuchumatanes, tiene una probabilidad mayor de 50% de sufrir los efectos de las heladas. Los departamentos más afectados por este fenómeno son Quetzaltenango, San Marcos, Huehuetenango, Totonicapán, Sololá, Quiché, Chimaltenango y Sacatepéquez (15). La evaluación de los eventos ciclónicos extremos muestra que su magnitud aumentó en los últimos 50 años. En 2010, como consecuencia de la tormenta tropical Agatha, los daños y pérdidas sobrepasaron los US$ 1.531 millones (15).

Trastornos mentales

La prevalencia de trastornos mentales en la población guatemalteca de 18 a 65 años es de 27,8%, y los trastornos de ansiedad son los más frecuentes (20,6%). La atención hospitalaria para los trastornos mentales está centralizada en la ciudad de Guatemala, donde existen tres hospitales psiquiátricos para la atención nacional que tienen 2,6 camas por 100.000 habitantes. El 1% del presupuesto nacional de salud se asigna a salud mental y de este, 94% se destina al Hospital Nacional de Salud Mental. El país cuenta con dos unidades psiquiátricas en hospitales generales con un total de 0,06 camas por 100.000 habitantes. Los establecimientos de salud mental existentes en el país brindan atención ambulatoria a aproximadamente 363 usuarios por 100.000 habitantes. En general, se estima que 58% de los usuarios son mujeres y 14% niños o adolescentes. Guatemala carece de políticas públicas y legislación dirigidas a la protección específica de las personas que sufren trastornos mentales, por lo que el derecho a la salud de estas personas se encuentra sensiblemente vulnerado.

Factores de riesgo y protección

Tabaquismo

En 2007 se midió la frecuencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas y se determinó una prevalencia de 16% de fumadores en residentes mayores de 20 años del municipio Villa Nueva (29). En 2008, entre jóvenes estudiantes de ambos sexos de 13 a 15 años de edad, se obtuvo que 32,8% había fumado cigarrillos alguna vez y que 8,0% usaba alguna forma de tabaco (30). El país cuenta con la ley de Creación de Ambientes Libres de Humo (2008). En 2010 se realizó una evaluación para el cumplimiento de los términos del Convenio Marco para el Control del Tabaco y se concluyó que había que prestar atención a lo relacionado con el empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco, con la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, y con la reglamentación del contenido de los productos del tabaco y de la divulgación de información sobre los mismos. En 2010 disminuyó la carga impositiva a los productos del tabaco por decisión de la Corte de Constitucionalidad de la República de Guatemala debido al alegato de doble tributación presentado por la industria tabacalera.

Alcoholismo

La proporción de carga de enfermedad atribuible al consumo de alcohol es significativa. La prevalencia de uso y abuso del alcohol es de 5,2% y el 12,0% de los encuestados de 18 a 25 años presentaron problemas de dependencia y abuso de esta sustancia (31). La encuesta de salud de escolares de 2009 puso de manifiesto que 27,8% de los adolescentes entrevistados iniciaron el consumo de alcohol a los 13 años o antes de esta edad (29).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

El Código de Salud establece que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el ente rector en el país, pero los instrumentos legales para el ejercicio de su rectoría son escasos. Para promocionar y ejercer el liderazgo en las políticas que afectan al sistema de salud, el Ministerio promovió la "Agenda Nacional de Salud 2015", poco conocida por otros actores, ya que ha sido más visible el esfuerzo del sector privado y los partidos políticos a través del "Plan Visión de País" y la iniciativa de Ley Marco de Salud (2007) emanada del mismo (32).

Mediante un acuerdo ministerial se estableció la formación de alianzas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social con los gobiernos locales para propiciar las políticas y la gestión públicas a favor de la salud para todos. En abril de 2010 se acordó con la Asociación Nacional de Municipalidades y 12 alcaldías la adhesión a la estrategia de municipios saludables y se estableció el compromiso de promover la participación social, la inversión local y la coordinación intersectorial, con la finalidad de incidir en los determinantes sociales de la salud. Además se conformó el Comité Técnico Interinstitucional para la aplicación de la estrategia dando prioridad a 40 municipios.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

A partir de mayo de 2010, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social encaró la mejora de la calidad de la atención y seguridad del paciente en los hospitales y, en septiembre del mismo año, 12 hospitales públicos comenzaron a utilizar la lista de verificación de prácticas quirúrgicas seguras. Adicionalmente, el Ministerio elaboró una directriz para la utilización de la lista de verificación en todos los hospitales del país.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

En Guatemala la recaudación y tributación de impuestos ha sido baja (10,4% del PIB en 2009), lo que limita la disponibilidad de recursos para la ejecución de políticas públicas que amplíen la cobertura de servicios básicos. El gasto en salud como porcentaje de PIB se ha mantenido en un promedio de 1,2% entre 2006 y 2010 y representó 18,6% del gasto social en 2008. El presupuesto de salud se destina a gastos de funcionamiento (88%), incluidas las remuneraciones del personal y la compra de insumos para prestaciones y para inversión en infraestructura (12%). La carga excesiva del financiamiento del sistema sobre los hogares (más de 60%) y el gasto de las familias para la compra de servicios es proporcionalmente más alto en las familias más pobres, lo que expone a la población al riesgo de incurrir en gastos catastróficos como resultado de enfermedades agudas y crónicas o en el caso de accidentes (33). Si se tiene en cuenta que la cobertura del aseguramiento (el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y las aseguradoras privadas) no cubren a más de 23% del total de la población, se puede afirmar que la mayoría de las personas carece de protección social en salud y dirige su gasto al consumo directo de bienes y servicios de salud (34). El aumento del gasto de bolsillo asociado a las remesas familiares, como una forma de financiamiento, ha tenido un efecto significativo para paliar la reducción del gasto público en salud. La encuesta de remesas familiares de 2006 reveló que 10% de todos los gastos provenientes de las remesas recibidas correspondieron a gastos en servicios de salud. De estos gastos, 98% se destinó a medicamentos, exámenes diagnósticos, honorarios médicos y hospitalización, y únicamente 2% a pago de aseguramiento. En total, la cantidad gastada representó más de US$ 283 millones por año, que supera el gasto total en salud hecho por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en el mismo 2006 (33).

El presupuesto de 2010 ascendió a US$ 462,5 millones, que representaron US$ 40,21 per cápita. El 18,9% se destinó al pago de las organizaciones no gubernamentales proveedoras de servicios en el Programa de Extensión de Cobertura. Del total restante, 55% se asignó a hospitales y 45% a los establecimientos de primer y segundo nivel.

SERVICIOS DE SALUD

En el país coexisten diversas formas de aseguramiento: públicos, seguridad social y seguros privados. Los seguros privados y la seguridad social cubren menos de 25% de la población; 17% corresponde al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. La afiliación al seguro social se realiza por inscripción de empresas e instituciones públicas; posteriormente se inscriben los empleados y los beneficiarios.

El sistema de provisión de servicios es fragmentado y segmentado, y no existen enlaces funcionales ni separación de funciones entre subsistemas. La provisión de servicios del Ministerio de Salud Pública se lleva a cabo mediante tres niveles de atención de distinta complejidad y entrelazados a través del sistema de envío y respuesta. El funcionamiento de este sistema mostró debilidades, sobre todo entre el segundo y el tercer nivel. El primer nivel está compuesto por servicios institucionales (puestos de salud, centros de atención primaria y el Programa de Extensión de Cobertura). Los servicios prestados en el primer nivel por el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) consisten en una canasta básica que cuenta con 26 servicios, de los que ocho se destinan a la atención de la mujer, ocho a los niños y las niñas, seis a urgencias y enfermedades prevalentes, y cuatro al medio ambiente.

Como parte del Programa de Extensión de Cobertura, el Ministerio de Salud Pública certifica a los prestadores de servicios de salud antes de la contratación. El costo del plan de servicios por usuario está predefinido de manera que la transferencia de recursos a las organizaciones no gubernamentales que son prestadoras de servicios se realiza en función de la población adscrita (US$ 5,33 por habitante por año para poblaciones de 10.000 habitantes, de acuerdo con datos del año 2000).

El Programa de Extensión de Cobertura ha prestado atención en 425 jurisdicciones de 10.000 habitantes cada una, en 206 municipios. La atención ambulatoria por parte de médico o enfermero se planifica una vez por mes y, de acuerdo con sus indicadores de producción, las prioridades han sido la atención materna y la inmunización, la suplementación alimentaria y el monitoreo del crecimiento de los niños menores de 5 años. El Programa de Extensión de Cobertura también incorporó la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis.

El segundo nivel de atención presta servicios en los centros de salud y centros de atención integral materno infantil. El tercer nivel lo constituyen los hospitales distritales, departamentales, regionales y de referencia nacional.

En 2006, la red de servicios estaba formada por 43 hospitales, 279 centros de salud, 903 puestos de salud, 46 puestos de salud fortalecidos con un médico y 4.163 centros de convergencia.

El Instituto Guatemalteco del Seguro Social tiene programas de atención por accidentes, enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y sobrevivencia para los afiliados, y de atención preventiva y curativa para los hijos menores de 5 años de los afiliados.

De cada 10 personas que se encuentran por encima de la línea de pobreza, seis demandan servicios de salud, mientras que de cada 10 personas pobres, solo tres lo hacen. De esta última población 46% utiliza los servicios públicos y 25% los privados.

Medicamentos y tecnología en salud

En diciembre de 2008, en Guatemala existían 5.151 farmacias y 1.786 puestos de venta de medicamentos. El sector público dispensa 25% de los medicamentos a los pacientes, el privado 74% y otros, 1%.

El Departamento de Registro y Control de Medicamentos y Productos Farmacéuticos del Ministerio de Salud Pública y el Laboratorio Nacional de Salud constituyen la autoridad reguladora nacional. Cuentan con una asignación regular proveniente del presupuesto del Estado y del cobro de servicios por registro y autorizaciones sanitarias, según la norma. Para el registro de medicamentos se ha establecido un monto de US$ 280 por producto, que incluye el trámite administrativo y la evaluación de la calidad del producto. En 2010, el Departamento notificó la existencia de 15.228 productos farmacéuticos registrados.

No existen dispositivos legales que garanticen la transparencia, rendición de cuentas y promoción de un código de conducta en el trabajo de regulación.

La calidad de los medicamentos se evalúa durante el trámite de registro sanitario y, además, existe un programa de vigilancia posterior a la comercialización en la red de servicios de atención del Ministerio de Salud Pública.

El reglamento para el control sanitario de los medicamentos y productos afines contiene disposiciones legales que regulan la práctica de los prescriptores. En el sector público es obligatoria la prescripción de los medicamentos por su nombre genérico.

El aprovisionamiento de medicamentos en el sector público de salud se realiza conforme con lo establecido en la Ley de Contrataciones del Estado (negociación centralizada de precios y compra descentralizada), lo que favorece la obtención de economías de escala. Para la convocatoria del concurso de oferta de precios se prepara un documento que especifica las bases técnicas y administrativas así como el listado de los medicamentos y el estimado de necesidades por unidad o servicio de salud. Los proveedores se comprometen a entregar los medicamentos en las áreas o unidades de salud y en la red de hospitales; la responsabilidad de la distribución de los medicamentos en los centros y puestos de salud recae en la Dirección de Área de Salud respectiva.

En el sector público rige la libre competencia de precios en el marco del Contrato Abierto. En el sector privado, los precios se fijan dentro de la política de libre oferta y demanda establecida en 1987 por el Ministerio de Economía. Se ha establecido un margen de 20% sobre el precio de fábrica o de importación para los distribuidores (droguerías) y un 25% adicional para las farmacias sobre el precio del distribuidor.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

RECURSOS HUMANOS

En 2010 había 16.043 médicos registrados de los cuales 9.447 estaban activos. Aunque 71% eran hombres, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo del número de mujeres. Con base en la población estimada se calculó que había 11 médicos por 10.000 habitantes. Sin embargo, 71% se concentraba en el departamento de Guatemala (36,1 por 10.000 habitantes), mientras que departamentos como Quiché apenas tenían 1,4 por 10.000 habitantes. La Brigada Médica Cubana apoya al país con la participación de 235 médicos.

En 2010, el país tenía 6.584 enfermeros profesionales (4,5 por 10.000 habitantes), lo que determina una razón de 2,4 médicos por enfermero. Al igual que los médicos, los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería se concentraban principalmente en el departamento de Guatemala.

En 2007 había 2.376 odontólogos (1,8 por 10.000 habitantes) en todo el país, de los que 78,1% se ubicaban en el departamento de Guatemala (6,5 por 10.000 habitantes).

La universidad pública y cuatro universidades privadas forman médicos. Existen cuatro programas en la ciudad capital, tres de reciente creación en Alta Verapaz, dos en Quetzaltenango y uno en Chiquimula. La Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba también ofrece formación para estudiantes de Guatemala. En general, la formación en el país de los profesionales de salud está a cargo de las universidades.

En 2007, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social tenía 23.850 empleados, sin incluir el personal contratado por organizaciones no gubernamentales en el Programa de Extensión de Cobertura. En comparación con 1988, en casi 20 años el número creció 23% (4.468 nuevos empleados). En 2009, el número de empleados ascendía a 26.200, es decir que aumentó 10% (2.350) en un plazo de dos años. En 2009, 57% de los médicos eran contratados y no disfrutaban de estabilidad laboral.

El Ministerio de Salud Pública ha tenido dificultades para cubrir los puestos (temporales) en el área rural, particularmente en departamentos como Quiché y Sololá. Asimismo, dadas las dificultades para encontrar médicos que presten servicios ambulatorios en el Programa de Extensión de Cobertura, se inició la contratación de enfermeros. En algunas jurisdicciones, los equipos básicos de salud incluye educador en salud y nutrición, y proveedor de servicios básicos de atención materno–neonatal. Este personal es responsable de la atención de salud de 4,5 millones de habitantes.

Salud Y Cooperación Internacional

La cooperación internacional y subregional se ha orientado por los objetivos estratégicos comprendidos en la Agenda de Salud de Centroamérica y República Dominicana (35) que incluyen la integración social y política de los países; el fortalecimiento de la función rectora de la autoridad nacional; la protección social; la reducción de las desigualdades, las inequidades y la exclusión social; el combate contra las enfermedades y la violencia de género y social; la gestión de los recursos humanos para la salud; el desarrollo de la ciencia, la tecnología y el conocimiento; la reducción de la desnutrición y el aumento de la seguridad alimentaria en la subregión; el suministro de agua apta para el consumo humano, y la disminución de la vulnerabilidad ante los desastres. La aplicación del Reglamento Sanitario Internacional revisado ha sido una actividad prioritaria desde su entrada en vigor en 2007.

Como parte de la estrategia de cooperación con el país, la OPS/OMS en Guatemala actuó con diferentes participantes de la comunidad internacional. Las contribuciones voluntarias sumaron US$ 12.168.541 en el bienio 2006–2007 y US$ 9.517.469 en 2008–2009 .

Síntesis Y Perspectivas

El país obtuvo resultados positivos en el fortalecimiento institucional, la salud infantil y la prevención de enfermedades, principalmente en el campo de las enfermedades transmisibles. Sin embargo, persisten desafíos para superar los problemas relacionados con los determinantes ambientales y sociales, el desarrollo económico, la inseguridad alimentaria y la violencia social. Además de mantener los logros alcanzados hasta el presente, la mejora de la salud colectiva pasa por propiciar la reducción de las inequidades, el aumento de la accesibilidad a los servicios de los grupos más vulnerables, la prevención y el control de las enfermedades crónicas no transmisibles, y el fomento de la salud como valor social mediante estrategias de promoción que hagan hincapié en la función central de la familia y de la comunidad. Esto implica la adhesión a las mejores prácticas del uso de la tecnología, la difusión de información y la generación de conocimientos con el apoyo de la cooperación técnica. En el futuro se deberá luchar para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la integración del sistema de salud y el fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud Pública, así como para enfrentar el desafío del trabajo intersectorial, teniendo en cuenta una estrategia que considere los enfoques intercultural y de género.

Referencias

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Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 14:30