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Introducción

La República de Panamá limita al norte con el mar Caribe, al este con la República de Colombia, al sur con el océano Pacífico y al oeste con la República de Costa Rica (1). El gobierno es unitario, republicano y democrático. Los procesos históricos han propiciado la migración y convergencia de diversas nacionalidades y culturas, situación que se mantiene por su condición de país de tránsito.

La división político–administrativa actual comprende 9 provincias, 75 distritos o municipios, 3 comarcas indígenas con categoría de provincia (Guna Yala, Emberá y Ngäbe–Buglé) y 2 comarcas con nivel de corregimiento (Guna de Madungandí y Guna de Wargandí) (1). La población total en 2010 ascendió a 3.405.813 habitantes (2).

La población indígena representa aproximadamente 12% de la población total y está constituida por los siguientes grupos: Guna,1 Emberá y Wounaan, Ngäbe–Buglé, Bokota, Teribe y Bri Bri. El 9,2% son negros o afrodescendientes. El 64,4% de la población del país habita en áreas urbanas, y se concentra en las provincias de Panamá y Colón (58,2%).

La densidad de población es de 45,9 habitantes por km2, pero en la provincia de Panamá es de 151,7 habitantes por km2. El crecimiento anual de la población fue de 1,7% en 2006, 1,6% en 2008 y 1,5% en 2010 (1), y muestra una tendencia al envejecimiento: el grupo de menores de 15 años disminuyó de 32,0% en 2000 a 29,2% en 2010, y el de 65 y más años aumentó de 6,0% a 7,4% en el mismo período. En 2010, 63,4% de la población tenía de 15 a 64 años, es decir que se clasificó como población productiva (figura 1).

Figure 1

Todos los años, la población indígena Ngäbe–Buglé emigra hacia Costa Rica durante seis meses desde la fronteriza provincia de Chiriquí, donde habitan, para trabajar temporalmente en la zafra de café de la zona atlántica. Proteger a esta población con los programas nacionales de salud es un desafío y una necesidad. La migración interna predominante se produce del área rural hacia la urbana, y en su mayoría se trata de jóvenes de 15 a 29 años de edad.

Panamá es dueño del único canal interoceánico entre el Atlántico y el Pacífico, importante generador de divisas y actualmente en proceso de expansión. Cuenta además con servicios portuarios, comerciales y financieros, la mayoría en la Zona Libre de Colón (3), que tienen un enorme impacto en la economía nacional, ya que aportan 8% del producto interno bruto (PIB). Todo esto asegura al país un desarrollo económico en ascenso. Si se desestima la distribución de la riqueza, Panamá está catalogado, en términos absolutos, como un país de ingreso económico mediano–alto (4).

Determinantes Y Desigualdades En Salud

La Encuesta de Niveles de Vida de 2008 (5) reveló que 32,7% de las personas son pobres.2 En el período 2003–2008 se redujo tanto la pobreza general (4,1 puntos porcentuales) como la pobreza extrema (2,2 puntos porcentuales) (figura 2). La pobreza afectaba a 17,7% de la población urbana, 50,7% de la rural y 96,3% de la indígena (5). La esperanza de vida al nacer era de 75,3 años en 2006 y 75,8 en 2009, y más alta en las mujeres (78,0 en 2006 y 78,5 en 2009) que en los hombres (72,8 años en 2006 y 73,2 en 2009). La esperanza de vida en las comarcas indígenas es entre 7 y 9 años menor que en el resto del país: en la comarca Emberá fue de 66,2 años en 2007 y 66,9 años en 2009, y en la comarca Ngäbe–Buglé, de 68 años en 2007 y 68,6 en 2009.

Figure 2

En lo que respecta al nivel de educación, el analfabetismo (6) disminuyó de 7,6% en 2000 a 5,4% en 2010. No obstante, hubo un mayor número de mujeres analfabetas que de hombres (6,0% y 4,9%, respectivamente). Las provincias con el mayor porcentaje de analfabetas fueron Darién (15,9%), Bocas del Toro (12,1%) y Veraguas (10,9%). La situación de las comarcas con población indígena es mucho más grave y afecta en mayor magnitud a las mujeres (2). Los hombres registran una tasa de participación en la actividad económica de 66,6%, en comparación con 37,0% para las mujeres.

El gasto social en salud como porcentaje del gasto público en 2009 (32,0%) sufrió una disminución de 3,5 puntos porcentuales, en comparación con el de 2005 (35,5%) (7). Si bien en las últimas décadas la salud ha mejorado notablemente, los promedios nacionales esconden grandes desigualdades en materia de resultados y acceso a servicios de salud, en detrimento de la población rural e indígena. Estos resultados no se deben a un bajo gasto en salud, sino a ineficiencias en la distribución y el uso de los recursos.

Panamá es Estado parte de distintos tratados, convenciones, pactos y protocolos vinculantes que establecen medidas específicas que deben ser adoptadas para proteger el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y otros derechos humanos. Estos instrumentos incluyen el Pacto de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención de los Derechos del Niño, la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

En 2005, el monitoreo de la calidad del agua puso de manifiesto que 15% de los ríos estaban altamente contaminados con sustancias orgánicas biodegradables, pero en 2008 solo lo estaban 0,4% (8). A nivel nacional, un promedio de 91,8% de las viviendas (9) recibe agua apta para el consumo humano a través de acueductos y 94,5% cuenta con servicios sanitarios, pero en la población indígena persisten coberturas bajas. Solo en la ciudad de Panamá se generan diariamente de 900 a 1.200 toneladas de basura (10). En 2010, la mayoría de los sitios de acopio de residuos del país no cumplían con los requerimientos mínimos de vertederos controlados (8). Las tierras secas y degradadas (11) ocupan 27% del territorio nacional y en ellas viven aproximadamente medio millón de personas, la mayoría en pobreza o pobreza extrema. Son improductivas y la deforestación es notable; abarcan cinco provincias y una comarca indígena. El aumento de la extensión de las áreas protegidas (12), de 34,3% en 2006 a 38,7% en 2009, contribuye a la conservación de los bosques (13). Al creciente parque automotor se le atribuye 90% de la contaminación del aire (8). En 2009 se establecieron políticas públicas sobre la prohibición del uso de combustibles con plomo, que impusieron límites permisibles a las emisiones de gases (14) para todo tipo de vehículos.

El control del comercio internacional de los contaminantes orgánicos persistentes, su eliminación y movimientos transfronterizos, se regula a partir de la ratificación de los Convenios de Rotterdam, Estocolmo y Basilea. Mediante resolución No. 210 de 2009 (15) se prohibió el lindano (gammahexacloruro de benceno). En 2008, por cada panameño se utilizaba al menos tres kilogramos de agroquímicos, cantidad seis veces superior a la utilizada en América Central. De 2006 a 2008, el volumen de plaguicidas agrícolas aumentó de 5,6 a 7,2 millones de kilogramos, predominantemente los insecticidas organofosforados más peligrosos (16).

Según la Dirección Nacional de Operaciones del Tránsito de la Policía Nacional, en el período 2005–2010 se registraron 249 defunciones por accidentes de tránsito (17). Las causas principales fueron la violación de las normas sobre límites velocidad, la ausencia de cinturón de seguridad, la ingesta de bebidas alcohólicas y el uso del celular al conducir. En 2007 se registraron 61.352 incidentes delictivos (17) y 64.893 en 2008, de los cuales 54,4% se notificaron en la provincia de Panamá. De 2007 a 2010 se reconocieron 1.393 violaciones, con un aumento del riesgo de 12% anual (5). Según la Defensoría del Pueblo (18), la violencia doméstica fue el segundo delito más denunciado (hubo 51 mujeres asesinadas en 2007 y 72 en 2010). Murieron 1.531 hombres y 306 mujeres en 2009 por accidentes, suicidios y homicidios, y otras causas externas. De acuerdo con el Boletín Estadístico 2009 (19) del Ministerio de Salud, la tasa de homicidios por 100.000 habitantes aumentó de 19,3 en 2008 a 23,0 en 2009. Entre 2007 y 2010 ocurrieron 892 eventos generadores de emergencias y desastres (inundaciones 57,8%, incendios 15,4%, deslizamientos de tierra 10,4%, desmoronamiento de estructuras 9,7% y vendavales 6,7%), que afectaron directamente a 4,9% de la población.3 Los estados de emergencia nacional por inundaciones y deslizamientos que tuvieron lugar en diciembre 2008 (20) y diciembre de 2010 (21) provocaron pérdidas humanas y de infraestructura de salud y, por primera vez, el cierre temporal del Canal de Panamá (22). Se cuenta con una política nacional de gestión integral en caso de desastres (23). En 2007 se aprobó la Política Nacional de Cambio Climático (24).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Los tumores malignos de mama aumentaron de 109 por 100.000 habitantes en 2002 a 169 por 100.000 en 2009 (2), mientras que los tumores malignos cervicouterinos disminuyeron de 127 por 100.000 habitantes en 2002 a 112 por 100.000 en 2009 (2). En 2008, el Ministerio de Salud incorporó la vacuna contra el virus del papiloma humano para las adolescentes de 10 años, con una cobertura de 42% en 2009 y 67% en 2010.4

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de 2009 (25), 48,8% de las mujeres casadas o unidas utilizan algún método moderno de planificación familiar; la esterilización femenina es el método más utilizado (16,8%). El uso de métodos modernos en las áreas de población indígena es de 19,0%. Sin embargo, datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos indican que en 2010 la prevalencia de uso de anticonceptivos en las mujeres en edad fértil fue de 11,8%.

En 2009, la tasa de natalidad fue de 19,8 por 1.000 habitantes, pero tuvieron cifras superiores a la tasa nacional las provincias de Bocas del Toro (31,5), Colón (21,8) y Darién (21,4), así como las comarcas Guna Yala (27,6), Emberá (23,0) y Ngäbe–Buglé (33,4). La tasa global de fecundidad fue de 2,4 hijos por mujer en 2006 y 2,3 en 2010. Hay zonas con tasas de fecundidad por encima de la tasa nacional (2), como el área rural y las comunidades indígenas (Bocas del Toro 3,76 y Guna Yala 3,79 hijos por mujer).

La atención institucional del parto en 2009 ascendió a 95,7% a nivel nacional, y por profesional calificado, a 96,0% (99,9% en las zonas urbanas y 84,7% en las rurales); en la comarca Ngäbe–Buglé, 61,3% de los partos recibió atención profesional. La tasa de mortalidad materna descendió de 83,6 por 100.000 nacidos vivos en 2006 a 24,9 por 100.000 en 2010, pero en las comarcas indígenas se registraron tasas de 90 por 100.000 nacidos vivos (Ngäbe–Buglé) y 246 por 100.000 (Guna Yala). El 75% de las defunciones se atribuyeron a causas obstétricas directas: trastornos hipertensivos asociados al embarazo, hemorragia, aborto e infección (9).

Niños (menores de 5 años de edad)

La mortalidad infantil descendió de 14,8 por 1.000 nacidos vivos en 2006 a 11,9 por 1.000 en 2010, pero hay áreas con tasas de mortalidad infantil muy por encima del indicador nacional, como Bocas del Toro (26,6 por 1.000), la comarca Emberá (32,1 por 1.000) y la comarca Guna Yala (22,3 por 1.000). La tasa de mortalidad de los menores de 5 años descendió de 19,9 defunciones por 1.000 nacidos vivos en 2006 a 17,1 por 1.000 en 2009. Para que en 2015 la tasa de mortalidad en los menores de 5 años disminuya dos tercios de la observada en 1990 (meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: 8,1 defunciones por 1.000 nacidos vivos), el ritmo de descenso debería ser de 1,5 puntos por año desde 2009 hasta 2015 (26).

Adolescentes (15 a 19 años de edad)

Los problemas de salud de los adolescentes se asocian con patrones de conducta que imponen riesgos, por ejemplo: 19,8% de las mujeres de 15 a 19 años son madres o están embarazadas, con mayor frecuencia en las áreas rurales e indígenas. La morbilidad en este grupo incluye además la violencia. Del total de homicidios en el país, 15,1% afectaron a personas de 10 a 19 años y estuvieron relacionados con las disputas entre pandillas (27). En el grupo de edad de 15 a 19 años se notificaron las siguientes infecciones de transmisión sexual: vaginitis aguda y vulvovaginitis; virus del papiloma humano; enfermedad pélvica inflamatoria; gonorrea, con una razón hombre/mujer de 5:1; sífilis, con una razón hombre/mujer de 0,7:1, y herpes genital, con una razón hombre/mujer de 0,2:1 (28).

Adultos mayores (60 y más años de edad)

Las proyecciones demográficas indican que en los próximos 50 años habrá un aumento del grupo de 65 y más años, que representará 17% de la población y demandará mayor asistencia social y atención de salud. Panamá tiene el índice de envejecimiento más alto de América Central: 5,9% (29). En 2010, la esperanza de vida al nacer fue de 60,0 años en la población de las comarcas indígenas y 75,9 años en el resto de la población (78,6 años para las mujeres y 73,4 para los hombres).

Pueblos étnicos o raciales

La población indígena aumentó de 10,7% en 2005 a 12,0% en 2010. La situación de las comarcas indígenas difiere mucho de la del resto de las provincias: en el período 2006–2010, la esperanza de vida en cualquiera de las tres comarcas indígenas estaba por debajo del indicador nacional. Los datos correspondientes a 2007–2009 muestran que en las comarcas indígenas la tasa de mortalidad infantil siempre fue mucho más elevada que la tasa nacional, y en dos de las comarcas tiende a aumentar.

En la sociedad Ngäbe–Buglé, las mujeres sufren mayor marginación y pobreza que el resto de su pueblo, y son particularmente vulnerables ya que ocupan un papel secundario. Inician su vida marital prácticamente desde el momento de la menarquia, tienen muchos hijos (el hombre es quien decide el número), su acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva es limitado (por insatisfacción con los proveedores de servicios de salud no indígenas y por razones culturales), y sus tasas de mortalidad materna son elevadas (2).

Personas con discapacidades

La prevalencia nacional de discapacidad es de 11,3% (30), con un rango de 2,7% (Emberá) a 15,6% (Veraguas). Las provincias y comarcas que tienen una prevalencia superior al promedio nacional son Guna Yala, Herrera, Darién, Coclé, Ngäbe–Buglé, Chiriquí y Los Santos. La prevalencia es mayor en las mujeres (12,4%) que en los hombres (10,4%) y aumenta con la edad: 6% en los menores de 20 años, 7% en los de 20 a 39, 20% en los de 40 a 64 años y 42% en los mayores de 65 años.

MORTALIDAD

La tasa de mortalidad general no ha presentado mayores cambios entre 2006 (4,4 defunciones por 1.000 habitantes) y 2009 (4,5 por 1.000) (cuadro 1). Fue mayor en los hombres (5,3 por 1.000) que en las mujeres (3,7 por 1.000) (31). En el cuadro 2 se presentan las 10 principales causas de mortalidad en 2010. Las causas de mortalidad difieren según las provincias: las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores malignos son las primeras causas de muerte en Chiriquí, Coclé, Herrera, Los Santos, Panamá y Veraguas, mientras que las enfermedades infecciosas y parasitarias constituyen la primera causa de muerte en Bocas del Toro y las comarcas Guna Yala y Ngäbe–Buglé. La tasa de mortalidad infantil descendió de 14,8 por 1.000 nacidos vivos en 2006 a 12,2 por 1.000 en 2009 y 11,9 por 1.000 en 2010. Sin embargo, este indicador refleja importantes desigualdades al desagregar los datos por provincia y por área. En el área rural, en 2009 se registró una tasa de mortalidad infantil de 15,8 por 1.000 nacidos vivos (408 defunciones), mientras que ese mismo año en el área urbana la tasa fue de 10,1 por 1.000 nacidos vivos (429 defunciones).

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Se calcula que el subregistro general de la mortalidad en 2007 y 2009 fue de 13,4% y 12,7% respectivamente, pero las diferencias del mismo entre provincias pudieran ser tan grandes como de 3,5% en Panamá a 64,9% en la comarca Emberá en 2007, y de 0,7% en Panamá a 78,0% en la misma comarca en 2009. Entre 2007 y 2009, las defunciones con causas mal definidas representaron de 3,1% a 3,6% a nivel nacional, pero variaron entre provincias (de 0,4% en la provincia de Colón a 26,3% en la comarca Guna Yala en 2007 y de 1,1% en la ciudad de Panamá a 37,4 % en la comarca Guna Yala en 2009.

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

La tasa de morbilidad por malaria disminuyó de 50,6 por 100.000 habitantes en 2006 a 11,9 en 2010 (32). Se observó la misma tendencia en el índice parasitario anual (IPA), que bajó de 0,5 en 2006 a 0,1 en 2010,5 así como en la mortalidad (tres defunciones entre 2006 y 2008). Las comarcas indígenas, Darién y Panamá Este, aportaron 70% de los casos totales, causados predominantemente por Plasmodium vivax. De 2006 a 2010 se notificaron 18.987 casos de dengue, con una tasa de letalidad de 10,6%.6 El año 2009 fue el de mayor incidencia en el período, con 7.469 casos (131,0 por 100.000 habitantes); en 2006 hubo 4.326 casos (75.89 por 100.000 habitantes).7 Circularon los serotipos del dengue 1, 2 y 3.

Enfermedades prevenibles por vacunación

En diciembre de 2007 se aprobó la Ley de Vacunas. Entre 2007 y 2010, la cobertura de vacunación en los menores de 1 año aumentó de 88,0% a 93,6% para la pentavalente (DPT–Hib–HepB), de 88% a 95% para la antipoliomielítica y de 66% a 88% para la vacuna contra rotavirus. La cobertura con la BCG se mantuvo en 100%, y con la antineumocócica conjugada, introducida en 2010, se logró una cobertura de 47,5%. En los niños de 1 año, la cobertura con la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola aumentó de 84% a 100%. La introducción de nuevas vacunas en el esquema de inmunización, tales como contra la hepatitis A, el toxoide tetánico diftérico acelular (Tdap), la vacuna contra el virus del papiloma humano y la antineumocócica de polisacáridos, así como la búsqueda intensiva de desertores e inasistentes en los municipios y la oferta de una serie de oportunidades de vacunación dirigida a la población más vulnerable, han servido para aumentar las coberturas.

No se han presentado casos autóctonos de sarampión desde 1995, de síndrome de rubéola congénita desde 2000 y de rubéola desde 2002. Tampoco se han notificado casos de tétanos neonatal ni de fiebre amarilla.

Zoonosis

En el período 2006–2010 no se han registrado casos de rabia humana ni de rabia canina. En bovinos, la rabia transmitida por murciélagos hematófagos es endémica en el área de Panamá Este, Darién y Colón. Durante el período 2006–2010, la tasa promedio anual de infecciones de origen alimentario fue de 43,3 por 100.000 habitantes. De los casos notificados, 7% correspondieron a salmonelosis y 4% a shigelosis; se desconoce la etiología del restante 89% de los casos. Se registraron 79 casos de leptospirosis en el período 2006–2010. La mayoría de los casos graves se diagnosticaron en hospitales, ya que se trata de una enfermedad poco reconocida en los servicios de atención primaria. A pesar de la subnotificación, se han comunicado casos en todas las regiones de salud del país, con mayor frecuencia en las regiones de salud Metropolitana, San Miguelito y Colón.

De mayo a julio de 2010 se presentó un brote de encefalitis equina en la frontera entre Darién y Panamá que afectó a personas y a equinos. Se registraron 179 casos sospechosos en seres humanos, de los que siete se confirmaron en el laboratorio: cuatro casos de encefalitis equina del este, dos mixtos de encefalitis equina venezolana y encefalitis equina del este, y un caso de encefalitis equina venezolana. Todos los casos hospitalizados se presentaron en menores de 15 años.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Se notificaron cuatro casos de lepra en 2006 y otros cuatro en 2008. El 60% de los casos se clasificó como lepra lepromatosa y 20% como lepra tuberculoide. Las áreas del país donde la leishmaniasis cutánea es endémica se encuentran en Bocas del Toro, Coclé, Colón y Panamá Oeste, las cuales notificaron 73% de todos los casos entre 2006 y 2010 (13.169 casos). De 2006 a 2009 se registró una disminución marcada de la incidencia (114,9 por 100.000 en 2006 y 54,1 por 100.000 en 2009).8 En 2010, la tasa de incidencia fue de 98,06 por 100.000 habitantes.9 La tasa de incidencia de la enfermedad de Chagas fue de 0,9 por 100.000 en 2006 y 1,4 por 100.000 en 2009. Las áreas de mayor riesgo son Panamá Metropolitana, Panamá Oeste y Panamá Este.

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Entre los años 2005 y 2010 se notificaron 4.985 casos de sida y 4.379 de infección por el VIH (32, 33), con una prevalencia nacional de VIH/Sida de 0,9% en personas de 15 a 49 años. En 2010 la razón hombre/mujer fue de 3:1 para el sida y 1,8:1 para el VIH (34). En 2009, la prevalencia en embarazadas de VIH/sida a nivel nacional fue de 0,3% (32). La cobertura con tratamiento antirretroviral en personas con infección avanzada fue de 56% (28); la cobertura con pruebas en mujeres embarazadas (35) aumentó de 8,0% en 2003 a 74,9% en 2009.

En 2010, si se consideran únicamente los 11 casos confirmados de sífilis en recién nacidos, la tasa de sífilis congénita nacional fue de 0,16 por 1.000 nacidos vivos; los casos sospechosos sumaron 3910 (36).

Tuberculosis

La tasa de incidencia de tuberculosis disminuyó de 52,7 por 100.000 habitantes en 2006 a 40,5 por 100.000 en 2010 (37). Las comarcas Ngäbe–Buglé, Guna Yala y la región de Bocas del Toro presentaron la mayor incidencia. La enfermedad afecta a todos los grupos de edad y la incidencia es más elevada en los hombres. En más de 90% de los establecimientos de salud se aplica la estrategia de tratamiento acortado bajo observación directa. La tasa de éxito del tratamiento se mantuvo en 79% y el abandono superó el 10% (fue más significativo en las comarcas indígenas). El índice de positividad para el VIH fue de 14,9% en los casos nuevos de tuberculosis y de estos, 12,3% pertenecían a casos de tuberculosis con baciloscopia positiva.

Enfermedades emergentes

Las enfermedades por hantavirus se han notificado en las provincias centrales del país: Los Santos, Coclé y Veraguas. Desde 1999 hasta 2009 se registraron 135 casos de síndrome pulmonar por hantavirus, con una tasa de incidencia acumulada de 4,3 casos por 100.000 habitantes y una letalidad de 18,5%. Los hombres han sido los más afectados, con 60,2% de los casos (14). En cuanto a la influenza, en mayo de 2009 se confirmó el primer caso de influenza A(H1N1), con un potencial pandémico. Durante la pandemia se notificaron 2.268 casos sospechosos y se confirmaron 812 (36%), con una tasa de incidencia de 23,5 por 100.000 habitantes y 12 defunciones (una tasa de mortalidad de 0,3 por 100.000 habitantes) (34). No se han registrado casos de cólera desde 1997.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la principal causa de muerte en la gran mayoría de las provincias. En 2007, la tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio fue de 4.172 por 100.000 habitantes y en 2009, de 4.551 por 100.000.

Neoplasias malignas

La tasa de defunciones por tumores malignos mostró pocas variaciones: fue de 2.464 por 100.000 habitantes en 2007 y 2.433 por 100.000 en 2009. Las principales localizaciones fueron próstata; estómago; tráquea, bronquios y pulmón; colon, recto y ano, y mama (38).

Diabetes sacarina

La incidencia de diabetes sacarina fue de 180,3 por 100.000 habitantes en 2006 y 157,5 por 100.000 en 2009 (39). Entre 2006 y 2008, el número total de defunciones estuvo por encima de 800 por 100.000 habitantes, y en 2009 fue de 744 por 100.000 habitantes. En 2010 se notificó una tasa de mortalidad de 19,3 por 100.000 habitantes. Entre las principales causas de mortalidad en Panamá, la diabetes sacarina es la única que afecta más a las mujeres que a los hombres.

Enfermedades nutricionales

Los niveles de desnutrición han disminuido (40) pero en las áreas indígenas, de pobreza extrema, va en aumento. La deficiencia de peso para la edad afecta a 12,4% de los menores de 5 años y la de peso para la talla, a 62,0%; estos valores triplican la prevalencia nacional. El crecimiento en este grupo de edad es inadecuado, pero se agudiza en el de 12 a 24 meses. Según el patrón de referencia de la OMS, los niños indígenas de 5 años tienen 9,2 cm menos de estatura que los del área urbana y 6,9 cm menos que los del área rural.

Se registraron importantes adelantos en el programa de suplementación con vitamina A (41) en las zonas indígenas, donde se localiza el problema de deficiencia de micronutrientes. En 2010, el programa de yodación (42) de la sal demostró que 0,5% de los escolares tenía yodurias inferiores a 50 µg/l y que 1,7% de las muestras de sal tenían menos de 20 mg por kg (42).

De acuerdo con el patrón de la OMS, la obesidad infantil disminuyó de 11,8% en 2003 a 9,8% en 2008. Sin embargo, en 33,1% de los prescolares se encontraron factores de riesgo de sobrepeso (40).

Trastornos mentales

Según la encuesta nacional de 2007 sobre salud y calidad de vida, 5,3% de los encuestados había tenido un diagnóstico de depresión. Este diagnóstico figuraba entre los 10 principales correspondientes a enfermedades crónicas. En 2010, el Ministerio de Salud señaló que en sus instalaciones se realizaron 39.943 consultas ambulatorias por esta causa y que 54,3% de las consultas fue hecho por mujeres. El Instituto Nacional de Salud Mental, antiguo hospital psiquiátrico nacional, redujo el número de camas de 200 en 2006 a 165 en 2010. Los tres primeros diagnósticos de egreso en 2010 fueron el trastorno bipolar, los trastornos por uso de sustancias y la esquizofrenia. En 2007 la tasa de suicidio fue de 5,09 por 100.000 habitantes. En 2006 se realizó una evaluación de la atención de la salud mental en Panamá (43).

Factores de riesgo y protección

En 2008 se aprobó la Ley 13, que adopta medidas para el control del tabaco y sus efectos nocivos en la salud (44). La Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida de 2010 puso de manifiesto que 22,8% de los entrevistados fumaban; de estos, 70,5% eran hombres. En 2010 comenzaron a funcionar tres clínicas para inducir el abandono del hábito de fumar. En cuanto al consumo de drogas, 97,1% de los encuestados negó haber consumido otro tipo de sustancias en su vida. Sin embargo, los trastornos por el uso de sustancias psicoactivas ocuparon el segundo lugar entre los principales diagnósticos de egreso hospitalario del Instituto Nacional de Salud Mental, tanto en 2006 como en 2010. El consumo per cápita en mayores de 15 años fue de 6,9 litros de alcohol puro/año en el mismo período.

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Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

El Ministerio de Salud tiene a su cargo la determinación y conducción de la política de salud del Gobierno, de acuerdo con el Decreto de Gabinete N° 1 del 15 de enero de 1969 y el Estatuto Orgánico de Salud.

La regulación, la conducción y el desempeño de las funciones esenciales de salud pública son responsabilidades exclusivas del Ministerio de Salud, en tanto que la armonización de la provisión de los servicios de salud, el financiamiento y la vigilancia del aseguramiento son responsabilidades que comparte con la Caja de Seguro Social (CSS) y el Ministerio de Economía y Finanzas. Comparte también algunas funciones de conducción con otras instituciones: el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud; el Consejo Técnico de Salud, que es responsable de otorgar la autorización para el libre ejercicio de la profesión médica, y la Autoridad Nacional del Ambiente, encargada de la regulación ambiental.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Panamá cuenta con un sistema de seguridad social clásico, administrado por la CSS, basado en dos marcos legales: la Constitución Nacional, que en el artículo 109 consagra el derecho de los ciudadanos a la seguridad social, y la Ley Orgánica de la CSS, que busca garantizar la sostenibilidad financiera del seguro de invalidez, vejez y muerte, y establece la obligatoriedad de la CSS de prestar servicios preventivos y coordinar acciones y servicios con el Ministerio de Salud. Los programas de la CSS están orientados a la protección en caso de enfermedad. Según el Departamento de Planificación de la CSS, en 2010 esta tenía 2.651.510 beneficiarios registrados, lo que representaba 75,6% de la población.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

Panamá destina un importante porcentaje del PIB a la salud, con una tendencia al alza: 8,4% en 2006, 8,6% en 2008 y 10,5% en 2010. Aunque el gasto de bolsillo descendió entre 2006 y 2010, sigue siendo alto: 30,7% en 2010. De 2006 a 2009, el gasto público en salud se mantuvo en 5% y representó 14% del gasto público total. En 2010 se destinó 77,8% del gasto público en salud a financiar la seguridad social. La inversión per cápita en salud del Estado fue de US$ 962 (45).

El Ministerio de Salud cuenta con la Ley de Gratuidad, orientada a la atención de la madre y el niño. Sin embargo, se cobran algunos de los servicios especializados destinados a este grupo de población, lo que repercute en el gasto de bolsillo y limita el acceso a los más pobres. Los hospitales del tercer nivel y los institutos especializados de carácter nacional poseen una figura administrativa denominada "Patronato", presidida por una junta directiva encabezada por el Ministro de Salud, que complementa el financiamiento público asignado con las cuotas de recuperación o copagos; estos pagos no representan más de 1% del costo real del servicio ni más de 5% de los recursos disponibles. Aunque este mecanismo no es muy ágil ni eficiente, pues la red pública no puede identificar a los afiliados a la CSS y la recuperación es muy lenta, aporta recursos administrados directamente por la región o por los patronatos.

SERVICIOS DE SALUD

El sistema de salud está constituido por los sectores público y privado. El sector público, compuesto por el Ministerio de Salud y la CSS, cubre a 90% de la población; la Caja es la mayor proveedora de servicios de salud. El sistema está organizado en 14 regiones sanitarias (recientemente se crearon dos nuevas: la Región de Salud de Arraiján y la Región de Salud de Panamá Norte. Esta red está compuesta por 909 establecimientos de diversa complejidad (2) y se caracteriza por una distribución inequitativa de los establecimientos y de los recursos humanos, que se concentran en las cabeceras urbanas, y por una segmentación en la cartera de servicios. Mantienen subsidios cruzados, duplican su oferta, compiten entre sí y no hay una clara separación de funciones. Esta situación provoca inequidad, un debilitamiento de la rectoría y un aumento de los costos.

En las comarcas indígenas el único proveedor es el Ministerio de Salud, que ofrece servicios ambulatorios con un paquete básico de incipiente adecuación cultural. La población indígena y la que habita en zonas apartadas no tienen acceso a los servicios debido a barreras económicas y geográficas, pero, sobre todo, por falta de infraestructura y personal técnico disponible.

La fragmentación del sistema también se refleja en que los hospitales de referencia nacional, financiados por el Estado, tienen independencia jurídica y modelos de gestión privada (patronatos), situación que limita y debilita la rectoría.

En 2010 el Ministerio de Salud elaboró el modelo de atención primaria de salud individual, familiar, comunitario y ambiental (46). El mismo responde al Plan Estratégico de Gobierno y al Decreto Ejecutivo 531 de julio de 2009, que insta a crear los centros de atención primaria de salud innovadores en el marco de la estrategia renovada de atención primaria de salud. Con este mandato, el Ministerio inició la construcción y el equipamiento de 7 hospitales y 35 establecimientos de atención primaria bastante completos.

En materia de control de la calidad de la atención, se requieren mayores esfuerzos. El Ministerio y la CSS realizan convenios con otros países para la contratación de médicos extranjeros, y con las universidades, para la formación acelerada de técnicos, profesionales y especialistas.

Medicamentos y otros productos sanitarios

El país cuenta con una política nacional de medicamentos orientada al acceso a medicamentos de calidad, con criterios de bioequivalencia e intercambiabilidad, como un mecanismo de abaratamiento de los costos (47); en este marco se constituyó la Comisión Nacional Sectorial de Farmacovigilancia (48).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

La investigación científico–técnica se rige por el Sistema Nacional de Investigación (49), encargado de promover la investigación a través de acciones que conlleven el aumento del número y la calidad de los investigadores que trabajan en el desarrollo científico y tecnológico, así como del número de centros de investigación públicos y privados. Forman parte del Sistema Nacional de Investigación la Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación; la Autoridad Nacional para la Innovación Gubernamental, y el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud.

De acuerdo con el Plan Estratégico Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación 2010–2014 (50), Panamá presenta importantes debilidades tanto en materia de disponibilidad de recursos humanos altamente calificados como de infraestructura para el desarrollo de las actividades de ciencia, tecnología e innovación. El país invierte 0,26% del PIB en investigación, desarrollo e innovación, y cuenta con solo 476 investigadores que trabajan a tiempo completo. Estos son valores bajos, aun en el contexto latinoamericano en el que la inversión promedio en investigación, desarrollo e innovación es de 0,7% del PIB, y el promedio de investigadores es de 1,0 por 1.000 miembros de la población económicamente activa.

Gestión de la información

El país ha incorporado progresivamente herramientas de gestión de la información para la atención sanitaria. Se dispone del sistema de fichas técnicas para consultas sobre productos para la salud humana. Existen además los sistemas de manejo de suministros humanitarios, de auditoria de expedientes, de registro de oferentes y catálogos de proveedores, de registros sanitarios y de registro de consejo; este último permite capturar el expediente curricular de médicos y técnicos.

Tecnología

El Ministerio de Salud puso en funcionamiento el Hospital Virtual, que presta un servicio de telerradiología mediante el cual varios hospitales se mantienen interconectados vía Web para la consulta y el diagnóstico por imágenes.

RECURSOS HUMANOS

De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Censo, en las instalaciones de salud había 4.404 médicos (uno por cada 742 habitantes) en 2006 y 4.904 (uno por cada 704 habitantes) en 2009. En 2006 había un enfermero por cada 869 habitantes, proporción que ascendió a uno por cada 780 habitantes en 2009. Los médicos se concentran en la ciudad de Panamá, donde hay 2.561, un poco más de la mitad de todos los médicos para un tercio de la población total del país. En 2008, en la ciudad de Panamá había 32,3 médicos por 10.000 habitantes, mientras que en la provincia de Darién había solo 5,7 médicos por 10.000 habitantes.

Pese a que se han alcanzado altos niveles de escolaridad primaria y secundaria, persisten deficiencias en el sistema educativo. Las universidades públicas y privadas ofrecen una amplia oferta a nivel de grado, pero presentan un desarrollo incipiente de posgrados y de doctorados. Es notoria la carencia de infraestructura (equipamiento, laboratorios, acceso a bibliografía especializada) para llevar a cabo actividades de investigación y desarrollo.

Salud Y Cooperación Internacional

Panamá es miembro del Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) y participa en diferentes organismos de coordinación en materia de salud: Reunión del Sector Salud de Centro América y República Dominicana, Consejo de Ministros de Salud de Centro América, Consejo de Ministras de la Mujer de Centro América, Consejo Centro Americano de Instituciones de Seguridad Social, y Foro Centroamericano y República Dominicana de Agua Potable y Saneamiento.

Con la estrategia de la OPS/OMS de cooperación técnica entre países, Panamá ejecutó 10 proyectos conjuntos con las naciones de América Central y el Caribe sobre salud mental, rehabilitación, violencia urbana y temas relacionados con el Reglamento Sanitario Internacional. Con el Banco Interamericano de Desarrollo, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el Fondo para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el Organismo Internacional de Energía Atómica, el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional, el Banco Mundial, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y la OPS/OMS, así como con México y el Fondo Argentino de Cooperación Sur–Sur y Triangular (51), ejecutó 31 proyectos en el sector salud por un monto aproximado a los US$ 12 millones. También trabaja en un proyecto de saneamiento de la Bahía de Panamá, que tiene un costo estimado en US$ 321 millones (52).

Síntesis Y Perspectivas

Panamá se clasifica como un país de ingreso mediano–alto. Con poco más de la mitad de su población concentrada en las dos ciudades principales, empieza a presentar una dinámica poblacional similar a la de los países desarrollados: una proporción mayor de adultos y ancianos, y una disminución de la población joven. En cuanto al patrón de mortalidad, predominan las enfermedades crónicas, a excepción de las comarcas indígenas de Guna Yala y Ngäbe–Buglé, donde las enfermedades infecciosas y parasitarias siguen siendo las principales causas de muerte.

El país destina un porcentaje significativo del PIB a la salud, porcentaje que muestra una tendencia al alza; sin embargo, el gasto de bolsillo sigue siendo alto (30,7% en 2010), y el gasto social en salud, como porcentaje del gasto público social, ha disminuido en comparación con el de 2005. El sector público de salud atiende a 90% de la población, pero la concentración de establecimientos, servicios y recursos humanos en las áreas urbanas hace que su distribución sea inequitativa, y que la población indígena y la que habita en zonas apartadas tengan un acceso limitado a la atención de salud. Existen también razones económicas y falta de infraestructura y de recursos humanos capacitados que influyen negativamente en el estado de salud de la población menos favorecida. Es así que la población indígena tiene mayores tasas de morbilidad y mortalidad general, y sus tasas de mortalidad materna, perinatal e infantil son las más elevadas. En la comarca Ngäbe–Buglé, la tasa de mortalidad infantil es dos veces más alta que la tasa del país, y la tasa de mortalidad materna está muy por encima del promedio nacional, hechos que imponen un gran desafío para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

En el futuro, si se aplicara a cabalidad el Plan Estratégico de Gobierno 2010–2014, se podría dar un paso importante hacia la disminución de las desigualdades en salud en Panamá. Este Plan Estratégico tiene dos ejes prioritarios: la formación de capital humano para el desarrollo y la inclusión social. El eje de inclusión social abarca la reducción de la malnutrición, la expansión de los sistemas de abastecimiento de agua potable, el aumento de la cobertura y de la calidad de los servicios básicos de salud, el acceso a una vivienda digna, el establecimiento de un sistema de transporte público seguro y eficiente en la ciudad de Panamá, la aplicación de medidas preventivas para la seguridad ciudadana y el fortalecimiento del sistema de protección social.

Referencias

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  52. Proyectos Panamá [Internet]. Acceso: 1 de marzo de 2012.

Notas

1De acuerdo con la Ley 88 del 22 de noviembre de 2010, la denominación Kuna fue remplazada por Guna.

2Metodología del Banco Mundial conocida como LSMS (por sus siglas en inglés, Living Standard Measurement Study).

3Sistema Nacional de Protección Civil (SINAPROC), Sistema de Inventario de Desastres (DesInventar), Sistema de Información Geográfica.

4Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

5Ministerio de Salud, Departamento de Control de Vectores.

6Base de datos del Departamento Nacional de Epidemiología, Sección de Estadística de Vigilancia.

7Ídem.

8Base de datos del Departamento Nacional de Epidemiología, Sección de Estadística de Vigilancia.

9Ídem.

10Plan Nacional Multisectorial para la prevención de la transmisión materno–infantil de VIH y sífilis en Panamá.

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 14:00