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Introducción

Paraguay tiene un territorio de 406.752 km2 y en 2010 su población ascendía a 6.340.639 habitantes (1) distribuidos en el área urbana (58,3%) y en la rural (41,7%); los departamentos de Asunción y Central concentran 33,3% de la población. La tasa de crecimiento poblacional total anual en 2005–2010 fue de 1,8%. La estructura de la población muestra un claro predominio de edades jóvenes (37,1% tenía menos de 15 años, 41,3% en el área rural y 33,9% en la urbana) (figura 1). La tasa global de fecundidad disminuyó de 2,9 hijos por mujer en 2004 a 2,5 en 2008, y es más elevada entre las mujeres con menor escolaridad (3,6), que hablan guaraní en el hogar (3,3) y de nivel socioeconómico muy bajo (4,1). La tasa bruta de natalidad estimada en 2011 fue de 23,9 por 1.000 habitantes, y la tasa de mortalidad general corregida en 2009 fue de 5,7 por 1.000 habitantes (2).

Figure 1

El país está dividido por el río Paraguay en dos regiones naturales: la occidental o Chaco, que tiene tres departamentos, y la oriental, que tiene 14 departamentos donde se asientan las principales ciudades y vías de comunicación. Cerca de 2% de la población es indígena (119.497 en 2010) (3). El censo de población indígena de 2002 (4) reveló que 31% de la población originaria vive en el Chaco y que 91,5% lo hace en zonas rurales. Existen 20 pueblos originarios agrupados en cinco familias lingüísticas: guaraní, maskoy, matako, guaicurú y zamuco. La familia guaraní, con sus seis pueblos, es la más numerosa. En 2002 su tasa de crecimiento fue de 3,9%, siendo su población mas joven que la de la población total del mismo año: 47,1% tenía menos de 15 años.

Paraguay tiene dos lenguas oficiales, el español y el guaraní (5); esta última fue la primera lengua originaria americana que obtuvo el reconocimiento de idioma oficial, de acuerdo con la Constitución de 1992. La persistencia de las dos lenguas expresa la coexistencia de dos formas de ver la vida que da cuerpo a la idiosincrasia paraguaya: el "vivir para tener" occidental y el "vivir para ser" guaraní (6).

A lo largo del siglo XX se asentaron en el país otros grupos de población. El más numeroso lo constituyen los menonitas ruso–alemanes y canadienses, que establecieron sus colonias a partir de 1927 y tienen una fuerte influencia económica y social en sus áreas de asentamiento, principalmente en el Chaco (7).

Paraguay estuvo gobernado durante 61 años por la Asociación Nacional Republicana (Partido Colorado), período que incluyó 35 años de dictadura que terminó en 1989, año en que comenzó un incipiente proceso democrático. En agosto de 2008 llegó al gobierno una coalición de partidos y colectivos sociales minoritarios con el apoyo de la mayoría de la población.

En 2009, el gobierno presentó "Paraguay para Todos y Todas. Propuesta de Política Pública para el Desarrollo Social 2010–2020" (8), una iniciativa que articula 11 programas emblemáticos que tienen cuatro ejes principales: calidad de vida, inclusión social, crecimiento económico sin exclusiones y gestión por resultados. Entre los programas emblemáticos figuran el desarrollo de las unidades de salud de la familia, el abastecimiento de agua y saneamiento, y la seguridad alimentaria, todos estrechamente ligados a la salud de la población.

Entre 2003 y 2008 emigraron 255.932 paraguayos, casi 1 de cada 10 personas de la población económicamente activa (9). En 2010, 19,8% de la población había utilizado Internet (43,9% en Asunción y 3,8% en San Pedro).1

El producto interno bruto (PIB) creció 3,7% anual en el período 2006–2010 (10) y se proyecta estable para el período 2012–2013 (11). En 2010 y respecto al año anterior, dicho crecimiento económico implicó un incremento récord del PIB por habitante (14,5%), muy relevante aun si se considera que 2009 fue un año de crecimiento negativo (–3,9%) (12).

En diciembre de 2009 se aprobó la resolución 1.074 del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, que decretó la exoneración de aranceles para todos los servicios que ofrecen los centros asistenciales del Estado (13). Ese mismo año se sobrepasó la meta de creación de 500 unidades de salud de la familia, que prestan servicios a 30% de la población paraguaya y dan prioridad a las comunidades con mayor vulnerabilidad y abandono histórico del Estado.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

En 2009, 35,1% de la población paraguaya era pobre (49,8% en el área rural) y 18,8% vivía en extrema pobreza (32,4% en el área rural) (14). Entre 2005 y 2006 la pobreza total subió de 38,6% a 43,7%, pero a partir de entonces descendió sostenidamente hasta 2009. Este comportamiento es producto del descenso de la incidencia en áreas urbanas. La incidencia de pobreza extrema se muestra similar a la de la pobreza total, con un ligero aumento en 2008 y 2009.

En 2010, la tasa de desempleo abierto afectó a 5,7% de la población (4,7% de los hombres y 7,2% de las mujeres). El subempleo total fue de 22,9% (20,8% entre los hombres y 26,3% entre las mujeres), en descenso constante desde 2007 (26,6%). El sector primario o extractivo absorbió casi 27% de la población ocupada, el secundario 18,2% y el terciario, 54,8%. Alrededor de 72,6% de las mujeres ocupadas trabajaban en el sector terciario, mientras que los hombres se distribuyeron mayoritariamente entre el terciario y el primario (44,0% y 31,7%, respectivamente) (15).

En 2010, la tasa de analfabetismo se situó en 5,3% (3,5% en la población urbana y 8,1% en la rural); en los hombres fue de 4,6% (3% en el área urbana y 6,8% en la rural) y en las mujeres 5,9% (3,9% en el área urbana y 9,5% en la rural). Mientras que en Asunción la tasa de analfabetismo fue de 1,4%, en el departamento de San Pedro alcanzó 7,2% (16). En 2009, la tasa de analfabetismo fue de 10,5% entre los pobres extremos y 3,7% entre los no pobres.

En 2010 el gobierno estimaba un déficit cuantitativo de 98.720 viviendas (73% en las zonas urbanas) y otro cualitativo –que se refiere a necesidades de mejora y ampliación– de 705.298 viviendas (54% en las zonas rurales) (17).

La mayor parte de la sociedad paraguaya considera que la reforma agraria continúa siendo una asignatura pendiente. Uno por ciento de los propietarios concentran 77% de las tierras cultivables, y 40% de los agricultores, que poseen de 0 a 5 ha, disponen de solo 1% de las tierras agrícolas (18).

Paraguay es Estado parte de distintos tratados, convenciones, pactos y protocolos vinculantes que establecen medidas específicas que deben ser adoptadas para proteger el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y otros derechos humanos relacionados, tales como la vida, la integridad personal, los derechos del niño, la educación, el trabajo, el derecho al nombre y el derecho a beneficiarse de la cultura y de los progresos científicos.

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

En 2009, 68,6% de la población accedía a agua para consumo provista por la Empresa de Servicios Sanitarios de Paraguay, el Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental, juntas de saneamiento, redes comunitarias, redes o prestadores privados, o bien mediante pozo artesiano, pozo excavado protegido con brocal y tapa, manantial protegido o agua de lluvias. El 77,7% de la población urbana y 59,0% de la rural tenía acceso a agua potable.

Entre las comunidades indígenas, en 2009, el 40% obtenía el agua de pozos artesianos, 26% de aljibes, 18% de tajamar, 6% de agua superficial, 4% de pozos excavados y 6% de otras fuentes. La tarea de recolección de agua en dichas comunidades recae mayoritariamente sobre las mujeres (94%), entre quienes 42,5% emplean de 11 a 30 minutos y 37,5% más de 30 minutos en cada recolección. La tarea se repite entre tres y cinco veces por día (55%) y más de seis veces (20%) (19).

En 2009, 8,5% de la población accedía a la red de alcantarillado sanitario (16,3% en las zonas urbanas frente a 0,3% en las rurales) (20).

RESIDUOS SÓLIDOS

En 2010, 39,2% de la población tenía servicios de disposición de residuos por recolección pública o privada (69,7% en el quintil más rico y 7,5% en el más pobre). El 48,5% de la población utilizaba la quema (80,4% en las zonas rurales) (15). En cuanto a la disposición final, 70,8% de los residuos se botaba en vertederos a cielo abierto y controlados, y el resto en rellenos sanitarios (21).

DEFORESTACIÓN Y DEGRADACIÓN DEL SUELO

En 1945, la superficie boscosa de la región oriental del país abarcaba 55% de la superficie total de la región (22); en 2000 quedaba un remanente de 5% (23). Si bien la principal causa de la deforestación es el abastecimiento desordenado por parte de la industria maderera y el avance de las explotaciones agropecuarias sobre el bosque autóctono, también influye el uso masivo de leña y carbón vegetal para consumo doméstico. Así, en 2010, 31,3% de los hogares utilizaba principalmente leña para cocinar, 12,1% carbón vegetal y solo 3,7% electricidad, lo que llama la atención en un país exportador de dicha energía (15).

CALIDAD DEL AIRE

Durante junio de 2010 se realizó en la ciudad de Asunción un estudio de calidad del aire mediante muestreo diario continuo de PM2,5 (material particulado muy fino) y se encontraron valores que oscilaban de 5 µg/m3 a 48 µg/m3; 39% de las muestras superó los valores límites recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La concentración de carbono elemental presentó picos de hasta 140 µg/m3. En cuanto a los gases muestreados (SO2 y NOx), el valor más crítico fue el de NO2 con un promedio de 39,1 µg/m3, cercano al límite máximo fijado por la OMS, de 40 µg/m3; más de la mitad del área urbana muestreada superó ampliamente ese valor (24).

PLAGUICIDAS

La importación y el uso de plaguicidas han crecido en los últimos años paralelamente con la producción agrícola. El promedio anual de importación de plaguicidas entre 2007 y 2009 fue superior a 30 millones de kilogramos o litros. Los principales productos importados son acefato, atrazina, imidacloprid, endosulfan y, en mayor proporción, glifosato y paraquat (25).

Las defunciones por plaguicidas disminuyeron de 58 en 2006 a 19 en 2009. Según un informe de la Organización para la Agricultura y la Alimentación, existen 385 toneladas de plaguicidas obsoletos y 4.210 toneladas de material contaminado distribuidas en 15 departamentos del país (26).

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

El país tiene un alto potencial de producción de alimentos. Los sectores agrícola y ganadero aportaron 47,0% y 8,5%, respectivamente, al crecimiento del PIB en 2010 (10). Sin embargo, el abandono de los sistemas productivos tradicionales y diversificados por parte de los pequeños productores, y el cambio al monocultivo extensivo para la renta, han cambiado el escenario y podría afectar la seguridad alimentaria.

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

La prevalencia del uso de anticonceptivos en mujeres casadas o unidas de 15 a 44 años de edad pasó de 72,8% en 2004 a 79,4% en 2008. En 2008, 90,5% de las mujeres embarazadas realizaron cuatro o más consultas prenatales y 84,6% de los partos tuvieron lugar en instituciones de salud (27).

Un problema impostergable en Paraguay es la elevada tasa de mortalidad materna, que ha permanecido estable en los últimos años, lo que implica una gran dificultad para que el país alcance el quinto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ya que con una reducción de 75% para 2015 se debería llegar a una tasa de mortalidad materna de 37,5 por 100.000 nacidos vivos. En 2009, con una tasa de 125,3 por 100.000 nacidos vivos, la reducción apenas llegaba a 33%. Las principales causas de mortalidad materna son la hemorragia posparto, la preclampsia/eclampsia y la sepsis, es decir, que son muertes evitables. Un tercio de las defunciones maternas se debieron a complicaciones de abortos practicados en condiciones peligrosas. En 2009, los departamentos con tasas más altas de mortalidad materna fueron Central, Alto Paraná y Asunción. En 2008, 93% de las defunciones maternas se produjo en establecimientos de salud, y 60% de las muertes en hospitales aconteció entre la noche y la madrugada, horas con menor presencia de profesionales (28).

Niños (0 a 9 años de edad)

La reducción de la mortalidad infantil en Paraguay es insuficiente para que el país logre el cuarto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (30,4 por 1.000 nacidos vivos en 1990). El leve descenso de la tasa registrada (17,8 por 1.000 nacidos vivos en 2005 y 15,4 por 1.000 en 2009) se hizo a expensas de la mortalidad posneonatal, mientras que la neonatal permaneció estable (11,7 y 11 respectivamente). La tasa de mortalidad infantil estimada en 2008 fue de 20 por 1.000 nacidos vivos (27). Sin considerar algunos departamentos en los que la tasa tendría un valor atípico debido al evidente subregistro, se observan diferencias entre departamentos (Asunción 12,4 por 1.000 y Boquerón 31,0 por 1.000). La mortalidad en menores de 5 años descendió entre 2005 y 2009 de 21,8 a 18,7 por 1.000 nacidos vivos. En 2009, 82,4% de las muertes registradas de niños menores de 5 años de edad se produjo en el primer año de vida y 58,8% en los primeros 28 días de vida; de estas, 80% ocurrieron en la primera semana (29). La principal causa de mortalidad neonatal en todo el período 2005–2009 fue la dificultad respiratoria del recién nacido, seguida de las malformaciones congénitas. Este último grupo de causas ocupó el primer lugar en la mortalidad posneonatal, seguido de la neumonía e influenza.

Estudios de base poblacional (30) indican que persisten diferencias en cuanto a vacunación en varios municipios del país, así como falta de información en diversas áreas, tales como problemas para estimar denominadores y ausencia de información diferencial para poblaciones indígenas y vulnerables.

Niños y adolescentes (10 a 19 años de edad)

El 21,3% de la población paraguaya es adolescente (31). En 2009, la primera causa de muerte en este grupo de edad fueron las causas externas, 31,6 por 100.000 habitantes, y la proporción llegó a 49,1 por 100.000 en los hombres, con una tendencia ascendente desde 2005 (29).

En 2008, la tasa de fecundidad en las adolescentes fue de 63 nacidos vivos por 1.000 mujeres de 15 a 19 años, mientras que en 1998 era de 87 por 1.000 y en 1995, de 107 por 1.000. A pesar de este descenso continuado, en Paraguay la tasa aún se sitúa por encima del promedio mundial. En las áreas rurales es casi el doble que en las urbanas (85 por 1.000 y 47 por 1.000, respectivamente).

Se registra un inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales, y 52% de las mujeres de 15 a 19 años declaró en 2008 llevar una vida sexual activa (27). Del total de embarazos que ocurren en el país, aproximadamente 20% corresponde a la población adolescente. En 2009 dieron a luz 108 niñas de 10 a 13 años (0,11% de los nacimientos registrados). En dicho año se notificaron 21 defunciones maternas en menores de 19 años (16,4% del total) (32).

Adultos mayores (60 y más años de edad)

Aproximadamente uno de cada cuatro hogares cuenta con la presencia de al menos un adulto mayor entre sus miembros. En el futuro se deberá enfrentar el desafío que plantea el aumento de la proporción de población de 60 y más años, que de 7,1% en el año 2000 se estima pasará a 11,6% en el año 2025 y a 18,5% en el año 2050 (1).

Mortalidad

En 2009, la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio fue de 111,5 por 100.000 habitantes; por tumores, de 56,0 por 100.000; por causas externas, de 49,2 por 100.000 y por enfermedades infecciosas, de 35,1 por 100.000. En los hombres, en el período 2006–2009, la enfermedad isquémica del corazón ocasionó 10,2% de las defunciones, seguida de las enfermedades cerebrovasculares (9,5%) y los accidentes de transporte terrestre (7,4%). En las mujeres, el primer lugar lo ocuparon las enfermedades cerebrovasculares (12,8%), seguidas de la diabetes sacarina (10,8%) y la enfermedad isquémica del corazón (9,2%). Al observar la mortalidad por grandes grupos de causas en las regiones sanitarias, llaman la atención las tasas mucho más altas de Asunción y Central en todos los grupos, lo que parecería indicar un problema de calidad de la información. En 2009, las causas externas ocuparon el primer lugar en el total y en hombres en cuanto a años potenciales de vida perdidos.

El porcentaje de subregistro de la mortalidad bajó de 40% en 2000 a 29% en 2009, al igual que el de causas mal definidas (de 20% en 2000 a 13% en 2009).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

Durante la epidemia de dengue de 2006–2007 que afectó a todo el país, circuló el serotipo 3 del virus del dengue. Se confirmaron 11.034 casos y hubo 17 defunciones. La epidemia de 2008–2009 se extendió a 32% de los 230 distritos del país; su intensidad fue de baja a moderada y no se registraron defunciones asociadas al dengue ni sobredemanda en la red de servicios de salud. Circularon los serotipos 1 y 3. A partir de la semana 41 de 2009 se registró nuevamente transmisión del virus del dengue, que persistió al menos hasta mediados de 2011, por lo que se considera que en Paraguay el denque es endémico a partir de esa fecha. A fines de 2010 se habían confirmado 13.559 casos y se verificó la circulación simultánea de los serotipos 1, 2 y 3. Hasta la semana 22 de 2011 se habían confirmado 27.103 casos que se concentraron entre las semanas 6 y 19. El 8% de los casos confirmados requirieron hospitalización; de los casos hospitalizados, 4% se clasificó como dengue grave y 57% de estos resultó en defunciones (54/95).

En enero de 2008 se declaró un brote de fiebre amarilla en Paraguay, dando inicio a la reemergencia de la fiebre amarilla selvática en el país, donde no se había registrado su presencia desde 1974, y a la presentación del primer brote de fiebre amarilla urbana en las Américas desde 1942. En total se confirmaron 27 casos con 10 defunciones en cuatro zonas bien definidas: San Estanislao y Santo Domingo (departamento de San Pedro), barrio Laurelty (San Lorenzo, departamento Central) y departamento de Caaguazú. Se identificó un modelo de transmisión intermedio en zonas rurales deforestadas con gran penetración humana y presencia de vectores selváticos y urbanos. Se vacunó a 70% de la población y se controló el brote, si bien persisten grupos de población no vacunada y la vigilancia de las epizootias todavía es precaria (33).

En cuanto a la enfermedad de Chagas, en la primera mitad de la década de 2000 el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas evaluó más de 354.000 viviendas (98%) en siete departamentos con elevada presencia de Triatoma infestans. A partir de 2008 se certificó la interrupción de la transmisión vectorial en la región oriental, evento comprobado mediante una encuesta serológica en menores de 5 años. Se mantiene el sistema de vigilancia entomológica en la región oriental, que se amplió a la región occidental (Chaco), y continúan las actividades de control (34).

La leishmaniasis tegumentaria se presenta en el norte, centro y este de la región oriental, en lugares donde todavía existen bosques tropicales húmedos. A partir de 2002, año en que se registró el mayor número de casos de la década (1.251), la tendencia es decreciente. En el período 2006–2010 se notificaron 1.895 casos (35). Existe riesgo de leishmaniasis visceral humana en más de 90% del área conformada por el departamento de Asunción y los departamentos Central, Paraguarí y Cordillera, área con hiperendemia canina y presencia de flebótomos vectores. Los casos confirmados de leishmaniasis visceral han ido en aumento a partir de 2000 y hasta 2010, año en que se registraron 145 (36), con una letalidad muy variable (entre 4,7% en 2005 y 20,8% en 2004).

En un período de 11 años (2000–2010) se ha logrado la reducción de 99,6% del número de casos de malaria; además, la tasa de incidencia (índice parasitario anual) por 1.000 habitantes disminuyó 95% (de 0,79 en 1990 a 0,004 en 2010). Paraguay está en camino de eliminar la transmisión autóctona de la malaria y ya ha cumplido la meta correspondiente fijada en el sexto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (37).

Enfermedades prevenibles por vacunación

El último caso de poliomielitis se notificó en 1985, el de sarampión en 1998 y el de rubéola y síndrome de rubéola congénita en 2005. Se han notificado casos aislados de difteria, tos ferina, tétanos y tétanos neonatal. En el esquema regular de vacunación infantil se introdujeron las vacunas contra el rotavirus (2010) y el neumococo (2011).

Zoonosis

Paraguay se mantenía libre de fiebre aftosa desde diciembre de 2006; sin embargo, en septiembre de 2011 se declaró un brote en la localidad de Sargento Loma, departamento de San Pedro. El brote afectó a 13 bovinos; se intervino el foco y se canceló la exportación de carne, lo que ocasionó una fuerte crisis en el sector ganadero e ingentes pérdidas económicas al país.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Paraguay alcanzó la meta de eliminación de la lepra como problema de salud pública en 2006. Sin embargo, en 2010 tres departamentos (Amambay, Neembucú y Concepción) no la habían alcanzado. En ese año se observó que la detección de casos era tardía (de los 392 casos nuevos, 79% correspondió a formas multibacilares y 16% presentó discapacidad de grado 2). El 3,3% de los casos detectados en menores de 15 años indica la persistencia de la transmisión. En 2009 se inició el proceso de integración programática en la atención primaria de salud con énfasis en la prevención y detección de casos.

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

La epidemia de VIH/sida está concentrada en la población más vulnerable: hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas inyectables, y trabajadores y trabajadoras sexuales, con una prevalencia en la población general de 0,30%, según estimaciones de la OMS y el ONUSIDA (38). La tasa de incidencia en 2009 fue de 15,1 por 100.000 habitantes, que supuso un aumento de 71% de nuevas infecciones notificadas respecto a 2005 (39, 40). Entre 2005 y 2009 la incidencia se duplicó entre los jóvenes de 15 a 24 años y aumentó de 4,54 a 8,99 por 100.000 habitantes en el grupo de 15 a 19 años y de 12,27 a 25,91 por 100.000 habitantes en el de 20 a 24. En 2009, la vía de transmisión más frecuente era la sexual (86%). De 2005 a 2010, la relación hombre/mujer se mantuvo estable, con valores entre 1,4 y 1,5 (41). El 47% de las mujeres que acceden a los servicios durante el embarazo participan en el programa de prevención de la trasmisión maternoinfantil del VIH (42). En 2011 se incorporaron el asesoramiento y la realización voluntaria de pruebas de detección del VIH en más de 200 unidades de salud de la familia, si bien este servicio apenas llega a las parejas de las mujeres embarazadas. El 66,6% de los hombres a los que se les detectó el VIH en 2010 presentaron estadios 2 y 3 según la clasificación inmunológica, lo que indica el acceso tardío al diagnóstico en la población masculina. A fines de 2010, 177 niños y 2.785 adultos elegibles para tratamiento recibían antirretrovirales de acuerdo con la norma nacional, si bien la OMS y el ONUSIDA estimaban que para ese año un total de 5.600 personas vivían con el VIH y necesitaban terapia antirretroviral, lo que implica que todavía está lejos de alcanzarse la meta correspondiente fijada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (43).

La sífilis congénita es un problema de salud pública que se ha intensificado en los últimos años a pesar de los múltiples programas que se establecieron en el país. La incidencia en 2010 fue de 14 por 1.000 nacidos vivos (44).

Tuberculosis

La incidencia de todas las formas de tuberculosis se redujo entre 2005 (38,4 por 100.000 habitantes) y 2010 (32,8 por 100.000). No obstante, las baciloscopias positivas se mantuvieron estables. Cabe destacar que existen diferencias regionales en lo que respecta a la incidencia, tanto en el total de formas como en las baciloscopias positivas. Así, en 2009, Boquerón y Presidente Hayes, ambos departamentos en el Chaco, presentaron tasas de incidencia de todas las formas de tuberculosis de 165,6 por 100.000 habitantes y 153,5 por 100.000, respectivamente. La tasa de detección por baciloscopia en 2009 alcanzó 75%, después de dos años en los que no se llegó a alcanzar la meta de 70%. Se mejoró la capacidad de diagnóstico, detección y tratamiento, y aumentó la tasa de curación. El país cuenta con financiación del proyecto del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis, que presta especial atención al control y la prevención de la tuberculosis en las personas privadas de libertad, la expansión del tratamiento acortado bajo observación directa de calidad y a hacer frente a la coinfección de tuberculosis y VIH. En este último componente, la prueba de detección del VIH en pacientes con tuberculosis sigue siendo muy baja (30%) (45).

En 2009, la prevalencia de tuberculosis con baciloscopia positiva en la población indígena fue de 117 por 100.000 habitantes, superior a la estimada en la población no indígena (46).

Enfermedades emergentes

Durante la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009 se notificaron 7.916 casos, de los que se confirmaron 1.025 en el laboratorio; entre estos hubo 47 defunciones. En la primera ola de la pandemia se notificaron 117 casos en mujeres embarazadas con sospecha de influenza pandémica; 25 fallecieron por infección respiratoria aguda grave y en tres de ellas se confirmó influenza A (H1N1). El 80% de los aislamientos virales respiratorios en mayores de 50 años en 2009 correspondió a influenza A (H1N1). La vacuna para enfrentar la pandemia de influenza A (H1N1) estuvo disponible en el país en abril de 2010 y con ella se alcanzó una cobertura superior a 90% de la población objetivo (1.092.653 personas, de 1.200.000). Sin embargo, a pesar del antecedente de mayor mortalidad en mujeres embarazadas durante la pandemia, apenas se vacunó 37% de dicho grupo; el mismo porcentaje se alcanzó en el grupo de 6 a 35 meses.

Enfermedades gastrointestinales

Entre diciembre de 2008 y abril de 2009 se produjeron en el Chaco tres brotes de enfermedad diarreica aguda compatible con cólera (en una muestra se aisló Vibrio cholerae O1 serotipo Ogawa). El brote se detectó tardíamente y el análisis retrospectivo de certificados de defunción mostró 14 defunciones (10 adultos y 4 niños) por enfermedad diarreica aguda.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades no transmisibles2 ocasionan en Paraguay la mayor parte de las defunciones. En 2011, la hipertensión arterial autorreferida se situaba en 32,2% (37,9% en las mujeres). En cuanto a morbilidad, la diabetes autorreferida afectaba a 9,7% (11% en las mujeres) y el colesterol autorreferido a 21,5% (23,1% en las mujeres). Desde 2008 los programas verticales iniciaron un proceso de integración en la atención primaria de salud y demás redes de servicios, que promovió el trabajo intersectorial en la prevención de las enfermedades no transmisibles. Según las estimaciones para 2008 (47), el cáncer de próstata presentaba la mayor incidencia en los hombres y el de mama, en las mujeres. El cáncer cervicouterino tenía una tasa ajustada de 35 por 100.000 mujeres (47). En el país se está cambiando el programa oportunista de tamizaje por otro integrado en la atención primaria de salud y las redes de servicios.

Enfermedades nutricionales

En 2008, 32,9% de los menores de 3 meses recibieron lactancia materna exclusiva (7,1% en 1995); este porcentaje disminuyó a 8,5% en los niños de 3 a 5 meses. El 15% de los menores de 3 meses recibió leche materna y agua, y a 3,9% se le incluyeron sólidos o puré en la alimentación (27). En el mismo año, la desnutrición crónica (baja talla para la edad) afectó a 13,7% de todos los niños y niñas menores de 5 años de edad y a 41,7% de los indígenas (48). En 2009 se creó el Plan Nacional de Soberanía y Seguridad Alimentaria para dar respuesta a las condiciones de vulnerabilidad y a los elevados índices de desnutrición y malnutrición (49).

Accidentes y violencia

Los accidentes de tránsito y sus consecuencias constituyen uno de los principales problemas de salud pública en el país. Las tasas de mortalidad aumentaron de 14,5 por 100.000 habitantes en 2006 a 18,3 por 100.000 en 2009. En este último año, 73,5% del total de las defunciones ocurrió en el grupo de 15 a 49 años y 32,4%, en el de 15 a 24. El 41,3% de las defunciones en 2009 correspondió a motociclistas y 27,8% a peatones. Un departamento rural y de bajos recursos presentó la tasa más elevada de mortalidad: San Pedro (34,1 por 100.000), seguido de Alto Paraná (22,7 por 100.000) y Caaguazú (21,5 por 100.000). Las tasas de lesionados por accidentes de tránsito aumentaron de 245 por 100.000 habitantes en 2006 a 506 por 100.000 en 2010. El 71% de los lesionados se concentró en el grupo de 15 a 39 años (50). En 2011 se publicó el plan nacional del decenio para la seguridad vial 2011–2020 y se presentó en el Congreso el anteproyecto de Ley Nacional de Seguridad Vial y Tránsito. El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social lidera el observatorio nacional de seguridad vial y ha promovido la creación de observatorios de lesiones de causas externas en los departamentos de San Pedro y Alto Paraná y en las localidades de Pilar (Ñeembucú) y Hohenau (Itapúa).

Entre 2005 y 2009 la tasa de homicidios intencionales permaneció estable, entre 12,57 por 100.000 habitantes en 2005 y 12,16 por 100.000 en 2009 (51).

En 2009, el Servicio de Apoyo a la Mujer (SEDAMUR), dependencia de la Secretaría de la Mujer, atendió 2.409 denuncias de casos de violencia (985 por violencia psicológica, 667 por violencia económica, 431 por violencia física y 126 por violencia sexual). En 2010 disminuyó el número de casos atendidos por el SEDAMUR (52). Las denuncias por violación presentadas ante la policía fueron 359 en 2006 y 258 en 2009, y duplicaron las registradas por el SEDAMUR (51).

Desastres

Los incendios, las sequías y las inundaciones son los principales desastres naturales que afectan cíclicamente a Paraguay y se prevé que el cambio climático agudizará esta situación. Los incendios en el Chaco y Concepción, San Pedro, Amambay, Paraguarí, Alto Paraná y Canindeyú han provocado la declaración de emergencia nacional en 2007. Su origen es mayoritariamente antropogénico y se relaciona con los ciclos productivos agropecuarios y la quema de residuos sólidos.

Entre 2007 y 2010, el gobierno nacional tuvo que movilizar recursos para atender los efectos de las sequías que afectan a la región del Chaco. En 2011 se aprobó la construcción de un acueducto desde el río Paraguay hasta la zona central de dicha región, la más poblada, para suministrar agua potable (53). Las inundaciones se producen sobre todo en las cuencas de los ríos Paraguay y Paraná, especialmente en zonas pobladas como las ciudades de Pilar, Concepción, Encarnación y Asunción.

El país promueve la construcción de hospitales seguros frente a desastres, y considera el índice de seguridad hospitalaria como una herramienta de evaluación estructural, no estructural y funcional.

Trastornos mentales

Acorde con la Política de Salud Mental aprobada en 2010 (54), ha aumentado el acceso a la atención especializada en salud mental y la desinstitucionalización, así como la atención de la salud mental en diversos establecimientos de salud (unidades de salud de la familia, centros de salud, hospitales generales y especializados) y a través de equipos móviles para la atención comunitaria.

Se levantaron las medidas cautelares de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos contra el Hospital Neuropsiquiátrico. Hasta 2010 se habían habilitado siete hogares sustitutos (San Ignacio, Limpio, Luque y Asunción, entre otros) y en ese año, mediante la provisión ambulatoria y gratuita de medicamentos, disminuyó 17% la población internada en el Hospital Neuropsiquiátrico, garantizando el derecho a vivir en la comunidad, tal como establece la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad.

Otros problemas de salud

Salud oral

En 2008, el índice CPOD (piezas cariadas, perdidas u obturadas) para la dentición temporal era de 3,99 y 5,77 en niños de 5 y 6 años, respectivamente, mientras que para la dentición permanente fue de 2,79 en niños de 12 años y 4,34 en los de 15 años (55). Con la resolución N° 533 de 2009 (56) se fortalecieron los servicios odontológicos de las redes de salud, y según la N° 568 de 2009, que confiere gratuidad a dichos servicios, se cuenta con especialidades odontológicas en los servicios de las redes de salud. Se redistribuyeron los profesionales y en 2010 los servicios, incluidas las clínicas móviles, contaban con 723 odontólogos.

Salud ocular

En Paraguay 24.000 personas padecen de ceguera y se estima que 80% de esta discapacidad es evitable, prevenible o curable. El país cuenta con 170 oftalmólogos, 54 de ellos en los servicios públicos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (57).

En 2008 se creó el programa nacional de salud ocular y en diciembre del mismo año se aprobó el plan de acción 2020 para la prevención de la ceguera.

Factores de riesgo y protección

Según la encuesta nacional de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles de 2011 (ENFRENT–2011) en personas de 15 a 74 años, en 2011 la prevalencia de consumo de tabaco fue de 22,8% en los hombres y 6,1% en las mujeres, mientras que en 2008, en los jóvenes de 13 a 15 años fue de 20,8% en los hombres y 12,9% en las mujeres (58). El año 2010 resultó clave por la ofensiva de la industria tabacalera contra el Convenio Marco para el Control del Tabaco. A finales de 2009, la Corte Suprema de Justicia falló a favor de los recursos de amparo presentados en abril del mismo año por la industria tabacalera ante la publicación de dos decretos presidenciales que apoyaban el Convenio Marco. La industria tabacalera promovió un proyecto de ley que se aprobó en ambas cámaras y que posteriormente vetó el Presidente de la República. La industria tabacalera local es fuerte y está bien anclada en los niveles políticos y judiciales. El país tiene un problema de contrabando de gran magnitud, ya que se estima que 1 de cada 10 cigarrillos de contrabando que se consumen en el mundo tiene su origen en Paraguay (59).

Según la ENFRENT–2011, 50,9% de la población de 15 a 74 años había consumido alcohol en los 30 días anteriores a la entrevista. El sobrepeso y la obesidad constituyen otro serio problema de salud pública que afecta a 57,6% y 22,8% de la población, respectivamente, al tiempo que el consumo de frutas (2,19 piezas diarias de consumo medio) y verduras (0,58 porciones diarias de consumo medio) es bajo.

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

La rectoría está a cargo del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, que cumple funciones de financiamiento y provisión y es el principal prestador de servicios de salud. El sistema de salud es mixto, segmentado y fragmentado, lo que limita la coordinación e integración funcional. Cuenta con un sector público integrado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la Universidad Nacional de Asunción, la Sanidad Militar, la Sanidad Policial y de la Armada, la Sanidad de los Municipios y las Gobernaciones, y el Instituto de Previsión Social, ente descentralizado.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El sistema de prestación de servicios de protección social en salud está segmentado y muy fragmentado. La cobertura del seguro de salud a cargo del Instituto de Previsión Social y de las aseguradoras privadas es baja y se concentra en Asunción y en el Departamento Central (8). La seguridad social cubre 17% de la población económicamente activa. El sistema previsional del Instituto de Previsión Social, la Caja Fiscal y las demás cajas reguladas tienen notables diferencias en cuanto a financiamiento, requisitos de edad, antigüedad y sistemas de cálculo de compensación jubilatoria.

El sector público es responsable de proveer servicios de salud en todo el país, según la Ley 1.032 de 1996. El sector privado lo constituyen instituciones con y sin fines de lucro (universidades privadas con hospitales y organizaciones no gubernamentales). La fragmentación y el funcionamiento descoordinado del sector (60), incluidos el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y el Instituto de Previsión Social, favorecen las deficiencias en calidad y acceso a los servicios de salud. No obstante, las consultas en el sector público han aumentado significativamente entre 2007 y 2010, tanto las prenatales como las odontológicas y las generales. En 2008, apenas 12,2% de la población indígena tenía seguro médico, porcentaje que variaba entre 2% y 27% según la familia lingüística (61).

La exoneración de aranceles para prestaciones y servicios en dependencias de la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social a partir de agosto de 2008, junto con la estrategia de combate a la pobreza, redujo el gasto de bolsillo de las familias para la atención de salud.

LEGISLACIÓN EN SALUD

El Gobierno acometió importantes reformas administrativas en respuesta al plan nacional de desarrollo y a la propuesta de política pública para el desarrollo social (2010–2020). Sin embargo, la mayor parte de esta normativa no tiene apoyo legislativo debido a la minoría parlamentaria del ejecutivo, lo que constituye una importante debilidad.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El gasto total en salud aumentó en cada año del período 2005–2009 en relación con el PIB, de 7,3% en 2005 a 8,5% en 2009 (un promedio de 7,6%). El gasto privado en salud durante el período 2005–2009 promedió 4,6%, mientras que el gasto público en salud fue de 3,1%, ambos en relación con el PIB. El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y el Instituto de Previsión Social explican aproximadamente 90% del gasto público del sector.

En 2009, el gasto público total aumentó 23,2% en relación con 2008. En 2009, el gasto público en salud ascendió a 10,2% del gasto público total. En el período 2005–2009, el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social representó, en promedio, 9,4% del asignado al Poder Ejecutivo, y subió a 11,0% en 2009.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En el área de recursos humanos persisten problemas estructurales; la escasa regulación laboral permite distintos tipos de contrato, diversas cargas horarias, inapropiada distribución de la fuerza de trabajo y una formación que no se adecua a los requerimientos del modelo de atención. A fines de 2010 se presentó ante el Congreso Nacional un proyecto de carrera sanitaria elaborado con amplia participación del sector salud.

La Dirección Nacional Estratégica de Recursos Humanos en Salud, en su área de registro y control de profesionales, cuenta en 2011 con más de 65.000 registros entre profesionales, técnicos y auxiliares.

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el Instituto de Previsión Social y el Hospital de Clínicas absorben 98% de la fuerza de trabajo del sector público de salud y una buena parte de los empleados trabajan en horario parcial en el sector público, el privado y la seguridad social simultáneamente.

En 2007, las bases de datos de la Dirección General de Recursos Humanos del Ministerio contenían 22.995 personas distribuidas en 24.146 cargos (con una razón cargo/persona de 1,15). Esta razón se acentuó en 2010, principalmente para el personal médico que pasó a 1,39. A fines de 2010, el Ministerio contaba con 16.891 empleados permanentes y 14.851 contratados.

No hay un programa establecido de capacitación permanente, excepto en el caso de enfermería y obstetricia. Entre las experiencias educativas innovadoras se destacan la formación de técnicos superiores en información en salud y en mantenimiento de equipos biomédicos, la conversión de auxiliares de enfermería en técnicos superiores en enfermería y la creación en el Chaco de una institución formadora de técnicos superiores en enfermería para indígenas.

SERVICIOS DE SALUD

En agosto de 2008 se inició un proceso de reforma basado en la estrategia de atención primaria de salud como eje que articula el sistema nacional de salud. Para ello se desarrolló la red de unidades de salud de la familia que, en diciembre de 2010, tenía 503 unidades que contaban con equipos de salud compuestos por médico, licenciado en enfermería, auxiliar y agentes comunitarios. Esta red dio acceso gratuito a servicios de salud a más de dos millones de personas pertenecientes a los grupos más vulnerables de la sociedad. Un desafío estratégico es avanzar de la desconcentración progresiva hacia una descentralización efectiva de la prestación de servicios de salud.

En 2009 egresaron 258.238 pacientes de los hospitales públicos, que contaban con 6.108 camas. Las redes integradas de servicios de salud, basadas en la atención primaria, articulan el funcionamiento de instituciones de salud y son un instrumento operativo estratégico, impulsado por el Ministerio de Salud Pública, que ha tenido mucho éxito en Asunción, Central, Guairá y Cordillera (62). Se han desarrollado convenios entre el Ministerio y el Instituto de Previsión Social para el uso conjunto o coordinado de las redes de ambas instituciones.

Medicamentos y tecnología en salud

La Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria ejerce la regulación de los medicamentos y el control de calidad de los productos farmacéuticos, con la colaboración de laboratorios nacionales. Las estrategias y acciones buscan fortalecer su papel regulador y fiscalizador, promover las buenas prácticas de manufactura de medicamentos y establecer un sistema de farmacovigilancia. En 2008 se creó la Dirección General de Gestión de Insumos Estratégicos, con el objetivo de garantizar la eficiencia de la gestión de suministros, insumos y dispositivos médicos, y el acceso a los medicamentos e insumos en la operación de la red asistencial. Se estableció la lista nacional de medicamentos esenciales (441, incluyendo vacunas) (63), y están en marcha iniciativas para el uso racional de los medicamentos y el formulario terapéutico nacional.

En 2010 se hicieron 67.000 donaciones de sangre, 50% en el Ministerio, 30% en el Instituto de Previsión Social, 14% en la Facultad de Ciencias Médicas y 6% en el sector privado. En los últimos años se inició un proceso de ordenamiento de los centros de donación con el objetivo de aumentar las donaciones y garantizar el acceso a sangre inocua.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

Mediante la rectoría de la Dirección General de Información Estratégica en Salud, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social lidera y coordina el Sistema de Información en Salud (SIS), definido según los estándares de la Red Métrica de Salud. El diagnóstico inicial del Sistema mostró un desarrollo precario, en torno a 50% del nivel óptimo.

El Plan Estratégico 2007–2011 rediseñó el SIS, incorporando una nueva política de gestión de la información y tecnología de la información y la comunicación (TIC) basada en el uso de un software libre y plataforma de acceso web, para lo cual se definieron 10 subsistemas integrales orientados a eliminar la fragmentación innecesaria e ineficiente observada en el momento del diagnóstico.

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

En 2007, el número de publicaciones por 10.000 habitantes era de 0,01, cifra muy baja en relación con el resto del Cono Sur. Entre 2007 y 2011, la investigación e innovación en salud se impulsó desde el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. El sector salud es el que tiene el mayor número de publicaciones internacionales y está representado por 104 profesionales que constituyen 23% del total de los investigadores (64).

En 2010, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social lanzó la política nacional de investigación para la salud (65); además, en 2008, Paraguay fue el primer país de América Latina que conformó una red para apoyar la toma de decisiones y la formulación de políticas de salud basadas en pruebas (EVIPNet) (66).

Salud Y Cooperación Internacional

El cambio político registrado en Paraguay en 2008 significó también un giro en la política exterior del país, con una mayor presencia en los espacios internacionales de discusión, como son el Mercosur, la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR) y la Comunidad Iberoamericana de Naciones (67, 68).

Entre 2008 y 2011, el país ha ejercido la presidencia pro tempore durante dos períodos en el Mercosur (2009 y 2011) y uno en la Comunidad Iberoamericana de Naciones (2011), así como la copresidencia pro tempore de la UNASUR (2011).

Síntesis Y Perspectivas

Paraguay tiene problemas de salud pública aún sin resolver, como la mortalidad materna, la sífilis congénita, las epidemias de dengue, el cáncer cervicouterino, la disponibilidad de sangre inocua y la ausencia de una política sólida de recursos humanos, entre muchos otros, que tienen un común denominador: la falta de accesibilidad y calidad de los servicios de salud. Un sistema de salud excluyente y fragmentado hizo fracasar o limitó el éxito de muchas de las políticas y medidas correctoras que se han puesto en práctica durante años. El inicio en 2008 de un proceso de cambio, que trajo la gratuidad de la atención y el acceso a la atención primaria a más de dos millones de paraguayos y que debe dar paso a reformas de carácter estructural, abre un horizonte de cambio real para una población secularmente excluida de la promoción y atención de la salud. Los principales desafíos que se van a encontrar en este proceso son, por un lado, lograr la intervención intersectorial y comunitaria en la toma de decisiones sobre salud, garantizando un enfoque que tenga en cuenta los determinantes sociales y la participación social plena de la población y, por otro, asegurar un presupuesto suficiente para realizar los cambios estructurales que reclama la salud pública del siglo XXI.

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Notas

1En diversas partes de este informe se presentan datos de Asunción (área más desarrollada) y de San Pedro (uno de los departamentos más pobres) con el objetivo de mostrar desigualdades en el interior del país.

2Tumores malignos; otros tumores; diabetes sacarina; otras enfermedades endocrinas, metabólicas, hematológicas e inmunológicas; trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso; enfermedades de los órganos de los sentidos; enfermedades cardiovasculares; enfermedades respiratorias; enfermedades digestivas; de la piel; del sistema músculo–esquelético; anomalías congénitas; enfermedades dentales.

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 13:59