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Introducción

Perú, ubicado en la zona central y occidental de América del Sur, tiene una superficie de 1.285.215 km2 y está dividido en 25 regiones (previamente conocidas como departamentos), además de Lima Metropolitana, la ciudad capital, 195 provincias y 1.834 municipios. En 2010 contaba con una población de 29.461.933 habitantes, de los que 30% eran menores de 15 años y 8,6% mayores de 60; 74,0% de la población vivía en áreas urbanas (figura 1). En el quinquenio 2005–2010, la tasa global de fecundidad fue de 2,6 hijos por mujer, la tasa bruta de natalidad de 21,4 por 1.000, la tasa bruta de mortalidad de 5,4, la de migración neta de −4,4 y la de crecimiento total de la población, de 11,6 por 1.000. La esperanza de vida al nacer era de 73,1 años (70,5 para los hombres y 75,8 para las mujeres) (1).

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Entre 2006 y 2010 la economía del país creció 31%, con una tasa anual superior a 7,7%, con la excepción de 2009, cuando solo creció 0,9% debido a la recesión mundial que siguió a la crisis financiera de 2008. El producto interno bruto (PIB per cápita aumentó 20%. Para 2010, el Fondo Monetario Internacional estimó un PIB per cápita de US$ 5.196 y un PIB de US$ 9.281 ajustado según la paridad del poder adquisitivo (2). La inflación ha sido inferior a 4%, con la excepción del año 2008, cuando llegó a 6,7%. Desde 2003, el nuevo sol se ha apreciado frente al dólar, y la tasa de cambio pasó de 3,5 nuevos soles por dólar en 2003 a 2,8 en 2010; el Banco Central mantiene una política de libre mercado respecto al valor del dólar. Las reservas internacionales netas se han incrementado 155%, pasando de US$ 17.275 millones a US$ 44.105 millones (3). Entre 2001 y 2009, la inversión extranjera aumentó 43%. Los principales países de origen de la inversión son España, Estados Unidos y Reino Unido; los rubros a los que más se dirige el capital son la minería (21%), las telecomunicaciones (20%), las finanzas (15%) y la industria (15%).

En junio de 2011 el Gobierno dio a conocer el "Plan Bicentenario, el Perú hacia el 2021", que contiene las políticas nacionales de desarrollo para los próximos 10 años. Sus metas incluyen duplicar el ingreso per cápita, disminuir la pobreza a menos de 10%, eliminar la mortalidad infantil y la desnutrición crónica, y mejorar la calidad educativa, la cobertura de salud y la seguridad social.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

Junto al buen desempeño de la economía, con sus resultados macroeconómicos notables, persiste una marcada concentración del ingreso. En 2009, el ingreso del quintil más rico era 12,5 veces mayor que el del quintil más pobre y concentraba 52,6% del ingreso nacional, contra 4,2% del quintil más pobre. Entre 2005 y 2010, la pobreza total se redujo de 48,7% a 31,3%, y la pobreza extrema, de 17,1% a 9,6%. Sin embargo, la diferencia entre las áreas urbanas y las rurales es aún bastante grande, tanto para la pobreza total (19,1% y 54,2%, respectivamente) como para la extrema (2,5% y 23,3%, respectivamente) (4).

En 2009, 4,0% de la población económicamente activa del país estaba desempleada y 44,4% subempleada. En Lima Metropolitana, el desempleo ascendía a 6,3% (8,9% para las mujeres y 4,3% para los hombres); 44,0% de los asalariados trabajaba más de 48 horas a la semana y 8,7% menos de ese tiempo (5). El 61,9% de todos los trabajadores estaban empleados en el sector informal, por lo que no contaban con seguro médico ni otro tipo de beneficio social, a pesar del sostenido crecimiento económico de los últimos 10 años. Esto se debe, en parte, al modelo económico que privilegia el desarrollo de sectores orientados a la exportación de materia prima, que generan pocas plazas de trabajo, y a la desregulación del mercado de trabajo.

La tasa de analfabetismo se redujo de 12,8% en 1993 a 7,1% en 2007, es más alta en las áreas rurales (19,7%) que en las urbanas (3,7%), y mayor en las mujeres (10,6%) que en los hombres (3,6%). El promedio de años de estudio es menor en las áreas rurales que en las urbanas (6,4 años y 10,9, respectivamente). Entre 2005 y 2009, el porcentaje de mujeres mayores de 15 años con educación superior universitaria aumentó de 8,7% a 12,1%, mientras que entre los hombres lo hizo de 11,1% a 14,3%.

En 2010, la pobreza y la pobreza extrema afectaban respectivamente a 51,8% y a 21,7% de las personas que tenían como lengua materna el quechua, el aymará o una lengua amazónica, y a 25,8% y 6,6% de aquellos que tenían como lengua materna el castellano (4). La población nativa vive principalmente en las áreas rurales del país, donde las condiciones de vida y la salud son muy precarias (cuadro 1); por ejemplo, en las áreas rurales la pobreza es casi tres veces mayor, la pobreza extrema aproximadamente 10 veces más alta, la mortalidad infantil cerca del doble y la desnutrición crónica, casi el triple que en las zonas urbanas.

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Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

En 2010, 76,4% de los hogares se abastecía de agua mediante red pública. La cobertura de este servicio es mayor para los hogares no pobres (69,0%) que para los pobres (40,0%). El 18,0% de todos los hogares y 36,6% de los pobres se abastecían de agua de río, acequia, manantial o una fuente similar. Con respecto al servicio de alcantarillado, solo 57,5% de las viviendas tenían conexión a la red pública, 27,6% contaba con letrinas, pozo séptico o ciego y 14,9% no contaba con ningún sistema de eliminación de excretas, porcentaje que se elevaba a 30,3% en las áreas rurales.

En 2003, solo 11,7% de la población indígena de la Amazonia contaba con algún tipo de sistema de abastecimiento de agua, por lo general pozo y pileta pública; la desinfección del agua no se llevaba a cabo en casi ninguna de las comunidades de la Amazonia, y en aquellas en que se practicaba se hacía de manera intermitente. Solo 9,7% contaba con algún sistema de eliminación de excretas, principalmente letrinas.

RESIDUOS SÓLIDOS

En 2009, 74,0% de la población contaba con servicios de recolección de residuos sólidos. De las 8.532 toneladas diarias de basura recolectada, 66,0% recibían alguna forma de disposición final (14,7% se reciclaba y el resto iba a rellenos sanitarios) y el resto se vertía al ambiente (los ríos y playas son los principales receptores). En Lima Metropolitana, 57,6% de los residuos sólidos llega a un relleno sanitario, lo que da lugar a una grave contaminación del ambiente que pone en riesgo la estabilidad de los ecosistemas y la salud de las personas.

CONTAMINACIÓN DEL AGUA

En 2009, solo 35,0% de las aguas servidas recibía algún tipo de tratamiento antes de su disposición final, principalmente en la ciudad de Lima. Otra fuente importante de contaminación del agua es la actividad industrial, en particular la minería. La vigilancia de la calidad del agua, en 2010, puso de manifiesto que la mayoría de las cuencas hidrográficas estaba contaminada con plomo, arsénico y cadmio. En algunos lugares, la bioconcentración de metales excedía varias veces las normas sobre la calidad química de los alimentos, como es el caso del mercurio en el pescado que se vende en el mercado público de Puerto Maldonado.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

La calidad del aire es deficiente en las áreas metropolitanas de Lima, El Callao y Arequipa, y en los centros urbanos industriales de Chimbote, Ilo y Cerro de Pasco. Esto se debe al desarrollo industrial no acompañado del adecuado control de la contaminación y al incremento y mal estado del parque automotor. En 2009, mediciones realizadas en Lima pusieron de manifiesto una concentración de partículas con menos de 2,5 µm de diámetro superior al estándar de 15 µg/m3 (70 µg/m3 como promedio mensual), si bien las concentraciones de dióxido de azufre (promedio mensual de 24 µg/m3, estándar: 80 µg/m3) y de dióxido de nitrógeno (promedio mensual de 37 µg/m3, estándar: 200 µg/m3) estuvieron por debajo de los valores de la norma nacional.

PLAGUICIDAS

En el país está prohibido el uso de los plaguicidas clorados aldrín, endrín, dieldrín, clordano, mirex, heptacloro y toxafeno. En 2003 se realizó un inventario de las fuentes de emisión de dioxinas y furanos y en la ciudad de Lima se hallaron niveles de dioxina de 21 ng/g (los valores normales en OMS–TEQ1 son de 0,0072 a 14 ng/g).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Las mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años de edad) constituyen la cuarta parte de la población total del país. De ellas, 48,1% tiene menos de 30 años. La tasa global de fecundidad descendió de 2,9 hijos por mujer en 2000 a 2,5 en 2010 (3,5 en las áreas rurales y 2,2 en las urbanas). Las mayores tasas de fecundidad correspondieron a las mujeres sin educación (3,6) y del quintil inferior de ingresos (4,0). El intervalo intergenésico aumentó de 36,9 meses a 48,4 meses en el mismo período, mientras que el embarazo en adolescentes no sufrió un cambio importante; en 2010, 13,5% de todas las adolescentes ya había estado alguna vez embarazada (33,7% de las adolescentes con educación primaria y 26,2% de las que residían en la selva).

En 2010, 74,4% de todas las mujeres de 15 a 49 años de edad, en unión con pareja estable, usaba algún método anticonceptivo, lo que representa un aumento de 5,5 puntos porcentuales respecto a 2000. Los métodos modernos más usados son los anticonceptivos inyectables (17,5%), el condón (11,2%), la esterilización femenina (9,4%) y la píldora (8,3%) (6). El mayor proveedor de métodos anticonceptivos sigue siendo el sector público.

La mortalidad materna se redujo de 185 por 100.000 nacidos vivos a 93 por 100.000 entre 2000 y 2010, disminución que si bien representa un progreso importante, aún está lejos de la meta fijada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de 66 por 100.000 nacidos vivos. Esta mejora se atribuye al incremento del parto institucional (de 58% a 82% entre 2000 y 2009), a la adecuación intercultural de la atención del embarazo y del parto, y al establecimiento de casas de espera materna. Ocho regiones concentran más de 50% de las defunciones maternas: Cajamarca, Puno, La Libertad, Loreto, Piura, Junín, Huánuco y Cusco. Las mujeres pobres, rurales e indígenas son las que tienen un mayor riesgo de morir. Las principales causas de la mortalidad materna son hemorragia post parto (45%), hipertensión (30%), aborto (9%), infecciones (6%), sin especificar (9%) y anormalidades de la dinámica del trabajo de parto (1%) (7).

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2010, los menores de 5 años de edad constituían 12,0% de la población (3.546.840). En este grupo, la desnutrición crónica disminuyó de 31,3% a 23,2% entre 2000 y 2010 (patrón de crecimiento infantil de la OMS) (6), pero aún existe una amplia diferencia entre las áreas urbanas y rurales (14,1% y 38,8%, respectivamente). En 2010, la anemia afectaba a 50,3% de los niños de 6 a 36 meses de edad.

La tasa de mortalidad infantil se redujo de 33 por 1.000 nacidos vivos en 2000 a 17 por 1.000 en 2010, aunque con una amplia diferencia entre las áreas urbanas y rurales (14 por 1.000 nacidos vivos y 22 por 1.000, respectivamente). La tasa de mortalidad en la niñez se redujo de 47 por 1.000 nacidos vivos a 23 por 1.000 en el mismo período pero, como en el caso de la mortalidad infantil, aún persiste una gran diferencia urbano–rural (17 por 1.000 nacidos vivos y 33 por 1.000, respectivamente, en 2010). Entre las causas de este progreso están la aplicación de políticas de focalización para reducir la pobreza, como la "Estrategia Nacional CRECER" y el Programa Nacional de Apoyo Directo a los más Pobres, "JUNTOS", así como la mejora del acceso de la población a los servicios de salud.

En 2010, 99,1% de los menores de 5 años había sido amamantado alguna vez (92,0% en el primer día de vida), aunque 32,0% recibió algún tipo de alimento antes de empezar a lactar. El 64,7% de los menores de 6 meses de edad recibía lactancia materna exclusiva y su duración mediana fue de 4,2 meses.

Niños y adolescentes (10 a 19 años de edad)

En 2010, el grupo de población de 10 a 19 años de edad ascendía a 3,5 millones (12,0% de la población total). El 20,1% de los adolescentes del país no acudía a institución educativa alguna o había desertado. En el período 2000–2010, la tasa de fecundidad específica de las mujeres de 15 a 19 años de edad aumentó de 66 a 68 nacimientos por 1.000 mujeres, con una amplia diferencia urbano–rural (54 y 110 por 1.000, respectivamente).

En 2004, el sobrepeso afectaba a 11% de los adolescentes y la prevalencia más alta se encontró en Tacna (18%) y Lima (17%) (8). Ese mismo año otro estudio realizado en la ciudad de Piura mostró que 13,4% de las mujeres adolescentes presentaba sobrepeso y 2,1% obesidad, mientras que en los hombres estos valores fueron de 14,7% y 6,1%, respectivamente (9).

El consumo de alcohol y otras sustancias se inicia tempranamente: en 2006, 36,0% de los adolescentes de 12 a 18 años ya había consumido alcohol, 21,0% tabaco, 1,2% marihuana, 0,5% pasta básica de cocaína y 0,4%, cocaína (10). En 2005, 2,9% de los adolescentes de las ciudades de la sierra, 1,7% de los de la selva y 3,6% de los de la ciudad de Lima intentaron suicidarse alguna vez en su vida (11). Los principales factores por los cuales los adolescentes intentan suicidarse se relacionan con problemas familiares. Los accidentes de tránsito fueron la principal causa de muerte entre los adolescentes (10,3%), seguidos por las enfermedades cerebrovasculares (8,1%), la neumonía (5,8%), los tumores malignos (5,6%) y la tuberculosis (3,4%).

Adultos mayores (60 y más años de edad)

La población adulta de 60 y más años crece a un ritmo mayor que la población total del país (a un promedio anual de 3,3% en el período intercensal 1993–2007). En 2010, los mayores de 60 años representaban 8,6% de la población. En 2007, las infecciones respiratorias agudas fueron la primera causa de muerte entre los mayores de 60 años de edad, seguidas por la enfermedad isquémica del corazón y las enfermedades cerebrovasculares; el tumor maligno de estómago fue la primera causa de muerte por tumores (12).

Trabajadores

El Seguro Social afilia a 25% de la población nacional y otorga seguro obligatorio a 26% de la población económicamente activa (3.918.676 en junio de 2008), en particular a los asalariados dependientes.

En 2010, el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo verificó 277 accidentes ocupacionales, que ocurrieron principalmente en departamentos de Lima (28,9%), La Libertad (28,9%), Piura (14,8%) y Junín (9,0%). El 30,9% tuvo lugar en la industria manufacturera, 17% en la construcción y 10,1% en actividades inmobiliarias y de alquiler relacionadas con el traslado de mobiliario y limpieza de edificios; solo 4,7% se registró en la explotación de minas y canteras (Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, Anuario Estadístico 2010). El 18,4% causó traumatismos internos, 13,7% contusiones, 11,9% amputaciones y 9,4% heridas cortantes. El 17,0% se produjo por aprisionamiento o atrapamiento, 12,3% por caída de altura, 9,4% por caída de objetos y 6,9% por caída a nivel. El 58,9% de los accidentes ocasionaron incapacidad temporal, 5,8% incapacidad permanente y 20,6% la muerte del trabajador.

MORTALIDAD

Las enfermedades transmisibles aún continúan siendo la principal causa de muerte en el Perú. En 2007, la tasa de mortalidad (estandarizada) por grandes grupos de causas fue de 126,4 por 100.000 habitantes para las enfermedades transmisibles, 114,3 para los tumores, 101,1 para las enfermedades del aparato circulatorio y 74,6 por 1.000 para las causas externas. En el período 2004–2007 no se modificaron las principales causas de mortalidad. Las infecciones respiratorias agudas fueron la principal causa de muerte, seguidas por algunas enfermedades crónicas y tumores (cuadro 2); la septicemia y la tuberculosis fueron también importantes causas de mortalidad.

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Los tumores malignos que causan las tasas de mortalidad más elevadas son el de estómago (21,0); traquea, bronquios y pulmón (10,7); próstata (10,4); colon y unión rectosigmoidea (5,9); cuello del útero (5,7); leucemia (5,4), y mama de la mujer (4,7) (13).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

Se estima que 13 millones de personas viven en áreas de riesgo de transmisión de malaria (1,2 millones en áreas de alto riesgo). Entre 2005 y 2010 se redujo el número de casos de malaria de 87.669 a 29.257 (14). El agente infeccioso fue Plasmodium vivax en 91,8% de los casos y Plasmodium falciparum en el resto. En 2010 se notificó una sola defunción. El 87% de los casos notificados procede de la selva amazónica y el resto, de la costa norte.

A partir de 2006 se observó un incremento sostenido de los casos de dengue, de 3.695 en 2006 a 13.031 en 2010. El último brote se produjo en febrero de 2011 y se identificó el serotipo 2 asiático–americano; hasta junio de 2011 se habían notificado 27.404 casos, 171 de ellos graves, y 27 defunciones. El vector Aedes aegypti tiene una amplia distribución e infesta las principales ciudades de la selva y de la costa, entre ellas la ciudad de Lima. En el país circulan los cuatro serotipos del virus del dengue. El Ministerio de Salud lleva a cabo actividades de prevención y control en el marco de la estrategia de gestión integrada contra el dengue.

Entre 2005 y 2010 se han hecho importantes adelantos en el control de la enfermedad de Chagas, y se certificó la eliminación de la transmisión vectorial en dos de los tres departamentos donde la enfermedad es endémica (Tacna y Moquegua). Continúan los trabajos de control vectorial en Arequipa, otro departamento afectado, donde se espera lograr la meta de eliminación de la transmisión vectorial para 2014. La prevalencia de Trypanosoma cruzi en bancos de sangre de las áreas endémicas es de 0,8%.

Anualmente se notifican alrededor de 8.000 casos de leishmaniasis, que está ampliamente distribuida en la sierra y en la selva. En Perú existen dos de sus formas clínicas: la cutánea y la mucocutánea, esta última solo en la selva amazónica. En 2010 se notificaron 7.689 casos, 95,0% de la forma cutánea. El 60,8% de los casos notificados procedieron de Cusco, San Martín, Cajamarca, Junín, Piura y Amazonas.

En Perú hay zonas enzoóticas de fiebre amarilla en la selva amazónica, donde se presentan brotes esporádicos en trabajadores eventuales que ingresan a la selva para realizar faenas estacionales de siembra o cosecha. De 2006 a 2010 se notificaron 68, 72, 52, 29 y 63 casos por año, consecutivamente. De los 63 casos notificados en 2010 se confirmaron 18; hubo 14 defunciones.

Enfermedades prevenibles por vacunación

Entre 2006 y 2010 se realizaron cambios sustanciales en el esquema de vacunación del país, que aumentó el número de inmunobiológicos de 7 a 16, con una inversión que pasó de US$ 10 millones a US$ 100 millones. En este período se introdujeron las vacunas antineumocócica, contra el rotavirus, la influenza y la influenza pandémica; en 2011 comenzó a aplicarse la vacuna contra el virus del papiloma humano.

En 2006 se realizó la campaña de vacunación contra el sarampión y la rubéola en el marco de la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, con la meta de vacunar a 20 millones de personas de 2 a 39 años de edad, y se alcanzó una cobertura superior a 95% a nivel nacional. En 2007 se puso en marcha el Plan Acelerado contra la Fiebre Amarilla, con la meta de vacunar a 11 millones de personas de 2 a 59 años, y se alcanzó una cobertura de 97% en las 17 regiones con zonas donde la enfermedad es endémica y en áreas de procedencia de la población que ingresa a dichas zonas con fines laborales. En 2008 se llevó a cabo la vacunación contra la hepatitis B en personas de 2 a 19 años, con la meta de vacunar a 10 millones de personas, y se alcanzó una cobertura de 71% con la tercera dosis.

Entre 2006 y 2010, la cobertura de vacunación fue superior a 90%; sin embargo, aún existen distritos sin coberturas óptimas. La morbilidad y la mortalidad causadas por enfermedades prevenibles por vacunación se han reducido en forma importante. En 2009 se notificaron 7.509 casos de parotiditis, 1 caso de tétanos neonatal, 1 caso de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b y 14 casos de tos ferina. No se notificaron casos de sarampión, rubéola ni síndrome de rubéola congénita.

Zoonosis

Con la excepción del departamento de Puno (donde se produjo un caso en 2006 y otro en 2010) no hay transmisión urbana de rabia. En forma periódica se notifican pequeños brotes de rabia transmitida por vampiros en las zonas rurales de la selva: entre 2006 y 2010 se notificaron 3, 23, 0, 18 y 13 casos, sucesivamente. La peste se encuentra focalizada en áreas de extrema pobreza de los departamentos de Cajamarca y La Libertad; entre 2006 y 2010 se notificaron 34, 11, 14, 5 y 24 casos anuales. En 2009 se presentó un brote en la provincia de Ascope (región de La Libertad) con 10 casos; en julio de 2010 se produjeron cuatro casos de peste neumónica, dos en la provincia de Ascope y dos entre el personal del Hospital Regional de Trujillo que atendió a una de las personas afectadas. La persistencia de los focos de peste está en relación con el almacenamiento inapropiado de los productos agrícolas y la falta de una adecuada disposición de los residuos sólidos.

Otras zoonosis de importancia son la fascioliasis hepática, que en las áreas endémicas del altiplano peruano registra prevalencias de hasta 30% en niños, y la hidatidosis, que presenta una morbilidad en pacientes hospitalizados de 530 por 100.000 habitantes y una mortalidad de 1% a 12%; en los departamentos de Lima, Junín, Pasco y Puno se registran las tasas de prevalencia más altas de la enfermedad.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Entre 2006 y 2010 se notificaron 67 casos nuevos de lepra, todos procedentes de la selva amazónica; en 2010, Loreto notificó ocho casos, Ucayali cuatro, San Martín dos, Amazonas uno y Huánuco uno. Se considera que existen problemas en la búsqueda y detección de casos, además de un inadecuado sistema de seguimiento y evaluación del tratamiento en los pacientes.

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

La epidemia de infección por el VIH se concentra en hombres que tienen sexo con otros hombres (entre 10% y 20%, según diferentes estudios); la prevalencia nacional de VIH en embarazadas de 15 a 24 años de edad es de 0,23%. La razón hombre/mujer de casos notificados de sida se mantiene en 3:1. Anualmente se notifican más de 1.000 casos de sida (1.631 en 2008, 1.103 en 2009 y 1.041 en 2010) y más de 3.000 casos de infección por el VIH (3.762 en 2008, 3.565 en 2009 y 3.042 en 2010). Entre 2004 y 2007, los egresos hospitalarios por causas directamente relacionadas con el VIH/sida variaron entre 1.877 y 1.956. Desde 2004 se cuenta con tratamiento antirretroviral gratuito; en 2010 se encontraban en tratamiento alrededor de 16.000 personas. Entre 2005 y 2009, el gasto para el tratamiento del VIH/sida aumentó de US$ 28 millones a US$ 62 millones; la mitad de estos fondos procedió de la cooperación internacional (la mayor parte, de proyectos del Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria). En 2010 el gasto se redujo a US$ 36 millones; US$ 15,4 millones provinieron del sector público y US$ 7,8 millones de los hogares (15).

Anualmente se les detecta la infección por el VIH a cerca de 550 embarazadas (535 en 2008, 550 en 2009 y 592 en 2010); 100% de las mismas recibe terapia antirretroviral.

Se notificaron 442 casos de sífilis congénita en 2008 y 376 en 2009.

Tuberculosis

Durante el período 2006–2010 la tasa de morbilidad por tuberculosis se redujo de 129,3 por 100.000 habitantes a 108,5. En 2010 se notificaron 31.984 casos nuevos y se detectó 97% de los casos esperados. El 80% de los casos se diagnosticó en el grupo de edad de 15 a 59 años. El 59% de los casos de tuberculosis sensible, 82% de los de la forma multirresistente y 93% de los de tuberculosis extensivamente multirresistente ocurren en Lima y El Callao. En 2009, el porcentaje de curación de los casos nuevos fue de 89%, con 6,2% de abandono del tratamiento y 2,7% de defunciones. Ese mismo año se identificaron 697 casos con coinfección de tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (se analizó 36% de los casos de tuberculosis y 6% resultó VIH positivo). Asimismo, 1.361 personas con infección por el VIH recibieron tratamiento preventivo con isoniazida.

En 2009 iniciaron el tratamiento para la tuberculosis multirresistente 1.856 pacientes, y la conversión bacteriológica al sexto mes de tratamiento individualizado alcanzó 90,3%. En 2007, el porcentaje de curación fue de 67%, con 17% de abandono del tratamiento.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Entre las principales causas de mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles están la enfermedad isquémica del corazón (44,8 por 100.000 habitantes), las enfermedades cerebrovasculares (31,4), el tumor maligno de estómago (21,0), la diabetes sacarina (20,4), la enfermedad hipertensiva (17,1), el tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón (10,7), el tumor maligno de próstata (10,4), el tumor maligno de cuello del útero y parte no especificada (8,3), y el tumor maligno de mama de la mujer (4,7).

Solo 40% de la población adulta realiza alguna actividad física leve (16), el sobrepeso afecta a 35,3% de esa población (39,1% de las mujeres y 31,1% de los hombres), y la obesidad a 16,5% (20,3% de las mujeres y 12,6% de los hombres). El 19,6% presenta hipercolesterolemia, 15,3% hipertrigliceridemia y 5,3% niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) superiores a 130 mg/dl.

Enfermedades nutricionales

En 2010, la anemia por deficiencia de hierro continuó siendo el principal problema nutricional entre los menores de 5 años de edad y afectó a 37,7% de los niños de ese grupo de edad. Sin embargo, si se comparan estos valores con los notificados en el año 2000, se observa un descenso de 12 puntos porcentuales. Siguieron existiendo grandes diferencias: los departamentos más pobres exhibieron porcentajes superiores al promedio nacional, como es el caso de Puno (64,8%), Huancavelica (56,9%) y Ucayali (53,1%), mientras que en Lambayeque y Piura la proporción fue de 21,3% y 27,1%, respectivamente. El grupo de edad más afectado fue el de 9 a 12 meses de edad (una prevalencia de 72%). Entre 2000 y 2010, la anemia en mujeres en edad fértil se redujo de 31,6% a 21,5%.

La desnutrición crónica (déficit de talla para la edad) en los menores de 5 años se redujo de 31,0% en 2000 a 23,2% en 2010; la reducción fue mayor en las áreas rurales (de 47,3% a 38,8%) que en las urbanas (de 18,2 a 14,1%), así como en los departamentos más pobres del país. Esto fue producto de la focalización de estrategias integrales de lucha contra la pobreza que incluían acciones específicas en los campos de la salud y la nutrición.

Accidentes y violencia

En el país se producen anualmente alrededor de 80.000 accidentes de tránsito. El 60% de ellos tiene lugar en la ciudad de Lima, que concentra un tercio de la población del país (17). Entre 2005 y 2007 el promedio anual de heridos fue de 45.149 a nivel nacional y 23.028 en Lima. Estos accidentes ocasionaron un promedio anual de 3.431 defunciones en el país y 757 en Lima. Las principales causas de los accidentes mortales son: exceso de velocidad (25%), imprudencia del peatón (21%), ebriedad del peatón (17%), imprudencia del conductor (15%) y negligencia del conductor (9%).

En 2010, 67,9% de las mujeres alguna vez unidas manifestó que el esposo o compañero había ejercido alguna forma de control sobre ellas. La principal forma de control fue la insistencia en saber dónde va la mujer (50,4%), seguida de manifestaciones de celos (43,4%) y de impedimento de que visite o la visiten sus amistades (22,1%). Asimismo, 38,4% manifestó haber sufrido violencia física o sexual, 31,1% señaló que la pareja la empujó, sacudió o tironeó, 24,5% que la abofeteó o retorció el brazo, 21,3% que la golpeó con el puño o algo que pudo dañarla y un 7,8% que la obligó a tener relaciones sexuales. La violencia física se ejerce en mayor proporción sobre las mujeres de menores recursos económicos (6). Solo una pequeña proporción de estos episodios de violencia se denuncian a las autoridades respectivas; en 2007, la Policía Nacional recibió 87.292 denuncias por violencia intrafamiliar, de las cuales 89,9% afectaba a mujeres (18).

Desastres

Según el Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI), entre los años 2007 y 2010 se registraron 17.712 emergencias a nivel nacional que ocasionaron 1.152 defunciones, 5.565 heridos y 746.499 damnificados. Los incendios urbanos fueron la emergencia más frecuente (35%), seguidos de lluvias intensas, vientos fuertes, heladas, inundaciones, colapso de construcciones y deslizamientos. En agosto de 2007 ocurrió un terremoto de 7,9 grados de magnitud en la escala de Richter, con una duración de 3 minutos y 30 segundos, seguido por un tsunami que afectó la bahía de Pisco. Este sismo generó importantes daños en Huancavelica, Ica y Lima, y fue catalogado por el Instituto Geofísico del Perú como el sismo más intenso ocurrido en los últimos 100 años. Según el INDECI, el terremoto causó 596 defunciones, 1.292 heridos y 464.314 damnificados. El sector salud fue severamente afectado, y resultaron dañados ocho hospitales en la región de Ica. La provincia de Pisco perdió 95% de las camas hospitalarias instaladas y la de Chincha, 40% de su capacidad operativa.

Trastornos mentales

En el Perú no existen estudios de alcance nacional sobre el estado de la salud mental de la población. Los estudios realizados se focalizan en Lima (19) y en la sierra peruana, que comprende las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz (20). De acuerdo con estos estudios, 37,3% de la población tuvo alguna vez en su vida un trastorno mental. El 19% de la población de Lima y 17% de la de la sierra han sufrido un episodio de depresión en algún momento de su vida, y 25,3% y 21,1%, respectivamente, tuvieron en algún momento de su vida trastornos de ansiedad. Los trastornos psicóticos se presentaron en 1% de la población de Lima. Según el Ministerio de Salud, los trastornos mentales y del comportamiento, en particular la depresión, constituyen la primera causa de enfermedad en el país (21), y son responsables de la pérdida de casi un millón de años de vida saludables. La depresión es el diagnóstico clínico más frecuente asociado al suicidio (39,4% de los casos) (22). El suicidio se ubica en el cuarto lugar entre las causas de muerte violenta en Lima, y es más frecuente en los hombres que en las mujeres, con una razón de 2:1.

Otros problemas de salud

Salud oral

En 2009, las enfermedades bucales fueron la segunda causa de consulta externa en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y representaron 8,5% de todas las consultas (23). En la evaluación nacional de salud oral del 2001 entre escolares de 6 a 15 años de edad se encontró una prevalencia de caries dental de 90,7%, y de fluorosis, de 35,7%. El índice CPOD promedio fue de 5,7, aunque fluctuó de 8,3 en Ayacucho a 3,5 en Ancash; en los niños de 12 años de edad el índice fue de 3,9.

A pesar de la gran demanda de servicios odontológicos, en 2007 el Ministerio de Salud contaba con solamente 1.833 odontólogos (24).

Factores de riesgo y protección

Según una encuesta nacional sobre prevención y consumo de drogas llevada a cabo en 2006, el 84,6% de la población de 12 a 64 años de edad había consumido alcohol en alguna ocasión y 63,0% lo había hecho en los doce meses anteriores a la encuesta; con respecto al tabaco, el porcentaje fue de 58,8% y 34,7%. El consumo de drogas ilícitas fue menor: 3,6% y 0,7% para la marihuana, y 1,4% y 0,3% para la cocaína y la pasta básica de cocaína (25). La edad promedio de inicio del consumo de alcohol y de tabaco se ha reducido: en el grupo de edad de 12 a 18 años fue de 14,4 años para el alcohol y 14,8 años para el tabaco; en el grupo de 19 a 25 fue de 17,0 para el alcohol y 16,8 para el tabaco y en el grupo de 26 a 35 fue 18,2 para el alcohol y 19,7 años para el tabaco. El 8,1% de los que habían consumido alcohol en el último año presentaron signos de dependencia, así como 10,3% de los que habían consumido tabaco, el 40,3% de los que habían consumido marihuana y 51,5% de los que habían consumido cocaína.

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

En 2001 se elaboraron los "Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002–2012" a fin de orientar la acción del sector salud y definir las bases del proceso de modernización sectorial. En 2006 se diseñó una nueva agenda de salud, puesta de manifiesto en el Plan Nacional Concertado de Salud. Este plan tiene entre sus objetivos desarrollar la capacidad del Estado para conducir y liderar al sector salud, lograr el aseguramiento universal en salud, establecer estrategias efectivas en función del costo para las principales actividades, mejorar el financiamiento, implantar un sistema de monitoreo y evaluación, aumentar la participación ciudadana y articular las intervenciones de todos los actores del sistema relacionados con la salud. En 2009 se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que establece un marco normativo para el aseguramiento a fin de garantizar el derecho progresivo de toda persona a un conjunto de intervenciones para diversas situaciones de salud y enfermedad, con independencia de su inserción laboral.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En 2010 tenía seguro de salud 62,6% de la población: 37,0% en el Seguro Integral de Salud, 20,1% en la Seguridad Social y 5,5% con un seguro privado. El Seguro Integral de Salud, que está subsidiado por el Estado y ofrece un conjunto de prestaciones básicas, paulatinamente tendrá que aproximarse al plan de beneficios de la Seguridad Social, que incluye además prestaciones de alta complejidad.

El sistema de salud comprende los sectores público y privado. El sector público está conformado por el Ministerio de Salud y las Direcciones Regionales de Salud (que poseen la red de establecimientos públicos más grande del país y está orientada hacia los pobres e indigentes), la Seguridad Social (que es la segunda red de mayor cobertura en el país, exclusivamente destinada a la población asalariada y sus familiares), y la sanidad de las fuerzas armadas y las fuerzas policiales. El sector privado presta atención principalmente a la población de mayores ingresos. La eficiencia del sistema es difícil de lograr debido a la actual segmentación y fraccionamiento, el insuficiente financiamiento, la débil rectoría del Ministerio de Salud y la poca participación de otros sectores y de los ciudadanos.

En 2011 se revisó y aprobó el Modelo de Atención Integral Basado en la Familia y la Comunidad, que incluye un conjunto de prestaciones preventivas, promocionales y de recuperación, según el ciclo de vida. Está en estudio la viabilidad financiera del mismo mediante el cálculo de la unidad de pago per cápita que permita establecer el costo, determinar diferencias e identificar fuentes de financiamiento.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

En 2005, el gasto total en salud ascendió a 11.671 millones de nuevos soles (US$ 3.548 millones), suma que representó 4,5% del PIB (26); el gasto corriente per cápita fue de 429 nuevos soles (US$ 385 dólares ajustados según la paridad del poder adquisitivo). El gasto público ascendió a 59,4% del gasto total y el gasto privado, a 40,6%. Del gasto privado, 75,4% fue gasto de bolsillo y solo 20,8% correspondió a gasto en seguros privados. Del gasto de los hogares, 40,1% se destinó a la compra de medicamentos, 43,3% al pago de servicios de salud privados y 11,6% al de servicios públicos. El 30,7% del financiamiento de la atención de salud proviene del Gobierno, 34,2% de los hogares y 30,5% de los empleadores.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En 2009 existían 7,9 médicos, 9,7 enfermeros y 1,2 odontólogos por 10.000 habitantes, pero concentrados en las grandes ciudades. Lima tiene tres veces más médicos por habitantes (15,4) que Huancavelica (4,3). El Ministerio de Salud estableció incentivos para alentar el trabajo en las zonas alejadas y pobres, en particular de especialistas. Además, se reformuló el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud a fin de que los profesionales de la salud recién egresados trabajen en los establecimientos de salud del primer nivel de atención de las zonas más pobres del país.

En 2006 se creó el Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa, que tiene entre sus funciones evaluar la calidad y acreditar a las facultades de medicina. La certificación de los profesionales de salud está en etapa inicial. Se avanzó en la definición del instrumento para otorgar la certificación y para determinar los perfiles de competencias profesionales y laborales, los conocimientos esenciales y el desempeño esperado.

En 2008, el Gobierno promulgó el Decreto Ley 1057, por el cual se creó un nuevo sistema de contrataciones denominado Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. Esta ley representa una mejora en el sistema de contratación, ya que establece un contrato con duración, horario y actividades, protección social y aportes al sistema previsional. La insatisfacción laboral es casi general en los trabajadores de salud y hay múltiples quejas referidas a las condiciones de trabajo, el nivel de obsolescencia tecnológica de los equipos y su mal estado de operatividad, y la falta de material descartable e insumos necesarios para llevar a cabo las labores diarias.

SERVICIOS DE SALUD

Medicamentos y tecnología en salud

La Política Nacional de Medicamentos, que fue aprobada en 2004, trata de tres aspectos: el acceso universal, la regulación y calidad de los medicamentos, y el uso racional de los mismos. La firma del Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos en 2006 implicó el cambio de diversas normas a fin de que respondan a las exigencias estipuladas en el tratado. La aprobación de la Ley 29.459, que regula los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, constituye un logro importante en lo referente a mayores exigencias de seguridad, eficacia, calidad y vigilancia. La normativa considera también aspectos encaminados a mejorar el acceso de la población a los medicamentos esenciales, las salvaguardas de los acuerdos sobre derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio y la importancia de la evaluación de la tecnología, la investigación, la publicidad y muchos temas relacionados con el cuidado y el buen uso de los medicamentos y dispositivos médicos. En 2010 se aprobó el petitorio nacional único de medicamentos esenciales que rige a nivel intersectorial (Ministerio de Salud, Seguridad Social y Fuerzas Armadas).

El Centro Nacional de Documentación e Información de Medicamentos creó una biblioteca virtual sobre medicamentos, que provee información objetiva proveniente de varias bases de datos reconocidas sobre productos farmacéuticos y tecnología sanitaria. Asimismo, se puso en funcionamiento el Observatorio de Precios de Medicamentos, que contiene información del sector público y privado, y apoya la transparencia en el costo, ya que en el país no existe control de precios.

El desarrollo en materia de dispositivos médicos es incipiente, dado que no existen profesionales capacitados o especializados en este campo. Se ha trabajado poco en evaluación de tecnologías en salud, a excepción de los medicamentos. En 2011, el Ministerio de Salud formó un comité para la evaluación de tecnologías en salud y enfermedades de alto costo, en el que participan las Direcciones Generales del Ministerio y el Instituto Nacional de Salud.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

De 2000 a 2009 aumentó de 61 a 200 el número de artículos científicos nacionales citados en la base de datos Science Citation Index. Los principales países que colaboraron con Perú en la publicación de artículos científicos fueron Estados Unidos (60,4%), el Reino Unido (12,9%) y Brasil (8,0%); Lima concentró 94,7% de las publicaciones. La Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) tienen las facultades de medicina de mayor producción científica en el país. La UPCH participó en la producción de 45% de los artículos científicos nacionales. El Ministerio de Salud (incluidas sus dependencias) participó con 37% del total. Las publicaciones más frecuentes fueron artículos de investigación (82,1%), cartas al editor (7,4%), editoriales (5,1%) y revisiones (4,8%).

En 2010 se contaba con dos estrategias de gestión de información científico–técnica en salud a nivel nacional: la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y SciELO. La BVS Perú está liderada por el Ministerio de Salud y la Red Peruana de Bibliotecas en Salud; la UPCH cumple funciones de coordinación de la Red. Esta Red desarrolló la base de datos Literatura Peruana en Ciencias de la Salud, que tiene documentos a texto completo de acceso libre y gratuito. SciELO Perú, coordinado por el Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica, proporciona acceso a una colección seleccionada de revistas científicas peruanas de diversas disciplinas. En 2010, SciELO Perú incorporó 14 revistas que cumplen con los criterios de calidad y recibió un promedio de 200.000 visitas mensuales.

Salud Y Cooperación Internacional

Entre 2000 y 2009, Perú recibió cerca de US$ 500 millones anuales en cooperación técnica y financiera dirigida a promover el desarrollo del país. De esa suma, aproximadamente 9,8% se destinó a salud y población. Este apoyo financiero no representa más de 2% del gasto total en salud, y por lo tanto es marginal en relación con la inversión que el país hace en programas de salud públicos o privados. Los principales donantes bilaterales fueron Estados Unidos de América, España y Bélgica, mientras que el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria fue el principal canal multilateral de recursos. Los rubros principales a los que se dirigió la cooperación fueron el control de las infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH/sida (20%), la atención primaria de salud (19%), las políticas de salud y gestión (16%), y el control de enfermedades transmisibles (13%).

Como miembro pleno de la Comunidad Andina y de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), y asociado del MERCOSUR, Perú participa en la aplicación de los planes de salud de estos organismos, particularmente en asuntos referentes al acceso a medicamentos, fortalecimiento de los servicios de salud y recursos humanos. Lima es la sede de la Secretaría General de la Comunidad Andina y del Organismo Andino de Salud, por lo que la Representación de la OPS/OMS en el país tiene a su cargo la intermediación entre la Sede de la OPS/OMS y estos organismos de integración, en lo referente a la cooperación subregional andina.

Síntesis Y Perspectivas

En el quinquenio 2006–2010, el crecimiento económico en Perú fue sostenido. Si bien la pobreza se redujo en forma significativa, aún persisten amplias desigualdades en la distribución del ingreso. La situación de salud ha mejorado y, con la excepción del que refiere a la mortalidad materna, se cumplirá con los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, así como con el de reducción de la pobreza; sin embargo debe aumentar el acceso a servicios básicos como el agua potable y el alcantarillado, en particular en las áreas rurales. A pesar de la mejora de la situación de salud, existen grandes desafíos para la salud pública, tales como la reducción de la carga de enfermedad por enfermedades transmisibles; la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita, de la rabia humana transmitida por perros y de la enfermedad de Chagas; el control de la peste, la fiebre amarilla, el dengue, la malaria y la tuberculosis, en particular la multirresistente; la prevención y el control de enfermedades crónicas no transmisibles, como los tumores malignos de cuello del útero y de mama en la mujer, y la promoción de estilos de vida saludables.

La mejora de la organización del sector salud en el marco del proceso de descentralización y del aseguramiento universal, y el fortalecimiento de la función rectora del Ministerio de Salud y de la gestión de las Direcciones Regionales de Salud, son acciones que permitirán aumentar el acceso de la población a servicios de salud de calidad. Para lograrlo se requiere una mejor articulación entre los servicios de salud, un presupuesto público más elevado, adecuados mecanismos de envío de pacientes, y mayores actividades de promoción y prevención. Es necesario también fortalecer el sistema de información en salud a fin de permitir el monitoreo y la evaluación de las acciones en el campo de la salud, así como la medición de su impacto sobre la salud de la población, en particular la de los grupos más pobres y excluidos. Por último, deben intensificarse la capacitación y el intercambio de información entre los diferentes sectores dedicados a la prestación de servicios de salud.

Referencias

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Notas

1Toxicidad global de las dioxinas expresada en valores de equivalencia tóxica, que se calcula mediante la sumatoria de multiplicar el factor de equivalencia toxica de cada congénere, por su concentración en la muestra.

Última actualización el Jueves 11 de Abril de 2013 13:54