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Mortalidad En Las Américas

El conocimiento sobre varios problemas de salud pública se obtiene principalmente a partir de las estadísticas de mortalidad, que históricamente han proporcionado la información sanitaria de mayor cobertura y mejor calidad de que se dispone en muchos países.

En años recientes, en la Región de las Américas ha mejorado la calidad de los datos de mortalidad como consecuencia del fortalecimiento de los sistemas nacionales de estadísticas vitales. Entre los avances se destaca que: i) la información es más oportuna y contiene datos más recientes, ii) la calidad de la información ha mejorado en cuanto a su cobertura y ha disminuido la asignación de las defunciones a causas mal definidas, y iii) la diseminación de la información se ha beneficiado en muchos países por la adopción de políticas de transparencia referente a la disponibilidad de las bases de datos. Estos avances, no obstante, no fueron parejos en toda la Región, por lo que aumentó la desigualdad entre los países en relación con la calidad de las estadísticas de mortalidad.

El objetivo de este capítulo es describir los datos de mortalidad de los países de la Región y en él se destacan los temas de mortalidad infantil, materna y la causada por enfermedades crónicas no transmisibles y causas externas. Para el análisis de la mortalidad infantil y la mortalidad materna se utilizaron los indicadores de la Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (1), específicamente la tasa de mortalidad infantil y la razón de mortalidad materna. Ambos indicadores se obtienen de diferentes fuentes: datos de los sistemas de información nacionales (estadísticas vitales y vigilancia epidemiológica) o estimaciones (encuestas o estudios especiales). El análisis de la mortalidad incluye datos de 43 países y territorios obtenidos del Sistema de Información de Mortalidad de la OPS (actualización de mayo de 2011). En las notas técnicas que figuran al final de esta sección se puede encontrar información más detallada sobre la metodología utilizada. Los países con pocos habitantes se agruparon para el cálculo de las tasas, a fin de evitar sesgos que pudieran surgir en el análisis debido al número reducido de defunciones.

MAGNITUD, DISTRIBUCIÓN Y TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD

En 2007 hubo un total de 5.736.164 defunciones en los 32 países de la Región de las Américas con datos para ese año (53,1% hombres y 46,9% mujeres). La tasa de mortalidad ajustada por edad para la población total fue 5,8 por 1.000 habitantes (7,1 por 1.000 en hombres y 4,7 por 1.000 en mujeres).

Mortalidad proporcional

En las últimas décadas hubo una disminución en la mortalidad por enfermedades transmisibles y un aumento concomitante de las defunciones por enfermedades no transmisibles. Esto es resultado del mejoramiento de las condiciones de vida, la disminución del riesgo de muerte por enfermedades prevenibles por vacunación y el envejecimiento de la población, entre otros factores (2). Los datos de la Región correspondientes al trienio 2007–2009 muestran que 76,4% de las defunciones fueron causadas por enfermedades no transmisibles; 12,5%, por enfermedades transmisibles, y 11,1%, por causas externas. Asimismo, se observan profundas desigualdades entre los países en relación con las causas de mortalidad. De un total de 33 países, solamente en 16 la proporción de la mortalidad por enfermedades transmisibles fue menor que el promedio Regional; en Guatemala y Perú, la mortalidad por esas enfermedades fue particularmente alta. Del total de defunciones, 44% fueron en menores de 70 años de edad, y de estas, 65% se debieron a enfermedades crónicas. La importancia de las causas externas en la mortalidad es más acentuada entre los más jóvenes, ya que por ejemplo, 67,4% de las muertes en el grupo de edad de 10 a 24 años fueron por causas externas. El análisis por sexo muestra diferencias importantes (figura 4.1), como el hecho que las causas externas de mortalidad fueron más frecuentes en los hombres, especialmente en Belice, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Paraguay y Venezuela.

Figure 1

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Principales causas de mortalidad

Las enfermedades isquémicas del corazón, las cerebrovasculares y la diabetes sacarina fueron las tres principales causas específicas de muerte en la Región en 2007. Al analizar las tres causas principales de defunción por país y sexo (cuadro 4.1), se observa que, en general, la mayoría de las causas de defunción fueron similares entre hombres y mujeres y corresponden principalmente al grupo de enfermedades no transmisibles. La principal diferencia en la mortalidad por sexo se observó en las causas externas, que aparecieron entre las tres primeras causas de defunción de los hombres en 10 países. Sin embargo, en ningún país las causas externas figuraron entre las tres primeras causas de defunción en mujeres. Por otra parte, la primera causa de defunción, tanto en hombres como en mujeres, en Guatemala y Perú fueron la influenza y la neumonía, tomadas en conjunto.

Figure 2

MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA

Mortalidad infantil

La mortalidad infantil está disminuyendo en la Región y, según estimaciones de las Naciones Unidas, en las Américas se alcanzará el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir en dos terceras partes la mortalidad en niños menores de 5 años de edad entre 1995 y 2015 (3).

La calidad de los datos presentados aquí varía según el funcionamiento del sistema de información de cada país y el nivel de subregistro de los datos de mortalidad, algo que se torna aún más grave cuando se trata de las defunciones de menores de 1 año de edad. Sin embargo, en los países se ha tratado de mejorar la cobertura y la calidad de la información, por ejemplo, mediante la búsqueda activa de muertes y la integración y el análisis de varias fuentes de información, entre otros procedimientos. De esta manera se pueden reconocer grupos de países con tasas de mortalidad infantil bajas, producto de intervenciones de salud pública eficaces, aunque también hay países cuyas tasas bajas reflejan las dificultades que existen para registrar las muertes infantiles y los nacimientos vivos, y no son resultado de intervenciones de salud pública.

Hubo alrededor de 219.000 defunciones de niños menores de 1 año en la Región alrededor de 2009, aunque se debe resaltar que el número de defunciones varió mucho entre los países (cuadro 4.2). Asimismo, se observan diferencias notables en la razón de nacimientos informados por los países y los estimados por las Naciones Unidas o la Oficina del Censo de los Estados Unidos de América, especialmente en el caso de Colombia, Ecuador, Guatemala y Guyana.

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Alrededor de 2009, la tasa de mortalidad infantil en la Región de las Américas fue de 15,9 por 1.000 nacidos vivos y la tasa estimada por las Naciones Unidas en 2010 fue de 14 por 1.000 nacidos vivos (3). En 2000, esa tasa fue de 21,3 por 1.000 nacidos vivos para la Región en su totalidad, por lo tanto, ha habido una disminución de 25,3% entre 2000 y 2009. El riesgo de morir varió sustancialmente entre los países de la Región. En Haití, por ejemplo, el riesgo de morir de un niño fue 10 veces mayor que el de un niño en Canadá o Cuba, en Bolivia fue 9 veces más y en Guatemala, Nicaragua y la República Dominicana, 5 veces.

En la figura 4.2 se observa que en la mayoría de los países, la tasa de mortalidad infantil ha disminuido durante la última década, especialmente en Argentina, Brasil, Cuba, Ecuador y Uruguay.

Figure 3

Al analizar los componentes de la tasa de mortalidad infantil se comprueba que en la mayoría de los países predomina la mortalidad neonatal, lo que indica que ha mejorado el acceso y la calidad de la atención maternoinfantil. Sin embargo, la mortalidad en este grupo de edad también se asocia con una atención prenatal y del parto inadecuada y con el cuidado deficiente del recién nacido. Del total de muertes de menores de 1 año en Paraguay, la proporción de muertes neonatales fue 71,2%; en Suriname, 72,2%, y en Venezuela, 70,3%. Por otro lado, en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala, Nicaragua, Panamá, Perú y Uruguay, este componente representó menos de 50% del total de defunciones infantiles. En Haití, la mortalidad posneonatal fue proporcionalmente más alta que la neonatal.

Las afecciones originadas en el período perinatal fueron la causa de mortalidad infantil más importante en todos los países, tanto al inicio del período analizado (alrededor de 2000) como hacia el final (alrededor de 2007), con una proporción de 55%. Brasil, Canadá, República Dominicana, los países y territorios del Caribe de habla inglesa y los territorios franceses, entre otros, presentaron proporciones de mortalidad por afecciones originadas en el período perinatal mayores que la proporción general de la Región. Las malformaciones congénitas, las deformidades y las anomalías cromosómicas pasaron de constituir 15% de las defunciones de menores de 1 año de edad en 2000 a 20% en 2009. Las enfermedades respiratorias continuaron siendo una importante causa de mortalidad en este grupo de edad en Ecuador, El Salvador, Guatemala y Perú. En la Región, menos de 5% de las muertes ocurridas en los primeros 12 meses de vida se debieron a desnutrición o anemias nutricionales (figura 4.3).

Figure 4

Mortalidad materna

Es necesario considerar que la razón de mortalidad materna se ve afectada por diversos factores. En países donde la cobertura de la certificación de las defunciones es baja, el subregistro y la clasificación incorrecta afectan aún más a la calidad de los datos. En cambio, en países con cobertura de certificación elevada (≥ 90%), el problema se relaciona principalmente con la mala clasificación por el registro incorrecto de las causas del fallecimiento en el certificado de defunción.

En 2009, la razón de mortalidad materna notificada en las Américas fue 65,7 por 100.000 nacidos vivos, mientras la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para la Región una razón de 66 por 100.000 nacidos vivos (4). En 2000, la razón de mortalidad materna había sido 76,4 por 100.000 nacidos vivos, es decir, hubo una reducción de 14% en el período. Sin embargo, el riesgo de morir durante el parto o el puerperio es aún inaceptablemente elevado, ya que supera entre 12 y 18 veces el de los países desarrollados. Si se compara la razón de mortalidad materna de algunos países de la Región con la de Canadá, se observa que en Haití es aproximadamente 83 veces mayor; en Bolivia, 30 veces; en Guatemala, 20 veces; en Brasil, 10 veces, y en México, 8 veces (cuadro 4.3).

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El total de muertes maternas informado por los países para el último año en el que se dispone de datos fue de 9.430, de las cuales Brasil y México aportaron más de la tercera parte, con 2.240 y 1.119 defunciones, respectivamente (cuadro 4.3).

En la figura 4.4 puede verse la tendencia de la razón de mortalidad materna entre 2000 y 2009 en diferentes países de la Región.

Figure 5

Cabe destacar que con el propósito de mejorar la calidad de la información y el conocimiento de las verdaderas causas de muerte materna, a partir de 2002 algunos países, como Brasil y México, iniciaron la búsqueda activa de defunciones maternas.

Al analizar la distribución proporcional de las muertes maternas por grupos de causas y países se advierte que las causas obstétricas directas ocasionaron 75% de las muertes maternas en la Región alrededor de 2007 (figura 4.5).

Figure 6

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

Enfermedades del sistema circulatorio

En 2007, las enfermedades del sistema circulatorio o cardiovasculares, correspondientes a los códigos I00–I99 en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE–10) (5), fueron la principal causa de muerte en la Región, tomadas en su conjunto, con 1.746.767 defunciones (30,5% del total). De ese número de fallecimientos, 878.105 (50,3%) fueron de mujeres y 868.662 (49,7%) de hombres. Entre las principales causas de muerte se encuentran la enfermedad isquémica del corazón (CIE–10: I20–I25), con 42,5% del total de defunciones por enfermedades cardiovasculares; la enfermedad cerebrovascular (CIE–10: I60–I69) con 22,2%, y la enfermedad hipertensiva (CIE–10: I10–I15) con 9,2%.

El riesgo de morir por enfermedades del sistema circulatorio fue siempre más alto en los hombres que en las mujeres, con variaciones entre los países (cuadro 4.4).

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Diabetes sacarina, neoplasias malignas y enfermedades respiratorias

Las proyecciones mundiales indican que había un total de 171 millones de personas que vivían con diabetes sacarina en 2000 y que esa cifra aumentará a 366 millones en 2030 (6). En las Américas, la diabetes (CIE–10: E10–E14) fue la causa de 263.877 defunciones en 2007; de ellas, 141.235 fueron de mujeres (53,5%) y 122.642 de hombres (46,5%). Estos números, sin embargo, podrían ser mayores por el subregistro existente y la mala clasificación de la diabetes como causa básica de muerte cuando se presenta concomitantemente con otras enfermedades o complicaciones. Las tasas nacionales ajustadas por 100.000 habitantes variaron ampliamente entre países y los países con tasas más altas fueron Trinidad y Tabago, México, Guyana, Nicaragua y Paraguay, en ese orden (cuadro 4.4).

En 2007, las neoplasias malignas (CIE–10: C00–C99) fueron la causa de 1.130.882 muertes en las Américas, de las cuales 48,4% fueron de mujeres y 51,6% de hombres. En este grupo de causas, las afecciones más importantes fueron las neoplasias malignas de tráquea, de bronquios y de pulmón (CIE–10: C33–C34) con 22,1% del total; de colon, de unión rectosigmoidea, de recto y de ano (CIE–10: C18–C21) con 8,7% del total; en las mujeres, fue el cáncer de mama (CIE–10: C50) con 14,8% del total de mujeres; y en los hombres, fueron el cáncer de próstata (CIE–10: C61) con 11,9% del total de hombres, y de estómago (CIE–10: C16) con 5,3% del total.

Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (CIE–10: J40–J47) son otra causa de muerte importante en varios países. En las Américas, el total de defunciones informado por esta causa en 2007 fue 244.523. De ese total, 118.533 (48,5%) fueron de hombres y 125.990 (51,5%) de mujeres. Aunque las tasas variaron entre los países de la Región, siempre fueron más altas en los hombres (cuadro 4.4).

MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS

La mortalidad por causas externas continúa siendo un problema de salud pública en el continente, donde se notificó un promedio de 551.000 defunciones anuales por esas causas entre 2000 y 2007, con un total de 4,4 millones en todo el período. La proporción de muertes por causas externas, del total de defunciones, fue 9,6% en 2000, 9,9% en 2002 y 10,2% en 2007. La mayoría de las defunciones por ese grupo de causas se debieron a accidentes de tránsito (27%), otras causas accidentales (caídas, ahogamientos, envenenamientos accidentales, entre otras) (37%) y violencia (13%). Así, a estos tres grupos de causas corresponde 77% de todas las muertes por causas externas. El 23% restante se distribuyó entre los suicidios (10%), eventos de intención no determinada (9%) y otras causas (4%). La proporción de defunciones por causas externas es bastante estable en el tiempo, al igual que su distribución por sexo (figura 4.6). Las muertes por agresión representan hasta 30% del total de defunciones por causas externas en hombres y entre 10 y 12% en las mujeres. El riesgo de morir por causas externas varía entre los países de la Región y en dependencia del sexo (cuadro 4.5). Por ejemplo, el riesgo de morir por accidentes de tránsito en 2007 fue de tres a cuatro veces mayor en los hombres que en las mujeres, y por causas violentas fue de 6 a 12 veces mayor.

Figure 7

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COMENTARIOS FINALES

El análisis de la mortalidad en la Región mostró algunos avances en los países. Entre ellos, se destaca la disminución de la mortalidad infantil, reflejo de las mejoras en el acceso y la calidad de la atención materno–infantil. Este es un elemento importante que permitirá alcanzar uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativo a la reducción de la mortalidad en menores de 5 años en las Américas. En el caso de la mortalidad materna, ha habido una reducción importante en los últimos 10 años; sin embargo, los países todavía deben intensificar sus esfuerzos para asegurar la maternidad saludable.

Además, en todos los países de la Región, las muertes por enfermedades no transmisibles son responsables de la mayor proporción de defunciones, lo que implica el nuevo desafío de mantener bajo control los principales factores de riesgo implicados en estas enfermedades, como el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la alimentación poco saludable, entre otros.

Por último, y a pesar de que las muertes por causas externas son consideradas previsibles y prevenibles, estas siguen siendo un problema de salud pública en varios países de la Región, especialmente en los hombres. Reducir la disparidad existente en el perfil de mortalidad entre los países es un reto que se mantiene para los gobiernos, las organizaciones y la sociedad.

Notas técnicas

Para mejorar la calidad de la información sobre la mortalidad registrada provista por los países se aplica un algoritmo de corrección del subregistro y un algoritmo para la redistribución de las defunciones por causas mal definidas, según la metodología descrita en las notas técnicas de Estadísticas de salud en las Américas, Edición de 2006 (7). No se corrigió, no obstante, la información de los países con datos de mejor calidad (cuya proporción de subregistro o de defunciones por causas mal definidas es menor de 10%) ni la de los países para los cuales no se cuenta con los insumos necesarios para la corrección. La causa básica de muerte se codificó según la CIE 10.

Para calcular las tasas se utilizó la población estimada por la División de Población de las Naciones Unidas. Para los países con una población total de menos de 300.000 habitantes se utilizaron los datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos de América. El ajuste de las tasas por edad se realizó mediante el método directo y como población estándar se tomó la propuesta por la OMS (8). Los países con menor número de habitantes fueron agrupados para el cálculo de las tasas, ya que el número reducido de defunciones podría generar sesgos en el análisis. Este fue el caso de los siguientes países y territorios: Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Bermudas, Dominica, Granada, Guadalupe, Guayana Francesa, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes (EUA), Islas Vírgenes Británicas (RU), Martinica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas y Santa Lucía.

Morbilidad

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Enfermedades epidemiógenas

El Reglamento Sanitario Internacional y los eventos que pudieran generar preocupaciones de salud pública a nivel internacional

Atizados por procesos como la globalización, el aumento de los viajes y el comercio y el cambio climático, están produciéndose en todo el mundo cambios rápidos que están alterando el patrón y la velocidad de transmisión de las enfermedades. En este contexto, la seguridad sanitaria nacional e internacional se ha convertido en un asunto de responsabilidad colectiva global (9). Los países del mundo, entre ellos los países de las Américas, deben actuar al unísono para afrontar la propagación internacional de los agentes patógenos emergentes y reemergentes y de los riesgos de origen no infeccioso. La ejecución y el respeto del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) vigente es el eje de este esfuerzo colectivo.

Para hacer frente a esta nueva dinámica de propagación de las enfermedades en todo el mundo, la OMS se propuso revisar el RSI de 1969. El trabajo comenzó a mediados de los años noventa y se intensificó con el establecimiento, en 2004, de un Grupo de Trabajo Intergubernamental encargado de revisar el texto anterior (10). En las Américas, la revisión del RSI (1969) fue conducida por los mecanismos subregionales de integración existentes, en los que los países trabajaron para consolidar una posición común para la Región. El RSI vigente fue adoptado en 2005 por los 35 Estados Miembros de la OPS1Adoptado por la 58.a Asamblea Mundial de la Salud mediante la Resolución WHA 58.3. (10) y entró en vigor en 2007 (11).

El RSI tiene por objetivo el "prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales." Con ese fin, el Reglamento, que es un instrumento jurídicamente vinculante para los Estados Partes (12), fija el curso para el trabajo de los países en distintas áreas importantes: primero, reducir al mínimo las consecuencias económicas de los riesgos y eventos de salud pública mediante esfuerzos colectivos que garanticen una gestión de riesgos adecuada (detección oportuna, evaluación, control y comunicación), y segundo, establecer y mantener capacidades básicas de vigilancia y respuesta a todos los niveles de los sistemas nacionales de salud pública, incluidos los puntos de entrada designados (aeropuertos y puertos internacionales y cruces fronterizos terrestres). El área de trabajo relacionada con los puntos de entrada subraya verdaderamente el enfoque multisectorial del RSI y la necesidad de lograr una integración de las funciones de salud pública pertinentes que resulte más eficaz en función de los costos. En efecto, en un mundo interconectado, las fronteras dejaron de ser la primera línea de respuesta para contener eventos con posibles implicaciones para la salud pública. En virtud de las disposiciones del Reglamento actual, los países siguen suministrando anualmente la información sobre la salud de los viajeros que se usa para actualizar la publicación de la OMS Viajes internacionales y salud (13).

El fortalecimiento del sistema de vigilancia de enfermedades de un país a todos los niveles es fundamental para poder aplicar el RSI. Para contener un evento en su fuente y así prevenir la propagación internacional, el RSI estipula que los Estados Partes han de establecer y mantener capacidades básicas para detectar oportunamente acontecimientos de salud extraños y luego emprender respuestas proporcionales a los riesgos. Al 30 de junio de 2011, todos menos uno de los 35 Estados Partes de la Región habían completado la evaluación correspondiente, 28 habían elaborado planes nacionales de acción para el RSI a fin de poder contar con las capacidades básicas para junio de 2012 y al menos 10 habían realizado el ejercicio de determinación de costos para tales planes. En la figura 4.7 se muestra la puntuación promedio para las capacidades básicas, de conformidad con lo definido por la OMS (15) en la Región y a nivel mundial, y se consolida la información presentada por los Estados Partes en su informe anual. Aunque probablemente no todos los países cumplirán con la fecha límite de 2012, esta debe considerarse como meta fijada para mantener el impulso en la aplicación del Reglamento y como un paso en el proceso de preparación, que debe ser sostenible y continuo.

Figure 8

La adopción de un enfoque intersectorial y multidisciplinario también es inherente a la posibilidad de cumplir la función de alerta temprana que estipula el RSI. La primera emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) fue declarada por la Directora General de la OMS durante la pandemia de gripe por el virus A (H1N1) de 2009 (del 25 de abril de 2009 al 10 de agosto de 2010). Esta pandemia puso a prueba prácticamente todas las disposiciones del RSI y fue objeto de detenido análisis por parte del primer Comité de Examen del RSI sobre el funcionamiento del Reglamento Sanitario Internacional (2005) en relación con la pandemia de gripe A (H1N1) 2009 (16, 17, 18).

Desde la entrada en vigor del RSI, la OPS ha colaborado estrechamente con los países de la Región para reforzar sus medidas de respuesta en el terreno. Por ejemplo, durante la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, se enviaron 80 expertos multidisciplinarios identificados a través de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN) (19) a 18 países y territorios desde el 24 de abril hasta el 19 de diciembre de 2009. Durante el brote de cólera en Haití y República Dominicana en 2010, se desplegaron más de 130 expertos multidisciplinarios a esos dos países desde octubre de 2010 hasta marzo de 2011.

Pandemia de gripe por el virus A (H1N1)

De los tres tipos de virus de gripe, los virus tipo A están asociados con las tasas más altas de morbilidad y mortalidad; estos virus también muestran los cambios genéticos más frecuentes que dan lugar a epidemias anuales y posibles pandemias.

En abril de 2009, una variante del virus de gripe A (H1N1) -con una combinación única de virus humano, porcino y aviar- surgió en México. Capaz de causar enfermedades en los seres humanos y de transmitirse fácilmente de persona a persona, este virus condujo a la primera pandemia del siglo XXI. Las Américas fueron la primera región de la OMS afectada por este virus nuevo, lo que obligó a recopilar datos rápidamente y compartirlos con todo el mundo para tomar decisiones acerca de las estrategias de prevención y tratamiento. En el transcurso de 16 meses, el virus se propagó por todo el planeta y originó por lo menos 600.000 casos y causó más de 18.000 muertes (para mayor información, véanse las Actualizaciones de la situación sobre la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009) (20). Tan solo en las Américas, la pandemia ocasionó al menos 190.000 casos y 8.500 muertes y provocó una demanda abrumadora de servicios de salud (véase Vigilancia del virus de influenza y otros virus respiratorios, 2010-2011) (21). El virus circuló con la mayor intensidad en las zonas templadas del continente, en ocasiones exigió al máximo las capacidades de sus sistemas de salud. A pesar de las dificultades que los países tuvieron para hacer frente a esta pandemia, la labor que habían emprendido antes de 2009 de formular planes de preparación para una pandemia de gripe les resultó de gran utilidad. Además, la OPS pudo prestar apoyo directo a la respuesta de los países por medio de equipos multidisciplinarios de campo integrados por epidemiólogos, técnicos de laboratorio, especialistas en control de infecciones y clínicos. También se brindó apoyo material mediante la compra de equipos, reactivos y equipos de protección personal.

La pandemia de 2009 dejó muchas lecciones útiles, como la importancia de contar con planes preparativos, poder aumentar la capacidad de laboratorio y llevar una mejor vigilancia de los casos de gripe graves. Más importante aun es que la pandemia demostró que los países deben incorporar los preparativos y la respuesta de urgencia a sus actividades corrientes, para asegurarse de poder hacer frente eficazmente a la próxima emergencia de salud pública.

Gripe estacional

La gripe causa morbilidad y mortalidad considerables a nivel mundial. En las regiones templadas, los brotes son claramente estacionales, con un período de circulación máxima en los meses más fríos del año que dura aproximadamente de seis a ocho semanas. En los países tropicales, el carácter estacional de la gripe no está bien establecido y puede variar de un país a otro. Sin embargo, el virus de la gripe circula a lo largo del año en todos los climas, lo cual significa que debe contarse con un sistema de vigilancia epidemiológica y virológica durante todo el año a fin de poder tomar decisiones acerca de la prevención, identificar a las poblaciones vulnerables y preparar una respuesta a los posibles brotes.

La pandemia de gripe por el virus A (H1N1) de 2009 puso en evidencia las deficiencias de los sistemas existentes de vigilancia de la gripe que operaban en los países, como la falta de información procesable acerca de los casos graves. Desde entonces, los países de la Región, con el apoyo de la OPS, han estado trabajando para fortalecer la vigilancia hospitalaria de las infecciones respiratorias agudas graves a fin de determinar la incidencia de los virus respiratorios circulantes y los tipos y subtipos de gripe, describir la epidemiología de los casos de infección respiratoria aguda grave, detectar con prontitud la aparición de nuevos subtipos de gripe, obtener cepas para el desarrollo de vacunas antigripales y proporcionar datos para calcular la carga de la gripe.

Desde fines de 2010, la OPS ha estado trabajando estrechamente con casi la mitad los Estados Miembros para aplicar un programa intensificado de vigilancia nacional de infecciones respiratorias agudas graves. Más allá de los esfuerzos por país, también se han registrado adelantos importantes a nivel regional en los preparativos y la respuesta a la gripe estacional; hasta la fecha, como parte de la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe (RMVG), existen 28 centros nacionales de influenza (CNI) en la Región (21) que realizan caracterización vírica (mediante inmunofluorescencia indirecta, reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa y aislamiento de virus) y un centro colaborador de la OMS (la División de Influenza del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias, adscrito a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos).

Como resultado de los datos recopilados a partir de la vigilancia hospitalaria de las infecciones respiratorias agudas graves y la información de virología de laboratorio, fue posible monitorear y describir los patrones de circulación vírica en las Américas en 2010. Desde el final de la pandemia de 2009, el principal virus de gripe en circulación fue el A (H3N2), que se detectó inicialmente en Colombia (abril de 2010) y luego se propagó a las partes norte y sur del continente: América Central (Nicaragua, mayo de 2010), el Cono Sur (Chile, junio de 2010), el Caribe (República Dominicana, julio de 2010) y América del Norte (Canadá, julio de 2010). En 2010, la gripe tipo B circuló durante el invierno en las regiones templadas, y durante todo el año en América Central, el Caribe y la región andina. En todo este período, el virus pandémico de la gripe A (H1N1) circuló a bajos niveles en toda la Región, a excepción de algunos países, como Colombia, donde circuló durante todo el año después de la pandemia.

Cólera

Después de la epidemia de cólera que en los años noventa afectara a la mayoría de los países de la Región, salvo la República Dominicana, Haití y otros países del Caribe, hubo pocos casos de cólera registrados en las Américas, y casi todos los casos notificados fueron importados de otras regiones. En 2009, un conglomerado de Vibrio cholerae O1, serotipo Ogawa, biotipo El Tor, se confirmó en el Chaco paraguayo, muy probablemente como residuo de la epidemia de los años noventa.

En Haití, tras el gran terremoto que sacudiera al país en 2010, y en el contexto de un desplazamiento masivo de la población, se desató una epidemia de cólera en los departamentos de Artibonite y Centre (22, 23), para luego difundirse por todo el país en cinco semanas. El laboratorio nacional de salud pública de Haití confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae O1, serotipo Ogawa. Dado el grado de desplazamiento de la población entre Haití y la República Dominicana, el brote luego se propagó hacia este último país, que confirmó los primeros casos endógenos en la provincia de Santo Domingo en noviembre de 2010. Durante los primeros tres meses del brote, las autoridades nacionales de Haití notificaron más de 200.000 casos y 4.000 muertes en 10 departamentos.

Diferencias en cuanto a la infraestructura del servicio de salud, las condiciones de saneamiento y el acceso a agua potable entre Haití y la República Dominicana marcó la diferencia en cuanto a la forma en que el brote afectó a cada país. Haití sufrió una explosión de casos con una alta tasa de letalidad (24), sobre todo en las zonas de difícil acceso como las comunidades rurales remotas y los tugurios urbanos. Por su parte, la República Dominicana registró agrupamientos de casos en torno a las áreas más pobladas, con una tasa de letalidad baja que no sobrepasó la capacidad de los servicios de salud locales.

Las acciones que se llevaran a cabo en Haití, con el amplio apoyo de la comunidad internacional, incluyeron el fortalecimiento de la vigilancia, el mejoramiento del manejo de casos mediante la capacitación del personal sanitario y la educación de las comunidades. Estas medidas condujeron a una reducción de las tasas de letalidad en un plazo de cuatro meses luego del comienzo del brote.

A raíz de este brote de cólera, los países de la Región han actualizado sus planes de respuesta y preparación y han fortalecido sus sistemas de vigilancia para la detección temprana de brotes.

La inversión más sostenible para proteger las poblaciones del cólera y otras enfermedades diarreicas sigue siendo el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento. El riesgo de reintroducción de cólera en la Región (25) está directamente relacionado con las deficientes condiciones de agua y saneamiento de los países.

Dengue

Dengue es la enfermedad vírica transmitida por vectores artrópodos de mayor importancia para la salud pública (26); su vector principal es el mosquito Aedes aegypti. Entre 2006 y 2010, se produjo un aumento sostenido de la incidencia notificada de dengue. Más de 40 países y territorios de las Américas notificaron 5.194.675 casos de dengue durante ese período, de los cuales 151.437 (2,9%) fueron casos de dengue grave que dieron lugar a 2.599 defunciones. Estos números representan 1,8 veces más casos de dengue, 2,3 veces más casos de dengue grave y 3,3 veces más defunciones debidas al dengue que los registrados en el período 2001–2005. Aunque el número de casos notificados ha aumentado considerablemente en el período de notificación-de 427.627 en 2006 a 1.699.072 en 2010-, la proporción de casos graves notificados ha permanecido relativamente estable (entre 2,6% en 2006 y 3,1% en 2009). Se identificaron todos los serotipos (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4) en la Región durante el período 2006–2010 (cuadro 4.6).

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El Cono Sur notificó 3.263.848 casos, lo que representa 62,8% de todos los casos de dengue en la Región. De estos casos, 37.929 se clasificaron como dengue grave, o 25% de todos los casos graves de dengue de la Región. Hubo 1.428 defunciones (54,9% de todas las defunciones en las Américas) en esta subregión. En 2010, Brasil notificó 1.011.647 casos, con una tasa de incidencia de 528,3 por 100.000 habitantes, lo que constituyó el número más alto de casos y la tasa de incidencia más alta para dengue en esta subregión. Paraguay notificó brotes en 2007 (28.182 casos), y Argentina hizo lo propio en 2009 (26.612 casos). No se notificaron casos en Uruguay o Chile continental durante este período.

La subregión andina notificó 870.945 casos de dengue en el período de notificación (13,9% del número total de casos en la Región), 59.050 (38,8%) de los cuales se clasificaron como casos graves que resultaron en 395 defunciones (15,1% de todas las defunciones en la Región). En 2010, Colombia notificó el número más alto de casos (157.152), lo que constituye la tasa de incidencia más alta en la subregión (685,1 casos por 100.000 habitantes).

América Central y México, que se consideran juntos porque comparten factores de riesgo epidemiológicos, notificaron 807.885 casos (16,1% de los casos de la Región), 49.886 de los cuales fueron casos de dengue grave (32,9% de tales casos en la Región) y 418 defunciones (16,1% de todas las defunciones por dengue en la Región). En 2010, Honduras notificó 66.814 casos, con lo que arrojó la tasa de incidencia más alta en América Central y México (1.016 por 100.000 habitantes).

El Caribe, incluidos los países de habla inglesa, francesa, holandesa e hispana, notificó 251.305 casos (4,8% de los casos de la Región), 4.572 de los cuales (3% de la Región) fueron casos graves, y 358 defunciones (13,8% de todas las defunciones en la Región). Aunque el número total de casos no sea quizás tan alto como en otras subregiones, varios países notificaron altas tasas de incidencia, lo que implica un alto riesgo de transmisión.

En el Caribe de habla hispana, la República Dominicana notificó el número más alto de casos, 40.566. De estos, 2.743 fueron casos de dengue grave (92,7% de todos los casos graves en el Caribe hispanohablante durante el período 2006–2010). En 2010, el mayor número de casos y las tasas de incidencia más altas fueron notificados por Puerto Rico (21.298 casos y 538,92 casos por 100.000 habitantes) y la República Dominicana (12.170 casos y 135,60 casos por 100.000 habitantes), con los cuatro serotipos circulando en ambos países. Durante el período de notificación, Cuba notificó menos de 100 casos en 2007 y 2009; Haití no notificó casos, debido a una falta de vigilancia regular.

Entre los países del Caribe de habla inglesa, francesa y holandesa, Guadalupe, Martinica y la Guayana Francesa registraron el número más alto de casos de dengue en el período 2006–2010, con 136.952 casos notificados entre los tres países, vale decir, 82,8% de los casos en esta subregión.

Fiebre amarilla

La fiebre amarilla de transmisión selvática sigue siendo una amenaza importante para la salud en la Región. El riesgo de que ocurra un ciclo urbano de fiebre amarilla se mantiene en razón de la amplia distribución y las elevadas tasas de infestación de Aedes aegypti en muchas ciudades altamente pobladas. Entre 2006 y 2010, se notificaron a la OPS 318 casos confirmados y 183 muertes en siete países. Se notificaron casos en Perú (45%), Brasil (26%), Colombia (9%), Bolivia (9%), Paraguay (6%), Venezuela (3%) y Argentina (2%). La mayoría fueron hombres (79%), y la edad promedio fue 28 años (de 0 a 73); 52% de los casos con ocupación conocida se registraron entre trabajadores agrícolas. Todos los casos notificados, excepto nueve en Paraguay, fueron casos de fiebre amarilla selvática.

Para fines de 2007, Brasil informó de un aumento del número de epizootias en la región centroccidental del país, seguida de brotes de fiebre amarilla selvática en humanos en los estados de las regiones centroccidental, sudoriental y sur de Brasil en 2008, así como en los extremos del norte de Argentina y Paraguay. Se confirmaron 45 casos de fiebre amarilla selvática y 26 defunciones en Brasil en 2008, la mayoría de ellos entre migrantes o ecoturistas que venían de zonas que no revisten enzooticidad. Argentina también notificó epizootias y nueve casos y dos defunciones por fiebre amarilla selvática entre 2006 y 2010; estos fueron los primeros casos que notificara el país desde 1967. Paraguay, cuyo último caso notificado fue en 1974, informó de 28 casos y 12 muertes entre 2006 y 2010. Es de hacer notar el diagnóstico de nueve casos urbanos en la zona metropolitana de Asunción, ya que son los primeros casos urbanos en la Región desde un brote que se presentara en Trinidad y Tabago en 1954. Los brotes en Argentina, Paraguay y los estados de las regiones centroccidental, sudoriental y sur de Brasil fueron la causa de la ampliación de las zonas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla en las Américas (figura 4.8).

Figure 9

La vigilancia epizoótica para la detección temprana de las áreas donde está propagándose el virus de fiebre amarilla, así como la vigilancia activa de los casos humanos y la confirmación en laboratorio, son prácticas que han sido adoptadas ampliamente y que se ejecutan como actividad regular en América del Sur y Trinidad y Tabago. Todos los países con zonas enzoóticas ya han incorporado la vacunación contra fiebre amarilla en sus programas ordinarios de vacunación. La ampliación de las zonas de circulación del virus de fiebre amarilla llevó a los países de la Región a redefinir las zonas de riesgo de transmisión de esta enfermedad.

Resistencia a los medicamentos antimicrobianos

La resistencia a los medicamentos antimicrobianos es una seria amenaza al control de las enfermedades infecciosas en todo el mundo. La aparición y propagación de agentes patógenos resistentes pone en peligro el progreso logrado en el control de las enfermedades infecciosas. A partir de mediados de los años noventa, los países de la Región empezaron a dar seguimiento a la resistencia de los microorganismos a los antibióticos para comprender la magnitud del problema, seguir las tendencias y tratar de evaluar la repercusión de las intervenciones. Con este fin, se creó la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (RELAVRA) en 1996. Con el transcurso del tiempo, la red ha aumentado su capacidad para detectar, monitorear y controlar la resistencia a los antibióticos, con el incremento tanto del número de países participantes como de la cantidad de aislados probados. Para finales de 2010, estaban participando 21 países; en 2000, se analizaron 72.000 cepas, cifra que casi se duplicó para 2007 con 134.089 cepas analizadas.

A partir de 2000, la vigilancia de la RELAVRA se amplió a agentes patógenos de hospitales, enteropatógenos y agentes patógenos comunitarios. Esta vigilancia, que proporciona datos pertinentes para la toma de decisiones en el ámbito de la salud pública, ha revelado un aumento uniforme de la resistencia de los agentes patógenos. Por ejemplo, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se encontró en 30% de las cepas de hospital en 2000 y en 50% en 2007. Es importante considerar la variabilidad de la aparición de este agente patógeno resistente a los antimicrobianos de un país a otro, que va de 12% en Honduras a más de 60% en Chile, Guatemala y Perú. Otros agentes patógenos que pueden aparecer en los brotes y que muestran altas tasas de la infección en los hospitales, como Enterococcus faecium y Pseudomonas aeruginosa, también han mostrado un aumento constante de resistencia a medicamentos antimicrobianos de espectro más amplio. En el caso de los aislados de E. faecium, se ha observado un aumento sostenido de la resistencia a la vancomicina, de 5% en 2002 a 30% en 2008. La resistencia a los medicamentos antimicrobianos también tiene una repercusión en la comunidad. Las cepas de Shigella flexneri son la causa más frecuente de shigelosis endémica, que causa disentería grave (27).

Enfermedades transmitidas por vectores

Malaria

La Estrategia Mundial de Erradicación de la Malaria que se inició en 1955 tuvo un notable efecto sobre la lucha contra esta enfermedad en la Región. Para los años setenta, el combate contra la malaria en las Américas había conducido a su eliminación en América del Norte y el Caribe, a excepción de la República Dominicana y Haití. Sin embargo, cuando se hizo evidente que no se erradicaría la malaria en todo el mundo, los esfuerzos para su erradicación se reemplazaron por medidas para su control, lo que dio lugar al lanzamiento en 1992 de la Estrategia Mundial de Lucha contra el Paludismo. La alta carga de la malaria en África y su tasa de mortalidad provocaron el interés y el compromiso internacionales de reducir la carga de la enfermedad y llevaron al lanzamiento de la iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo (HRP) (28) en 1998, con el objetivo de reducir la carga de la enfermedad 50% entre 2000 y 2010. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas (29, 30, 31, 32) proporcionaron una plataforma para emprender otras acciones contra la enfermedad y establecer una reducción adicional de 25% para 2015 (33).

Un informe de la OPS publicado en 2008 sobre la situación de la malaria en las Américas (34) indica que la enfermedad sigue siendo endémica en 21 países: México, todos los países centroamericanos y todos los países sudamericanos, a excepción de Chile y Uruguay; en el Caribe, la enfermedad está presente en la República Dominicana y Haití, como se mencionó anteriormente. Los países de la Región han estado recopilando sistemáticamente información y notificando la incidencia de malaria desde fines de los años cincuenta. El número anual más alto de casos de que se tenga registro en las Américas fue 1,3 millón de casos, notificados en 1995 y en 1998.

En 2009, la Región notificó 565.892 casos de malaria confirmados, cifra que representa una reducción de 52% de la morbilidad por malaria en comparación con 2000, y 122 defunciones, o una disminución de 68% en comparación con la referencia de 2000. Plasmodium vivax es responsable de aproximadamente 73,8% de las infecciones, seguido por Plasmodium falciparum con 26% y Plasmodium malariae con menos de 0,1% (notificado en Brasil, Guayana Francesa, Guyana, Suriname y Venezuela) (cuadro 4.7) (35).

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De los 21 países de la Región endémicos para la malaria, 20 notificaron una disminución de los casos entre 2005 y 2009. Por su parte, Haití notificó un aumento de más de 100% del número total de casos durante el mismo período, que puede estar relacionado con el mejoramiento de la vigilancia de enfermedades en el país (figura 4.9). En término medio, los países de la Región donde la enfermedad no es endémica notifican anualmente 1.800 casos importados de países con endemicidad de dentro y fuera de la Región. Durante el período señalado, Bahamas (36) y Jamaica (37), que ya habían eliminado la transmisión local de la malaria, tuvieron brotes de la enfermedad tras una afluencia de casos importados; esos brotes fueron contenidos satisfactoriamente.

Figure 10

Casi 90% de los casos notificados en la Región se dan en los países sudamericanos con endemicidad y con poblaciones que viven y trabajan en áreas de la cuenca amazónica con el riesgo más alto de infección palúdica. En 2009, 152 distritos de la zona amazónica notificaron un índice parasitario anual (IPA) mayor de 49 casos por 1.000 personas en riesgo. De esos distritos, 98 están en la zona amazónica de Brasil, y el resto son algunos distritos de Bolivia, Colombia, Perú y Venezuela. Los informes disponibles indican que existen niveles de transmisión similarmente altos en algunas zonas de Honduras y posiblemente en Haití. Además, se han notificado entre 10 y 49 casos por 1.000 personas entre los habitantes de 295 municipios de Bolivia, Brasil, Colombia, Honduras, México, Perú, República Dominicana y Venezuela.

La mayoría de los casos de malaria en la Región se han diagnosticado en personas de 5 a 14 años de edad y en el grupo de edad económicamente más productivo, las personas de 15 a 49 años. Se ha notificado malaria urbana en Belice, Brasil, Colombia, República Dominicana y Venezuela, y las poblaciones indígenas de Brasil, Colombia, Guyana, México y Panamá se encuentran entre los grupos específicos que continúan siendo vulnerables a la infección palúdica. También se notifican casos de malaria entre embarazadas en algunas zonas de Bolivia, Brasil, Colombia, Guyana, Haití, Panamá y Suriname.

La microscopia es de amplia disponibilidad y acceso y sigue siendo el criterio de referencia para el diagnóstico de la malaria en la Región. Asimismo, la disponibilidad y el uso de las pruebas de diagnóstico rápido han aumentado desde 2005. Belice, Costa Rica, Ecuador y El Salvador informan que 100% de los casos se diagnostican en las 72 horas que siguen al inicio de los síntomas.

La proporción de casos de P. falciparum ha sido relativamente constante, aproximadamente 25% anual entre 2000 y 2009, la mayoría de ellos en la cuenca amazónica. Como resultado de los esfuerzos de la Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (38), financiados por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través de la Iniciativa contra la Malaria en la Amazonía desde 2001 (39), los países que comparten la cuenca amazónica confirmaron la resistencia de P. falciparum a la cloroquina, el medicamento antimalárico que más se utiliza. Sobre la base de esos datos probatorios, todos los países que participan en la Iniciativa contra la Malaria en la Amazonía cambiaron sus políticas y están empleando tratamientos combinados con artemisinina (TCA), según recomienda la OMS. El uso del TCA ha aumentado gradualmente desde 2005, y los suministros han sido suficientes para tratar todos los casos. Estudios de eficacia realizados recientemente en Honduras y Nicaragua, así como estudios moleculares conducidos en la República Dominicana y Haití, indican que las cepas circulantes del parásito siguen siendo sensibles a la cloroquina; como resultado, no se usa el TCA para el tratamiento de la malaria en esas zonas.

Los mosquiteros tratados con insecticida y el rociamiento de interiores con insecticida de acción residual se utilizan como medidas preventivas y de control de vectores contra la malaria (34). Se ha informado de la distribución de mosquiteros tratados de larga duración desde 2005, con un número máximo de mosquiteros distribuidos en 2007, cuando se repartieron aproximadamente 900.000 unidades, con una distribución continua pero en cantidades menores en 2009. También se han facilitado cantidades variables de mosquiteros convencionales tratados con insecticida desde 2002 en la Región. El rociamiento de interiores con insecticida de acción residual ha sido una actividad anual en la mayoría de los países, y el número calculado de personas protegidas aumentó de 1 millón a 7,8 millones entre 2006 y 2009.

Los países de la Región indican un aumento relativamente estable del financiamiento interno contra la malaria, con montos que totalizaron aproximadamente US$ 190 millones en 2009, lo que sigue siendo la fuente primaria de financiamiento de la lucha contra la malaria en las Américas. El Fondo Mundial aporta el grueso del financiamiento externo contra la malaria en la Región, que ha sumado aproximadamente US$ 334 millones desde 2003 (31). Tras lograr reducir de forma considerable sus cargas de malaria, los países de América Central y México, junto con Argentina y Paraguay, han dado a conocer su interés en proseguir esfuerzos hacia la eliminación de la enfermedad (40). Dada la experiencia anterior con la eliminación de enfermedades en las islas del Caribe, se piensa que este objetivo también es posible para la República Dominicana y Haití (41).

Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas, una de las llamadas enfermedades desatendidas, es endémica en 21 países de las Américas (42). La forma más frecuente de transmisión de su agente causal, el parásito Trypanosoma cruzi, es por insectos vectores que tienen la capacidad de colonizar viviendas insalubres. No obstante, también se transmite por transfusiones sanguíneas, trasplantes de órganos y alimentos contaminados, además de la vía congénita a través de la placenta.

Los avances en el control y la eliminación de la enfermedad de Chagas han sido significativos y se han logrados mediante un esquema de cooperación técnica horizontal exitoso, del cual son parte las iniciativas subregionales de prevención y control de la enfermedad de chagas (recuadro 4.1). Estas iniciativas, organizadas a partir de la década de 1990 por los países afectados, conjuntamente con la OPS, se establecieron en el Cono Sur en 1992, América Central en 1997, subregión andina en 1998, países amazónicos en 2003 y México en 2004 (43).

RECUADRO 4.1. Logros alcanzados en materia de prevención, control y atención de la enfermedad de Chagas en las Américas, por subregión

  • Cono Sur. Interrupción de la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en Uruguay (1997), Chile (1999), Argentina (cinco provincias, 2001 y 2004), Brasil (2006), Paraguay (Región Oriental, 2008) y Bolivia (departamento de La Paz, 2011).1
  • Centroamérica. Interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por Rhodnius prolixus en Guatemala (2008), Belice (2010), El Salvador (2010), Honduras (2010) y Nicaragua (2010).
  • Región Andina. Interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por T. infestans en Perú (departamentos de Tacna, 2009, y Moquegua, 2010).
  • Región Amazónica. Red de vigilancia y acciones de prevención en regiones amazónicas de Guayana Francesa (2004), Brasil (2005), Perú (2008), Ecuador (2009) y Colombia (2009). Atención a brotes de Chagas como enfermedad de transmisión alimentaria.
  • México. Eliminación certificada del vector Rhodnius prolixus en Chiapas y Oaxaca.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Informes anuales de las iniciativas subregionales de Chagas, 1997–2011.

1 Brasil y Bolivia pertenecen a la Iniciativa del Cono Sur para Controlar y Eliminar la Enfermedad de Chagas, y en temas de cooperación técnica en Chagas, ambos países se incluyen entre los países del Cono Sur.

La contribución de las iniciativas mencionadas se manifiesta en avances sustanciales en el control de la enfermedad, como la interrupción de la transmisión vectorial en varios países (figura 4.10), la instauración de la detección universal de T. cruzi en los donantes de sangre (44), la reducción de la prevalencia de la infección en niños, la disminución de la morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad, la ampliación de la cobertura del diagnóstico y el tratamiento, y el mejoramiento de la calidad del diagnóstico, la atención y el tratamiento de las personas afectadas. No obstante, se estima que aproximadamente 100 millones de personas viven en zonas de riesgo de contraer la enfermedad de Chagas (45). La enfermedad de Chagas ha causado en la última década en promedio alrededor de 12.000 muertes anuales, una reducción notable en comparación con las 45.000 defunciones anuales promedio registradas en la década de 1980 (46).

Figure 11 Box 1

A pesar de los avances sustanciales logrados, no todos los países han conseguido alcanzar las metas establecidas en 1998 (47) y han surgido nuevos desafíos. La Resolución A63.17 de la 63.a Asamblea Mundial de la Salud 2010 (48) y la CD50.R17 del Consejo Directivo de la OPS de ese mismo año (49) brindan en la actualidad el marco de referencia sobre el tema. La última resolución establece y pone en marcha la actual Estrategia y Plan de Acción para la Prevención, Control y Atención de la Enfermedad de Chagas (50).

Leishmaniasis

Las leishmaniasis están directamente vinculadas con la pobreza, aunque otros factores sociales, además de los ambientales y los climáticos, influyen directamente en su epidemiología. Según el Informe de la Organización Mundial de la Salud sobre el control de las leishmaniasis (51), la carga de enfermedad generada por esta parasitosis en el mundo es de 2,35 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad, de los cuales 2,3% corresponden a las Américas. En los 10 años más recientes se ha observado una dispersión geográfica de la leishmaniasis en esta Región, con el aumento consecuente del número de personas afectadas por las distintas formas de la enfermedad. Se han informado casos desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina. Bolivia, Brasil, Colombia, Perú y Nicaragua integran actualmente el grupo de países que contribuyen con 90% del total de casos de leishmaniasis cutánea en el mundo (51).

Esta enfermedad tiene características epidemiológicas complejas, con variaciones específicas en los ciclos de transmisión, debido a la circulación de varias especies de Leishmania y a los diferentes reservorios y vectores involucrados en su transmisión. Además, presenta diferentes manifestaciones clínicas, que requieren respuestas terapéuticas distintas (51). En el Nuevo Mundo, la leishmaniasis es considerada una zoonosis con tres ciclos de transmisión principales: selvático, doméstico–rural y doméstico–urbano (51).

Leishmaniasis cutánea y mucosa. De 2006 a 2010 en las Américas se registraron 296.005 casos de leishmaniasis cutánea y mucosa, de los cuales 145.248 (49,1%) correspondieron a los países de la subregión andina, 110.959 (37,5%) a los del Cono Sur y 39.798 (13,4%) a América Central. El promedio anual de casos notificados fue 61.932; de ellos, tres países aportaron 73%: Brasil (21.687), Colombia (14.166) y Perú (9.375). Por su parte, Nicaragua registró un promedio de 3.896 casos anuales; Panamá, 2.593; Venezuela, 2.305; y Bolivia, 2.234. En Costa Rica, Honduras y Ecuador se registran 1.533, 1.420 y 969 casos anuales, respectivamente. En los demás países, la leishmaniasis cutánea afecta a menos de 700 personas al año, como ocurre en México, con 671 casos; Guatemala, con 408; Paraguay, con 339; Argentina, con 182; Guayana Francesa con 83; Suriname, con 56; Guyana, con 10; y El Salvador, con 5 casos al año.

La forma mucosa merece especial atención, dado que puede causar desfiguración y discapacidad. En la Región, la proporción de casos notificados de la forma mucosa es 3,1% del total, pero según un estudio realizado en la subregión andina en el año 2000, esta proporción es más elevada en Bolivia (12%), al igual que en Ecuador (7,7%), Brasil (5,7%) y Perú (5,3%) (52).

Leishmaniasis visceral. En las Américas, la leishmaniasis visceral es causada por la especie Leishmania infantum y su principal vector es el jején de la especie Lutzomyia longipalpis. En el ambiente urbano, el reservorio principal de esta importante zoonosis son los perros; los zorros (Cerdocyon thous y Lycalopex vetulus) y las zarigüeyas (Didelphis spp.) desempeñan una función importante en el ciclo de transmisión selvático (53).

De 2006 a 2010 en la Región se registraron 19.383 casos de leishmaniasis visceral, para un promedio anual de 3.877 casos. Brasil (3.703 casos), Paraguay (85 casos) y Colombia (56 casos) contribuyen anualmente con más de 99% de ese promedio anual; los restantes casos se registraron en Bolivia, Argentina, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Venezuela. La letalidad de la leishmaniasis visceral es de 7% en Paraguay y 5,6% en Brasil. Al estratificar por grupos de edad, se observa que la letalidad es aún más alta (24%) en personas mayores de 50 años, debido a la presencia de otras enfermedades concomitantes, consideradas factores de riesgo de muerte por leishmaniasis visceral, según el Ministerio de Salud de Brasil (51, 54).

En las Américas, la leishmaniasis visceral representa un problema de salud pública debido a la alta letalidad, expansión geográfica y urbanización de la enfermedad. Estudios epidemiológicos han mostrado la importancia del vector L. longipalpis por tener la capacidad de adaptarse a ambientes modificados y de alimentarse de los animales presentes en ellos, con lo que mantiene el ciclo rural y su expansión hacia el ámbito urbano (51).

Enfermedades prevenibles por vacunación

Desde su creación en 1977, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) ha contribuido considerablemente a reducir la morbilidad y la mortalidad infantiles en las Américas. El programa de vacunación regular puede evitar unas 174.000 defunciones de niños en la Región cada año. Según la OPS y la OMS, el uso de vacunas nuevas -la vacuna antirrotavírica, la vacuna antineumocócica conjugada (VNC) y la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH)- también prevendrá miles de casos y muertes adicionales, con lo que desempeñará un papel protagónico en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (55).

En esta sección se presentan los principales logros y retos de la inmunización en las Américas.

Preservación de los logros en materia de inmunización

Los principales logros en materia de inmunización incluyen la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del sarampión, la rubéola y el tétanos neonatal y el control de otras enfermedades prevenibles por vacunación como la tos ferina, la difteria, la hepatitis B y enfermedades invasoras causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Han transcurrido más de 20 años desde el último caso de poliomielitis causado por un poliovirus salvaje en las Américas, específicamente en Perú, en 1991. En todo el mundo, se han logrado avances importantes hacia la erradicación de la poliomielitis, y parece haberse interrumpido la circulación del poliovirus salvaje tipo 2. Sin embargo, hasta 2011, no se había interrumpido la circulación endémica en cuatro países (Afganistán, India, Nigeria y Pakistán), y se había restablecido la circulación en otros que anteriormente estaban libres de la poliomielitis (56). Siguen presentándose brotes de poliovirus derivados de la vacuna en áreas o focos de baja cobertura en todo el mundo (57), lo que resalta el riesgo de este tipo de brote y de las importaciones del poliovirus salvaje. Con el objetivo de erradicar la poliomielitis, la Región concluyó la fase 1 del plan de confinamiento en laboratorio del poliovirus en 2010 (58).

Desde la interrupción de la transmisión endémica del sarampión en las Américas en noviembre de 2002, la aparición de casos de esta enfermedad en la Región se ha limitado a importaciones y casos relacionados con importaciones en ciertos países. Sin embargo, la aparición de grandes brotes en África y, principalmente, en Europa ha dado lugar a un gran aumento del número de casos notificados en las Américas en 2011 (figura 4.11). Desde 2003, cada genotipo identificado a raíz de brotes en las Américas ha sido no endógeno de la Región. Aunque las Américas es la única región del mundo en haber interrumpido la circulación endémica del virus del sarampión, se logró una reducción de 60% de la mortalidad por sarampión en todo el mundo entre 1999 y 2005 (59).

Figure 12

Tras el éxito alcanzado con la eliminación del sarampión, la carga de la rubéola se hizo más patente. En 2003, los países de las Américas afrontaron un nuevo reto regional: eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita para 2010. Luego de los brotes de Brasil en 2007–2008 y de Argentina en 2008–2009, no se han notificado casos endógenos de rubéola desde febrero de 2009. Estos brotes ocasionaron un total de 27 casos de síndrome de rubéola congénita notificados en 2009: 13 en Argentina y 14 en Brasil. No se notificaron casos en 2010. Todos los países de las Américas incluyen vacunas contra el sarampión y la rubéola en sus programas regulares de vacunación, están usando estas vacunas en sus campañas de seguimiento y han integrado la vigilancia del sarampión y la rubéola, con pruebas de laboratorio para los casos de fiebre precipitada para despistar ambos antígenos. La ejecución de campañas de "aceleración" en los años 2000 permitió vacunar a cerca de 450 millones de adolescentes y adultos, interrumpir la transmisión del virus de la rubéola y mejorar la inmunidad contra el sarampión. Para mantener la eliminación de estas dos enfermedades, se han focalizado esfuerzos hacia grupos especiales, como aquellos que se desempeñan en la industria turística y que viven y trabajan en zonas visitadas frecuentemente por extranjeros, se ha fortalecido la vigilancia para incluir al sector privado y los países han mejorado sus preparativos para responder rápidamente a los casos o brotes. Los mecanismos internacionales relacionados con el Reglamento Sanitario Internacional de 2005 (10) han sido fundamentales para coordinar la investigación de casos y la localización de contactos entre los países. Por otro lado, se ha fortalecido la vigilancia epidemiológica en torno a grandes eventos internacionales que entrañan el desplazamiento de muchas personas, como encuentros deportivos y actos culturales de magnitud (60). En 2007, los Estados Miembros aprobaron una resolución para documentar y comprobar la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en las Américas (61). Se espera la presentación de un informe sobre los progresos realizados ante la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2012.

A excepción de Haití, todos los países han eliminado el tétanos neonatal como problema de salud pública.2La eliminación del tétanos neonatal se define como la ocurrencia de menos de 1 caso por 1.000 nacidos vivos en cada municipio. Entre 2006 y 2010, el promedio anual ha sido de menos de 50 casos. Hasta 2008, Haití notificó cerca de la mitad de todos los casos de tétanos neonatal de la Región; sin embargo, el deterioro de la vigilancia ha hecho que no se hayan recibido informes sobre esta enfermedad desde Haití correspondientes a 2009 o 2010.

Los casos de tos ferina aumentaron con la llegada del siglo XXI, cuando se registraron 34.654 casos en 2005; desde entonces comenzaron a disminuir, para llegar a su punto más bajo en 2010, con 17.248 casos. Más de dos terceras partes de los casos se presentaron en Estados Unidos, donde los adolescentes y adultos representaron una proporción creciente de ellos. Estados Unidos recomienda ahora un refuerzo contra la tos ferina para estos grupos de edad, con la administración de la vacuna de tétanos–difteria–tos ferina acelular (Tdap). En América Latina y el Caribe se ha puesto en marcha un conjunto de medidas para mejorar la vigilancia, los medios de diagnóstico y la investigación de brotes de tos ferina.

Tras un brote relativamente grande en la República Dominicana y Haití en 2004–2005 (453 casos), la difteria ha disminuido a menos de 100 casos por año en la Región. Sin embargo, en Haití, la difteria sigue siendo endémica, con brotes ocasionales y tasas de letalidad elevadas (>50%). Uno de los mayores retos que enfrentan los países de la Región al responder a la difteria estriba en la escasez mundial de la antitoxina de difteria (62). La vacunación contra Hib ha dado lugar a una notable reducción del número de casos y hospitalizaciones por esta causa, como se observa en los países con vigilancia.

Los países de la Región están trabajando para fortalecer las medidas para evaluar la repercusión de las vacunas. Por ejemplo, se han logrado muchos avances en la prevención de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la hepatitis B en todo el mundo, y la OMS ha alentado a los países a establecer metas de control. En las Américas, la cobertura infantil con tres dosis supera el 90%. Cuba y Estados Unidos han adoptado estrategias de eliminación. En Cuba, hasta 2010, la mayoría de las personas nacidas desde los años ochenta han estado protegidas en razón de la alta cobertura con las vacunas contra la hepatitis B. Pero no se ha formulado aún una definición clara a nivel mundial o regional de la eliminación. Desde 2009, OMS recomienda que se administre una dosis de una vacuna contra la hepatitis B en las 24 horas que siguen al nacimiento en todo los países (63). En la Región, 13 países incluyeron esta dosis en sus regímenes corrientes en 2010, aunque la ejecución y cobertura varían ampliamente de un país a otro. La OPS también recomienda vacunar al personal sanitario, pero la información es insuficiente para evaluar el uso de la vacuna contra la hepatitis B en este grupo.

Poner fin a la agenda inconclusa de la inmunización

Los niveles corrientes de cobertura de las vacunas tradicionales de la infancia en las Américas siguen siendo mayores de 90%, entre los más altos del mundo (figura 4.12), pero persisten las inequidades en y entre los países. En 2010, 11 países informaron de una cobertura nacional para la tercera dosis de las vacunas contra la difteria, el tétano y la tos ferina de más de 90%, mientras 42% de los más de 15.000 municipios que existen en América Latina y el Caribe notificaron una cobertura de menos de 95%. Los países están ejecutando planes de acción adaptados a sus propias circunstancias para levantar la cobertura en estos municipios. Frente a estos antecedentes de inequidad en materia de inmunización, nació la Semana de Vacunación en las Américas (64) en 2003 como una iniciativa para fomentar el acceso a la vacunación. Integrada a otras intervenciones de salud, la Semana de Vacunación en las Américas representa una oportunidad para vacunar a las poblaciones vulnerables o de difícil acceso y promover la coordinación transfronteriza, al tiempo que se mantiene la vacunación en las agendas política y social de los países. Desde su inicio, se han vacunado a más de 350 millones de personas de todas las edades durante las actividades realizadas bajo el marco de la Semana de Vacunación en las Américas. El éxito alcanzado ha servido de modelo para la puesta en práctica de iniciativas hermanas simultáneas en otras regiones de la OMS e inspirado un movimiento creciente hacia una Semana de Vacunación Mundial.

Figure 13

Dada la frágil situación de Haití, especialmente luego del terremoto de 2010 y el brote de cólera, el país corre un riesgo particularmente alto de reintroducción o reemergencia de enfermedades prevenibles por vacunación. El Ministerio de Salud Pública y Población de Haití, con el apoyo de algunos asociados, ha elaborado un plan para llevar adelante la agenda inconclusa de inmunización del país, fortalecer su programa de vacunación e introducir las vacunas contra Hib, hepatitis B, rotavirus y la vacuna conjugada antineumocócica. Está considerándose el uso de vacunas anticoléricas como herramienta complementaria para combatir esta enfermedad.

Con respecto a las vacunas subutilizadas, se sigue avanzando en la introducción de la vacuna contra la gripe estacional en la Región. Hasta 2010, 39 países o territorios3No se tienen datos de los departamentos franceses de ultramar en las Américas. estaban usando la vacuna en el sector público, vale decir, casi el doble de los que lo hacían en 2004. Entre ellos figuran 36 países y territorios que vacunan a los adultos mayores, 34 que vacunan a los trabajadores sanitarios, 29 que vacunan a los niños, 26 que vacunan a las personas con enfermedades crónicas y 17 que vacunan a embarazadas. A pesar del uso generalizado de la vacuna, los datos sobre la cobertura de poblaciones destinatarias siguen siendo limitados (60).

En cuanto a la fiebre amarilla, todos los países con zonas de enzooticidad incluyen la vacuna antiamarílica en su calendario de vacunación de niños. Los países que conducen campañas nacionales de vacunación masiva preventiva han visto una marcada reducción de la fiebre amarilla: Bolivia, por ejemplo, solo ha notificado cuatro casos desde su campaña de 2007. En 2008, Paraguay notificó un brote de fiebre amarilla con 28 casos y 11 defunciones; 9 de esos casos se dieron en zonas urbanas (primer brote urbano de la enfermedad en las Américas desde 1954) (65). Se movilizaron rápidamente cerca de 3,6 millones de vacunas antiamarílicas para tratar este brote. Desde 2010, la vacunación contra la fiebre amarilla se ha visto comprometida por la disminución del suministro de vacunas.

La incidencia de parotiditis alcanzó su punto máximo en 2007, con 5,2 casos por 100.000 habitantes. Brotes recientes en Uruguay (2005–2007), Estados Unidos (2006), Cuba (2006), Canadá (2007–2008) y Venezuela (2007) han destacado la necesidad de mejorar la vigilancia para conocer más a fondo la epidemiología de la parotiditis en las Américas y orientar las políticas de control (60). Todos los países excepto Haití incluyen vacunas contra la parotiditis en sus calendarios de vacunación regular.

Enfrentar los nuevos retos de inmunización

La introducción sostenible de vacunas nuevas y más costosas sigue representando un reto para los programas de vacunación en toda la Región. La Iniciativa ProVac de la OPS (66) ha venido fortaleciendo las capacidades de los países para tomar decisiones basadas en datos probatorios con respecto a la introducción de nuevas vacunas. A tal efecto, la iniciativa ha fortalecido la infraestructura de los países para la toma de decisiones, abogado a favor de las decisiones basadas en datos probatorios, desarrollado herramientas para análisis económicos y capacitado equipos multidisciplinarios nacionales en su uso, apoyado los esfuerzos de los países para recopilar y analizar datos y respaldado la planificación eficaz para la introducción cuando los datos probatorios así lo sustentan (67).

En 2006 ingresaron al mercado nuevas vacunas antirrotavíricas4La primera vacuna antirrotavírica autorizada en Estados Unidos en 1998 fue retirada del mercado al año siguiente, debido al aumento del riesgo de invaginación intestinal. y la OMS recomendó que todos los niños recibieran esta vacuna como parte del calendario regular de vacunación en 2009. Hasta mayo de 2011, 16 países y territorios de las Américas habían integrado la vacuna. Sin embargo, los niveles de cobertura notificados para la vacuna antirrotavírica son inferiores a los de otras vacunas del PAI recomendadas para la misma edad (figura 4.12). En América Latina y el Caribe, 15 países forman parte de la red de vigilancia del rotavirus de la OPS, y 12 de ellos están usando la vacuna. Estudios de eficacia realizados en la Región han mostrado que la vacuna antirrotavírica ha tenido una repercusión importante sobre la reducción de las hospitalizaciones y defunciones debidas a diarrea grave en niños menores de 5 años (68). Después de la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas (VNC) en Estados Unidos (2001) y Canadá (2002), la incorporación de la vacuna comenzó a incrementarse en América Latina y el Caribe en 2007. Tres vacunas, con diferentes números de serotipo, están actualmente disponibles: VNC7, VNC10 y VNC13. Al mes de mayo de 2011, 17 países y tres territorios de las Américas habían incorporado la VNC a sus programas nacionales de vacunación. El precio de la vacuna fue uno de los obstáculos principales a la introducción más temprana de la VNC en América Latina y el Caribe. Hasta el momento de escribir estas líneas, la red de vigilancia epidemiológica de neumonía bacteriana y meningitis en niños menores de 5 años en hospitales centinela de América Latina y el Caribe incluía 10 países que notifican a la OPS datos de vigilancia epidemiológica para neumonías bacterianas y meningitis (60). Esta red servirá como plataforma importante para determinar la eficacia de la VNC, la repercusión de la vacuna sobre las tendencias de hospitalización y mortalidad y otros estudios relacionados.

El uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en la Región ha sido más lento que el de la vacuna antirrotavírica o la VNC, aunque estas vacunas, unidas a métodos nuevos de tamizaje para las infecciones por el VPH, pueden impulsar la prevención del cáncer cervicouterino. Esto es especialmente cierto en América Latina y el Caribe, donde las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino son seis veces más altas que en Canadá y Estados Unidos (tasas normalizadas por edad de 10,8 y 1,7 por 100.000 mujeres, respectivamente). Hasta julio de 2011, cinco países habían incorporado la vacunación contra el VPH en sus programas nacionales o subnacionales. La vacunación en el sector privado y la vacunación contra el VPH financiada con recursos públicos también se realizan en toda la Región, pero se desconoce el número de localidades donde esto ocurre. También se han llevado a cabo proyectos experimentales con vacunas donadas en determinados países. En términos generales, estas experiencias han revelado problemas programáticos y de comunicación para llegar con las a los adolescentes (60).

La pandemia de gripe por A (H1N1) planteó retos especiales para los programas de vacunación de la Región en 2009–2010. Fue necesario preparar rápidamente planes de acción para la vacunación contra la pandemia dirigidos a personas con enfermedades crónicas, embarazadas y personal sanitario, entre otros, mientras que al mismo tiempo se atendían las incertidumbres relacionadas con el suministro y la disponibilidad de vacunas contra el A (H1N1). Unas 350 millones de dosis de la vacuna se adquirieron en la Región, pero los tiempos en que se utilizó la vacuna variaron según la fuente: Canadá y Estados Unidos, que adquirieron la vacuna mediante compra directa a los fabricantes, recibieron la vacuna primero, en octubre de 2009; Brasil y México, que tenían acuerdos de transferencia de tecnología sobre la vacuna antigripal, y Argentina, que contaba con un convenio público–privado, recibieron las vacunas entre diciembre de 2009 y abril de 2010; los 24 países que obtuvieron las vacunas exclusivamente del Fondo Rotatorio del Programa Ampliado de Inmunización para la Compra de Vacunas de la OPS recibieron sus vacunas entre enero y mayo de 2010; y los países que recibieron una donación de la OMS empezaron a recibir las suyas entre marzo y junio de 2010. Se administró un total de 144 millones de dosis en América Latina y el Caribe, lo que representó 98% de la meta. La cobertura más baja se registró en las mujeres embarazadas (cobertura de 67% de la meta preestablecida; mediana de 46%), a pesar de su riesgo más elevado de complicaciones y mortalidad (cuadro 4.8). Se hizo un meticuloso seguimiento de la ejecución de la campaña de vacunación y de la inocuidad de la vacuna. La comunicación del riesgo fue un aspecto importante de esta iniciativa, en razón de los rumores que con respecto a la inocuidad de la vacuna circulaban ampliamente en internet (69).

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En los próximos años, los programas de vacunación enfrentarán muchos retos. A medida que se desarrollen nuevas vacunas (se espera una vacuna contra el dengue en 2014), los programas de vacunación deberán atender nuevos retos y oportunidades. El manejo responsable de los programas de vacunación, la formulación y ejecución de planes anuales y plurianuales, la planificación y el seguimiento local de la cobertura y los datos de vigilancia, la promoción de la coordinación entre asociados a través de comités interinstitucionales nacionales, la capacitación del personal sanitario, la supervisión eficaz y la evaluación regular y sostenida de los programas serán todos aspectos importantes en el futuro. A medida que los países empiecen a aprovechar las tecnologías de información y comunicación actuales, podrán trascender la mera tabulación del número de vacunas administradas para proceder con el uso de registros nominales computadorizados de inmunización que permitirán el seguimiento individualizado de los calendarios de vacunación; esto, a su vez, puede dar lugar a mayores tasas de cobertura. Es creciente la necesidad de contar con legislación y mecanismos de financiamiento innovadores para velar por la sostenibilidad de los programas de vacunación que se hacen más complejos cada día (60). El Fondo Rotatorio de la OPS para la Compra de Vacunas sigue ocupándose de que los países tengan un suministro ininterrumpido de vacunas de calidad a precios asequibles (70). Con el tiempo, el Fondo Rotatorio ha aumentado el número de productos biológicos que ofrece y sus gastos. Por último, los programas de vacunación tendrán que depender cada vez más de los canales de comunicación tradicionales y nuevos, como el Web 2.0, para crear conciencia acerca de la importancia de la inmunización entre generaciones más nuevas de padres que quizás nunca hayan visto enfermedades prevenibles por vacunación.

Zoonosis

Las zoonosis son enfermedades transmisibles de manera natural entre seres humanos y animales, con o sin un vector intermediario (71). Hay factores sociales, económicos y ambientales que contribuyen al mantenimiento de las zoonosis, que afectan más a las poblaciones en situación de vulnerabilidad (72). La salud pública veterinaria aborda de manera integral la interfaz salud humana–animal–medio ambiente (73) tanto para las zoonosis desatendidas (74) como para potenciales emergencias de salud pública (75) y de importancia internacional (76). La Reunión Interamericana a Nivel Ministerial en Salud y Agricultura es el foro sanitario de más alto nivel político en la Región, donde las altas esferas de gobierno abordan temas de interés común y asumen compromisos de trabajo conjunto en la interfaz (77).

Rabia

Según los datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Rabia en las Américas (78), desde el inicio del Programa de Eliminación de la Rabia en las Américas en 1983, la tendencia de la incidencia de la rabia humana en los países de la Región ha sido decreciente. De hecho se ha logrado una reducción de más de 90% de los casos de rabia en humanos y caninos (figura 4.13). En relación con la rabia humana transmitida por perros, durante el período de 2006 a 2010 se registraron 79 casos (para un promedio de 16 casos por año), de los cuales 21 se presentaron en Haití; 15, en Bolivia; 10, en Brasil; 8, en Guatemala; 6, en República Dominicana; y los 19 restantes, en menor número, en otros países. La rabia transmitida por perros está más localizada en la periferia de las grandes ciudades, donde habita la población de bajos ingresos. En el período de 2008 a 2011, 28 de 560 unidades del primer nivel político–administrativo (estados, departamentos o provincias) notificaron casos humanos en 11 de los 21 países de América Latina. Se observa una reducción anual progresiva, tanto del número de casos como de las zonas afectadas, lo que refleja un avance de la situación epidemiológica hacia la consecución de la meta de eliminación de la enfermedad en la Región (75).

Figure 14

Por otra parte, aún persisten en algunos países los brotes de rabia humana transmitida por animales salvajes, entre los cuales los murciélagos hematófagos son los más importantes, principalmente en la región amazónica (79). A partir de 2004, con la excepción de los años 2006 y 2008, el número de muertes humanas por rabia transmitida por murciélagos siguió siendo mayor que el número de casos de rabia transmitida por perros. Entre 2005 y 2010 se notificaron al Sistema de Información y Vigilancia Epidemiológica para la Rabia en las Américas (SIRVERA/SIEPI) 81 defunciones por rabia transmitida por murciélagos, 57 (70,4%) de ellas en Perú, en los departamentos de Amazonas, Junín y Loreto, en comunidades indígenas y entre trabajadores informales dedicados al lavado de oro en los ríos Madre de Dios y Puno (78). De las 24 muertes restantes, 13 (16%) ocurrieron en México, 5 (6,2%) en Brasil, 5 (6,2%) en Colombia y 1 (1,2%) en Venezuela. Las actividades de control de la rabia y sus logros en la Región se evalúan cada dos años en la Reunión de Directores de los Programas Nacionales de Control de la Rabia en América Latina (80).

Leptospirosis

La leptospirosis es una zoonosis causada por bacterias del género Leptospira, que tiene una distribución mundial. La infección en humanos es resultado de la exposición a orina infectada de mamíferos portadores, ya sea directamente o por contacto con el suelo o el agua contaminados (71). La leptospirosis es una enfermedad endémica en toda la Región y tiene potencial epidémico. Entre los brotes registrados en las Américas en el período de 2005 a 2010 están los ocurridos en Nicaragua en 2007 (81), donde hubo un promedio de más de 1 caso por semana, aunque después de una inundación se notificaron hasta 100 casos en dos semanas; Guyana en 2005, con un brote que ocasionó seis muertes y más de 40 casos probables en los tres primeros días de inundaciones (82); y Brasil en 2008, con 3.493 casos confirmados después de lluvias intensas e inundaciones en el estado de Santa Catarina (54). La carga de enfermedad no está todavía estimada con precisión (83) debido a la falta de vigilancia epidemiológica, por una parte, y por otra, a que a menudo la enfermedad no se diagnostica correctamente, especialmente en las poblaciones vulnerables. Hay estudios que muestran que los hombres adquieren la enfermedad con mayor frecuencia que las mujeres, probablemente debido a su mayor exposición laboral. La prevención eficaz y el control de brotes tienen un fuerte componente multidisciplinario, por lo que las acciones deben ser intersectoriales y coordinadas entre las entidades responsables de la salud pública, la salud animal y el medio ambiente.

Peste

La peste es una enfermedad causada por la bacteria Yersinia pestis, transmitida por la pulga de los roedores (Xenopsylla cheops). En las Américas, la peste se encuentra en zonas focalizadas de Bolivia, Brasil, Ecuador y Perú (71). Esta enfermedad afecta principalmente a poblaciones que viven en condiciones de extrema pobreza (75), en viviendas vulnerables al ingreso de roedores y vectores de la enfermedad (84). En Perú, país con el mayor número de casos de peste en las Américas, se mantiene activa la circulación del agente infeccioso en las zonas rurales de la macrorregión norte del país (85). Durante el período de 2006 a 2010, en Perú se registraron 50 casos y 7 defunciones, para una tasa de letalidad de 14%. Del total de casos, 12 se registraron en 2006 y 14 en 2010, con una letalidad de 8% y 36%, respectivamente. En 2009 y 2010, la enfermedad resurgió con características epidémicas en el departamento de La Libertad, luego de 12 años de silencio epidemiológico, y afectó principalmente a familias dedicadas a trabajos agrícolas temporales en la cosecha de maíz y el corte de caña de azúcar.

Enfermedades desatendidas y otras enfermedades infecciosas relacionadas con la pobreza

Las enfermedades desatendidas son un conjunto de enfermedades, infecciosas o parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones más pobres y vulnerables. Dado que tienen factores determinantes sociales y ambientales comunes, estas enfermedades frecuentemente presentan superposición geográfica, como se muestra en los perfiles epidemiológicos para las enfermedades desatendidas (86). El Consejo Directivo de la OPS aprobó en 2009 la Resolución CD49.R19 sobre la eliminación de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza, que orienta el trabajo Regional con vistas a lograr las metas de control y eliminación de estas enfermedades (75).

Lepra

En los cuatro años más recientes se ha presentado una disminución progresiva del número de casos nuevos de lepra notificados en la Región, de 47.612 en 2006 a 37.782 en 2010; consecuentemente, la prevalencia notificada bajó de 0,71 por 10.000 habitantes en 2006 a 0,38 por 10.000 habitantes en 2010. Con la excepción de Brasil, todos los países de la Región han alcanzado la meta de eliminación (<1 caso por 10.000 habitantes). En 2010, de los 11 países que notificaron más de 100 casos nuevos, 7 tuvieron una proporción de más de 60% de casos multibacilares, que representan un mayor riesgo de transmisión de la micobacteria a los contactos y convivientes. Es de resaltar que Brasil, aunque notificó más de 92% de todos los casos nuevos de la Región, presentó una de las menores proporciones de casos multibacilares (cuadro 4.9). El número de casos en menores de 15 años se mantuvo estable, al igual que el de casos nuevos con discapacidad grado II (excepto en los Estados Unidos). Estos datos indican que aún persiste la transmisión activa y que el diagnóstico es tardío en algunos países.

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Esquistosomiasis

Existe transmisión de esquistosomiasis en cuatro países (Brasil, Santa Lucía, Suriname y Venezuela) y un total de 25 millones de personas están en riesgo de adquirir la enfermedad. La mayoría de ellas viven en Brasil, donde la enfermedad está presente en 19 de los 27 estados, con una prevalencia promedio en los estados endémicos de 5,6%, según datos de 2007. En 2010 se realizó un estudio nacional en escolares de Suriname en el que se encontró una seroprevalencia de 8,3%. Si bien en Santa Lucía aún no hay datos de prevalencia, la incidencia notificada en 2007 fue de 6 por 100.000 habitantes. Se sospecha que se interrumpió la transmisión de la esquistosomiasis en la República Dominicana, pero se necesitan estudios que lo confirmen. Brasil informó que más de 80% de los casos detectados cada año reciben tratamiento (87).

Geohelmintiasis

Se estima que en 2009 había en las Américas 45,4 millones de niños (14 millones de preescolares y 31,4 millones de escolares) en alto riesgo de contraer infecciones por geohelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y uncinarias) por falta de acceso a servicios de saneamiento básico (88). A partir de 2005 ha habido un incremento general de la cobertura de la desparasitación en la Región. En 2009, más de 5 millones de niños en edad preescolar recibieron tratamiento (24% de cobertura en niños de edad preescolar en riesgo en la Región), más del doble de lo informado en 2008 (2,2 millones). Los datos también indican que se trató a más de 33 millones de niños en edad escolar, para una cobertura superior al 100% de la población en riesgo en este grupo de edad. Este exceso de cobertura puede explicarse por deficiencias de los registros (87).

Oncocercosis

En 2008, el Consejo Directivo de la OPS aprobó la Resolución CD48.R12 que estableció la meta de interrumpir la transmisión de la oncocercosis en la Región para finales de 2012 (89). A fines de 2010, la transmisión se había eliminado en dos focos de Guatemala (Escuintla y Santa Rosa) y uno de México (norte de Chiapas). También se interrumpió la transmisión en otros cinco focos que se encuentran en la fase de vigilancia posterior al tratamiento. Estos se localizan en Colombia, Ecuador, Guatemala (Huehuetenango), México (Oaxaca) y Venezuela (región norte–central). Además, se sospecha que se ha interrumpido la transmisión en dos focos más, uno al sur de Chiapas, en México, y otro en la parte central de Guatemala. La transmisión persiste en el foco noreste de Venezuela y en zonas de la frontera brasileño–venezolana donde habitan los indígenas yanomami. Este último foco es el más difícil de eliminar, ya que el acceso geográfico es muy difícil y se trata de comunidades muy móviles. La ceguera por oncocercosis se considera eliminada en la Región desde 2007, aunque en los focos en las zonas nororiental y sur de Venezuela y de la cuenca del Amazonas, en Brasil, aún persiste la enfermedad ocular.

Tracoma

Existen datos probatorios de la transmisión de tracoma en Brasil, Guatemala y México y se estima que alrededor de 50 millones de personas viven en zonas de riesgo en estos países. En Brasil se detectaron y trataron cerca de 50.000 casos en 2010. Ese mismo año se publicaron datos clínicos que demuestran la presencia de tracoma en comunidades indígenas del departamento de Vaupés, en Colombia; sin embargo, no se cuenta aún con datos de prevalencia (75). También en 2010 se completó una encuesta en Guatemala para evaluar los focos con transmisión histórica de tracoma y, ese mismo año, Brasil completó el mapeo y la clasificación de sus estados según el riesgo de esta infección. En México se han llevado a cabo intervenciones en el único foco del país, en el estado de Chiapas.

Filariasis linfática

Hay focos de filariasis linfática en Brasil, Guyana, Haití y República Dominicana, con más de 9 millones de personas en riesgo de infección, de las cuales Haití tiene la mayor proporción. Se espera que Costa Rica, Suriname, y Trinidad y Tabago salgan de la lista mundial de países endémicos y están en proceso de documentar la interrupción de la transmisión. En 2009, 3,4 millones de personas recibieron tratamiento, casi la totalidad (3,2 millones) en Haití (75). En la República Dominicana se realizó la última jornada de tratamiento masivo en 2007, y en 2010 se inició una evaluación nacional para conocer el estado de la transmisión en los focos intervenidos, verificar la transmisión en algunos posibles focos y evaluar el efecto de la inmigración haitiana en la ocurrencia de nuevos casos y en la instauración de nuevos focos en el país.

Tuberculosis

La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública grave que causa sufrimiento y muerte en las Américas, especialmente en las poblaciones desfavorecidas, por ser una enfermedad íntimamente asociada con la pobreza y la marginalidad.

Según el Informe mundial sobre el control de la tuberculosis 2010 (90), la incidencia estimada para 2009 en la Región fue de 29 por 100.000 habitantes, con 272.000 casos. Se estimó también que ese año hubo 20.000 muertes entre los casos nuevos de tuberculosis sin infección por el VIH (2,1 por 100.000 habitantes) y 5.000 defunciones más entre las personas con coinfección de tuberculosis y VIH. La tasa de incidencia estimada varió entre los países desde menos de 2 casos por 100.000 habitantes a más de 100 por 100.000 habitantes. En ese año, la incidencia de tuberculosis notificada por los países fue de 216.000 casos (23 por 100.000 habitantes), es decir 79,4% del total estimado por la OMS. La OMS también estimó que 53% de los casos de tuberculosis ocurrieron en Brasil, Haití y Perú, países que notificaron 45% de todos los casos de la Región. En general, 84% de los casos estimados y 83% de los notificados se concentraron en 12 países (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Perú y República Dominicana), los cuales fueron declarados prioritarios para el control de la tuberculosis por la OPS en el Plan Regional de Control de Tuberculosis 2006-2015 (91).

En 1996, la OPS puso en marcha la estrategia de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS, por sus siglas en inglés) (92). Más tarde, en 2006, frente a la epidemia de infección por el VIH y la aparición de casos de tuberculosis multirresistente y ultrarresistente (93), se inició en la Región la aplicación de la estrategia denominada Alto a la Tuberculosis (94), con el fin de avanzar hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la propia alianza Alto a la Tuberculosis. En el cuadro 4.10 y en el documento Tuberculosis en las Américas: Reporte regional 2009 (95) se informa sobre los logros a esa fecha. A partir del año 2009 se inició una nueva etapa, en la que se redoblaron los esfuerzos para controlar la tuberculosis en respuesta a la Resolución WHA 62.15 de la Asamblea Mundial de la Salud (96). En esa resolución, los Estados Miembros se comprometieron a asegurar el acceso universal al diagnóstico y el tratamiento de todos los enfermos con tuberculosis.

Figure 15

La incidencia de tuberculosis en las Américas ha disminuido constantemente desde la década de 1990, con reducciones de hasta 4% anual a partir de la instauración de la estrategia DOTS (figura 4.14). La posterior disminución de la incidencia se ha atribuido al fortalecimiento de las medidas de control y al crecimiento económico observado en la mayoría de los países (95). No obstante, las tasas de incidencia y sus tendencias variaron entre los países, probablemente debido a factores específicos, como la diversidad en las medidas aplicadas para el control de la tuberculosis, los desiguales índices de pobreza y el diverso grado de extensión de la epidemia de infección por el VIH en cada país.

Figure 16

De los casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva notificados en 2009, 64% correspondió a hombres, para una razón hombre: mujer de 1,8. En todos los grupos de edad, la tasa de incidencia fue mayor en los hombres, especialmente en los grupos de mayor edad. El grupo de 15 a 34 años fue, en números absolutos, el más afectado en ambos sexos. Del total de casos notificados en 2009, se encontró que 9.900 (5%) fueron de tuberculosis infantil. Este porcentaje varió entre 1% y 20%, según el país, una gran variabilidad que refleja las diferencias existentes en cuanto a las prácticas de búsqueda, diagnostico y notificación en los países de la Región.

A partir de la aplicación de la estrategia DOTS, la tasa de detección de casos -que corresponde a la razón entre el porcentaje de casos notificados y el total de casos estimados- ha aumentado constantemente para la Región en su conjunto de 69% en 1995 a 79% en 2009. La fluctuación de la tasa de detección de casos entre países ha ido de 25% a más de 100%. Por su parte, la tasa de éxito del tratamiento -es decir, el porcentaje de casos con baciloscopia positiva curados o que completan el tratamiento- también ha mejorado, de 58% en la cohorte de 1997 a 77% en la de 2008 (97). Sin embargo, este incremento no ha sido constante, debido a problemas en la calidad de la aplicación de la estrategia DOTS en varios países. Los resultados desfavorables observados en las últimas cohortes de tratamiento se debieron a porcentajes elevados de abandono del tratamiento y de casos no evaluados o fallecidos. El número de fallecidos es significativo en países con alta prevalencia de coinfección por tuberculosis y VIH y en algunos que tienen baja prevalencia de tuberculosis.

De los 216.000 pacientes con tuberculosis notificados en 2009 se conoció el resultado de la prueba de detección del VIH de 90.000 (41,7% de los casos). De ellos, 15.200 tuvieron resultados positivos, por lo que la prevalencia de infección por el VIH entre los sometidos a la prueba fue 17%. Tanto la cobertura de la prueba como la prevalencia de la coinfección se han mantenido estables en los últimos años; sin embargo, solo 10 países informaron sobre la búsqueda activa de casos de tuberculosis entre las personas con infección por el VIH, lo que pone en duda su aplicación programática en el resto de los países de la Región (90). Por otra parte, 73% de las personas con coinfección por tuberculosis y VIH recibieron tratamiento antirretroviral, de ellos 56% en Brasil.

Según el Informe mundial de la OMS sobre vigilancia de la tuberculosis multirresistente y ultrarresistente (98) y el Informe sobre la marcha hacia el diagnóstico y tratamiento universal de la tuberculosis multirresistente y ultrarresistente (99), se estima que 6.300 de los casos de tuberculosis notificados en 2009 eran multirresistentes; sin embargo, los países solo notificaron 2.900 casos (48% de lo estimado). Esto se debe a la subutilización de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos en los enfermos previamente tratados y los casos nuevos con alto riesgo de resistencia. Los países de la Región con tasas de prevalencia de tuberculosis multirresistente más altas (≥ 3% de los casos nuevos) son Ecuador, Guatemala, Perú y República Dominicana; entre ellos notificaron 68% del total de casos multirresistentes. En Perú se notificó 54% del total de casos de tuberculosis multirresistente informados en la Región. En 2010, 17 países tuvieron proyectos aprobados por el Comité Luz Verde y presentaron importantes avances en el manejo programático de la tuberculosis multirresistente (100). En nueve países se notificaron casos de tuberculosis ultrarresistente, pero se desconoce la magnitud real de este problema en la Región (98, 99).

Los programas nacionales de control de la tuberculosis están integrados a la atención primaria de salud y utilizan intervenciones interprogramáticas e innovadoras, como el enfoque práctico de salud pulmonar (PAL, por sus siglas en inglés) (101). Este enfoque introduce la atención sindrómica de las enfermedades respiratorias, las estrategias de fortalecimiento de las redes de laboratorio y la iniciativa sobre la participación de todos los proveedores de salud -tanto públicos como privados- (PPM, por su sigla en inglés) para el fortalecimiento de los sistemas de salud. La iniciativa PPM y la participación de la sociedad civil y los afectados -ya sea mediante alianzas como Alto a la Tuberculosis o de programas comunitarios- facilitan el acceso de los enfermos a la atención, especialmente en las poblaciones desatendidas, como las personas privadas de libertad, los indígenas, los desplazados y los pobres que residen en grandes ciudades.

En cuanto a la financiación de las actividades de los programas nacionales de control de la tuberculosis en 2010, solo 15 países proporcionaron información sobre los presupuestos requeridos para llevar a cabo sus planes operativos. Estos presupuestos aumentaron 38% entre 2006 y 2010, pero la brecha financiera se incrementó entre 3% y 12% debido a la disminución de los recursos provenientes de los Estados, que son la principal fuente de financiamiento. El Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria, que es la segunda fuente de financiamiento en orden de importancia, aportó 15% del presupuesto total requerido en los países que se benefician de esa subvención.

La Región en su conjunto alcanzó anticipadamente las metas relacionadas con la tuberculosis de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ya que se redujo la tasa de incidencia de la enfermedad a partir de la década de 1990, así como la prevalencia y la mortalidad. De acuerdo con estimaciones de la OMS, la prevalencia disminuyó de 97 por 100.000 habitantes en 1990 a 38 por 100.000 en 2009, y la mortalidad se redujo en esos años de 8,0 por 100.000 habitantes a 2,1 por 100.000, respectivamente. Aunque estas reducciones fueron de más de 50%, el progreso individual de los países no ha sido uniforme: en 20 países la prevalencia y la mortalidad se redujeron a la mitad o menos entre 1990 y 2009; en 10, las disminuciones fueron modestas y se requiere fortalecer las actividades de control para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por último, en seis países hubo aumentos de la prevalencia, la mortalidad o ambas, debido a la epidemia de infección por el VIH o a debilidades en las actividades de control, especialmente en grupos de población vulnerables. En estos seis países son pocas las posibilidades de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio para 2015, específicamente el objetivo 6 (cuadro 4.10).

Infección por el VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Panorama epidemiológico

Treinta años después de notificados los primeros casos de sida, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas contra el VIH/Sida (ONUSIDA) calcula que, en 2010, cerca de 3,2 millones de personas en las Américas tienen VIH: 48% en América del Norte (1,5 millones), 45% en América Latina (1,4 millones) y 8% en el Caribe (240.000). De estas, unas 57.500 personas son menores de 15 años (102). El Caribe, con una prevalencia estimativa de infección por el VIH en adultos de 1%, presenta amplias variaciones entre los países, desde 0,1% en Cuba a 3,1%, 2,3% y 1,9% en Bahamas, Belice y Haití, respectivamente. La prevalencia en adultos tanto para América del Norte como para América Latina se calculó en 0,5% para 2009, pero El Salvador, Guatemala, Honduras y Panamá tenían tasas más altas (0,8%–0,9%).

Las mujeres representan aproximadamente 50% de todas las infecciones en el Caribe. Según el documento Situación de la epidemia de sida de 2009 de ONUSIDA–OMS, la prevalencia de la infección por el VIH es especialmente alta en las mujeres adolescentes y jóvenes, que tienden a tener tasas de infección considerablemente mayores que los hombres a esas edades (103). Los patrones culturales y de comportamiento, como la iniciación temprana de la actividad sexual y las relaciones intergeneracionales, influyen en la vulnerabilidad al VIH en esta subregión. Estudios del ONUSIDA e investigaciones conducidas por otros investigadores muestran que las tasas de violencia infligida por el compañero íntimo son mayores en las mujeres seropositivas al VIH que entre las que son seronegativas al virus (102, 104).

Entre 2001 y 2009, el número de nuevas infecciones en América Latina y el Caribe parece haber disminuido moderadamente, con unas 10.000 infecciones nuevas menos en 2009 (109.000) que en 2001 (119.000). En América del Norte, las tasas de nuevas infecciones anuales por el VIH se han mantenido estables durante al menos los últimos cinco años, y las muertes debidas al sida comenzaron a descender poco después de la introducción del tratamiento antirretrovírico en 1996. En 2005 comenzó en el Caribe una tendencia descendente en las defunciones relacionadas con el VIH. Como se señala en el documento Patterns, trends and sex differences in HIV/AIDS reported mortality in Latin American countries: 1996–2007 (105), varios países latinoamericanos, incluidos Argentina, Brasil, Chile y Costa Rica, informaron de reducciones importantes de la mortalidad relacionada con el VIH después de la introducción del tratamiento antirretrovírico. En otros países, las tasas de mortalidad por el VIH han permanecido estables o, paradójicamente, han aumentado, como en Ecuador y Venezuela.

Factores detonantes de epidemias y vulnerabilidades

La mayoría de los países de América Latina y el Caribe albergan epidemias concentradas. En América Latina, los datos muestran las tasas elevadas de prevalencia de la infección por el VIH (4% a 20%) en los hombres que tienen relaciones homosexuales en entornos urbanos y tasas de incidencia entre moderadas y altas, especialmente en los hombres jóvenes que tienen relaciones homosexuales. Según un análisis de los retos de la epidemia de infección por el VIH, de 20% a 30% de los hombres que tienen relaciones homosexuales informan de comportamiento bisexual (106); este grupo es un puente importante y puede explicar parcialmente el número cada vez mayor de casos en mujeres.

En el Caribe, las relaciones sexuales sin protección entre los profesionales del sexo y sus clientes son un factor clave en la transmisión del VIH (102). Los informes de país presentados durante el Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (UNGASS) y otros estudios publicados muestran que la carga del VIH entre profesionales del sexo en el Caribe se ubica entre 4,8% en la República Dominicana (107), 9% en Jamaica (108) y 17% en Guyana (109). El análisis de tendencias indica una tendencia descendente en la prevalencia de la infección por el VIH entre profesionales del sexo en Santo Domingo, República Dominicana. En el caso de hombres que tienen relaciones homosexuales, en estudios sobre Jamaica, República Dominicana y Trinidad y Tabago se observaron prevalencias de la infección por el VIH de 32%, 6% y 20%, respectivamente (103).

Informes de Argentina (110) y Perú (111) revelan poblaciones transgénero que sobrellevan una alta carga de VIH (34% y 30%, respectivamente), a la cual se suman comportamientos de alto riesgo para VIH, la presencia de otras ITS, violencia y estigmatización. El estigma y la discriminación, así como las barreras legislativas, siguen afectando adversamente las medidas de prevención en las poblaciones en mayor riesgo. También se ha reconocido a los consumidores de drogas inyectables como un grupo de carga alta, especialmente en Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y la frontera entre México y Estados Unidos. Los cálculos regionales indican que 29% de los consumidores de drogas inyectables en América Latina están infectados por el VIH (112). Y se conocen datos probatorios que muestran que el consumo de drogas no inyectables, como el crack, está convirtiéndose cada vez más en un factor de riesgo de transmisión del VIH en América Latina y el Caribe.

Algunas poblaciones móviles, incluidos los migrantes, pueden encontrarse en un riesgo mayor de infección por el VIH debido a la exclusión social, la violencia y la falta de acceso a servicios de salud. Se ha notificado una prevalencia del VIH de 6% entre reclusos de São Paulo, Brasil, y 5% en Belice (102) y Guyana (109). Ciertos grupos étnicos son también particularmente vulnerables y acusan una carga más alta: los garífuna en Honduras, por ejemplo, tienen tasas de prevalencia altas (4,5%); y los pueblos indígenas de Canadá, aunque representan solo 3,3% de la población total del país, comprenden entre 5% y 8% de las personas infectadas por el VIH.

Infecciones de transmisión sexual

En un informe de la OMS sobre los progresos realizados en la ampliación de las intervenciones prioritarias frente a la infección por el VIH/sida en el sector de la salud, se calcula una incidencia anual de 89 millones de infecciones de transmisión sexual en la población de 15 a 49 años de edad en las Américas (113). De acuerdo con los informes de país de la OMS, la prevalencia de sífilis entre embarazadas es más alta en Haití y Paraguay (3%–5%) (113). También se ha informado de tasas elevadas (4,5%) en Cochabamba, Bolivia (114). La infección genital de jóvenes por la bacteria Chlamydia trachomatis es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, y los pocos estudios realizados en América Latina y el Caribe indican que su incidencia ha venido aumentando. Estudios de mujeres adolescentes del centro de Brasil (115) y estudiantes universitarias de Honduras (116) revelaron una alta prevalencia de infecciones por Chlamydia trachomatis (19,6% y 6%, respectivamente).

Avances en la respuesta del sector de la salud a la infección por el VIH

Estudios realizados en Argentina (117), Brasil (118) y Estados Unidos (119) indican que entre 21% y 50% de las personas con el VIH en las Américas no conocen su estado de infección. Entre los necesitados de tratamiento antirretrovírico en 2009, la OMS calcula que 475.000 personas de América Latina y el Caribe estaban recibiéndolo (90), lo que representa un aumento de 128% desde 2003, cuando la iniciativa Tratar Tres Millones para 2005 señaló que aproximadamente 210.000 personas seguían tratamiento antirretrovírico (120). Esta fue la cobertura regional más alta del mundo, con 50% (113), entre los países de bajos y medianos ingresos. Pero el número de nuevas infecciones aún supera el número de personas en tratamiento. Entre los países de bajos y medianos ingresos de América Latina y el Caribe en 2009, solo Cuba y Guyana lograron una cobertura del tratamiento antirretrovírico de más de 80%, mientras que otros siete países lograron tasas de 50% a 80% (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, El Salvador, México y Suriname). El tratamiento antirretrovírico para niños se ubicó en 58% en 2009, con diferencias entre América Latina (68%) y el Caribe (29%). El uso de antirretrovíricos en América Latina y el Caribe difiere del que se observa en otras regiones; aproximadamente 16% de las personas están recibiendo medicamentos de regímenes de segunda o tercera línea, en contraposición con el 2,5% que se observa en otros países de bajos y medianos ingresos. Persisten las dificultades de acceso a formulaciones genéricas baratas precalificadas, lo que acentúa la necesidad de apoyar la optimización del tratamiento y la reducción de los costos conforme se propone en la iniciativa Tratamiento 2.0 de la OMS y ONUSIDA (121). Los estudios de resistencia informan con frecuencia creciente de niveles intermedios (5%–15%) de resistencia transmitida en personas recién diagnosticadas en Honduras (7%), Brasil (8,1%), Argentina (8,4%) y Venezuela (11%) (122, 123).

Como se indica en el informe de 2010 de la OMS Control mundial de la tuberculosis, esta enfermedad sigue siendo un factor que contribuye considerablemente a la morbilidad y la mortalidad asociadas con el VIH (90). En América Latina y el Caribe, la prevalencia del VIH en pacientes con tuberculosis es alta (17%); en 2009, se notificaron 14.700 casos de tuberculosis en pacientes con VIH, aunque es probable que sea un subregistro, dado que solo 41% de los pacientes con tuberculosis conocen su estado con respecto a la infección por el VIH. La ampliación de los programas de isoniazida es limitada, lo que implica que menos de 5.000 casos de infección por el VIH reciben tratamiento profiláctico con isoniazida de los 45.000 pacientes con VIH sometidos anualmente a tamizaje para tuberculosis en América Latina y el Caribe (90).

La meta de eliminar la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis congénita para 2015 fue respaldada por los países de las Américas en 2010 (124). Aunque la calidad de los datos disponibles varía mucho en América Latina y el Caribe, las tendencias que se han calculado en la provisión del tratamiento antirretrovírico a las embarazadas para la prevención de la transmisión maternoinfantil apuntan hacia un aumento considerable desde 2004, con niveles que se mantienen en 54% en 2009 (113). En Estados Unidos, en 2008, datos de la vigilancia perinatal ampliada correspondientes a 15 zonas indicaron que la cobertura del tratamiento antirretrovírico durante el embarazo fue de 88%; no se tenía información sobre el estado de 37% de los lactantes con respecto a la infección por el VIH, y las tasas de transmisión maternoinfantil en aquellos para quienes se tenía información fue de 2,6% (125). El principal obstáculo para reducir aun más la transmisión maternoinfantil del VIH es la baja tasa de pruebas de detección del virus en embarazadas, que a pesar de haber aumentado con respecto al 29% registrado en 2005, solo llegó a 57% en América Latina y el Caribe en 2009 (113). La persistencia de los enfoques verticales en los modelos de prestación de servicios relacionados con el VIH y las dificultades para integrar el VIH a la atención primaria de salud siguen obstaculizando la capacidad de los países para cerrar las brechas en el acceso a servicios esenciales.

Prevención de la transmisión sexual del VIH

A pesar de cierto progreso, el porcentaje de profesionales del sexo a los que llegan los programas de prevención de la infección por el VIH es bajo, de menos de 30% y hasta 60%. Los informes de país del Caribe indican que de 32% a 73% de los profesionales del sexo recibieron una prueba de detección del VIH en los 12 últimos meses, el conocimiento integral sobre el VIH se ubica entre bajo y promedio (6% a 79%) y el uso regular de condones varió entre 68% y 96%. En América Latina, el uso regular de condones por hombres que tienen relaciones homosexuales y por profesionales del sexo es entre bajo y moderado; por ejemplo, en Nicaragua es 19% y 60%, respectivamente (126). En 2008, los países de las Américas emitieron la Declaración de la Ciudad de México "Educar para Prevenir", en la cual recalcaron la importancia de la educación en el esfuerzo por prevenir la infección por el VIH. No obstante, el conocimiento integral sobre la prevención de la infección por el VIH entre las personas jóvenes sigue siendo entre bajo y moderado en el Caribe (mediana de 50% y 43% en hombres y mujeres, respectivamente) y en América Latina (28% y 30% en hombres y mujeres, respectivamente) (127).

Financiamiento de la respuesta a la infección por el VIH

El financiamiento para la respuesta mundial al VIH se aceleró rápidamente en 2002–2003, gracias en gran parte a la creación del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM) y Plan de Emergencia para el Alivio del Sida del Presidente de Estados Unidos (PEPFAR). De 2001 a 2010, el Banco Mundial ha realizado proyectos sobre el VIH en América Latina y el Caribe por la cantidad de US$ 347 millones; PEPFAR ejecutó US$ 600 millones en proyectos sobre el VIH entre 2004 y 2008. Los países de América Latina y el Caribe también han recibido más de US$ 1.000 millones del FMSTM para proyectos sobre el VIH desde 2003, más US$ 25 millones en subvenciones aprobadas a partir de 2010–2011 (128). No obstante, se calcula que el gasto público representa la mayoría de todas las inversiones en la lucha contra el VIH en América Latina y el Caribe (promedio de 92%, variedad entre cuartiles de 45% a 97% para 2007–2009). Dadas las situaciones financieras actuales, es fundamental que los países puedan cerrar las brechas de financiamiento externo mediante asignaciones internas, a fin de mantener los logros y cubrir las lagunas restantes. Cambios recientes en los criterios de admisibilidad del FMSTM reducirán considerablemente el número de países de la Región que podrán calificar, y algunos calificarán exclusivamente para fondos dirigidos a las poblaciones en situación de mayor riesgo, lo que significa que los gastos centrales de los programas, como el tratamiento antirretrovírico, ya no se considerarán costos admisibles en sus propuestas.

Sífilis materna y congénita

En el 50.° Consejo Directivo de la OPS, todos los gobiernos de la Región aprobaron la Estrategia y Plan de Acción para la Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil del VIH y la Sífilis Congénita (129).

A la fecha, los dos países de América Latina y el Caribe que han eliminado la sífilis congénita como problema de salud pública son Chile, que notifica una prevalencia de menos de 0,5 casos por cada 1.000 nacidos vivos, y Cuba, que no ha informado ningún caso en los últimos tres años. En 2004 se realizó en Brasil un estudio nacional que reveló una prevalencia de sífilis materna de 1,6%, por lo que se estima que en ese país nacen alrededor de 12.000 niños infectados cada año. En 2008 se realizó una investigación en siete regiones de Paraguay, con los datos del Sistema Informático Perinatal, en la que se observó una prevalencia de sífilis materna de entre 1,2% y 6,9%. En Uruguay se han adoptado las pruebas rápidas de detección de sífilis para el tamizaje universal de las embarazadas y su Sistema Informático Perinatal informó una tasa de 1,3% de sífilis materna (130). En Bolivia se encontró una prevalencia de sífilis de 7,2% a partir de 1.594 mujeres evaluadas en el posparto (131). En El Salvador, en un estudio realizado con datos del Sistema Informático Perinatal, se encontró que de 72.562 mujeres registradas en 28 hospitales, a 46.215 (63, 7%) se les administró la prueba de detección de sífilis (VDRL) y 127 (0,3%) mujeres resultaron positivas (132).

La eliminación de la sífilis puede parecer fácil de resolver, pero su persistencia demuestra que solo se logrará cuando haya garantía de calidad en la atención primaria de las mujeres embarazadas, para lo cual será indispensable la humanización de la atención, la integración de los servicios y la vigilancia constante.

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

Hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo están asociados con más de 80% de las enfermedades cardiovasculares. De estos trastornos, la hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular más importante y se asocia con 62% de los accidentes cerebrovasculares y 49% de los casos de enfermedad isquémica del corazón (133). La hipertensión arterial es también la primera causa de muerte y la segunda causa de discapacidad en el mundo (134).

En el año 2000 había 1.000 millones de personas con hipertensión arterial en el mundo y se estima que ese número aumentará a 1.400 millones en 2025 (135). En las Américas, la prevalencia de hipertensión arterial es elevada, tanto en hombres como en mujeres, y supera el 30% en todos los países, aunque en algunos llega incluso a 48% (136).

Mejorar la tasa de control de la hipertensión arterial5La tasa de control es la proporción de personas con hipertensión arterial (≥ 140/90 mm de Hg o que están tomando medicamentos) que tienen cifras de tensión arterial inferiores a 140/90 mm de Hg. en la población es un problema complejo. Aunque los datos aún son insuficientes, hay un estudio reciente que indica que la tasa de control en siete ciudades de América Latina oscila entre 12% en Lima, Perú, y 41% en Ciudad de México, México (137). En los Estados Unidos se consiguió mejorar la tasa de control de 27% en el período de 1988–1994 a 50% en el período 2007–2008. Estas tasas, no obstante, fueron más bajas en los adultos jóvenes y la población de ascendencia latinoamericana (138).

La magnitud que ha alcanzado la hipertensión arterial como problema de salud es consecuencia de la ruptura de los engranajes sociosanitarios a nivel poblacional y requiere de intervenciones sanitarias orientadas no solo a evitar los daños, sino también a modificar sus factores determinantes. El consumo desmedido de sodio en la sal y la galopante epidemia de obesidad son dos ejemplos de una falla que se hace más grave y visible cuando se asienta en sectores poblacionales socialmente vulnerables y demográficamente envejecidos. Por otra parte, la hipertensión arterial es un padecimiento crónico que requiere una atención integral y continua, características ausentes en los servicios de salud de muchos países, donde la atención es fragmentada y dirigida a solucionar problemas episódicos. La atención de la hipertensión arterial debe ser parte de sistemas de salud basados en un enfoque de atención primaria, donde los avances en la ciencia de la prevención ofrecen una excelente oportunidad para rediseñar y hacer más eficaces los servicios de salud (139).

Finalmente, el envejecimiento de la población, el consumo de tabaco, la dieta no saludable y la falta de actividad física, principalmente en el contexto de la globalización y el crecimiento urbano no planificado, explican las altas prevalencias de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y obesidad, y con ello, la elevada frecuencia de las enfermedades cardiovasculares.

Enfermedades cardiovasculares

Según el sistema de información de mortalidad de la OPS, en 2007 se notificaron en las Américas 1.746.767 muertes que, según la CIE-10 (5), se deben a enfermedades del aparato circulatorio (CIE–10: I00–I99). Esta cifra equivale a 30,5% del total de las defunciones acaecidas en la Región. De esas muertes, 85% se debieron a cuatro causas: enfermedad isquémica del corazón (CIE 10: I20–I25), enfermedad cerebrovascular (CIE 10: I60–I69), insuficiencia cardíaca (CIE 10: I50) y enfermedad hipertensiva (CIE 10: I10–I15).

En 2007, la enfermedad isquémica del corazón fue la primera causa de mortalidad en ambos sexos, con 742.028 muertes (406.004 hombres y 336.024 mujeres), es decir, 13% del total de las defunciones de la Región. Asimismo, fue la primera o segunda causa de defunción en 30 países, con tasas marcadamente más elevadas en los hombres que en las mujeres. Por otra parte, se observaron grandes diferencias entre países, ya que las tasas de mortalidad ajustadas por edad y sexo oscilaron entre 34 por 100.000 habitantes y 129 por 100.000. Las tasas más altas en hombres se observaron en Trinidad y Tabago, Venezuela y Colombia, con 195, 154 y 131 por 100.000 hombres, respectivamente, en tanto las tasas en mujeres fueron más altas en San Vicente y las Granadinas, Venezuela y Nicaragua, con 109, 97 y 92 por 100.000 mujeres, respectivamente.

Una elevada proporción de las defunciones por enfermedad isquémica del corazón en América Latina y el Caribe pueden clasificarse como prematuras. Estas muertes prematuras son mucho más frecuentes en hombres que en mujeres y se producen en el momento de mayor productividad de la vida, cuando el impacto económico y social es mayor. Por ejemplo, en Canadá en 2007 se notificó una tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en menores de 70 años de edad de 32 por 100.000 hombres y de 9 por 100.000 mujeres, mientras en Trinidad y Tabago y Venezuela las tasas fueron de 2,2 a 3,7 veces más altas que las canadienses (figura 4.15).

Figure 17

En 2007, la enfermedad cerebrovascular fue la causa de 387.913 muertes (175.551 hombres y 212.362 mujeres) y se consolidó como la segunda causa de muerte en ambos sexos. Esta enfermedad aportó cerca de 7% del total de muertes de la Región y se ubicó entre las tres primeras causas de muerte en al menos 12 países. Según el sistema de información de mortalidad de la OPS, los países con las tasas de mortalidad más altas (por 100.000 habitantes) por enfermedad cerebrovascular fueron Suriname (99), Paraguay (87), Trinidad y Tabago (78), Brasil (74) y Venezuela (65). Canadá tiene la mortalidad más baja de la Región con 21 defunciones por 100.000 habitantes. En la mayoría de los países de la Región estas tasas son más altas en los hombres; sin embargo, en Canadá, Costa Rica y El Salvador son similares en ambos sexos.

La OPS dedicó la serie de indicadores básicos de 2009 al tema de la mortalidad prematura por enfermedad cerebrovascular (140). En ese análisis se muestra la relación inversa no lineal entre la mortalidad prematura por enfermedad cerebrovascular (como proporción del número total de muertes por esta causa) y el ingreso nacional bruto per cápita, ajustado por la paridad del poder adquisitivo. Se concluye que cuanto más alto es el ingreso nacional, más baja es la proporción de mortalidad prematura por esta dolencia (figura 4.16).

Figure 18

Aunque el panorama que ofrecen las enfermedades cardiovasculares es complejo, hay señales que indican que la situación puede mejorar. Por ejemplo, aun cuando las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en las Américas, la tasa de mortalidad por estas causas no ha crecido. De hecho, en un análisis reciente en el que se incluyeron los países más poblados de la Región y con registros estables de mortalidad se observó una clara disminución del riesgo de muerte en el período de 2000 a 2007 (o último año con datos disponibles) en los 43 países estudiados. Así, la disminución media anual para el conjunto de países fue de 3,2% en los hombres y 3,4% en las mujeres. En Canadá y los Estados Unidos, las disminuciones fueron mayores de 3,2% por año, tanto en hombres como en mujeres, y en Chile y Costa Rica las reducciones anuales fueron de más de 2,5%, también en ambos sexos.

En 2010, la OPS inició un proceso de consulta Regional con el propósito de determinar las prioridades para la salud cardiovascular en las Américas, sobre la base de las mejores pruebas científicas disponibles, criterios de costo–efectividad, valor social y equidad (141). Entre esas prioridades se destacan tres intervenciones de elevada relación costo–efectividad: i) reducir el consumo de tabaco, ii) disminuir el consumo de sal y iii) utilizar una combinación de medicamentos (aspirina, dos antihipertensivos y una estatina) para tratar a las personas detectadas en la atención primaria y clasificadas como de alto riesgo cardiovascular, especialmente si padecen de hipertensión y diabetes. Se estima que la combinación de las dos primeras intervenciones puede evitar 13,8 millones de muertes en un período de 10 años (142). Con la tercera intervención se podrían prevenir 18 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares, a un costo de US$ 1,08 por persona por año, en 23 países con alta carga de estas enfermedades y rentas per cápita bajas o medias (143).

Por último, uno de los mensajes fundamentales de la consulta Regional fue que -dado que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y mortalidad prematura en la mayoría de los países de la Región, y ya que comparten con otras enfermedades crónicas sus factores determinantes y de riesgo y las necesidades de servicios- darle una mayor jerarquía a las acciones definidas como prioridades para la salud cardiovascular produciría un beneficio directo en la prevención y el control de la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, el cáncer y la obesidad. Este camino es congruente con la estrategia regional y plan de acción para un enfoque integrado sobre la prevención y el control de las enfermedades crónicas, adoptados por los países de las Américas en 2006 (144).

Neoplasias malignas

El análisis que figura a continuación se basa en su totalidad en los datos de mortalidad que los Países Miembros informan a la OPS.

Las neoplasias malignas en su conjunto constituyen la segunda causa de muerte en los países de las Américas y en 2007 produjeron 1.130.882 defunciones en la Región, de ellas 583.711 en hombres y 547.171 en mujeres. La tasa de mortalidad estandarizada por todos los tipos de cáncer fue 118,1 por 100.000 habitantes para ambos sexos; 137,1 por 100.000 en los hombres y 104,2 por 100.000 en las mujeres. No obstante, la mortalidad por todos los tipos de cáncer ha sufrido un ligero descenso en ambos sexos desde el año 2000 en la mayoría de los países de la Región y, consecuentemente, en sus subregiones, como se observa en la figura 4.17.

Figure 19

En números absolutos y tomada la Región en su conjunto, los cánceres más importantes por su frecuencia y mortalidad asociada en los hombres fueron los de pulmón (137.303 muertes), de próstata (69.736 muertes), y de colon y recto (38.382 muertes). En las mujeres predominaron el cáncer de pulmón (100.357), el de mama (81.209) y el colorrectal (40.490 muertes). En la figura 4.18 se presentan las tasas de mortalidad según las localizaciones más frecuentes en las mujeres y los hombres.

Figure 20

En el análisis por subregión se encontró que en los hombres de América del Norte6Con la exclusión de México. y los países del Caribe no latino, las tasas fueron ligeramente más altas que en América Latina (142,9, 152,4 y 128,4 por 100.000 hombres, respectivamente) y dentro de América Latina, el Cono Sur y los países del Caribe latino presentaron tasas más elevadas que los países de la subregión andina y América Central. En América Central se observó una tasa de mortalidad por todos los tipos de neoplasias malignas marcadamente inferior a la de otras subregiones de las Américas. Por otra parte, las tasas de mortalidad en los hombres presentaron grandes variaciones por país. Por ejemplo, Uruguay, cuyos datos de mortalidad más recientes corresponden a 2004, presentó la mayor tasa de mortalidad en los hombres (223,6 por 100.000), mientras Guyana y México (con datos de 2007) presentaron las tasas de mortalidad más bajas por 100.000 hombres (64,8 y 60,7, respectivamente).

En las mujeres, las mayores tasas de mortalidad por cáncer se observaron en América del Norte y América Latina (104,9 y 100,8 por 100.000 mujeres, respectivamente), mientras que en los países del Caribe no latino fueron ligeramente inferiores a la media (92,5 por 100.000 mujeres). Dentro de América Latina, las tasas de mortalidad por neoplasias malignas fueron más altas en la subregión andina que en las otras subregiones (figura 4.18).

Las mayores tasas de mortalidad por cáncer en mujeres en la Región se registraron en Perú (134,1) y Uruguay (121,0, con datos de 2004). En 2007, las tasas por 100.000 mujeres más bajas se observaron en Puerto Rico (64,9) y México (73,1).

En general, las tasas de mortalidad son más altas en los hombres que en las mujeres, excepto en Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Nicaragua y Paraguay, donde las tasas de mortalidad por cáncer son más elevadas en las mujeres. Este fenómeno podría atribuirse a la elevada mortalidad por cáncer de cuello uterino en esos países, que es mucho mayor que la media de la Región. En México, Perú y Venezuela, las tasas de mortalidad en hombres y mujeres son muy similares (razón cercana a 1). En ambos sexos, la mortalidad por cáncer ha tenido un ligero descenso desde 2000 en la mayoría de los países de la Región. Sin embargo, en Cuba, Ecuador y Perú, la mortalidad por todos los tumores ha seguido creciendo 1% anual como promedio.

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias malignas más frecuentes y la que produjo más muertes en 2007 en la Región, tanto en hombres (137.303 muertes) como en mujeres (100.357 muertes). Estas cifras representan 23,7% y 18,4% del total de muertes por neoplasias malignas, respectivamente. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la Región fue 32,7 por 100.000 hombres y 19,1 por 100.000 mujeres. A partir de 2000, en la mayoría de los países de América Latina se observa una disminución de la mortalidad anual por esta causa en los hombres, que no se reproduce exactamente en las mujeres. En Argentina, Brasil, Chile, El Salvador, Nicaragua y Uruguay ha habido aumentos constantes de la tasa anual de mortalidad en las mujeres, de entre 1,4% y 4,4%, según el país y el año.

El cáncer de mama ocupa el segundo lugar, después del cáncer de pulmón, como causa de mortalidad por neoplasias malignas en las mujeres en la Región. En 2007, fallecieron 81.209 mujeres por este cáncer (16 por 100.000 mujeres). En las Américas no hay un patrón de mortalidad geográfico claro en relación con el cáncer de mama. La única zona que destaca por su mayor mortalidad es el Caribe no latino, que tiene una tasa de 23,9 por 100.000 mujeres. En América del Norte y América Latina, las tasas son similares (16,7 y 14,8 por 100.000 mujeres, respectivamente). Afortunadamente, al igual que en Europa y América del Norte, la tendencia de la mortalidad por cáncer de mama es descendente en algunos países del Cono Sur, como Argentina, Chile y Uruguay, gracias a la detección precoz y a los avances en los tratamientos. Sin embargo, en Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, México, Paraguay y Venezuela, la mortalidad ha seguido aumentando anualmente a un ritmo de entre 0,4% y 1,8% a partir de 2000.

El cáncer de cuello uterino es de las neoplasias malignas femeninas más importantes en todo el mundo por su frecuencia y mortalidad asociada. En 2007 se registraron 24.143 fallecimientos por este cáncer en la Región, con una tasa de 5,2 por 100.000 mujeres. Este valor esconde, sin embargo, grandes diferencias entre las distintas subregiones. Mientras en América del Norte la mortalidad es de 1,9 por 100.000 mujeres, en América Latina es de 8,3 por 100.000 mujeres y en el Caribe no latino es de 15 por 100.000 mujeres. La evolución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino podría cambiar en el futuro, sobre todo debido a la incorporación de la vacuna contra al virus del papiloma humano en los programas de inmunización y a las medidas que se adopten respecto a los programas de detección temprana. De hecho, las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino han descendido anualmente entre 0,5% y 7% en la mayoría de los países de América Latina entre 2000 y 2007, con excepción de Cuba, Ecuador, Paraguay y Perú, donde todavía la mortalidad registra un aumento anual de 0,4% a 1%.

Si se analizan las tendencias de la mortalidad por cáncer de cérvix y cáncer de mama para un mismo país, se observa que en países de renta media o alta -como Estados Unidos, Canadá y algunos países del Cono Sur, como Argentina, Chile y Uruguay-, la mortalidad por cáncer de mama es más elevada que la mortalidad por cáncer de cérvix y que ambas han disminuido en el tiempo gracias a la detección precoz y a las mejoras en los tratamientos. En otros países de la Región, como Colombia, México y Panamá, la mortalidad por cáncer de mama aumenta mientras la mortalidad por cáncer de cérvix disminuye considerablemente. Por el contrario, en países como El Salvador y Nicaragua, la mortalidad debida a cáncer de cérvix es muy superior a la mortalidad por cáncer de mama.

De las neoplasias malignas, el cáncer de próstata es la segunda causa más frecuente de muerte en los hombres, tras el cáncer de pulmón. En 2007, en las Américas hubo 69.736 defunciones por este cáncer y una tasa estandarizada por la edad de 15,9 por 100.000 hombres. La distribución geográfica de las defunciones por cáncer de próstata muestra un patrón muy irregular, con tasas de mortalidad extremadamente elevadas en los países del Caribe no latino, donde alcanzó 63,5 por 100.000 hombres, cuatro veces más que la media de la Región. En 2007, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata fue 12,8 por 100.000 hombres en América del Norte y 19,7 por 100.000 hombres en América Latina. La etiología y los agentes que promueven la progresión hacia un tumor clínicamente manifiesto se desconocen, aunque se barajan diferentes factores de riesgo, entre ellos, ciertos patrones hormonales, antecedentes familiares y la dieta.

El cáncer de colon y recto ocupa la tercera posición en importancia en las Américas, solamente precedido por los cánceres de pulmón y de próstata en los hombres, y por los cánceres de pulmón y de mama en las mujeres. En 2007 se produjeron 38.382 muertes en hombres y 40.490 muertes en mujeres debidas al cáncer colorrectal, para tasas de mortalidad medias en la Región de 9,0 muertes por 100.000 hombres y 7,2 muertes por 100.000 mujeres. Entre las subregiones, no hay diferencias muy marcadas, sin embargo, resalta la baja mortalidad en los países de América Central, con tasas de alrededor de 3,7 muertes por 100.000 habitantes, tanto en hombres como en mujeres.

Por países, las tasas de mortalidad más elevadas de la Región en hombres se observan en Uruguay (17,1 muertes por 100.000 hombres), mientras que Guatemala, El Salvador, Belice, Guyana y México muestran las más bajas, por debajo de 4,0 muertes por 100.000 hombres. En mujeres, las tasas más altas se registran en Cuba y Uruguay (con más de 12 muertes por 100.000) y las más bajas en Guyana, Belice, México y Guatemala (menos de 3,5 muertes por 100.000 mujeres).

El hecho más destacable en la Región es el considerable aumento de la mortalidad por cáncer colorrectal en muchos países de América Latina, especialmente en hombres, lo que contrasta con el descenso de la mortalidad por esta causa en mujeres. Ejemplos de ello son Chile, Costa Rica, El Salvador y Nicaragua, que muestran aumentos anuales de la mortalidad en hombres entre 1 y 4% desde el año 2000, mientras la mortalidad en mujeres muestra un descenso en ese mismo período.

Para más información se puede consultar el programa de cáncer de la OPS/OMS (145).

Diabetes sacarina

La diabetes sacarina es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia crónica causada ya sea por un defecto de la producción o de la acción de la insulina, o ambos. Se estima que el número de personas con diabetes en las Américas se incremente de 62,8 millones en 2011 a 91,1 millones en 2030 (146). Los tres tipos de diabetes son la diabetes tipo 1, que afecta principalmente a niños y jóvenes; la diabetes tipo 2, que aparece con mayor frecuencia en los adultos y está relacionada con la dieta hipercalórica, la inactividad física y la obesidad, y la diabetes gestacional.

Los estudios de prevalencia de diabetes sacarina se refieren al total de casos de la enfermedad, generalmente en adultos, que incluye un grupo grande de personas con diabetes sacarina tipo 2 (que puede abarcar hasta 90–95% de los casos) y un grupo pequeño formado por personas con diabetes tipo 1. Los resultados de estos estudios de prevalencia dependen en gran medida de los criterios diagnósticos utilizados, las características del muestreo y el análisis de los datos. Muchos de los estudios de prevalencia realizados en América Latina y el Caribe datan de hace varios años y no se han repetido. En los Estados Unidos, por otra parte, se realiza la vigilancia de los casos con diabetes sacarina, tanto diagnosticada como no diagnosticada, mediante el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual (BRFSS, por sus siglas en inglés) (147) y la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) (148), respectivamente. El BFRSS corresponde a una encuesta telefónica que explora diversos eventos de salud, como la prevalencia de diabetes sacarina y de hipertensión arterial. NHANES es una encuesta presencial en la que, además de aplicarse un cuestionario, se realizan mediciones de laboratorio y un examen físico. Algunos países, como México y Chile, han realizado más de una encuesta de población nacional sobre la diabetes. Por otra parte, en Brasil funciona un sistema nacional de vigilancia de factores de riesgo vía telefónica, denominado Vigitel, que abarca la diabetes diagnosticada y otras enfermedades crónicas. En Costa Rica recientemente se inició un sistema de vigilancia nacional con base en los centros de salud, que investiga periódicamente la prevalencia de la diabetes diagnosticada y no diagnosticada y hace el seguimiento de la glucemia de las personas que padecen la enfermedad.

En la Región, la prevalencia de diabetes sacarina entre los adultos es más alta en los países del Caribe de habla inglesa, seguida de la de las poblaciones situadas a ambos lados de la frontera mexicano–estadounidense. En México y la mayoría de los países de América Central, América del Sur y el Caribe latino se ha informado una prevalencia de entre 8% y 10%. La prevalencia más baja se encontró en Tegucigalpa, Honduras, (6,1%) en 2004(149, 150, 151).

Ciertos grupos dentro de una misma población han mostrado tener un mayor riesgo de contraer diabetes. Ejemplo de ello son los afroamericanos y los descendientes de mexicanos en los Estados Unidos, que tienen una prevalencia de diabetes más elevada que la población caucásica de ese país. Esta agregación étnica obedece tanto a causas genéticas como ambientales, por ejemplo, la alimentación inadecuada y la falta de ejercicio. En las Américas, la prevalencia más elevada de diabetes sacarina tipo 2 se ha encontrado entre los indios pima de Arizona, en los Estados Unidos, donde casi todos los adultos desarrollan la enfermedad (152).

Datos recientes provenientes de encuestas nacionales con base poblacional indican que la prevalencia total de diabetes sacarina, incluidas la diagnosticada y la no diagnosticada, aumentó de 6,3% a 9,4% en Chile entre 2003 y 2010 (153). En Argentina, la prevalencia de diabetes diagnosticada subió de 8,4% en 2005 a 9,6% en 2009 (154).

La atención a los enfermos de diabetes representa una tarea difícil para los servicios de salud. Las personas con diabetes necesitan recibir cuidados integrales y que reconozcan el papel central que deben desempeñar con respecto a su propia salud. A su vez, profesionales de diversas especialidades deben colaborar para proporcionar la atención indicada en guías y protocolos basados en datos probatorios. Gran parte de las personas atendidas por diabetes no logran mantener niveles glucémicos adecuados. Por ejemplo, según datos recientes, la proporción de personas con diabetes no controlada fue de 66% en Chile (153) en 2009; 70% en Veracruz, México, en 2005 (155); 63% en la población latina del lado mexicano de la frontera entre México y los Estados Unidos y 58% del lado estadounidense en 2001–2002 (156); y 54% en Costa Rica en 2010 (157).

Las estadísticas de mortalidad por diabetes sacarina a veces no reflejan la verdadera importancia de esta enfermedad como causa de muerte. Esto se debe a que muchas defunciones se clasifican de acuerdo con el episodio final que causa la muerte -que con frecuencia es una complicación crónica, por ejemplo, una enfermedad cardiovascular- y no por la diabetes en sí misma. Uno de los aspectos más importantes de la mortalidad por enfermedades crónicas, y en especial por diabetes, es el acortamiento de la esperanza de vida de quienes padecen de estas enfermedades. En la figura 4.19 se presenta la tasa de mortalidad prematura por diabetes sacarina en menores de 70 años de edad, según el sexo. Las tasas más elevadas en este grupo de edad para ambos sexos y en hombres fueron 58,9 y 68,8 por 100.000 habitantes, respectivamente, informadas en Trinidad y Tabago, mientras que en las mujeres, la tasa más alta fue 50,9 por 100.000 habitantes en Belice. Las tasas más bajas se encontraron en Canadá, tanto en general (4,7 por 100.000), como en hombres (6,2 por 100.000) y en mujeres (3,2 por 100.000). (Véase también la sección Mortalidad en este mismo capítulo.)

Figure 21

La diabetes mal controlada aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, nefropatía, neuropatía, amputaciones y ceguera. Las personas con diabetes tienen también mayor riesgo de tuberculosis, como muestra un estudio reciente realizado en México, en el que la diabetes estaba relacionada con 20% de los casos de tuberculosis (158).

La diabetes sacarina sigue siendo una de las mayores amenazas a la salud en el siglo XXI. La tendencia de la enfermedad continuará ascendiendo, a menos que se mejore la prevención, se detenga la epidemia de obesidad y se obtengan mejores resultados en la atención sanitaria de las personas que ya padecen la enfermedad.

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias

Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias informadas en esta sección son el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el enfisema y la bronquitis crónica, recogidas en los códigos J40–J47 de la CIE–10 (5).

En 2007, estas enfermedades fueron la causa de 10% de todas las defunciones por enfermedades no trasmisibles en América Latina y el Caribe y su proporción en el total de todas las defunciones ha aumentado desde 3% en 2001 hasta 4,3% en 2007. Según el sistema de información de la mortalidad de la OPS para 2007 (actualización de 2011), las tasas de mortalidad (ajustadas) por enfermedades crónicas de las vías respiratorias para la Región se encuentran entre 3 y 40,7 por 100.000 habitantes, siempre más elevadas en hombres que en mujeres.

Las tasas de mortalidad más altas por estas enfermedades en menores de 70 años de edad por 100.000 habitantes fueron en Brasil (10,3), Estados Unidos (8,5) y Uruguay (7,9), y las más bajas, en Ecuador (2,4), Bahamas (2,7) y Barbados (2,9). Al igual que para el total de las defunciones, siempre fueron más altas en los hombres (159).

En el documento Enfermedades no transmisibles en las Américas: indicadores básicos 2011 (159) se hace un análisis de los años potenciales de vida perdidos (APVP) y de los años de esperanza de vida perdidos (AEVP), que muestra que en 2007 se registraron en total 1.322 APVP en la Región, con valores de APVP por 10.000 habitantes desde 9,2 en Brasil y 7,8 en Colombia, hasta 2,2 en Ecuador. El impacto de la mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas expresado en AEVP va desde casi un año (0,9) en Costa Rica hasta 0,2 años en Argentina, Guatemala, Paraguay y Perú.

CAUSAS EXTERNAS: ACCIDENTES Y VIOLENCIA

El análisis de la morbilidad y la mortalidad por causas externas conlleva problemas relacionados con la suficiencia y la calidad de la información, que a su vez están afectadas por implicaciones legales para las personas y los sistemas de registro. Si bien la mortalidad es posiblemente el mejor indicador de estos padecimientos, se debe tener en cuenta siempre la mala clasificación de la causa de defunción. La distinción principal en el análisis de este tipo de mortalidad debe basarse en la intencionalidad, es decir, si se trata de lesiones autoinfligidas o contra otros o, por el contrario, de lesiones que no son intencionales y que se explican por actos o condiciones inseguras.

Lesiones y violencia

Durante el período de 2000 a 2007 hubo 4,4 millones de defunciones por causas externas en la Región, para un promedio de 551.000 defunciones anuales.

Las defunciones por causas externas se dan mayormente en el grupo de edad de 15 a 44 años. Sin embargo, existen casi tantas defunciones por causas externas en los mayores de 80 años de edad como en el grupo de jóvenes de 15–19 años, hecho que denota una probable desatención en la seguridad y cuidado de los ancianos (figura 4.20).

Figure 22

El análisis según el sexo muestra que la tasa de mortalidad por causas externas en hombres aumentó 3,8% en la Región entre 2000 y 2007 (de 229,1 a 237,8 por 100.000 hombres, respectivamente). En las mujeres esta tasa es mucho menor, aunque aumentó de 63,2 a 69,9 por 100.000 mujeres entre 2000 y 2007, respectivamente.

En general, las mujeres tienen más probabilidades de ser asesinadas por alguien cercano a ellas. Entre 30% y 70% de los asesinatos de mujeres son ejecutados por su propia pareja en países tan diversos como los Estados Unidos, Israel y Sudáfrica (160, 161, 162). En la figura 4.21 se ilustra la razón hombre:mujer de la mortalidad por causas externas, que fluctúa entre 1,8 en Cuba y 6,4 en Colombia, y apunta a la necesidad de abordar este problema tomando en cuenta la situación de género.

Figure 23

La tasa de mortalidad por homicidios y lesiones de intención no determinada en los hombres de 20 a 39 años de edad en las Américas ha aumentado en algunos países en el período analizado, aunque en otros ha disminuido (cuadro 4.11). Asimismo, el riesgo de morir por hechos violentos (homicidios) en América Latina varía según el país (cuadro 4.5).

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Al analizar la mortalidad por violencia, debe reconocerse que la relación entre el grado de urbanización, la riqueza de un país y la distribución de esa riqueza, como factores de riesgo de la violencia, no está aún clara (163). En el cuadro 4.12 se observa que en varios de los países donde la brecha en la distribución del ingreso es más amplia (Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador y Guatemala), las tasas de mortalidad por homicidio tienden a ser más elevadas. No obstante, los niveles de ingreso y urbanización no siempre están asociados con mayores tasas de mortalidad por homicidio.

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La exposición a los riesgos de violencia es diferente según el género. Si se analiza el índice de desigualdad de género, presentado recientemente por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (164), Canadá, Estados Unidos y Cuba tienen índices relativamente menores en la Región (0,29, 0,4 y 0,47, respectivamente) que coinciden con una razón hombre:mujer más baja de mortalidad por causas externas. Por otro lado, índices de desigualdad de género intermedios -como los de Argentina (0,53), Chile (0,51), Costa Rica (0,50) y México (0,58)- y otros relativamente más altos -como los de Brasil (0,63), Colombia (0,66) y Guatemala (0,71)- guardan relación con razones hombre:mujer de mortalidad por causas externas también más altas.

En la figura 4.22 se puede observar que la tendencia de las tasas brutas de mortalidad por causas externas por 100.000 habitantes en la Región es relativamente estable, salvo en Suriname, Trinidad y Tabago, y Venezuela, donde la tendencia es al aumento.

Figure 24

Como se observa en la figura 4.6, la proporción de las distintas causas externas de mortalidad permanece relativamente constante. Los accidentes de transporte son más frecuentes entre los jóvenes, al igual que los homicidios, mientras que las caídas -analizadas en la sección sobre mortalidad por causas externas- son más frecuentes entre los ancianos, lo mismo que los suicidios. Al desglosar la información por sexo, se aprecia que la mortalidad por agresiones es más frecuente en los hombres, pero las lesiones externas y los eventos de intención no determinada afectan más a las mujeres.

Los programas para el alivio de la pobreza han mostrado un efecto positivo en la disminución de la violencia. Por ejemplo, en México, una investigación sobre la asociación entre la violencia de pareja contra las mujeres de las zonas urbanas en pobreza extrema y su incorporación a un programa de desarrollo humano denominado Oportunidades, mostró un número de actos de violencia significativamente menor contra las mujeres participantes en dicho programa que contra las que no participaban (34,5% y 40,4%, respectivamente) (165).

Con el fin de hacer frente a ese problema, en marzo de 2008 se realizó en México la primera Reunión Ministerial de las Américas sobre Prevención de Violencia y Lesiones, convocada por la Secretaría de Salud de México y la OPS. Allí se adoptó la Declaración Ministerial sobre Prevención de Violencia y Lesiones en las Américas, en la que se hace hincapié en la necesidad de ahondar los esfuerzos para solucionar este problema de salud pública y desarrollo (CD48.20 Anex A). Posteriormente, y sobre la base de la Resolución WHA56.24 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2003, Implementación de las recomendaciones del Informe mundial sobre la violencia y la salud (166), durante el 48.° Consejo Directivo de la OPS se aprobó la Resolución CD48.R11, que insta a los Estados Miembros a que fomenten y lideren procesos, e impulsen alianzas con otros sectores para la prevención de la violencia y las lesiones y la promoción de la seguridad, dada la naturaleza multicausal de las lesiones de causa externa (167). A la fecha, esa resolución constituye el marco de referencia para la Región en materia de violencia y lesiones, en general. Asimismo, el Consejo Directivo de la OPS aprobó el Plan de Acción sobre Seguridad Vial, mediante la Resolución CD51.R6, que sienta la base para su instrumentación en los próximos años (168).

Accidentes y enfermedades ocupacionales

A partir de las cifras registradas en 16 países de la Región sobre la población cubierta por algún seguro de riesgos laborales, se estima que en 2007 hubo al menos 7,6 millones de accidentes de trabajo, lo que equivale a 20.825 accidentes de ese tipo al día (figura 4.23). Al analizar las tendencias mostradas, es importante tener en cuenta que los datos solo incluyen a los trabajadores formales, que las fuentes de información son diversas y que la calidad de los datos es limitada.

Figure 25

La comparación de las tasas oficiales de accidentes de trabajo de los países de la Región (figura 4.24) se ve limitada por el subregistro de los eventos y por el hecho de que la información se refiere solamente al segmento de la población laboral asegurada, ya que la cobertura de los seguros de riesgos laborales varía entre 12% y 87% de la fuerza laboral activa del sector formal, según el país. Por otra parte, en la mayoría de los países no se dispone de las estadísticas de los accidentes de trabajo según el sexo.

Figure 26

Los registros para los trabajadores cubiertos por algún seguro de riesgos laborales indican que en 2009 hubo 11.343 accidentes de trabajo mortales en la Región, 5.236 de ellos (3,5 por 100.000 trabajadores) en América Latina y el Caribe y 6.107 (8,9 por 100.000 trabajadores) en Canadá y los Estados Unidos. Según datos publicados en Morbidity and Mortality Weekly Report (201), en los Estados Unidos la tasa más alta de accidentes de trabajo fatales se produce en trabajadores de origen latinoamericano. Las cifras anteriores, no obstante, no representan la realidad de la Región en su totalidad. Por ejemplo, según un informe sobre el registro de accidentes ocupacionales fatales de Nicaragua de 2005, el subregistro de esos accidentes sería de alrededor de 226% (202). Asimismo, en Brasil el subregistro varió en 2005 entre 39,0% y 90,4%, según el estado de que se tratara (203).

A partir de la información de nueve países de la Región, se estima que en 2009 habrían ocurrido al menos 281.389 casos de enfermedades ocupacionales, es decir, 770 casos nuevos por día (figura 4.25). El aumento en las tasas de enfermedades ocupacionales observado en Argentina entre 2000 y 2008, y en Colombia entre 2000 y 2009 puede deberse al deterioro de las condiciones laborales, a un mejoramiento de la pesquisa y el registro de esas enfermedades, o a ambas cosas. La disminución de las tasas que muestran el resto de los países podría ser producto de las limitaciones de los sistemas de vigilancia y pesquisa de enfermedades ocupacionales más que del mejoramiento de las condiciones de empleo y trabajo. Esta hipótesis está respaldada por el hecho de que los países reconocen las deficiencias de sus sistemas de vigilancia, pesquisa y registro de enfermedades ocupacionales.

Figure 27

Algunos estudios señalan que hay subregistro y subnotificación de las lesiones y enfermedades laborales en la Región (204, 205). En los Estados Unidos, los sistemas de compensación de trabajadores tienen un subregistro de más de 180.000 accidentes de trabajo y aproximadamente 340.000 de esos accidentes no se registran en la encuesta de la Oficina de Estadísticas del Trabajo de los Estados Unidos (206). En Chile, a partir de los datos de la Primera Encuesta Nacional de Empleo, Equidad, Trabajo y Salud (ENETS) se estimó que el subregistro de accidentes de trabajo alcanzaba a 38%, lo que equivale a 376.078 casos no notificados en 2009 (207). En 2004, según un estudio realizado con datos del Instituto Mexicano del Seguro Social, se calculó una tasa promedio de subregistro de 26,3% para ese país, con valores de hasta 68% en algunos estados (208). En Brasil, se estimó que para 2005 en el estado de Sao Paulo existía un subregistro del 79,5% (209). Esta situación se debe a que los registros no incluyen a los trabajadores por cuenta propia ni del sector informal, no se incentiva la notificación y los trabajadores que denuncian las lesiones y enfermedades laborales sufren intimidación y acoso (210). Hay testimonios e informes que muestran que muchos empleadores despiden a los trabajadores que notifican los casos de lesiones y enfermedades laborales (211).

RIESGOS

Tabaquismo

Según el Informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo de 2009 (212), el consumo de tabaco causa casi 6 millones de defunciones por año en el mundo, 600.000 de ellas debidas a la exposición al humo de tabaco ajeno. De ese total, 430.000 son muertes de adultos y 170.000, de niños (213). El consumo de tabaco es factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo, y la segunda causa prevenible de muerte después de la hipertensión arterial. Según el Informe mundial sobre la situación de las enfermedades no transmisibles 2010 (136), se estima que, de persistir la tendencia actual, para 2020 el tabaco matará anualmente a más de 7,5 millones de personas en todo el mundo. De esas defunciones, 80% ocurrirán en los países de ingresos bajos y medianos y en ellos, a su vez, las personas más pobres serán las más afectadas. Los datos presentados en el Informe sobre equidad, factores sociales determinantes y programas de salud pública 2010 (214) muestran que el consumo de tabaco refleja desigualdades sociales, ya que la prevalencia de tabaquismo es mayor en los grupos de población con menos recursos económicos y menos educación.

De acuerdo con el Informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2011 (215) y el documento Género, mujeres y el consumo de tabaco (216) hay cerca de 1.200 millones de fumadores en el mundo y 145 millones de ellos viven en la Región de las Américas. En esta Región, la prevalencia del uso de tabaco fumado en los adultos es 22%, muy cercana al promedio mundial (24%) y cuarto lugar entre las seis regiones de la OMS. Si se analiza la situación por país, la tasa de consumo varía ampliamente, desde más de 25% en Bolivia, Chile, Estados Unidos y Uruguay a menos de 10% en Barbados, Dominica y Saint Kitts y Nevis. La principal característica del consumo de tabaco fumado en las Américas, que lo diferencia del resto de las regiones del mundo, es que en los adultos está dejando de ser un problema predominantemente de los hombres y en los jóvenes está desapareciendo la brecha de consumo entre hombres y mujeres. Se ha llegado a observar una inversión de la razón hombre:mujer en las edades más jóvenes (de 13 a 15 años) en algunos países de la Región (figuras 4.26 y 4.27).

Figure 28Figure 29

Entre 2006 y 2010, la ratificación y la puesta en práctica del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) (217) avanzaron de manera significativa. En el mundo, más de 170 países ratificaron el CMCT, entre ellos 28 de los 35 Estados Miembros de la OPS (a diciembre de 2010). Asimismo, casi una veintena de países de la Región aprobaron leyes nacionales de control del tabaco, en consonancia con al menos uno de los mandatos del CMCT. A la fecha se destaca que: i) en 9 países se han aprobado leyes nacionales (o subnacionales que abarcan a más de 90% de la población) que prohíben fumar en todos los lugares cerrados, tanto públicos como de trabajo, sin excepción; ii) en 15 países se aprobaron regulaciones sobre el empaquetado y etiquetado de productos de tabaco consistentes con el CMCT, aunque dos de ellos no incluyen imágenes en las advertencias; iii) en 2 países se aprobó la prohibición completa de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, y iv) varios países de la Región aumentaron los impuestos sobre el tabaco, aunque solo dos han logrado la meta de que los impuestos sean equivalentes a 75% del precio de venta minorista. Así, en la mayoría de los países, según el Informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2011 (215), el precio de un paquete de 20 unidades de la marca más vendida de cigarrillos sigue siendo relativamente bajo, es decir, inferior a PPA$ 3,64 (dólares internacionales con paridad de poder adquisitivo), que es el promedio mundial.

Los avances en la aplicación de los mandatos del CMCT ya se están traduciendo en una reducción del consumo de tabaco y mejoras en la salud. Por ejemplo, el Informe de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos en Uruguay (218) muestra un descenso de 24% en la prevalencia de consumo de tabaco entre 2006 y 2009 en ese país.

A pesar de los avances en algunos países, la epidemia de tabaquismo continuará creciendo en la Región, a menos que se acelere considerablemente el ritmo de adopción de leyes nacionales acordes con los mandatos del CMCT. Uno de los principales obstáculos para ello es la interferencia de la industria tabacalera. En los últimos años se observa un aumento en el número y la fuerza de las acciones emprendidas por esta industria contra las políticas de control del tabaco. De hecho, se han iniciado procesos judiciales en varios países de la Región (Colombia, Guatemala, Perú y Uruguay, entre otros) que van desde los internos, que cuestionan la constitucionalidad de las leyes aprobadas, hasta los internacionales, con el argumento de una supuesta violación de acuerdos comerciales de inversión como consecuencia de las regulaciones relacionadas con el empaquetado y el etiquetado de los productos del tabaco.

Consumo de alcohol

En todo el mundo, el consumo de alcohol es el tercer factor principal de riesgo de enfermedades y discapacidad; en las Américas, es el primero (figura 4.28). Según el informe Riesgos para la salud mundial: Mortalidad y carga de morbilidad atribuibles a determinados riesgos, de la OMS (219), 9,1% de todos los años de vida ajustados en función de la discapacidad en la Región para 2004 (14,2% en los hombres y 3,4% en las mujeres) fueron atribuibles al consumo de alcohol; la carga relativa es mayor en los países centroamericanos y sudamericanos. Se calcula que el consumo nocivo de alcohol fue la causa de al menos 347.224 defunciones ese año en la Región (1,3% de todas las muertes). Lesiones, violencia y trastornos neuropsiquiátricos representan casi toda la mortalidad temprana y morbilidad debidas al alcohol (figura 4.29).

Figure 30Figure 31

El consumo de alcohol per cápita y las tasas de abstinencia en hombres y mujeres varían ampliamente de subregión a subregión, pero el Informe Mundial de Situación sobre Alcohol y Salud (220) coloca el consumo promedio en las Américas (ponderado por la población mayor de 15 años) en 8,67 litros de alcohol puro por año, cantidad que está muy por encima del promedio mundial de 6,13 litros por año. La cerveza es la bebida alcohólica más consumida en la mayoría de los países de la Región (54,7% del consumo total), con las bebidas espirituosas en el segundo lugar (32,9%) y el vino en un distante tercero (12%) (cuadro 4.13).

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El consumo nocivo del alcohol afecta principalmente a los hombres (85% de las defunciones relacionadas con el alcohol se dan en los hombres) y es el principal factor de riesgo de muerte en los hombres de 15 a 59 años de edad, debido principalmente a lesiones, violencia y enfermedades cardiovasculares. Según la OMS, en 2005, cerca de 17,9% de los hombres y 4,5% de las mujeres de la Región ingirieron grandes cantidades de alcohol (lo que quiere decir que consumieron cinco o más tragos estándar en el caso de los hombres y cuatro o más en el caso de las mujeres en una sola ocasión) semanalmente en los 12 meses anteriores a la encuesta. Los hombres también superan a las mujeres en el número de episodios semanales de consumo excesivo de alcohol, una práctica que está estrechamente vinculada a la muerte prematura y discapacidad. Y las tasas de abstinencia en los hombres son más bajas que en las mujeres. Un nivel inferior de logros socioeconómicos y educativos se traduce en un riesgo mayor de muerte, enfermedades y lesiones relacionadas con el alcohol, determinante social (221) que es mayor para los hombres que para las mujeres. No obstante, las mujeres son biológicamente más vulnerables que los hombres a los efectos del alcohol a un mismo nivel de consumo. Las mujeres también sufren más violencia y maltratos graves y una mayor dependencia de sus compañeros íntimos que beben excesivamente (222).

Los resultados de la Encuesta Mundial de Salud a Escolares (223) en determinados países de la Región indican una alta prevalencia de ingesta de alcohol hasta emborracharse en el grupo de 13 a 15 años de edad en los 30 días antes de la encuesta. Esto es sumamente preocupante, dado que las investigaciones han revelado cómo incluso un consumo bajo de alcohol puede dañar el cerebro en desarrollo y ha vinculado la iniciación temprana en la bebida con una dependencia posterior del alcohol.

Varios países de la Región son grandes productores de bebidas alcohólicas, y los impuestos sobre la venta de alcohol representan una fuente importante de ingresos para sus economías nacionales. El consumo de alcohol genera ganancias importantes para los productores, distribuidores y anunciantes, así como para el sector de hostelería. El alcohol es también un producto básico mundial que se fabrica en redes de empresas transnacionales. La mercadotecnia cumple una función crucial para hacer del alcohol una parte integrante del modo de vida del consumidor y crear una relación íntima entre este y el producto. A este respecto, la comercialización del alcohol está dirigiéndose a mercados y consumidores nuevos para ampliar las ganancias y la influencia. En los países en desarrollo, donde el consumo de alcohol es menos frecuente, las mujeres y los adolescentes son el blanco específico de nuevos productos y estrategias de mercadotecnia que vinculan el beber con la cultura, los deportes, la independencia y una forma de vida "moderna". Los estudios demuestran que la comercialización del alcohol puede influir en el inicio temprano a la bebida y al consumo excesivo. Ambas prácticas son nocivas para los jóvenes, y en particular para las mujeres (224).

Hay varias intervenciones eficaces y convenientes desde el punto de vista de los costos en muchos países de todo el mundo, como se indica en el documento Alcohol: no ordinary commodity (225). Sin embargo, las políticas en materia de alcohol son deficientes y no se aplican en la mayoría de los países de la Región (226) http://search.yahoo.com/search;_ylt = AlzGOCdyF_g71ljxEiCQtDObvZx4?p = 2.%09Babor+TF%2C+Caetano+R.+Evidence-based+alcohol+policy+in+the+Americas%3A+Strengths%2C+weaknesses+and+future+challenges.+Rev+Panam+Salud+Publica.+2005+Oct-Nov%3B18%284-5%29%3A327-37.&toggle = 1&cop = mss&ei = UTF-8&fr = fp-yie8. Al mismo tiempo, se tiene la esperanza de revertir la situación actual, dada la aprobación de la Estrategia mundial de la OMS para reducir el consumo nocivo de alcohol (227) en la Asamblea Mundial de la Salud, así como el Plan regional de acción para reducir el consumo nocivo de alcohol, adoptado en el 51.° Consejo Directivo de la OPS en 2011 (228).

Uso de sustancias psicoactivas

El término sustancias psicoactivas abarca tanto las drogas legales como las drogas ilícitas que afectan la función cerebral. El alcohol es la droga legal que causa el mayor daño a las personas y la sociedad, más que todas las otras drogas ilícitas juntas (véase la sección sobre el alcoholismo en este capítulo) e incluso el tabaco. Según el Informe Mundial sobre las Drogas, de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (229), las drogas ilícitas que más se utilizan son la marihuana, la cocaína y los solventes volátiles. El uso no terapéutico de sustancias psicotrópicas también está en aumento. Datos de encuesta recabados por la OPS (230) indican que la prevalencia del consumo de drogas en el curso de la vida en América Latina varía ampliamente de un país a otro y con el nivel de desarrollo. La prevalencia del consumo de drogas en el curso de la vida entre adolescentes de 13 a 15 años de edad varía entre 3% y 22% en la población escolar. Las tasas son universalmente más altas entre los niños que entre las niñas (la prevalencia promedio en el curso de la vida durante la adolescencia temprana es 13,5% para los niños y 8,1% para las niñas).

El uso de sustancias psicoactivas para drogarse puede aumentar el riesgo de accidentes, lesiones y problemas interpersonales. Cerca de 20% de la población informa de un uso frecuente y regular en distintos países del mundo y en la Región, con los riesgos que ello entraña de graves consecuencias para la salud pública. Aunque la drogodependencia es un trastorno crónico recidivante de salud mental, varios métodos de tratamiento recomendados por la OMS (231) han resultado eficaces.

Según la Estrategia sobre el consumo de sustancias psicoactivas y la salud pública de la OPS (232) y el Plan de acción sobre el uso de sustancias psicoactivas y salud pública (233) el consumo de drogas, una prioridad de salud pública para la Región, contribuye a la carga de morbilidad de dos maneras: causa una mortalidad prematura y tiene consecuencias importantes para la salud, algunas directamente atribuibles al consumo de drogas y otras a la modalidad de administración de las sustancias (por ejemplo, inyección intravenosa). Entre las posibles consecuencias para la salud cabría mencionar la infección por el VIH/sida, las hepatitis B y C, otras infecciones, la drogodependencia, la sobredosis letal y no letal, el suicidio y las lesiones (234). Los problemas de consumo de drogas en los hombres ocuparon el noveno lugar entre los 10 factores principales de riesgo que contribuyen a los años de vida ajustados en función de la discapacidad en las Américas en 2004 (figura 4.28).

Las políticas integrales de control de las drogas incluyen tanto el control de la oferta de sustancias psicoactivas como la reducción de la demanda. De acuerdo con un análisis académico de las políticas sobre las drogas, la falta de una investigación sistemática sobre las opciones de política más comunes para controlar la oferta (por ejemplo, cumplimiento de la ley, interdicción, encarcelamiento) obstaculiza la aplicación eficaz de estas medidas (235). En cuanto a las estrategias de reducción de la demanda, los datos indican que existen diversas opciones de prevención, tratamiento, detección e intervención temprana que pueden utilizarse para hacer frente al uso nocivo de sustancias y la drogodependencia. Se ha demostrado que una inversión sustancial en actividades de intervención temprana basadas en datos probatorios en el contexto de la atención primaria de salud (236), así como en otros entornos no especializados y servicios de tratamiento, puede reducir los problemas relacionados con las drogas, a condición de que estos servicios sean accesibles y asequibles y estén al alcance de todos los que los necesiten (231, 237). Tales servicios también son eficaces para reducir la delincuencia relacionada con las drogas y la propagación de la infección por el VIH. Los programas de intercambio de agujas son eficaces porque previenen el VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre, como las hepatitis B y C (235). Estos programas acercan a los consumidores de drogas inyectables a tratamiento y otros servicios de salud (238), como orientación y pruebas voluntarias de detección del VIH y servicios de salud sexual y reproductiva.

Comportamiento sexual

La iniciación temprana a la actividad sexual, el tener múltiples compañeros sexuales y la violencia sexual son factores que contribuyen a la contracción de la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual y que erosionan la salud sexual. En la Región, de acuerdo con encuestas realizadas entre 2005 y 2008, de 9% a 25% de las mujeres y los hombres entre 15 y 24 años de edad habían tenido relaciones sexuales antes de los 15 años (239, 240). Según un informe del Consejo de Población, una organización no gubernamental internacional sin fines de lucro que realiza investigaciones en el campo de la biomédica, las ciencias sociales y la salud pública en más de 50 países del mundo, la iniciación sexual temprana no siempre es voluntaria. De hecho, entre 15% y 48% de los casos ocurre en un contexto de coacción o violencia (241). En estudios realizados en Barbados, Jamaica y Trinidad y Tabago, entre 52% y 73% de las mujeres informaron haber sufrido violencia sexual a manos de sus parejas (242). Como se muestra en la publicación ¡Ni una más!, El derecho de vivir una vida libre de violencia en América Latina y el Caribe (243), encuestas muestrales realizadas en escuelas de diversos países de América Latina y el Caribe revelaron que entre 5% y 40% de los adolescentes habían sido abusados sexualmente en algún momento de sus vidas.

La proporción de personas entre 15 y 49 años de edad que habían tenido relaciones sexuales con más de una pareja en los 12 últimos meses, según los informes de país, varía considerablemente, de 85% en Trinidad y Tabago a 23% en Cuba y 8% en Belice. Las cifras también difieren extraordinariamente entre los hombres y las mujeres: por ejemplo, un estudio realizado en Jamaica revela que 61,5% de los hombres pero solo 16,5% de las mujeres informaron de múltiples parejas (244).

La dinámica alrededor de la atracción sexual y la orientación sexual también influye en la salud sexual y en el bienestar y el acceso a servicios de salud sexual, pero el estigma y la discriminación constantes a menudo mantienen estos temas ocultos. En nueve estudios realizados en América Latina, un promedio de 19% de los hombres jóvenes que tienen relaciones homosexuales se autoidentificaron como heterosexuales. Los metanálisis de estudios sobre hombres que tienen relaciones homosexuales conducidos en 2006 y 2008 permitieron calcular que de 1% a 3% de los hombres del Caribe habría tenido relaciones sexuales con otros hombres en sus vidas; la cifra para América Latina es 10%. En el estudio también se calculó que cerca de 1% de los hombres que tienen relaciones homosexuales en América Latina y el Caribe son hombres casados (245). Las condiciones en las cuales ocurre el comportamiento sexual también contribuyen a la vulnerabilidad y el riesgo, en particular en el contexto del sexo de transacción y el sexo pagado. El porcentaje de mujeres que se calcula trabajan como prostitutas en siete países se ubicó entre 0,2% y 7,4% (246). Las leyes, políticas y prácticas existentes obligan a ejercer el trabajo sexual de forma clandestina, lo cual dificulta el poder llegar a los profesionales del sexo y sus clientes con servicios relacionados con el VIH.

OTRAS CAUSAS DE MORBILIDAD

Salud mental

Los trastornos mentales y neurológicos representan 22% de la carga total de enfermedad en América Latina y el Caribe; la depresión y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol ocupan los primeros lugares por su aporte a esa carga. Una compilación de 17 estudios epidemiológicos sobre las enfermedades mentales en América Latina y el Caribe permite analizar la prevalencia y la brecha de tratamiento (proporción de personas enfermas que no reciben atención) según las principales categorías diagnósticas. La brecha de tratamiento es muy amplia y podría estar subestimada, ya que, por lo general, no se toma en cuenta la morbilidad concomitante ni lo referente a la calidad y la eficacia de los tratamientos (247, 248) (cuadro 4.14).

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El suicidio, con aproximadamente 63.000 defunciones anuales y una tasa de mortalidad ajustada de 7,4 por 100.000 habitantes, constituye un problema grave de salud pública en las Américas. La tasa correspondiente a América Latina y el Caribe fue de 5,8 por 100.000 habitantes (9,4 en hombres y 2,5 en mujeres). En la Región, el suicidio ocupa el lugar 27 entre las principales causas de muerte, aunque es la tercera causa entre las personas de 10 a 24 años de edad. Asimismo, representa 12% de las muertes por causas externas, según el Informe de Mortalidad por Suicidio en las Américas (249).

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más frecuentes y afecta aproximadamente a 5 millones de personas en la Región de las Américas. Sin embargo, se estima que en América Latina y el Caribe más de 50% de los casos no reciben atención médica (250). La epilepsia genera 0,7% de la carga de enfermedad en la Región, sin diferencias significativas por sexo. En los Estados Unidos y Canadá, esta carga es menor (0,4%) que en el resto de la Región (0,9%). La prevalencia de la epilepsia y su mortalidad no son uniformes y dependen de varios factores. Según una recopilación de 32 estudios de carácter comunitario, la prevalencia de la epilepsia a lo largo de la vida en América Latina y el Caribe tiene una media de 17,8 (mínimo 6,0 y máximo 43,2) por 1.000 habitantes. De 1999 a 2007, en la Región se registró un promedio anual de 7.179 defunciones por epilepsia (como causa primaria), con una tasa de 0,8 por 100.000 habitantes. En América Latina y el Caribe, la mortalidad es de 1,1 por 100.000 habitantes, más alta que en los Estados Unidos y Canadá (0,4 por 100.000). El Informe sobre la Epilepsia en Latinoamérica (250) y la Estrategia y Plan de Acción sobre Epilepsia, aprobados por la Resolución CD51.R8 del Consejo Directivo de la OPS (251), presentan la información disponible sobre este tema.

La respuesta de los programas y servicios

Las evaluaciones de los sistemas de salud mental efectuadas por la OPS en países de América Latina y el Caribe reflejan que, a pesar de la gran carga que representan los trastornos mentales, la capacidad de respuesta de los servicios de salud es aún insuficiente. Como promedio, el porcentaje del presupuesto sanitario dedicado a la salud mental en los países evaluados de América Latina y el Caribe es inferior a 2%, y 67% de ese presupuesto se destina a los hospitales psiquiátricos. Como ejemplo, valga la evaluación realizada en seis países centroamericanos y la República Dominicana, que mostró que solo 1,6% del presupuesto de salud se asigna a salud mental y de esa cantidad, 75% se dedica a hospitales psiquiátricos. Esto ilustra la necesidad no solo de aumentar los recursos financieros, sino también de evaluar su reorientación hacia sistemas ambulatorios y comunitarios. En los informes subregionales y de países del Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental (IESM) de la OMS, se ofrece más información sobre este tema (252).

Del total de países de la Región, 65,6% cuentan con un plan nacional de salud mental en marcha, de los cuales 71% fueron formulados o actualizados después de 2004. Asimismo, 56,3% de los países informaron que disponían de legislaciones dedicadas a la salud mental, aunque en muchos casos deben actualizarse y ajustarse a las nuevas normas técnicas y de derechos humanos. En cuanto a políticas, planes y legislaciones, el desafío actual es lograr su aplicación real y efectiva. La información de los países señala que 38% de ellos tienen programas de entrenamiento en salud mental para médicos de atención primaria y una proporción similar dispone de guías o protocolos para la atención de los pacientes con trastornos mentales en el nivel primario de atención. El índice de camas psiquiátricas por 10.000 habitantes (mediana) es 2,6, y estas se distribuyen en hospitales psiquiátricos (45%), hospitales generales (22%) e instituciones residenciales o de otro tipo (33%).

En la Región, 52% de los países han informado tener al menos una asociación de usuarios de los servicios de salud mental y 60% cuentan con una asociación de familiares. Este es un elemento importante para fomentar la participación social y lograr una mayor intervención de los usuarios y sus familiares en la formulación e implementación de los planes de salud mental. El Atlas Mundial sobre Salud Mental 2011 publicado por la OMS contiene información sobre este tema (253).

Perspectivas en salud mental

Si se evalúa la situación en América Latina y el Caribe tomando como punto de referencia histórico la Declaración de Caracas (1990), resulta evidente que -a pesar de las limitaciones, deficiencias y retos pendientes- se han logrado avances importantes en la mayoría de los países en cuanto a la reforma de los servicios y la protección de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Casi todos los países de la Región disponen de mejores legislaciones, planes nacionales y una visión de un modelo comunitario de atención de la salud mental vinculado a la atención primaria e integrado a la redes de servicios. De igual manera, hay mayor conciencia por parte de los gobiernos y la sociedad sobre los desafíos que representan los trastornos mentales, la brecha de tratamiento existente y el estigma que aún rodea a las personas con estos padecimientos.

En 2009, el 49.° Consejo Directivo de la OPS adoptó la Estrategia y Plan de Acción sobre Salud Mental, que marca de manera consensuada el camino para los próximos 10 años (254). Posteriormente, la Conferencia Regional de Salud Mental "Veinte años después de la Declaración de Caracas", celebrada en Panamá en octubre de 2010, emitió una declaración final que establece claramente un propósito: hacer de esta la década del salto hacia la comunidad, por un continente sin manicomios en el año 2020.

Enfermedades y afecciones bucodentales

Las enfermedades bucodentales afectan la salud general de una persona y representan una carga para las comunidades y los países. Por otro lado, algunas enfermedades como el VIH y la diabetes se manifiestan en la cavidad bucal, y ciertos tratamientos medicamentosos o radioterapéuticos pueden aumentar el riesgo de padecer enfermedades bucodentales (255).

Las caries dentales son por mucho la enfermedad bucal más prevalente. En la mayoría de los países industrializados, entre 60% y 90% de los niños en edad escolar han presentado caries dental (256); de hecho, la caries dental es más frecuente que el asma crónica en los niños (255). La caries dental es una enfermedad multicausal con importantes factores socioeconómicos y culturales (257). La detección temprana de lesiones cariosas y el uso de productos con fluoruro se han usado eficazmente para prevenir la enfermedad en niños y adultos (258, 259). La figura 4.30 muestra el número medio de dientes cariados, extraídos y obturados en niños de 12 años de edad para los países de la Región, a partir de dos o más encuestas realizadas desde 1980. Los datos muestran una mejora notable y una disminución general de las caries dentales desde los años ochenta. En los años 2000, algunos de los países menos desarrollados de la Región han alcanzado o sobrepasado los niveles de países más desarrollados. Los factores principales que pueden haber contribuido a tal mejora son los esfuerzos regionales para poner en práctica y consolidar programas de fluoración de la sal y el agua durante los años noventa y el énfasis en enfoques alternativos para aumentar el acceso a los servicios de salud bucodental con intervenciones eficaces en función de los costos que se llevaron a cabo a fines de los años noventa y los años 2000.

Figure 32

Salud ocular

Diferentes estudios muestran que la ceguera y el impedimento visual continúan siendo un problema de salud pública relacionado con la pobreza y la marginalidad, y hasta 88% de los casos de ceguera encontrados en zonas rurales son curables (260). Además, se deberían reforzar las medidas dirigidas a disminuir la incidencia de la ceguera para evitar el aumento de su prevalencia.

Según datos publicados entre 2006 y 2008, la prevalencia de baja visión (agudeza visual menor de 6/18–3/60) en personas mayores de 50 años de edad era 5,9% en Buenos Aires (260, 261) y 12,5% en zonas rurales de Guatemala (262). La catarata no operada sigue siendo la principal causa de ceguera y déficit visual, en parte debido a que la cobertura de los servicios es muy deficiente en zonas pobres y la calidad de la cirugía no es óptima (263, 264). Por otra parte, si bien los defectos refractivos no son una causa importante de ceguera, sí provocan un déficit visual.

En relación con las prioridades establecidas en el Plan de Acción para la Prevención de la Ceguera y de las Deficiencias Visuales Evitables (265), aprobado por el 49.° Consejo Directivo de la OPS en 2009, hay grandes avances: la tasa de cirugía de catarata por un millón de habitantes ha aumentado más de 100% en países como Costa Rica, Nicaragua y Venezuela, y más de 80% en Perú y Uruguay. Entre 2005 y 2008, el promedio de esta tasa para el conjunto de países latinoamericanos aumentó 18% (266). Los programas de detección y tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro se han extendido en América Latina (267). Sin embargo, a pesar de la eficacia comprobada del tratamiento de la retinopatía diabética, no hay suficiente conocimiento sobre cómo aumentar las tasas de detección de retinopatía entre la población diabética en el mundo o en la Región (268). Asimismo, es necesario obtener más información para demostrar los beneficios de los programas de detección y tratamiento de defectos visuales para escolares (269).

La oncocercosis, que está cerca de quedar erradicada en América Latina (270), y tracoma, que muestra un gran avance (271), se tratan en la sección de este capítulo sobre enfermedades desatendidas.

En los próximos años será necesario mejorar el acceso a la cirugía de catarata y su calidad, seguir ampliando la cobertura de los programas de retinopatía del recién nacido prematuro y de baja visión, y estandarizar los programas de defectos refractivos de retinopatía diabética y glaucoma.

Salud reproductiva

La falta de acceso a métodos anticonceptivos origina embarazos no deseados, y solo con la reducción del número de esos embarazos se podría evitar aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas.

Si bien en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe el uso de métodos anticonceptivos por mujeres en edad fértil (15 a 49 años) es alto en promedio, al desglosar los datos según el grado de educación se observan diferencias importantes dentro de los países (272) (cuadro 4.15).

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La demanda insatisfecha de planificación familiar es uno de los indicadores del nivel de acceso a la salud reproductiva que muestra mayor coherencia con una visión de defensa de los derechos humanos, ya que considera las preferencias e intenciones reproductivas de la mujer.

En la mayoría de los países de la Región ha disminuido la proporción de la demanda insatisfecha de planificación familiar. Sin embargo, cerrar la brecha entre la demanda y la oferta de métodos anticonceptivos es un compromiso pendiente, particularmente con relación a la disponibilidad y uso de anticonceptivos modernos, en especial en poblaciones marginadas y adolescentes.

La fecundidad entre las adolescentes de la Región ha disminuido, especialmente en los niveles sociales medio y alto, pero su descenso es más lento que en las mujeres adultas, por lo que su proporción relativa aumenta. Según datos de la División de Población de las Naciones Unidas de 2009 (273), la mitad de los países de la Región tienen una tasa de fecundidad específica para adolescentes superior a 71 por 1.000 mujeres de 15 a 19 años de edad. No obstante, esta tasa varía entre los países y va de 12 por 1.000 en Canadá a 111 por 1.000 en Nicaragua (figura 4.31).

Figure 33

Cada año se produce en la Región un promedio de 1,2 millones de embarazos no planeados, 49% de los cuales corresponden a adolescentes que no están casadas (275).

La doble protección que provee el uso del condón es clave para evitar afectaciones a la salud reproductiva; no obstante, mientras en Canadá 75% de los adolescentes usaron condón en la última relación sexual (276), en América Latina y el Caribe solamente de 47% a 52% de los jóvenes sexualmente activos usan métodos anticonceptivos. Las infecciones de transmisión sexual afectan a 1 de cada 20 adolescentes cada año; las más frecuentes son la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la tricomoniasis. Además, se estima que unos 250.000 jóvenes de 15 a 24 años de edad viven con la infección por el VIH (277).

La mortalidad materna puede considerarse una medida resumen de la salud reproductiva y, como tal, pone de manifiesto las más profundas inequidades en salud (véase también la sección Mortalidad, en este capítulo). Esto significa que no solo se debe tener en cuenta la mortalidad, sino también la alta incidencia de morbilidad que genera el proceso reproductivo. Se estima que por cada muerte materna hay 20 casos de enfermedad extremadamente grave (278).

La cobertura de la atención prenatal con 4 ó 5 controles no es baja en América Latina y el Caribe. Sin embargo, la proporción de controles programados y con contenidos estandarizados que impliquen buena calidad es baja. Por ejemplo, en la República Dominicana la cobertura de la atención prenatal es de 95%, pero la tasa de mortalidad materna es elevada (133,5 por 100.000 nacidos vivos). Por lo tanto, al analizar el indicador de la atención prenatal deben tomarse en cuenta los contenidos de la atención brindada a fin de evaluar su calidad (279).

La mortalidad materna en América Latina y el Caribe descendió entre 1990 y 2010 en más de 5.000 muertes, que habrían ocurrido de mantenerse las condiciones de 1990 (figura 4.32). Sin embargo, el avance hacia la quinta meta de los Objetivos del Milenio no puede considerarse satisfactorio, ya que a nivel regional solo se ha logrado una reducción de 35%, y en apenas tres años se debe alcanzar una reducción adicional de 40%. Por otra parte, la razón de mortalidad materna presenta variaciones sustantivas entre los países y va de 7,6 por 100.000 nacidos vivos en Canadá en 2006 a 630 por 100.000 nacidos vivos en Haití ese mismo año. Si los países se agrupan en dos categorías según la tasa de mortalidad materna y la cobertura de servicios de anticoncepción, cuidado prenatal y atención del parto, se observa que la razón de mortalidad materna en los que presentan altas coberturas es inferior a 50 por 100.000 nacidos vivos (Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba, Puerto Rico y Uruguay). Sin embargo, en los países con coberturas menores, la razón de mortalidad materna es 60 por 100.000 nacidos vivos o más (279).

Más de la mitad de las muertes maternas en América Latina y el Caribe se deben a causas obstétricas directas, entre las que se destacan la enfermedad hipertensiva (26%); la hemorragia del embarazo, el parto y el puerperio (21%); el aborto (13%); la sepsis y otras infecciones puerperales (8%); el parto obstruido (12%), y otras causas directas (15%) (284).

Uno de los factores más estrecha y universalmente asociados con la reducción de la morbilidad y la mortalidad maternas es la atención del parto por personal calificado. El análisis de este indicador permite detectar situaciones y países que precisan mejoras sustanciales. De 45 países, 33 informaron que han alcanzado el umbral de 90% de nacimientos con atención profesional (279). Sin embargo, al igual que ocurre con el control prenatal, hay países que informan altas coberturas de atención por personal calificado, aunque en la práctica no respetan la definición internacional de personal calificado. Además, las mujeres que residen en las zonas rurales tienen una proporción de partos atendidos por personal calificado claramente inferior. Este contraste puede verse en Haití, donde la atención profesional en las zonas urbanas es aproximadamente cuatro veces más frecuente que en las rurales. La condición socioeconómica también es decisiva en el tipo de atención recibida en el parto (figura 4.33). Bolivia presenta un caso extremo, ya que el porcentaje de mujeres con parto con atención calificada en el quintil de ingreso más alto es más del doble que el del quintil inferior (98% y 45%, respectivamente).

La disponibilidad de servicios para atender emergencias obstétricas es escasa en poblaciones rurales e indígenas en la Región. Hace 10 años, países como Honduras y El Salvador no contaban con centros de cuidado obstétrico dotados de los servicios básicos recomendados por las Naciones Unidas, y en Bolivia la atención apenas llegaba a 11% del nivel recomendado (286). Lamentablemente, no existen nuevos estudios que permitan conocer la evolución de este parámetro y su situación actual.

Para mejorar la salud materna es fundamental alcanzar condiciones de educación y socioeconómicas que garanticen la igualdad de género con la participación de toda la sociedad. Además, es indispensable mejorar la calidad de los servicios de salud pregestacional, prenatal, del parto y el puerperio y, en particular, los cuidados obstétricos de emergencia. También es clave perfeccionar las estadísticas vitales y, a partir de los datos generados, monitorear efectivamente el estado de la mortalidad materna y sus tendencias.

Envejecimiento poblacional y salud de las personas mayores

En 2006 en América Latina y el Caribe vivían aproximadamente 56 millones de habitantes de 60 años de edad o más, cifra que, según estimados, llegará a 100 millones en 2025 y a 200 millones en 2050. La esperanza de vida a los 60 años de edad es en la actualidad de 21 años, por lo que del total de personas que nazcan hoy, 81% vivirán 60 años y 42% sobrepasarán los 80 años de vida. Así, en 2025 habrá 15 millones de personas con 80 años de edad o más (287). Aunque este proceso de envejecimiento poblacional está ocurriendo en todos los países de la Región, en América Latina y el Caribe sucede a una velocidad nunca antes vista y sin contar con los recursos económicos necesarios para hacerle frente. Esta situación genera necesidades concretas que deben afrontar tanto las familias como los sistemas y servicios sociales y de salud. Por ejemplo, cerca de la mitad de las personas mayores entrevistadas para el estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), auspiciado por la OPS, dijeron que no tenían recursos económicos suficientes para satisfacer sus necesidades diarias y una tercera parte de ellas no disponía de jubilación, pensión ni trabajo remunerado (288).

Aunque no es inevitable tener mala salud en la vejez y en los Estados Unidos 77% de los mayores de 65 años de edad dicen que gozan de buena salud (289), en América Latina y el Caribe esta proporción es de menos de 50% (290). Asimismo, en los Estados Unidos y Canadá distintos estudios muestran una disminución de la prevalencia de discapacidad en ese grupo de edad; sin embargo, en América Latina y el Caribe, 20% de las personas de esa edad tienen afectada su capacidad funcional básica y requiere cuidados permanentes en el hogar o en instituciones (291).

A pesar de que las consecuencias del envejecimiento demográfico para la seguridad social y la salud pública son tangibles, en la Región todavía se carece de una visión integral sobre la salud de las personas mayores. El conocimiento sobre las necesidades específicas de salud y atención de las personas de este grupo de edad no es uniforme y la mayoría de los sistemas sanitarios no cuentan con indicadores que permitan hacer el seguimiento y el análisis de los efectos de las medidas sanitarias. La cobertura, la continuidad de la atención y el acceso geográfico, físico, económico y cultural, sin discriminación, a los servicios de salud son deficientes, ya que aun quienes tienen acceso no reciben servicios adecuados a sus necesidades. La situación en las ciudades se conoce solo parcialmente, como lo demuestran algunos datos obtenidos con el estudio SABE: 40% de las personas con hipertensión habían acudido a una consulta de atención primaria en los 12 meses anteriores a la encuesta, solo 27% de las mujeres se habían hecho una mamografía en los dos años anteriores y 80% de los entrevistados indicaron que tenían necesidades de atención dental insatisfechas (289, 290).

En América Latina y el Caribe son las familias, especialmente las mujeres (90%), quienes cuidan a las personas mayores, pero su capacidad de hacerlo está cambiando. Por ejemplo, 60% de estos cuidadores señalaron que no podían más con esta carga y más de 80% manifestaron tener problemas para afrontar los gastos que acarrea el cuidado de los adultos mayores. Los efectos de una transición demográfica acelerada se han hecho sentir en la disponibilidad de recursos familiares de apoyo, pues la disminución de los índices de natalidad y fecundidad ha ocasionado que haya menos disponibilidad potencial de hijos para el cuidado de los adultos mayores. Estos factores, aunados a otros fenómenos sociales -como la transformación de la estructura familiar, la incorporación de la mujer al mercado laboral, las migraciones y la urbanización-, contribuyen a afirmar que un mayor número de adultos mayores carecerá de los cuidados que requieren.

Si se tiene en cuenta que la esperanza de vida sigue aumentando, a menos que disminuya la prevalencia de discapacidad y mejoren las condiciones de vida de los adultos mayores, la demanda de diversos tipos de asistencia en el hogar o en instituciones, en especial los cuidados de largo plazo, será cada vez mayor. Por otra parte, la disponibilidad y la distribución de los recursos humanos preparados para ocuparse del problema son desiguales. Incluso en países con elevados porcentajes de adultos mayores, el abordaje integral de su atención sanitaria rara vez se incluye en los currículos de las carreras de ciencias de la salud.

En 2009, el 49.° Consejo Directivo de la OPS aprobó el Plan de Acción sobre la Salud de las Personas Mayores Incluido el Envejecimiento Activo y Saludable (290). En dicho plan se identifican cuatro áreas estratégicas interdependientes que vinculan los compromisos, los valores, los recursos, las capacidades y las oportunidades relacionadas con los adultos mayores:

  • Inclusión de la salud de las personas mayores en las políticas públicas.
  • Elevación de la idoneidad de los sistemas de salud para afrontar los retos asociados con el envejecimiento de la población.
  • Capacitación de los recursos humanos necesarios para afrontar este proceso.
  • Creación de capacidades destinadas a generar la información necesaria para ejecutar y evaluar las acciones que mejoren la salud de los adultos mayores.

Discapacidad

Todas las personas son susceptibles de adquirir alguna discapacidad en algún momento de su vida y, de hecho, el número de personas con discapacidad está en aumento. En esto influyen múltiples factores, como el crecimiento demográfico, el envejecimiento de la población y el incremento mundial de las afecciones crónicas de la salud asociadas con la discapacidad. También influyen factores ambientales y de otras índoles, como los accidentes -independientemente de su tipo-, las situaciones de desastre, los conflictos armados y otros hechos violentos, los hábitos alimentarios, y el abuso de sustancias psicoactivas.

La prevalencia mundial de discapacidad en la población general (15 años o más), estimada a partir de la población mundial, es de 15%. De ese porcentaje, aproximadamente 2,2% corresponde a dificultades mayores de funcionamiento (291). Por otra parte, en el Estudio Mundial sobre la Carga de Enfermedad (292) se estimó que 19,4% de la población general vive con alguna discapacidad y de estas personas, 3,8% presentan una discapacidad grave. Se estima que los niños y las niñas constituyen 5,1% del total de personas con discapacidad y que de ellos, 0,7% tienen afectaciones graves. Con base en estas cifras, en las Américas habría entre 140 y 180 millones de personas que viven con una discapacidad (279, 292).

Durante el período de 2006 a 2011, los países de la Región han estado trabajando para alinear sus políticas, planes y programas en materia de discapacidad y rehabilitación con las recomendaciones de las resoluciones WHA58.23 de la Asamblea Mundial de la Salud (293) y CD47.R1 del Consejo Directivo de la OPS (294), y también con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (295), el Programa de Acción para el Decenio de las Américas por los Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad (296) y el Informe mundial sobre la discapacidad (291). Se ha logrado un gran avance en la revisión de las legislaciones nacionales y el desarrollo de planes nacionales sobre la discapacidad, con el fin de establecer normas para la provisión de servicios de rehabilitación, prevención de discapacidades y provisión de dispositivos de asistencia técnica personal (cuadro 4.16).

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Desde el punto de vista subregional, los países que forman parte del Convenio Hipólito Unanue han definido líneas estratégicas para una política sanitaria andina sobre la discapacidad. Su objetivo es generar sinergias por medio del trabajo conjunto para cubrir las demandas de atención de la población con discapacidad y mejorar la calidad de vida de estas personas (297, 298, 299, 300, 301).

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Última actualización el Viernes 12 de Abril de 2013 09:04