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Introducción

El lugar tiene importancia. El sitio donde alguien nace, crece, vive y trabaja configura las probabilidades que tiene esa persona de vivir mucho tiempo, vivir bien y vivir sana. En este capítulo se examina dónde se manifiestan los factores determinantes de estos procesos y sus inequidades (1) y cómo actúan a lo largo de la vida. Se analiza asimismo el modo en que los riesgos ambientales, así como la vulnerabilidad individual y de grupos, varían en el grado en que afectan a la salud y el bienestar de los habitantes de las Américas.

El vasto continente americano alberga ecosistemas diversos, pero sumamente vulnerables; las grandes reservas de hábitat naturales de la Región han sido hostigadas en muchos frentes. América es también la región más urbanizada del mundo: más de tres cuartas partes de los latinoamericanos viven en ciudades, y se prevé que esa proporción llegará a 85% en 2030. Si bien las ciudades pueden brindar a sus residentes mejores oportunidades y condiciones de trabajo, y circunstancias culturales y sociales más ventajosas que las encontradas en las zonas rurales, muchos entornos urbanos pueden ser presionados por el crecimiento no planificado e irrestricto, la inseguridad en las vías públicas, el déficit de viviendas, infraestructuras de servicios públicos desgastadas e ineficientes y crecientes inequidades en el acceso a bienes y a servicios de salud pública.

A los retos que representan la protección y la seguridad humanas, se agrega la estimación de que 73% de la población y 67% de los establecimientos de salud en América Latina y el Caribe están ubicados en áreas propensas a sufrir desastres. Durante los 30 últimos años, al menos 1 de cada 8 establecimientos de salud fue afectado gravemente por desastres naturales que le impidieron seguir operando y dejaron a más de 24 millones de personas sin acceso a servicios de salud durante meses o aun años.

A lo largo de este capítulo se proporcionará un panorama de la distribución de los principales riesgos ambientales y para la seguridad humana que contribuyen a las causas no naturales de morbilidad y mortalidad en la Región. La primera parte presenta información sobre las alteraciones y el deterioro del medio ambiente, la calidad del aire, la disponibilidad de agua potable, el acceso a servicios de saneamiento y de eliminación adecuada de desechos, así como sobre la producción, distribución y uso de algunos productos químicos prioritarios. La última parte se concentra en las amenazas para la salud relacionadas con el ambiente humano y la seguridad humana. En este sentido, se evalúan los riesgos para la salud asociados a la disponibilidad y la distribución de alimentos seguros y saludables, las tendencias en el estado nutricional de los niños, el empleo y las condiciones de trabajo, la carga de violencia general -y la particular vulnerabilidad de los niños y las mujeres a este flagelo- y las probabilidades de ser víctimas de accidentes de tránsito.

La Alteración Del Medio Ambiente

El crecimiento demográfico y las actividades económicas son impulsores primarios de cambios en los ecosistemas. Estos cambios suelen poner en marcha varios mecanismos que pueden aumentar el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o exacerbar las condiciones de vulnerabilidad a las enfermedades en la población humana. Uno de ellos es la pérdida de hábitat como consecuencia de actividades tales como la deforestación, principalmente encaminadas a convertir hábitats naturales en tierras de explotación agrícola o ganadera (ver recuadro 3.1) (2, 3, 4, 5). Otros factores de cambio que exacerban el riesgo de contraer enfermedades incluyen el crecimiento urbano desmedido; la alteración de aguas superficiales mediante la construcción de represas, el riego y el desvío de corrientes de agua; la pérdida de diversidad biológica que puede producirse por la sobrexplotación del suelo o del agua, y la introducción de especies invasoras que compiten con las especies depredadoras y modifican la densidad de la población huésped. Son ejemplos de esa mayor vulnerabilidad la desnutrición; el estrés y el trauma asociados con las inundaciones y las tormentas; la inmunodepresión que puede desencadenarse por contaminantes químicos liberados en actividades agropecuarias, mineras o industriales, y el proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias causado por la contaminación del aire.

RECUADRO 3.1. Deforestación en las Américas

A pesar de que la tasa de deforestación en las Américas ha disminuido en el último decenio gracias principalmente a los esfuerzos de reforestación, la pérdida forestal en la Región es todavía un problema grave. Por ejemplo, entre 2000 y 2010 la pérdida forestal neta en América del Sur fue de alrededor de 4.000.000 hectáreas por año; Brasil tiene la tasa más elevada de pérdida forestal en la Región. Canadá y Estados Unidos ganaron entre 250.000 y 500.000 hectáreas por año y la cubierta forestal en América del Norte y América Central permaneció inalterada entre 2000 y 2010 (2).

En una zona de estudio cerca de Iquitos, en la Amazonia peruana, se encontró una estrecha asociación entre las tasas de picaduras por mosquitos Anopheles darlingi adultos, el vector primario de la malaria en esa zona, y el grado de deforestación. Las tasas de picaduras fueron más de 200 veces superiores en sitios con una deforestación de más de 80%, en comparación con los lugares con menos de 30% de hábitat deforestados (3). Por otro lado, los hábitat perturbados tenían mayores concentraciones de larvas de A. darlingi (4) (véase la figura 3.1).

En el municipio de Mâncio Lima, en el estado de Acre en la Amazonia brasileña, la deforestación también se asociaba con una mayor incidencia de la malaria. Después de hacer ajustes para tener en cuenta el acceso a la asistencia sanitaria, el tamaño del distrito de salud y las tendencias espaciales, 4,2% -o una desviación estándar- del cambio en la deforestación entre 1997 y 2001 se asoció con un aumento de 48% de la incidencia de la malaria (5).

Aun cuando no se conocen bien las razones del surgimiento o resurgimiento de algunas enfermedades, se han identificado como causas del cambio o el aumento de la incidencia de muchos trastornos los siguientes mecanismos y ejemplos de factores subyacentes: la alteración de los hábitats; la pérdida de diversidad biológica; la invasión del nicho ecológico o el desplazamiento de los huéspedes por agentes patógenos; los cambios genéticos inducidos por el hombre en los vectores de enfermedades o los agentes patógenos, y la contaminación ambiental (6). Un claro ejemplo de la alteración de los hábitats es la deforestación de la Amazonia, que está aumentando el riesgo de malaria, así como las actividades de extracción en la región amazónica, como la exploración en busca de petróleo y gas, que ha tenido efectos terribles sobre el medio ambiente y, a su vez, en la salud humana (ver la figura 3.1 y los recuadros 3.1 y 3.2) (3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

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RECUADRO 3.2. La exploración en busca de petróleo y gas amenaza la salud en la Amazonia occidental

Durante los cuatro últimos decenios, la Amazonia occidental ha experimentado mayor presión por la explotación de petróleo y de gas. Estas actividades probablemente se ampliarán en los próximos años y también se intensificarán sus consecuencias negativas para la salud. Para 2010, hasta 72% de la Amazonia peruana y 65% de la Amazonia ecuatoriana habían sido zonificadas para la explotación de petróleo (7). En la Amazonia ecuatoriana, habitada por unas 500.000 personas, se han extraído más de 2.000 millones de barriles de petróleo crudo. Asimismo, se han liberado en el ambiente desechos sin tratar, gas y petróleo crudo y se han deforestado millones de hectáreas de zonas boscosas para apoyar las actividades petroleras (8).

Para las poblaciones indígenas que viven en las zonas de extracción, el desarrollo petrolero puede aumentar la propagación de enfermedades infecciosas y degradar la cultura y la nutrición de la comunidad. Los factores que agravan la vulnerabilidad incluyen la baja inmunidad innata contra muchas enfermedades infecciosas; la falta de acceso a vacunación y medicina moderna; los modos de vida que requieren gran densidad de mano de obra y dependen de los bosques, en los cuales las enfermedades pueden impedir la adquisición de alimentos; la propensión a una nutrición deficiente con el cambio de la alimentación hacia los alimentos procesados y la mayor violencia, y depresión como resultado del deterioro sociocultural. Las tribus que quedan en aislamiento voluntario están especialmente expuestas a sufrir las repercusiones de la propagación de enfermedades debida a la mayor movilización humana desencadenada por las actividades petroleras. Se estima que ha muerto aproximadamente la mitad de las poblaciones contactadas por primera vez debido a las enfermedades introducidas en los años ochenta durante la campaña del país para establecer contactos (9).

El daño:

1. Contaminación ambiental y el riesgo de exposición directa. Se calcula que cada año se descargan en el aire, el suelo y las aguas superficiales de la región unos cinco millones de galones de desechos tóxicos sin tratar, como benceno, hidrocarburos aromáticos policíclicos, compuestos orgánicos volátiles y metales pesados tóxicos, provenientes de las actividades ordinarias de la explotación petrolera en la Amazonia (10). Las poblaciones situadas a orillas de los ríos, que diariamente recogen agua de las corrientes contaminadas para beber, bañarse y pescar, están continuamente en riesgo.
2. Modificación del paisaje y cambios demográficos. A medida que el desarrollo petrolero aumenta el acceso a la tierra y los recursos, promueve la colonización de otras regiones. Este acceso puede dar lugar a cambios demográficos en gran escala así como modificar la cubierta y el uso de la tierra. La colonización también puede promover el transporte regional de agentes patógenos, la aparición de enfermedades infecciosas, e interacciones nuevas o empeoradas entre el ser humano, el medio ambiente y las enfermedades como resultado de la alteración de la ecología de los vectores de enfermedades y de las poblaciones humanas huéspedes (11). La deforestación asociada con la colonización también amenaza la diversidad biológica y recursos biomédicos como las plantas medicinales.

La pérdida de diversidad biológica -por la fragmentación de los hábitats, la capacidad de especies clave de huéspedes reservorios de ampliar su radio de acción en bosquecillos fragmentados y aislados, sin ser restringidos por depredadores o competidores, y el mayor riesgo de enfermedades como resultado del aumento de la densidad del reservorio primario- influye en la aparición y persistencia de afecciones como leishmaniasis cutánea, enfermedad de Chagas, enfermedad de Lyme y virus La Crosse en las Américas (12). Los factores que impulsan la invasión de nichos también incluyen la migración humana, los viajes y el comercio internacionales, y la introducción accidental o intencional de agentes patógenos por los seres humanos, como sucedió con la gripe A (H1N1), el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el virus Nipah transmitido por murciélagos.

La aplicación de plaguicidas y el abuso de antibióticos son los principales promotores de cambios genéticos de origen antropogénico, que inducen resistencia a los plaguicidas en insectos que son vectores de enfermedades y desencadenan la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Además, la contaminación ambiental por falta de saneamiento, la mayor precipitación pluvial generada por fenómenos extremos vinculados con el cambio climático y el aumento de la escorrentía causado por las superficies impermeables creadas por el crecimiento de las manchas urbanas, han estado asociados con enfermedades como la leptospirosis y la criptosporidiosis, mientras que los contaminantes químicos como nutrientes y fertilizantes depositados en las zonas costeras se han relacionado con un aumento de la proliferación de algas tóxicas, que constituyen una causa importante de intoxicaciones alimentarias.

EL CAMBIO CLIMÁTICO

Ya se están observando manifestaciones del cambio climático, como el ascenso de los niveles del mar, el aumento y la intensidad de las olas de calor, huracanes y tormentas más frecuentes y más intensos, inundaciones y sequías severas, y disminución de la calidad del aire decreciente, en particular en los entornos urbanos. Más aún, se espera que dichas manifestaciones se incrementen con el transcurso del tiempo (13).

En las Américas, los efectos más importantes del cambio climático sobre la salud son el estrés calórico y la mayor prevalencia de malaria, dengue y el cólera, así como otras enfermedades transmitidas por el agua (14). Los desastres provocados por el cambio climático, las sequías, la degradación del medio ambiente y las enfermedades que traen aparejados también pueden dañar a los alimentos y al rendimiento de los cultivos, afectar la nutrición y desencadenar la migración y el desplazamiento de las poblaciones, que, a su vez, pueden propagar enfermedades en formas inusitadas (15).

Las pruebas científicas y el consenso de la comunidad científica con respecto al cambio climático son irrefutables. Sobre la base de los aumentos observados en las temperaturas medias mundiales del aire y el mar, y el deshielo generalizado de nieves y glaciares con la consiguiente elevación del nivel medio del mar en el plano mundial, el Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC) concluyó en 2007 que el recalentamiento del clima -que incluye un aumento de la variabilidad climática- es inequívoco. Datos de todo el mundo demuestran que las temperaturas ascendentes están cambiando y perturbando el equilibrio de sistemas naturales que cubren las necesidades básicas de la vida (13, 15). La Organización Meteorológica Mundial (OMM) declara que 2010 fue clasificado como el año más cálido registrado hasta el momento, junto con 2005 y 1998 (16). El nivel medio mundial del mar ha subido anualmente a un promedio de 1,8 mm desde 1961 y de 3,1 mm desde 1993 (13).

La Convención Marco sobre Cambio Climático de las Naciones Unidas (UNFCCC) insta a adoptar medidas de mitigación para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero, así como de adaptación para disminuir las repercusiones del cambio climático sobre el medio ambiente y la sociedad. Para que tengan éxito, ambos tipos de medidas deben involucrar a toda la sociedad -gobierno, sociedad civil, industria y otros sectores- en un esfuerzo conjunto y deben tener en cuenta la diversidad cultural de los países de la Región y la necesidad de aumentar la concientización de los ciudadanos acerca del cambio climático y sus amenazas. El mismo sector salud, como fuente emisora de gases de efecto invernadero, también puede contribuir considerablemente a los esfuerzos de mitigación y adaptación, al reducir sus emisiones de dióxido de carbono y continuar su trabajo para aumentar la seguridad de los establecimientos de asistencia sanitaria.

Dado que el cambio climático ya afecta y seguirá afectando a las Américas, sus gobiernos, incluido el sector salud, deben hacer ajustes para adaptarse a esos cambios y preparar los sistemas de salud para afrontarlos y proteger la salud de la población de los crecientes riesgos asociados con tal fenómeno. En particular, es importante fortalecer las intervenciones básicas de salud pública en áreas tales como el control de vectores, la protección de la salud ambiental y la vigilancia de enfermedades, y aumentar el énfasis en los determinantes ambientales y socioeconómicos de la salud.

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Vulnerabilidad al cambio climático

Si bien el cambio climático afecta a todos en las Américas, las poblaciones en riesgo sobrellevan la mayor parte de la carga. Factores tales como la pobreza y la escasa educación, vivir en condiciones de hacinamiento o en ambientes vulnerables, la carencia de alimentos adecuados o suficientes, la falta de acceso a servicios eficientes de salud o de sistemas de alerta anticipada para fenómenos climáticos como las olas de calor, las inundaciones y los huracanes, pueden solos o en combinación aumentar extraordinariamente la vulnerabilidad al cambio climático.

La tasa elevada de urbanización en la Región también intensifica de diversas maneras los efectos del cambio climático. Por ejemplo, a medida que quienes emigran del campo abarrotan las ciudades, se construyen muchos asentamientos en terrenos escarpados de sitios urbanos y periurbanos, que generalmente albergan a los residentes más pobres. Mal construidos y a menudo aferrados a terrenos inestables, estos asentamientos exponen a sus habitantes a un riesgo mayor de ser arrastrados por deslizamientos de tierra y escurrimientos de lodo (14). Las zonas rurales -habitadas por muchas de las poblaciones más vulnerables de la Región- enfrentan riesgos todavía mayores, generados por el cambio climático. Por ejemplo, una evaluación nacional encontró que estados predominantemente rurales y de bajos ingresos en la región nordeste de Brasil eran los más vulnerables a los efectos negativos del cambio climático sobre la salud (14). Los resultados de dicha evaluación revelan que se trata de una región con indicadores sociales deficientes, alta prevalencia de enfermedades infecciosas sensibles al clima y un clima semiárido con sequías periódicas.

Los pequeños países y territorios del Caribe son particularmente afectados por el cambio climático, cuyo impacto se relaciona con morbilidad y mortalidad asociadas a fenómenos meteorológicos extremos (17). Además, como más de la mitad de la población del Caribe vive a no más de 1,5 km de la costa, los niveles ascendentes del mar, las inundaciones, los cambios en la magnitud y la frecuencia de las tormentas y la disponibilidad de agua potable constituyen una gran preocupación para estas poblaciones (14).

La vulnerabilidad existente en una población dada afecta a su capacidad de responder a las repercusiones del cambio climático. En consecuencia, la identificación de los grupos vulnerables es esencial para diseñar y aplicar estrategias eficaces encaminadas a afrontar el cambio climático y proteger la salud. En las Américas, los niños menores de 5 años; las mujeres embarazadas y las que amamantan; los adultos mayores; los pobres; las poblaciones socialmente excluidas; los indígenas y otros grupos étnicos, y las poblaciones desplazadas que viven en zonas urbanas y rurales son considerados grupos que viven en situaciones vulnerables. Más aún, su vulnerabilidad puede ser exacerbada por factores de estrés estructural, como la pobreza, la inseguridad alimentaria, los conflictos sociales y las enfermedades que prevalecen en muchas comunidades de la Región. Además, los países de bajos ingresos y las zonas de la Región donde está muy difundida la desnutrición, es deficiente la educación y la infraestructura es débil, enfrentarán los retos más difíciles al adaptarse al cambio climático y sus consecuencias para la salud. Los países desarrollados son también vulnerables, como ha sido demostrado por las repercusiones de fenómenos meteorológicos extremos tales como las tormentas, las inundaciones y las olas de calor en Canadá y Estados Unidos.

El cambio climático, los fenómenos climáticos extremos y los desastres afectan en forma diferente a las mujeres y los hombres (18). Como las mujeres en las Américas ocupan en general posiciones socioeconómicas inferiores, tienen menos acceso a la información, menos control de las decisiones que las afectan y menos acceso a recursos y beneficios que les permitirían responder eficazmente al cambio climático y las perturbaciones que causa (19). Las respuestas al cambio climático deben tener en cuenta estas diferencias entre los sexos.

En los informes nacionales dirigidos a la Convención Marco sobre Cambio Climático de las Naciones Unidas (UNFCCC), solo unos pocos países de América Latina presentaron análisis de los efectos sanitarios del cambio climático en sus poblaciones. Hasta la fecha, apenas lo han hecho 11 países y dichas evaluaciones están todavía incompletas. El cuadro 3.1 (20) muestra la distribución de enfermedades preocupantes relacionadas con el clima identificadas en estos estudios.

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LA CAPA DE OZONO Y LA RADIACIÓN ULTRAVIOLETA

Debido al agotamiento de la capa de ozono causada, entre otros factores, por las emisiones a la atmosfera de sustancias de origen antropogénico que contienen cloro y bromo, los seres humanos están expuestos a niveles más altos de radiación ultravioleta (UV), sobre todo a la banda UV–B, que en exceso tiene impacto negativo en la salud. Modelos computacionales estiman para una reducción de 10% en la capa de ozono en la estratosfera podría haber un incremento de 300.000 casos de cáncer de piel non–melanoma y 4.500 melanomas, y entre 1,6 y 1,75 millones más casos de cataratas en todo el mundo. Factores culturales tales como mayor tiempo de exposición en la playa, piscinas y actividades deportivas, y menor protección con vestimenta durante los días calurosos, por ejemplo, pueden aumentar la exposición. Fuentes artificiales utilizadas en la industria, el comercio y en la recreación también contribuyen al exceso de exposición (21).

En las Américas, los países ubicados en latitudes cercanas al ecuador con poblaciones que viven en altitudes mayores a los 2.000 metros sobre el nivel del mar tienen riesgos más altos de exposición, dado que la radiación UV aumenta de 10% a 12% por cada 1.000 metros de altitud. Además, las poblaciones que viven en áreas con agujeros de la capa de ozono están expuestas a mayor radiación (http://www.nasa.gov/vision/earth/environment/ozone_resource_page.html). También influye la estacionalidad, en particular el verano, cuando se registran los niveles máximos de radiación (21).

El exceso de exposición afecta principalmente a la piel, los ojos y el sistema inmunitario (21). Hay fuerte evidencia científica causal para las enfermedades de la piel, como el cáncer (melanoma maligno, carcinoma de células escamosas y carcinoma baso celular), la queratosis solar y las quemaduras solares, así como de los ojos, como la cataratas, pterigión y carcinoma de córnea y conjuntiva, y del sistema inmunitario, con la reactivación del herpes labial. La carga de enfermedad provocada por la radiación solar UV es significativa en las Américas. Con base en datos del año 2000, se registraron 11.219 muertes por melanoma en hombres y 6.744 en mujeres, y se estimaron 119 millones de años de vida saludables (AVISA) perdidos por discapacidad entre los hombres y casi 71 millones entre las mujeres.

LOS DESASTRES Y LA PROTECCIÓN DE LA SALUD

Casi una cuarta parte -442 de 1.915- de los desastres acaecidos durante 2006–2010 tuvieron lugar en las Américas, donde fueron afectadas 48 millones de personas, es decir 5% de las 904 millones que fueron afectadas por estos eventos en todo el mundo (22). Su impacto económico en la Región superó los US$ 157.000 millones -equivalente a 34% de las pérdidas globales- y más de la mitad de ese costo se debió a tormentas tropicales (US$ 87.698 millones).

Dos grandes eventos de emergencia marcaron el período 2006–2010 para las Américas y el mundo. Uno fue el terremoto ocurrido en Haití en 2010, el más devastador registrado en la región de las Américas y que generó una respuesta y una solidaridad global sin precedentes. El otro fue la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009, cuya incertidumbre acerca de su posible impacto provocó situaciones de emergencia sanitaria en varios países (recuadro 3.3). También se incrementaron los sucesos climáticos extremos, en particular las inundaciones, que ya venían en aumento desde 2002, afectando a casi todos los países de la Región (23). Las sequías severas fueron otro de los eventos climáticos relevantes del período; se presentaron sequías extremas, inclusive en Costa Rica en 1999, Brasil en 2005 y 2010, Argentina, Chile, y Paraguay en 2008, y Guatemala en 2001 y 2009, con impactos severos que provocaron escasez de alimentos y la movilización de ayuda internacional. En la figura 3.2 (24) se puede observar la frecuencia de ocurrencia de desastres entre 1970 y 2009.

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RECUADRO 3.3. Respuesta a la pandemia de influenza A (H1N1) 2009 y desafíos pendientes

Muchas epidemias han causado gran mortalidad a lo largo de la historia. Estas epidemias han tenido y seguirán teniendo un gran impacto sobre el sistema de salud y sobre la sociedad en su conjunto. Un punto crítico en estas emergencias sanitarias ha sido la dificultad de gestión de crisis que es común en casos de desastre, cualquiera sea su origen.

Ante la confirmación de la circulación de un nuevo virus de la influenza A (H1N1) transmisible entre personas y de efectos potencialmente graves, se activaron los mecanismos de respuesta, que tuvieron directa relación con el nivel de preparativos. Era preciso tomar medidas urgentes para contener la enfermedad, en momentos que había muchas más preguntas que respuestas acerca de las características clínicas de la enfermedad, la transmisibilidad, la tasa de ataque, el tratamiento efectivo, el riesgo para el personal de salud, las medidas efectivas de control y muchas otras. Sin embargo, la priorización de la salud y la vida de la población por sobre otras consideraciones, no estuvo exenta de repercusiones sociales y económicas que fueron mayores en otros sectores como el turismo, el comercio y el transporte que en el sector de la salud -y con mucha más intensidad en México que en el resto de países.

En ese escenario, muchas de las decisiones fueron influenciadas por factores tales como la incertidumbre, el temor, rumores, teorías de conspiración y repercusiones políticas y económicas, multiplicados por la prensa y las redes sociales, que se constituyeron a veces mucho más difíciles de manejar que la enfermedad misma. Informar sobre los casos confirmados de influenza A (H1N1) se convirtió en una prioridad, en detrimento de otras enfermedades que fueron ignoradas aunque fueran más graves y hubieran ocasionado más muertes que el nuevo virus. También se pusieron en segunda línea otras prioridades nacionales y de salud pública de mayor importancia.

Hace algunos años la Región de las Américas y el mundo entero se movilizaron y establecieron medidas extraordinarias ante las seis muertes por ántrax en Estados Unidos o los 44 fallecidos por SARS en Canadá. Esta vez, se demostró una vez más que la presencia de la enfermedad en sí adquiere más relevancia que su impacto real y que las emergencias sanitarias frecuentemente causan repercusiones sociales y económicas enormes más allá del sector salud.

Aún quedan retos muy importantes para combatir esta y otras emergencias sanitarias. Es necesario fortalecer el manejo de la información, mejorar el desarrollo de la capacidad institucional, utilizar un enfoque multisectorial, aprovechar la solidaridad regional, y recordar que los nuevos problemas requieren nuevos recursos y que es preciso poner un balance entre la respuesta a la pandemia y las otras prioridades para la salud pública.

Riesgo de emergencias y desastres

Los desastres no son naturales sino el resultado de la interacción entre una amenaza, natural o no, y la vulnerabilidad de la comunidad. Un terremoto, un huracán o un conflicto son amenazas que pueden o no provocar daños dependiendo de la vulnerabilidad de la comunidad. Si la comunidad es altamente vulnerable, los daños sobrepasarán su capacidad de respuesta y producirán un desastre. Si la comunidad es menos vulnerable, los daños pueden ser resueltos con los recursos disponibles y ocasionarán una emergencia. Tal interacción explica por qué los huracanes o los terremotos afectan de manera desigual a distintas poblaciones. Por ejemplo, según las Naciones Unidas, si bien el número de ciclones tropicales detectados por satélite a nivel mundial varió entre 88,4 y 86,5 por década entre 1970 y 2010, el número de desastres provocados por fenómenos naturales pasó de 21,7 a 63 a lo largo de ese período (25). El porcentaje de países que fueron golpeados por ciclones aumentó de 14% en el período 1970–1979 a 45% en 2000–2010.

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El rol del sector salud

El sector salud siempre está en la primera línea de respuesta a las emergencias y los desastres, donde una de sus funciones esenciales es salvar vidas, limitar la incapacidad permanente y proteger la salud de las poblaciones afectadas (26). Estas acciones ineludibles solo se pueden realizar apropiadamente si forman parte en un esfuerzo multisectorial en todos los niveles de gobierno y coordinado con todas las instituciones de salud. El Marco de Acción de Hyo¯go 2005-2015, endosado por 168 Estados Miembros de las Naciones Unidas, compromete a todos los países a reducir el riesgo de desastres y establece como una de las prioridades de acción incorporar la reducción de desastres en el sector salud y lograr la meta de "hospitales seguros frente a desastres" para 2015 (27). Según el Informe de evaluación global sobre la reducción del riesgo de desastres, entre 2006 y 2010, 28 (80%) países de la Región informaron avances en la implementación del Marco de Acción de Hyo¯go, en tanto apenas 40% del total de países signatarios informaron avances significativos en el reforzamiento de infraestructura crítica como hospitales y escuelas (25).

En el caso de América Latina y el Caribe, la población expuesta a ciclones tropicales se elevó en promedio de 1,2 millones de personas por año en 1990–1999 a 5,2 millones en 2000–2010, aunque en los países de bajos ingresos la población expuesta en 2010 fue 8 veces mayor que en 1970. Los desastres más frecuentes en este período en la Región fueron los ocasionados por inundaciones (172) y eventos meteorológicos (154), los cuales juntos representaron cerca de tres cuartas partes del número total de eventos. Las inundaciones afectaron a más de 27 millones de personas, mientras que los fenómenos geológicos y sequías afectaron a cerca de 16 millones de personas.

El impacto económico mayor fue ocasionado por tormentas tropicales y huracanes que produjeron daños y pérdidas económicas superiores a los US$ 87.000 millones, en tanto que el costo del impacto de los terremotos fue superior a US$ 40.000 millones. La mortalidad por ciclones tropicales e inundaciones es hoy menor que hace 20 años, salvo para quienes viven en países de bajo producto interno bruto (PIB) y gobernanza deficiente, donde la población pobre expuesta a estos fenómenos se ha incrementado hasta en ocho veces, la capacidad de respuesta es limitada y no existen o se incumplen las normas de reducción de vulnerabilidad.

La población infantil es especialmente vulnerable a los desastres y se estima que anualmente unos 66 millones de niños y niñas son directamente afectados por estos eventos. Se ha reportado que los desastres redujeron la matrícula escolar en Bolivia y otros países. En desastres extremos, la brecha de género se incrementa y menos niñas que niños terminan la educación primaria. Por otro lado, en casos de desastres extremos la incidencia de diarreas en niños menores de cinco años es mayor que en cualquier otro grupo de población.

Prevención y atención de desastres

Menos de 10% de los países de las Américas con una población inferior a los 500.000 habitantes cuenta con un programa para desastres, con personal a tiempo completo y una partida presupuestaria propia dentro del Ministerio de Salud, mientras que todos los países con una población mayor de 20 millones de habitantes tienen un programa completo y de alto nivel. La mitad de los programas de desastres del sector salud existentes informan que nunca han tenido financiamiento permanente específico, en tanto que, de los que lo tienen, a un tercio se le asignan menos de US$ 10.000 por año y solo a un tercio más de US$ 100.000. Más aún, si bien 66% de los países miembros de la OPS informan que poseen planes para hacer frente a situaciones de desastre, 88% de estos planes corresponden a contingencias para riesgos concretos. Un gran número de países carece de planes nacionales para las situaciones de desastre y mucho menos planes para hacer frente a múltiples amenazas.

En este sentido, con el propósito de mejorar y sistematizar los procedimientos de evaluación de los riesgos de desastre, en 2009 se desarrolló en el Caribe una "herramienta de autoevaluación del sector salud para la reducción del riesgo", la cual está siendo progresivamente aplicada por los programas de desastres de los ministerios de salud de esa región para medir el estado de preparativos y de reducción de riesgo de desastres, y realizar el seguimiento de las intervenciones aplicando estándares establecidos (28).

Uno de los avances más importantes hacia la reducción de desastres fue el desarrollo del índice de seguridad hospitalaria (ISH) (29), un instrumento que brinda rápidamente una idea sobre la probabilidad de que un establecimiento de salud continúe funcionando en situaciones de desastre. Aun cuando el ISH no remplaza a los detallados -y costosos- estudios de vulnerabilidad, su fácil aplicación y su bajo costo permiten a los países utilizarlo para dar un primer paso importante en la priorización de inversiones dirigidas a mejorar la seguridad de sus establecimientos sanitarios.

Hacia finales de 2010, el ISH se había aplicado en al menos 28 países y territorios de las Américas y su uso se ha extendido a todas las regiones del mundo. De los primeros 419 hospitales evaluados en la Región, 31% fueron clasificados en nivel de seguridad A (seguros), 48% en B (seguridad media) y 21% en C (seguridad baja). De acuerdo a los estándares establecidos, un hospital de nivel A tiene alta probabilidad de seguir funcionando en casos de desastre y sufrir daños menores y en el nivel B es muy probable que el hospital tenga problemas para seguir funcionando y sufra daños moderados, mientras que un hospital en nivel C no garantiza la protección de la vida de los pacientes y el personal en casos de desastre y por ende, se requieren medidas de intervención inmediatas.

En 2010 el Centro de Investigación sobre Epidemiología de los Desastres (CRED) informó que la Región fue afectada por 94 eventos que incluyeron epidemias, inundaciones, sequías y terremotos. Aproximadamente 88% de estos desastres se afrontó fundamentalmente con recursos nacionales y poca asistencia del exterior. Sin embargo, en los desastres complejos de gran magnitud, como los terremotos de Chile y Haití y los brotes de dengue en América Latina y de cólera en Haití, fue necesario recurrir a la asistencia internacional (recuadro 3.4).

RECUADRO 3.4. Lecciones aprendidas en los terremotos de Chile, Haití y Japón

El sismo de 7 grados en la escala de Richter de Haití (2010) tuvo significativamente menos magnitud que el ocurrido en Chile en 2010 (8,8 grados) y en Japón en 2011 (9 grados), pero los daños tan disímiles entre estos países se relacionó con otras características propias del movimiento telúrico y también con la vulnerabilidad de las comunidades afectadas.

En Haití el sismo fue mucho más superficial (13 km) que en Chile (35 km) o en Japón (34 km) y la distancia del epicentro a la capital del país fue de 373 km en Japón, 335 km en Chile y de tan solo 25 km en Haití. Estas -y otras- características propias de los eventos determinaron que en Haití la intensidad máxima estimada superior a X, mientras que en Japón fue de IX y en Chile de VIII. Más aún, en Haití más de 1,16 millones de personas estuvieron expuestas a intensidades de IX o X, mientras que en Chile ninguna localidad estuvo expuesta a esa intensidad sísmica.

El 61% de los hospitales ubicados en las zonas afectadas en Haití dejaron de funcionar debido a daños severos o al colapso de su infraestructura y, si bien apenas 5% de los centros de salud fueron dañados críticamente, los que quedaron en pie no contaban con el personal, el equipamiento ni los suministros necesarios para atender pacientes graves. La propia sede del Ministerio de Salud fue destruida, sepultando a unos 200 trabajadores, además de 19 de 47 universidades e instituciones de enseñanza para la salud que también colapsaron.

En Chile, el terremoto provocó más de 660 muertes y desapariciones. Según información preliminar, el impacto económico alcanzó a 5% del PIB del país. Respecto a infraestructura de salud se informa que 51 (39%) de los 130 hospitales ubicados en las regiones afectadas por el sismo no presentaron daños, 54 (45%) presentaron daños leves y continuaron funcionando y 25 (19%) dejaron de operar, 17 de ellos por daños graves en su infraestructura. Como consecuencia se perdieron 4.249 camas hospitalarias -297 de ellas correspondientes a cuidados críticos. A 6 meses del terremoto, sin embargo, se recuperaron 95% de las camas inutilizadas mediante la instalación de hospitales de campaña, compra del servicio a entidades privadas y reparaciones a los hospitales de salud dañados, y se inició la reconstrucción acelerada de los hospitales colapsados.

En Japón, 207 (54%) de los 381 hospitales y clínicas de las prefecturas de Kanto, Iwate, Fukushima y Miyagi siguieron funcionando sin problemas después del sismo, mientras que 141 (37%) se saturaron y no pudieron aceptar más pacientes. De los restantes 33 (8%) hospitales que salieron de operación, 26 (79%) habían recuperado sus funciones 20 días después del evento.

Estos tres terremotos demuestran que la calidad y la protección de la infraestructura de salud frente a desastres tienen un impacto directo sobre la salud y la vida de las poblaciones afectadas, y que el mayor grado de desarrollo y recursos con que cuenta el país facilita la recuperación temprana de los programas y los servicios sanitarios.

A nivel global, el financiamiento del sector salud para respuesta a desastres se incrementó de US$ 232 millones (32% de los fondos solicitados) en 2006 a US$ 758 millones (56%) en 2010. Durante este mismo período, el financiamiento de las solicitudes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para asistencia humanitaria en salud fueron cubiertas en un promedio de 41%.

Box 4

Calidad Del Aire

La OMS considera que los contaminantes atmosféricos son uno de los 10 grupos de agentes químicos de mayor impacto en salud pública. Las fuentes de contaminación más importantes en los interiores están relacionadas con el uso de combustibles sólidos, tales como la quema de biomasa y carbón, y el tabaco. Las fuentes de contaminación externas más importantes incluyen los vehículos automotores y el uso de combustibles fósiles en fuentes fijas, como en las plantas de energía eléctrica.

Los efectos de la contaminación del aire en la salud incluyen infecciones respiratorias, enfermedades cardiacas y cáncer del pulmón. La evidencia científica de los efectos asociados a la contaminación del aire están bien establecidos en la literatura, pero no hay un límite de "no efecto" para los contaminantes más estudiados (PM10, PM2.5, NO2, SO2 y O3). Se estima que para cada 10 µg/m3 de incremento de PM10 hay un exceso de riesgo de muerte de 0,5%.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE URBANO

A pesar de los significativos avances logrados en megaciudades como Los Ángeles, México, São Paulo y Santiago, donde continuamente se realizan esfuerzos por reducir los niveles de contaminación, aún falta mucho por hacer. Hacen falta más inversiones para el monitoreo continuo de la calidad del aire, la búsqueda de opciones para disminuir las emisiones, la investigación vinculada a la generación de normas regionales y la participación de la sociedad para disminuir la exposición ante las contingencias ambientales. La mayor parte de las ciudades grandes y medianas de la Región, e incluso las capitales en algunos países como Panamá y Paraguay, no cuentan con redes de monitoreo de la calidad del aire. Asimismo, son pocos los países que tienen sistemas de monitoreo de partículas más pequeñas (PM2.5), ozono y otros gases tóxicos, los cuales resultan esenciales porque proporcionan información actualizada a través de las redes informáticas. Esto es fundamental para agilizar la toma de decisiones y la difusión del estado de la calidad del aire al público en general. Con ellos se pueden adoptar acciones que protejan la salud, particularmente la de quienes se encuentran en mayor riesgo de verse afectados. Por otro lado, si bien muchos países de la Región cuentan con un marco legal para el control de contaminación del aire, hay bastante variabilidad entre las normas vigentes, algunas de las cuales no establecen límites para algunos parámetros, o consideran límites superiores a los recomendados por las guías de la OMS (cuadro 3.2) (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39).

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El crecimiento poblacional: factor de presión sobre la calidad del aire

El crecimiento de las ciudades grandes y medianas de América Latina y el Caribe, el aumento de los ingresos y la liberalización global del comercio de bienes y servicios estimulan el aumento de la demanda de energía y de transporte y constituyen las fuerzas motrices más importantes, relacionadas con la presión que se ejerce sobre la atmósfera al incrementar sustantivamente las fuentes fijas y móviles emisoras de contaminantes (40).

América Latina y el Caribe es la región más urbanizada del mundo en desarrollo (40). La División de Población del Departamento de Estudios Económicos y Sociales de las Naciones Unidas estima que la población urbana de esta región aumentó de 77,5% en 2005 a 79,4% en 2010, y rondará el 85% en 2030.

Fuentes de emisión de contaminantes fijas y móviles

En general en los países de las Américas es difícil evaluar las distintas fuentes de emisión, pues presentan diferencias significativas entre ellas. Esto ocurre porque los procesos industriales son distintos y la adopción de tecnologías más eficientes y menos contaminantes en los procesos productivos varía de país en país, además de la brecha que existe en la edad del parque automotor y en la calidad de los motores. Adicionalmente, los métodos para la elaboración de inventarios también son diversos, por lo que hoy no se cuenta con un estándar que haga compatible la información. Según los informes de diferentes países, la mayor carga de las emisiones de contaminantes a la atmósfera proviene de fuentes móviles, razón por la cual las políticas de transporte de cada país influyen notablemente en el percentil de contribución del sector automotor (recuadro 3.5) (41).

RECUADRO 3.5. Impacto de la calidad del aire en la salud, México

La zona metropolitana del Valle de México (ZMVM) ha sido objeto de la primera evaluación del impacto de la calidad del aire en la salud humana en América Latina y el Caribe, siendo parte del plan de manejo de la calidad del aire para la zona. El objetivo fue estimar el número de muertes que podrían prevenirse si se redujera la concentración de PM10 en la atmósfera de la ZMVM a i) los niveles que establece la normativa mexicana vigente, ii) los niveles recomendados por la Organización Mundial de la Salud y iii) los niveles consignados en las guías de la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de Estados Unidos para el estado de California. El resultado de la evaluación para PM10 indicó que se evitarían anualmente alrededor de 400 muertes dado el primer escenario, 1.000 muertes dado el segundo y 2.300 dado el tercero.

Fuente: Referencia (41).

Tendencias de contaminantes

Tomando como referencia las mediciones de PM10 en general, y sin analizar su grado de confiabilidad, las tendencias de contaminantes parecen estar decreciendo. Sin embargo, hay que señalar que entre 2006 y 2010 la concentración promedio anual de contaminantes no alcanzó a cumplir las normas vigentes en muchos de los países donde fueron monitoreados (cuadro 3.3) (42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51).

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La carga de enfermedad atribuida a la contaminación del aire

En 2008 se registró un total de 132.572 muertes atribuidas a la contaminación atmosférica en la Región, incluyendo Canadá y Estados Unidos, con una media de 9,4 muertes por cada 100.000 habitantes y una gran variabilidad entre los países (http://apps.who.int/gho/indicatorregistry/App_Main/view_indicator.aspx?iid = 2259). Las tasas más bajas correspondieron a Barbados, Bolivia, Granada, Santa Lucía y Trinidad y Tabago (<1/100.000), mientras que las más altas se dieron en Cuba (26/100.000) y Argentina (24/100.000). La carga de enfermedades atribuidas a la contaminación del aire ha sido medida también en años de vida saludable ajustados por discapacidad (AVISA). Con base en datos de 2004, el total de AVISA en las Américas es de 884.000 (52).

Programas de calidad del aire

Aunque no se pueda evaluar el marco legal para control de la contaminación del aire en cada país, la existencia de políticas públicas, programas y planes de acción permiten observar que existe un avance en la gestión de calidad del aire en la Región (recuadro 3.6). Sin embargo los progresos se dan de manera desigual y, en muchos casos, los resultados de la implementación de los planes y políticas presentados como modelos aún no están disponibles.

RECUADRO 3.6. Programas de gestión y vigilancia de la calidad del aire en países seleccionados de América Latina

Varios casos exitosos demuestran claramente la viabilidad de desarrollar y poner en práctica políticas que vayan dirigidas a reducir la contaminación del aire urbano. Por ejemplo, los sistemas integrados de transporte público desarrollados en Curitiba (Brasil) y Bogotá (Colombia) se han convertido en un modelo para las otras grandes ciudades de la Región (México, São Paulo y Santiago de Chile) y de Europa (Bilbao y Sevilla). Estos programas integrados para la gestión de la calidad del aire se pusieron en práctica en las principales ciudades mexicanas desde la década de 1990 (40).

Un aspecto a destacar que ha causado gran impacto en todos los países de la Región son las comunicaciones nacionales en el tema de gases de efecto invernadero. Esta iniciativa ha implicado el esfuerzo en varios países para la generación de los inventarios respectivos, lo que indirectamente ha permitido el desarrollo de capacidades en las respectivas instancias gubernamentales. El impulso que acompaña a este tipo de esfuerzos debería de servir para la generación de criterios e inventarios de emisión de contaminantes atmosféricos, de manera que sean comparables y sirvan en toda la Región para elaborar diagnósticos continentales confiables.

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Es deseable que todas las ciudades -y en particular las grandes y medianas- desarrollen redes de monitoreo eficientes en los próximos años. Asimismo, los países que tienen buenos sistemas de monitoreo de partículas deben desarrollar también sistemas de monitoreo de partículas más pequeñas (PM2.5), ozono y otros gases tóxicos. Sin embargo, como ya ocurre en algunos sitios, estos sistemas requieren un acceso adecuado a la información actualizada a través de las redes informáticas, con el objeto de contribuir y agilizar la toma de decisiones y a la difusión al público en general.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE DENTRO DE LAS VIVIENDAS

La contaminación del aire dentro del hogar pone en peligro la salud humana y daña el ambiente. Las emisiones perjudiciales generadas por la combustión incompleta de combustibles sólidos -como leña, residuos agrícolas, carbón vegetal (biomasa) y carbón mineral- usados para calentar la vivienda y cocinar pueden dar lugar a concentraciones de partículas y gases en el interior que son 60 veces mayores que la contaminación del aire exterior en las zonas urbanas (53). Las mujeres y los niños, que pasan más tiempo muy cerca de la cocina, son quienes están más expuestos.

El humo proveniente de la quema de biomasa contiene una mezcla tóxica de partículas finas, compuestos orgánicos volátiles y otros contaminantes que pueden introducirse profundamente en los pulmones y exponer a las personas afectadas a un riesgo mayor de enfermedad y muerte. La contaminación del aire en locales cerrados es el tercer factor principal de riesgo ambiental que puede llevar a la muerte, y el segundo factor principal de riesgo ambiental de generar años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en los países de ingresos medianos y bajos de las Américas (52). La contaminación del aire en locales cerrados ha sido vinculada a la neumonía en la niñez, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón; también se la ha asociado con la tuberculosis, las cataratas y complicaciones del embarazo (54).

Hay grandes disparidades entre los países, y dentro de cada país, de la Región en cuanto al uso de combustibles sucios para cocinar y para iluminar o calentar las viviendas. Por ejemplo, más de 50% de la población en Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Paraguay emplea combustibles sucios. Por otro lado, las aproximadamente 16 millones de personas en México (solo 14,9% de su población) y 13 millones de personas en Brasil (solo 6,7% de su población) que no tienen acceso a las fuentes modernas de combustible1Los combustibles modernos incluyen la electricidad y el gas (cada vez son más los datos científicos que sustentan la recomendación de no incluir el querosén como combustible limpio). superan a las poblaciones que dependen de la biomasa en esos cinco países en conjunto. De acuerdo con los últimos datos fidedignos disponibles hasta diciembre de 2011, aproximadamente 87 millones de personas en América Latina y el Caribe -15,2% de la población de la Región, incluidos los más pobres en las Américas- utilizaron biomasa como su principal fuente de combustible (55, 56).2Los datos de Costa Rica y Venezuela fueron tomados de Rehfuess (56) y los datos de los demás países, de WHO (55).

Los países con poblaciones rurales grandes tienden a depender más de la biomasa, y siguen siendo grandes las disparidades entre las zonas urbanas y las rurales en cuanto al acceso a fuentes modernas de combustible. Sin embargo, como muchos habitantes de las zonas rurales sí tienen acceso a los combustibles modernos, la tasa de consumo de biomasa no puede ser explicada solo por el tamaño de la población rural de un país. Por ejemplo, el porcentaje de habitantes de zonas rurales en Bolivia y Ecuador es aproximadamente el mismo (35%), pero mientras que 31% de los bolivianos dependen del uso de biomasa, solo 5% de los ecuatorianos utilizan ese combustible. En Guatemala, 30% de los residentes de zonas urbanas todavía cocinan sobre fuegos de leña y 76,5% de los residentes urbanos de Haití todavía cocinan con carbón vegetal (57).

Si bien el humo en ambientes cerrados proveniente de la quema de combustibles sólidos en la Región es predominantemente un problema rural, es necesario considerar la doble exposición a la contaminación interior y exterior (figura 3.3). Parte de la población rural ha emigrado o está emigrando a las grandes ciudades, donde el tránsito es un gran contribuyente a la contaminación del aire urbano. Dada la tendencia a una mayor urbanización en la Región, es preciso tener en cuenta la exposición a lo largo de la vida a la contaminación del aire en locales cerrados para este grupo de población.

Figure 3

Hay intervenciones que pueden reducir las emisiones domésticas de contaminantes del aire generadas por las cocinas. La Alianza Global para Cocinas Limpias fue puesta en marcha precisamente con el fin de lograr la adopción universal de cocinas y combustibles limpios en todo el mundo. El recuadro 3.7 (58) presenta los resultados de un estudio de intervenciones realizado en Guatemala, que está reuniendo pruebas acerca de la necesidad de promover el uso de combustibles no contaminantes y estufas eficientes para reducir las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI).

RECUADRO 3.7. "RESPIRE":1 Un estudio sobre las cocinas de Guatemala

Entre octubre de 2002 y diciembre de 2004, en la región de San Marcos en Guatemala, se seleccionaron aleatoriamente 534 familias que incluían, cada una, una mujer embarazada o un lactante de poca edad para recibir una cocina de leña con chimenea (n = 269) o servir de testigos y continuar cocinando sobre fuegos abiertos (n = 265). San Marcos es una población agrícola, integrada principalmente por indígenas que viven entre los 2.200 m y los 3.000 m sobre el nivel del mar.

Aunque se logró una reducción de 50% (de 2,2 ppm a 1,1 ppm) en las emisiones en el interior de las viviendas del grupo que usó la cocina con chimenea, los niveles logrados todavía equivalen a unos 80 µg/m3 de PM2.5, que han sido asociados con enfermedades de las vías respiratorias en los niños. En el estudio también se informa sobre una superposición de las exposiciones entre el grupo de la intervención y el grupo testigo, debido a las concentraciones de contaminantes en el exterior.

Hubo reducciones considerables de la prevalencia de neumonía en el grupo de intervención, según la evaluación de los trabajadores sobre el terreno, los diagnósticos médicos y las pruebas negativas para el virus sincicial respiratorio. En los niños menores de 18 meses, hubo una disminución sustancial (30%) de los casos de neumonía grave, que tiene grandes implicaciones para la salud pública.

Al considerar los niveles de exposición, y no solo la intervención con las cocinas con chimenea, el estudio proporciona una relación significativa entre la exposición y la respuesta de neumonía en los niños diagnosticada por los médicos, que contribuye a llegar a una inferencia "causal" y deducir que se necesitan intervenciones con cocinas o combustibles que produzcan exposiciones medias inferiores a las generadas en las intervenciones con las chimeneas, con objeto de reducir sustancialmente la neumonía en poblaciones muy expuestas a la contaminación del aire por emisiones de la combustión de biomasa.

Fuente: Referencia (58).

1 Estudio Aleatorizado de la Exposición a la Contaminación en el Interior de las Viviendas y los Efectos Respiratorios (RESPIRE, por sus siglas en inglés), financiado por el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (NIEHS, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos.

Las IAVRI son la principal causa de muerte en niños menores de 5 años en los países en desarrollo. Si sigue constante, la exposición a concentraciones altas de partículas tóxicas generadas por la quema de biomasa en las Américas puede poner en peligro los adelantos logrados en la lucha contra las enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas gracias a las políticas de control del tabaquismo; puede erosionar el avance alcanzado en la supervivencia infantil, y puede obstaculizar los esfuerzos encaminados a lograr la equidad en salud. Una mayor conciencia acerca del gradiente social de quienes dependen de la biomasa podría ayudar a definir las áreas prioritarias de acción, y finalmente influir en las políticas y disposiciones nacionales sobre energía y vivienda en los próximos años.

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Agua Y Saneamiento

La Asamblea General de las Naciones Unidas reconoció oficialmente el acceso al agua y el saneamiento como un derecho humano al aprobar una resolución en ese sentido (GA/10967) en julio de 2010. Este reconocimiento sin precedentes cambia la concepción del agua como un bien netamente "comercial" y, en cambio, considera el agua y el saneamiento como elementos fundamentales para el desarrollo y la dignidad de las personas, como un determinante social de la salud crítico y como un instrumento esencial para mitigar la pobreza. El mejoramiento del agua, el saneamiento y la higiene bien puede ser la intervención más eficaz que por sí sola permita mejorar la salud humana y prevenir las enfermedades y la muerte en las Américas (59).

Si bien la Región ha logrado la meta del Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 7 en cuanto al acceso sostenible al agua potable con una cobertura de 90% o más, y está bien encaminada para alcanzar la meta de saneamiento básico, el progreso ha sido desigual y subsisten considerables diferencias entre -y dentro de- los países (WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation). Además, unos 38 millones de personas (7% de la población total de la Región) (60) todavía carecen de acceso a mejores fuentes de agua potable; la población abastecida por sistemas con una adecuada vigilancia y control de la calidad del agua en particular y por sistemas de saneamiento y distribución de agua potable en general, es limitada en las zonas urbanas y aun menor en las zonas rurales. En 2001, se calculó que solo 24% de la población urbana de América Latina y el Caribe tenía acceso a sistemas que monitoreaban la calidad del agua y solo 13,7% de las aguas residuales recogidas por los sistemas de alcantarillado eran tratadas (61). Más de 117 millones de personas en América Latina y el Caribe no cuentan con saneamiento mejorado; de esas personas, 36 millones todavía defecan al aire libre (saneamiento no mejorado) (62). Las figuras 3.4 y 3.5 muestran el porcentaje de la población de América Latina y el Caribe que cuenta con agua potable e instalaciones sanitarias.

Figure 4
Figure 5

Entre 1990 y 2010, los países y los territorios de América Latina y el Caribe han logrado grandes avances en el acceso a sistemas mejorados de abastecimiento de agua y de saneamiento: más de 162 millones de personas tuvieron acceso a mejores fuentes de agua y 154 millones tuvieron acceso a un mejor saneamiento. Además, la mayoría de los países aumentaron sus tasas de cobertura con abastecimiento de agua a más de 75%, y muchos alcanzaron tasas de más de 95%. A pesar de estos adelantos, hoy por hoy algunos países están retrasados en el proceso de alcanzar la meta de saneamiento básico del ODM 7, entre ellos Argentina, Bolivia, Colombia, Haití, Nicaragua y Panamá (60).

Si bien la tasa media global de uso de mejores fuentes de agua en la Región es de 94% y la de empleo de tecnologías de saneamiento llega a 80%, la cobertura varía enormemente de un país a otro y dentro de un mismo país. Por ejemplo, en Haití, apenas 17% de la población tiene acceso a mejores instalaciones de saneamiento y 69%, a mejores fuentes de agua potable (WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation). Por otra parte, en cada país de las Américas hay importantes desigualdades en la cobertura entre las zonas rurales y las urbanas.

La mayoría de los países también afrontan graves problemas de calidad del agua, principalmente como consecuencia de deficiencias en la operación y el mantenimiento de los servicios (60). Si bien la vigilancia del agua potable es crucial para proteger la salud humana y la salud ambiental, no ha sido suficientemente incorporada en los órganos normativos de la Región que se ocupan del agua y el saneamiento, ni está incluida en la evaluación de las fuentes de agua mejoradas y no mejoradas.

Muchos residentes de zonas urbanas de la Región carecen de acceso a servicios de abastecimiento de agua y de saneamiento debido al crecimiento urbano rápido y sin control, que ha sobrepasado la capacidad de las autoridades ciudadanas de prestar servicios a los residentes nuevos.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL AGUA Y EL SANEAMIENTO

Según un informe de la OMS sobre la carga mundial de morbilidad basado en datos del año 2004, unas 59.000 defunciones en América Latina y el Caribe fueron atribuibles a enfermedades vinculadas con el agua, el saneamiento y la higiene. La mayoría de estas defunciones ocurrieron en Brasil, pero las tasas de mortalidad más elevadas vinculadas con el agua, el saneamiento y la higiene se produjeron en Bolivia, Guatemala, Honduras y Nicaragua (entre 0,03 y 0,05 por 100.000 defunciones). En el Caribe, Haití presentó la tasa más elevada de mortalidad vinculada con estos factores: 9,1 por 100.000 defunciones.

Las tasas de mortalidad infantil en niños menores de 5 años de edad están estrechamente relacionadas con el acceso a mejores fuentes de agua e instalaciones de saneamiento en la Región (85% y 90%, respectivamente). Tal como se muestra en las figuras 3.6 y 3.7 (62), mejoras pequeñas en el abastecimiento de agua y el saneamiento tienen grandes repercusiones en la supervivencia infantil en los grupos con coberturas extremadamente bajas de esos servicios.

Figure 6
Figure 7

Las figuras 3.8 y 3.9 revelan que las defunciones de niños menores de 5 años y las defunciones maternas están desproporcionadamente concentradas en países con los percentiles más bajos de la población con acceso a servicios de agua y saneamiento (índice de concentración de salud de −0,2817 y −0,2672, respectivamente); este hecho subraya la importancia fundamental de mejorar el acceso a dichos servicios como una forma de impulsar la equidad en materia de salud. En tal sentido, vale mencionar que en 2008 más de 40% de todas las defunciones de niños menores de 5 años y de las defunciones maternas en las Américas estaban concentradas en el 20% de la población que tenía menos acceso a servicios de saneamiento y de abastecimiento de agua, respectivamente.

Figure 8
Figure 9

Es evidente que aun mejoras pequeñas en la cobertura de los servicios de abastecimiento de agua y de saneamiento podrían reducir las tasas de mortalidad en los niños menores de 5 años, y que se podrían lograr reducciones todavía mayores combinando las intervenciones en ambas áreas. Por ejemplo, se ha comprobado que las intervenciones que solo actúan sobre el abastecimiento de agua son las menos eficaces, mientras que las que se concentran en la calidad del agua, por el contrario, son las más eficaces para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la diarrea, especialmente en los niños menores de 5 años, con reducciones de 30% a 40%. Las intervenciones para mejorar la calidad del agua son particularmente eficaces en las viviendas, que es donde en realidad se consume el agua (59).

También se ha demostrado que las intervenciones encaminadas a mejorar la higiene reducen en 30% o más la prevalencia de enfermedades diarreicas, y que el adecuado lavado de manos ha aminorado considerablemente la prevalencia de diarrea cuando las poblaciones tienen acceso a fuentes de agua potable. El mejor saneamiento también ha disminuido los casos de diarrea en 30% a 40%, tasas que han llegado hasta 60% en grupos poblacionales que viven en situación de vulnerabilidad extrema (59).

El principal beneficio económico de las intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento es el ahorro del tiempo que se habría dedicado a obtener acceso a mejores fuentes de agua e instalaciones de saneamiento, que representa 80% de los beneficios económicos. El reconocimiento del acceso al agua y al saneamiento como un derecho humano es un importante primer paso para garantizar el acceso universal, pero todavía es preciso elaborar y aplicar políticas más inclusivas para poner en práctica este derecho humano en la mayoría de los países de la Región (59).

Residuos Sólidos: Menos Volumen Y Riesgo Mínimo

Es ampliamente sabido que el manejo inadecuado de los residuos sólidos produce múltiples impactos negativos en la salud de las personas y en el medio ambiente. Cuando estos residuos no son manejados conforme a normas sanitarias establecidas sobre almacenamiento, recolección, transporte y disposición final, pueden provocar enfermedades como dengue, leptospirosis, trastornos gastrointestinales, dificultades respiratorias e infecciones dérmicas. La ocurrencia de estos cuadros se multiplica en los casos de poblaciones que no tienen servicios de saneamiento básico y frecuentemente derivan en procesos diarreicos y parasitarios que, entre otros efectos, aumentan la incidencia de desnutrición infantil. Con relación a los residuos sólidos generados en establecimientos de salud, su mala gestión representa un riesgo a la salud de los pacientes y de quienes trabajan en estos centros, así como de los trabajadores en los sitios de disposición municipales.

La cantidad y la composición de la basura varían entre las distintas localidades de acuerdo al desarrollo económico, nivel de ingreso, sectores de actividad predominantes, patrones de consumo, cantidad de habitantes, grado de urbanización y densidad poblacional. En ese sentido, hay una relación entre la generación de estos residuos y el índice de desarrollo humano (IDH), que combina valores de actividad económica con niveles de salud y educación. Como se puede observar en la figura 3.10 (63, 64), los países que presentan un IDH bajo producen menos residuos, como es el caso de Bolivia y Guatemala, en tanto que los de IDH más elevado, como Argentina y Chile, producen más residuos sólidos.

Figure 10

VIEJOS PROBLEMAS, NUEVOS RIESGOS

La quema de residuos sólidos municipales al aire libre y la incineración de residuos generados en establecimientos de salud sin equipos de control adecuados son fuentes emisoras de sustancias peligrosas para la salud en forma de gases, partículas y vapores. Las poblaciones expuestas a estos gases suelen presentar episodios que incluyen dificultades en las vías respiratorias, infecciones dérmicas y aun diagnósticos de mayor gravedad. Cuando no existe una selección de residuos previa a los procesos de quema que se realizan comúnmente en basurales a cielo abierto y en zonas rurales, los plásticos, pilas, baterías y otros desechos industriales incinerados pueden producir dioxinas y furanos, dos sustancias tóxicas y cancerígenas. Los inventarios nacionales de emisiones de dioxinas y furanos realizados en América Latina y el Caribe muestran que en Argentina, Colombia, Cuba, Paraguay y Uruguay cerca de la mitad de las emisiones de estos contaminantes puede ser atribuida a la quema indiscriminada de residuos domiciliarios. Aun cuando en general el impacto de la mala gestión de los residuos sólidos sobre la salud se suele observar en toda la población, quienes más lo sufren son las personas en situación de vulnerabilidad, sea porque viven en condiciones de pobreza o en áreas urbanizadas no planificadas.

LOGROS Y DESAFÍOS DE LA GESTIÓN DE RESIDUOS

Varios países de América Latina han logrado promulgar su ley nacional de residuos marco: Argentina, Brasil, Costa Rica, México, Paraguay y Venezuela. Estas leyes prohíben la utilización de vertederos no controlados y obliga a los gobiernos, a los estados y a los municipios a elaborar planes de tratamiento de residuos sólidos, estableciendo metas y programas de reciclaje. En todas estas leyes se resaltan temas como la valorización de los residuos, programas de separación en la fuente, programas de reciclaje y la sostenibilidad financiera de los servicios, como ejes principales de las nuevas tendencias del manejo de los residuos en América Latina y el Caribe.

De todos modos, entre 2002 y 2010 los países de la Región han realizado esfuerzos importantes que permitieron progresar significativamente en la gestión de residuos sólidos urbanos, aumentando las tasas de cobertura de servicios de recolección y disposición final (63). Por ejemplo, mientras que durante ese período la población urbana de América Latina y el Caribe aumentó en 63 millones, más de 111 millones de habitantes urbanos accedieron por primera vez a servicios de recolección de residuos. Con este incremento, la proporción de la población urbana en esa región con acceso a recolección sanitaria de residuos sólidos creció de 25% en 2002 a más de 50% en 2010, es decir unos 167 millones de habitantes adicionales. Muchos de los nuevos rellenos sanitarios que se construyeron fueron parcialmente financiados por medio de créditos de carbono provenientes de la recuperación y combustión de gas metano en dichos rellenos, así como mediante la venta de energía recuperada.

La cobertura total de barrido en América Latina y el Caribe aumentó de alrededor de 72% de cobertura en 2001 a 82% en 2010. La cobertura de recolección en 2010 alcanza a 93,4% de la población, habiendo logrado un incremento de más de 10 puntos porcentuales respecto al 2002, cuando el servicio cubría 81% de los habitantes. Sin embargo, aun cuando la mayoría de los países presentan coberturas superiores a 80%, especialmente en localidades grandes y mega ciudades, existen áreas o barrios marginales donde el servicio no se brinda, o es de muy baja calidad.

Cabe mencionar que, si bien estos son logros importantes, no fueron uniformes en todos los países ni en todas las ciudades dentro de cada país y que en las áreas urbanas 45,6% de la población no tiene acceso a un medio adecuado de disposición de residuos sólidos. Los avances registrados entre 2002 y 2010 se relacionan también con un aumento significativo en el gasto de las ciudades dirigido a la gestión de residuos sólidos. Así, la mejora en los servicios de barrido, recolección, transferencia y disposición final se tradujo en un aumento en el costo de gestión por tonelada, que subió de US$ 47 a casi US$ 67 en el mismo período. La recuperación de costos por estos servicios sigue rezagada, debido a que las ciudades subsidian alrededor de 50% de la facturación real.

A pesar de los logros señalados en los servicios de limpieza pública, recolección y disposición final, algunas de las actividades de gestión de residuos todavía son incipientes en América Latina y el Caribe y representan grandes desafíos. La Región está aún retrasada en áreas tales como la reducción de la generación de los residuos urbanos, y la recolección selectiva, compostaje, reciclado de materiales y tratamiento térmico de residuos con recuperación de energía.

Riesgos Químicos: El Legado No Intencional

Convivimos con productos químicos y dependemos de ellos para nuestra vida cotidiana, porque pueden mejorar enormemente la calidad de vida, la salud y el bienestar. No obstante, según dónde y cómo se usen y según su capacidad de producir daño, también pueden dañar nuestra salud y el medio ambiente. Para usar con seguridad estos productos, es preciso identificar todas las fuentes de exposición y adoptar medidas encaminadas a proteger la salud humana y el medio ambiente durante todo el ciclo de los productos químicos naturales o generados por el hombre, desde su producción, transporte y utilización, hasta su eliminación definitiva.

Algunos productos químicos son contaminantes persistentes que ingresan en la cadena alimentaria y presentan características de bioacumulación, bioconcentración y bioamplificación. Otros, como el mercurio metálico, se vuelven más tóxicos cuando son transformados en un compuesto orgánico por un organismo vivo. En esta sección se proporcionan ejemplos, tanto de problemas viejos como emergentes relacionados con la seguridad de los productos químicos.

No todos los países de la Región tienen sistemas confiables de vigilancia de intoxicaciones y envenenamientos, factor que dificulta calcular la carga de morbilidad relacionada con los productos químicos. En las Américas hay 132 centros de toxicología que están abiertos al público las 24 horas del día. Sin embargo, no están distribuidos en forma homogénea en toda la Región, y no todos los países los tienen.3Hay 60 centros de toxicología en Estados Unidos, 38 en Brasil, 8 en México, 6 en Canadá, 5 en Argentina, 2 en Venezuela, 2 en Trinidad y Tabago y 1 en cada país en Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, Jamaica, Nicaragua, Paraguay, Perú, Puerto Rico y Uruguay. La Región también tiene redes no oficiales de toxicólogos y centros de toxicología, pero los convenios de colaboración oficial entre los países son todavía incipientes. La disponibilidad de redes y sistemas de vigilancia más estructurados en colaboración podrían, con el tiempo, ayudar a mejorar la seguridad en la utilización de productos químicos.

PLAGUICIDAS

No hay ningún plaguicida inocuo. La exposición a cualquiera de los plaguicidas generalmente usados -como los fenoxiherbicidas, los organofosforados, los carbamatos y las piretrinas- ha estado asociada con efectos nocivos para la salud, con diferentes períodos de latencia según las distintas clases de plaguicidas (65). Los problemas de salud y las muertes con frecuencia están asociados a la exposición laboral y a intoxicaciones accidentales o intencionales. Sin embargo, la exposición crónica es un riesgo generalizado en las Américas, que resulta de ingerir residuos de plaguicidas contenidos en los alimentos y, posiblemente, en el agua potable. En general no hay estimaciones sólidas acerca de la exposición individual y los riesgos, ya que la mayoría de los países no tienen un sistema de vigilancia permanente de los residuos de plaguicidas en los alimentos o el agua. Hay, no obstante, países que han hecho avances, como Brasil, donde desde 2001 se están vigilando los residuos de plaguicidas en los alimentos y ahora hay un programa nacional que monitorea muestras provenientes de la mayoría de los estados (Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos [PARA]). En 2009, se analizaron 3.132 muestras tomadas de 20 tipos de alimentos4Piña, lechuga, arroz, banana, papa, cebolla, zanahoria, frijol, naranja, manzana, papaya, mango, fresa, pimiento, col, tomate, uva, col rizada, remolacha y pepino. existentes en el mercado y 914 (29,2%) presentaron alguna irregularidad. El problema más frecuente fue la presencia de plaguicidas no autorizados para el tipo de cultivo (23,7%), seguido de alimentos que presentaban cantidades de residuos que superaban los límites legales para plaguicidas autorizados para el cultivo (2,7%) y alimentos que contenían cantidades de residuos que superaban los límites legales para plaguicidas no autorizados para el cultivo (2,7%).

Aunque se dispone de orientación y marcos jurídicos sobre el uso, el manejo, el almacenamiento adecuado, el comercio y la manipulación de plaguicidas en organizaciones internacionales y convenios internacionales, los países de la Región han sido lentos en aplicar estas directrices en las políticas y la práctica (66). Los gobiernos tienen la responsabilidad de reglamentar la disponibilidad, la distribución y el uso de los plaguicidas (67), pero el marco jurídico en los países tiende a ser frágil, y la ejecución de las disposiciones es limitada porque los recursos y la capacidad de los laboratorios son insuficientes. El control del ciclo total de un plaguicida hasta la disposición final o la eliminación de envases y residuos, que incluye el uso racional y el control de la resistencia al producto químico, requiere sistemas complejos de registro y control que con frecuencia no existen o son limitados en muchos de los países de la Región. En el recuadro 3.8 (68, 69) se presenta un estudio de caso de insuficiencia renal de etiología desconocida en Nicaragua, que afectó a adultos jóvenes, principalmente trabajadores agrícolas. Este trastorno es un ejemplo de las enormes desigualdades en materia de salud que han sido vinculadas con exposiciones y riesgos ambientales mediante estudios ecológicos.5Un estudio ecológico (o un conjunto de estudios) es un tipo de investigación en la cual la unidad de observación es un grupo de personas, en lugar de un solo individuo.

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RECUADRO 3.8. Estudio de caso: enfermedad renal crónica en Nicaragua

En Nicaragua, desde la década de los 70 se tiene referencia de un aumento significativo de casos de enfermos renales (insuficiencia renal crónica [IRC]) provenientes del occidente del país. Hay una concentración geográfica de los casos en Chinandega y León, una región de intensa actividad agrícola y cuya población es en su mayor parte indígena. La prevalencia de insuficiencia renal crónica en Chinandega y León es de 160 por 100.000 personas de sexo masculino y de 50 por 100.000 del sexo femenino, en contraste con la prevalencia de enfermos renales en la región norte y central del país, donde la media oscila entre 5 y 10 por 100.000 (68).

La concentración geográfica y el riesgo significativamente mayor para los trabajadores agrícolas indican la posibilidad de que las causas sean ambientales. Según resultados de una investigación en la región afectada publicado en 2010, los afectados son jóvenes, y los trabajadores agrícolas presentaron un riesgo significativamente mayor de IRC (razón de probabilidades [RP] = 2,48; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,59 –3,89, P<0,0001). El consumo de "lija" (una especie de ron) de producción ilegal también representa un riesgo semejante e independiente de IRC (RP = 2,10; IC95% IC: 1,52 –4,46, P = 0,0023) (69).

Otros países, como Costa Rica, El Salvador y Guatemala, también han reportado problemas semejantes. Harán falta más investigaciones científicas dirigidas a dilucidar la relación causal de exposiciones específicas con IRC y orientar políticas públicas de intervenciones de prevención primaria en salud. No obstante, aunque la causalidad no esté definida, el número total de casos y las diferencias de prevalencia de la enfermedad en grupos poblacionales bien definidos hacen con que este sea un grave problema de salud pública que sobrecarga tanto a los servicios de salud como a las familias de los afectados.

Plaguicidas: su impacto en la salud de los trabajadores

La aplicación de plaguicidas es una práctica generalizada y cada vez más usada en la agricultura convencional y la agroindustria de América Latina y el Caribe. La magnitud y severidad de su impacto en la salud no ha sido aún documentado en la Región debido a la ausencia de mecanismos de notificación y vigilancia estructurados en todos los países. En países desarrollados, la incidencia anual de intoxicaciones agudas por plaguicidas en agricultores es de 18,2 por 100.000 trabajadores (70). En el cuadro 3.4 (71, 72, 73, 74, 75, 76, 77) se presenta el número y la tasa de intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) informados en los registros oficiales de distintos países de las Américas, destacando las de origen ocupacional.

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Los registros reflejan una diferencia importante en las tasas promedio de IAP de origen ocupacional según los países. Brasil y Chile, por ejemplo, informan para el quinquenio 2005–2009 tasas promedio de IAP ocupacional de 25,5% y 57% del total de notificaciones, respectivamente, en tanto que las tasas de IAP por 100.000 trabajadores en los dos países durante el mismo período fueron 8,7 y 57, respectivamente. No obstante, estos datos deben ser tomados con extremada cautela, toda vez que en Brasil, por ejemplo, se estima que por cada caso notificado hay 50 que no lo son (78).

En Nicaragua, una encuesta nacional en 2008 estimó unos 66.000 casos de IAP, con una incidencia de 3,9% en hombres, 0,8% en mujeres y 2,3% en la población mayor de 15 años, de los cuales 90% de los casos corresponderían a exposición ocupacional. Al considerar solo la población agrícola, la incidencia aumentaba a 6,7% (79). Otros estudios encontraron una mayor IAP en niños y adolescentes con incidencias de 1 a 4,7 por 100.000 habitantes, es decir que alrededor de 18.520 casos se presentaron entre niños de 5 a 14 años, aunque no hay que perder de vista el subregistro permanente (80, 81).

En el estado de México se halló que la mayoría de las IAP fueron causadas por organofosforados. También aquí se identificó subregistro debido a la falta de conciencia sobre los riesgos por parte de los trabajadores, quienes tampoco fueron a consulta ante cuadros de intoxicación leve (82).

En América Central se importaron 33 millones de kilos de ingrediente activo por año entre 1977 y 2006, lo cual representó un incremento en el ingreso de 403 plaguicidas en 33% durante el período mencionado. Trece de estos productos -que sumaron 77% del total importado- fueron los considerados más tóxicos, incluida la denominada "docena sucia". Costa Rica ha sido el mayor consumidor de estos productos (83).

Usando la metodología de la base de datos CAREX,6CAREX (del inglés, CARcinogen EXposure) es una base de datos construida con el respaldo del Programa Europa contra el Cáncer, de la Unión Europea, provee información sobre exposición y número de trabajadores expuestos, según país, carcinógeno e industria. Blanco–Romero et al. (84) hallaron que los trabajadores estaban mayoritariamente expuestos a paraquat/diquat, manocozeb/maneb/zineb y clorotalonil en Costa Rica, y a paraquat, metamidofos y clorpirifos en Nicaragua y Panamá, con tasas más altas en este último país probablemente por el mayor número de trabajadores agrícolas. Otros países, como Brasil y Colombia, están en el proceso de construir su propia CAREX para orientar a los tomadores de decisiones y sus políticas de salud pública.

El uso de plaguicidas en actividades de salud pública

Los programas de control de vectores en las Américas utilizan plaguicidas para combatir la transmisión de enfermedades como el dengue, la malaria, la enfermedad de Chagas, la filariasis y la leishmaniasis. También está muy difundido el uso de plaguicidas para controlar las plagas en los hogares. Sin embargo, si no existen sistemas eficaces de gestión de los plaguicidas, los riesgos que plantean estas sustancias para la salud del público bien podrían superar sus beneficios. Según se declara en la estrategia de la OMS para el control integrado de vectores, es esencial que los países vigilen e informen sistemáticamente el tipo de plaguicida empleado, la cantidad usada y los vectores que se busca combatir en cada aplicación, a fin de garantizar que el producto se usa en forma racional, que se evita la aparición de resistencia a los insecticidas y que se reducen al mínimo los riesgos para la salud humana y el medio ambiente (85).

Un informe de la OMS sobre las tendencias en el uso de insecticidas para controlar las enfermedades transmitidas por vectores revela que la Región de las Américas acaparaba 56% del uso mundial de piretroides, en términos de toneladas del principio activo (i.a.), y superaba holgadamente a otras regiones en el uso per cápita de piretroides (0,4 g de i.a. per cápita) y de organofosforados (0,8 g de i.a. per cápita). Los piretroides en general se usan para rociamientos residuales y como larvicidas, mientras que los organofosforados se usan para el rociamiento espacial en el control del dengue y la malaria. El uso de carbamatos fue insignificante en comparación con otras clases de insecticidas, y se informó que se usaron organoclorados (DDT) en cantidades pequeñas solo en Ecuador, Guyana y Venezuela hasta 2001. Los piretroides son con mucho los insecticidas más usados en la cobertura de fumigación (área cubierta con plaguicidas), lo cual aumenta la presión para el desarrollo de resistencia en las poblaciones de vectores de la Región (86).

Según los resultados de una encuesta mundial de la OMS (87, 88), 24 de los países de la Región tienen un marco jurídico para los plaguicidas, pero en 3 de ellos la legislación no cubre los plaguicidas usados en las actividades de salud pública. En varios países se carecía de disposiciones básicas de seguridad química como las concernientes al etiquetado, el almacenamiento, el transporte y la disposición final del material remanente.

Únicamente 14 países de la Región dijeron que contaban con laboratorios nacionales para controlar la calidad de los plaguicidas y 19 informaron que sentían una preocupación grande o moderada acerca de la calidad de los productos existentes en el mercado. Muchos países no tenían estadísticas nacionales de la producción y el comercio de los plaguicidas o de los incidentes de intoxicación. Si bien la mayoría de los países cuentan con estadísticas sobre la importación de plaguicidas, solo unos cuantos tienen mecanismos de control de la producción local y la exportación.

En cuanto a la protección del personal sanitario que trabaja con plaguicidas, no todos los países establecen el empleo obligatorio de equipo protector personal y solo seis señalan que tienen un sistema de certificación para los trabajadores que aplican plaguicidas. Solo 44% de los países de la Región indican que han monitoreado la exposición de los trabajadores de salud que aplican los plaguicidas; 60% de los países monitorean las intoxicaciones por plaguicidas en general.

Estos resultados indican deficiencias fundamentales en los marcos jurídicos y normativos de los países, así como en la capacidad de ejecución de las leyes relacionadas con los plaguicidas en las Américas. Algunas subregiones han empezado a armonizar el registro de los plaguicidas. No obstante, aún no existen sistemas de registro múltiple de países, que aumenten la capacidad de registrar plaguicidas o que reduzcan el costo y el tiempo del control de calidad y del cumplimiento de la ley.

A pesar de que todos los países de América Latina y el Caribe conocen las recomendaciones del Plan OMS de Evaluación de Plaguicidas (WHOPES), solo dos las aplican como su única base para el registro; algunos países las incluyen como parte de los requisitos. La mayoría de los países de las Américas dependen del Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para adquirir los plaguicidas, lo cual debe garantizar cierto grado de control de calidad de los productos adquiridos; incluso así, no está claro qué porcentaje de la cantidad total de plaguicidas usados para el control de vectores en la Región en realidad se compra usando ese mecanismo.

Entre 2009 y 2011, como parte de un proyecto del WHOPES,7Financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates. Ecuador y Guatemala realizaron análisis de la situación para identificar lagunas en los conocimientos y las necesidades, y elaboraron planes de acción para una gestión racional de los plaguicidas en las actividades de salud pública. Brasil, entre otras medidas, fortaleció la legislación orientada a prevenir la reutilización de los envases y conseguir que los proveedores contaran con planes para la disposición final de remanentes antes de ser autorizados para vender los plaguicidas.

La gestión racional de los plaguicidas en las actividades de salud pública requerirá además el compromiso político, el apoyo mediante políticas y la generación de recursos nacionales e internacionales para aumentar la capacidad nacional, y concientizar y promover el intercambio de información, la participación en el trabajo y la colaboración.

Eliminación del DDT en las Américas

El DDT es uno de los contaminantes orgánicos persistentes que el Convenio de Estocolmo ha incluido en la lista de plaguicidas que con el tiempo deben ser eliminados. Todos los países y territorios de América Latina y el Caribe, salvo Aruba, Granada, Guadalupe, Guayana Francesa, Haití, Martinica y Suriname, han ratificado el Convenio de Estocolmo.

Bajo el auspicio de un programa ambiental de las Naciones Unidas (financiado por el Fondo para el Medio Ambiente Mundial y coordinado por la OPS), se llevó a cabo un proyecto en 202 comunidades de 8 de los países de la Región,8Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá. dirigido a demostrar el empleo de alternativas sostenibles para el control de vectores de la malaria sin el uso de DDT, que incluyó medidas de tipo ambiental y la participación de municipalidades y comunidades. El control selectivo de vectores, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y el tratamiento oportuno de los pacientes condujeron, entre 2004 y 2007, a una reducción de 63% de los casos de malaria en las comunidades de demostración y a una disminución de 86,2% de los casos de malaria causados por el parásito Plasmodium falciparum. Uno de los objetivos del proyecto era identificar y eliminar las existencias remanentes de DDT en los países participantes. México identificó e incineró 87.900 toneladas de DDT, mientras que Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá juntos empacaron para almacenamiento a largo plazo 96.503 toneladas de DDT y otros plaguicidas obsoletos. Todavía hay en la Región existencias de plaguicidas obsoletos, incluidas existencias de DDT, las cuales deber ser eliminadas sin riesgos a fin de asegurar que la salud del público esté protegida.

MERCURIO

El mercurio es un agente neurotóxico potente que puede lesionar el cerebro y el sistema nervioso. Las embarazadas y los niños pequeños en particular son afectados por la exposición al mercurio, cuya contaminación puede provocar problemas del desarrollo tales como discapacidades para el aprendizaje y el comienzo tardío de habilidades motoras y del lenguaje.

El mercurio metálico se usa para hacer una amalgama de mercurio y oro que facilita la extracción del oro; cuando se calienta la amalgama, el mercurio se evapora y se incorpora a la atmósfera. Cuando se purifica posteriormente la amalgama en los talleres de joyería, el aire sin tratar generado en este proceso, con un alto contenido de mercurio elemental tóxico, es liberado en el ambiente (89). Los microorganismos acuáticos pueden convertir el mercurio metálico liberado en el ambiente en metilmercurio, la forma más tóxica del elemento. Varios estudios efectuados en las Américas, especialmente en la región amazónica, mostraron la presencia de altos niveles de mercurio en los peces.

El mercurio también puede estar presente de forma natural en la Región (90, 91), pero causa graves problemas para la salud humana, principalmente como un contaminante introducido en el medio ambiente. Casi toda la contaminación por mercurio es producida por la combustión de carbón en plantas de energía eléctrica y por otros procesos industriales que liberan mercurio en la atmósfera, el cual cae y se deposita en el suelo y en las corrientes de agua dulce y en el mar, a veces a cientos de kilómetros de distancia de la fuente que lo generó. La quema de bosques, la construcción de presas y las actividades agrícolas y de pastoreo aceleran la movilización del suelo y los sedimentos y pueden intensificar el proceso de metilación del mercurio metálico.

En Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Suriname y Venezuela, las emisiones de mercurio metálico y los residuos de metilmercurio plantean importantes problemas de salud ambiental para las poblaciones que viven en el ecosistema amazónico y sus cercanías. Según la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA), en los últimos 25 años tan solo en Brasil se han liberado 2.500 toneladas de mercurio. Los estudios realizados por Brabo (90) y por Passos y Mergler (2008) han indicado varias zonas en uso o que se han usado en el pasado para la extracción artesanal de oro en esta región.

Las dimensiones potenciales de la exposición y la contaminación relacionadas con el mercurio en las Américas subrayan la necesidad fundamental de diseñar estudios clínicos para evaluar sus efectos sobre la salud, especialmente estudios longitudinales que permitan observar posibles cambios en los patrones de exposición al mercurio y los efectos conexos sobre la salud. Se deben implantar además metodologías y tecnologías para prevenir nuevas emisiones del mercurio en el medio ambiente.

También merece atención el empleo y la gestión de los residuos del mercurio en prácticas de asistencia sanitaria. La mayor parte del empleo del mercurio en la atención de salud se lleva a cabo en los consultorios dentales y en las actividades de vacunación,9El tiomersal (o timerosal) es un compuesto orgánico de mercurio usado como agente conservador en frascos con múltiples dosis de vacunas para prevenir la contaminación fúngica y bacteriana. No hay pruebas de riesgos para la salud asociados con la presencia de tiomersal en las vacunas. pero el mercurio también está presente en los termómetros, los esfigmomanómetros para el monitoreo de la presión arterial, los baumanómetros, los dilatadores gástricos y esofágicos, los barómetros para la terapia respiratoria y dispositivos de medición de la presión intraocular. En un informe de dos años de las iniciativas sobre practicas de la atención de salud sin mercurio, elaborado por la Iniciativa Mundial de la OMS para Sustituir Instrumentos Médicos con Mercurio, y por la coalición internacional Salud sin Daño (HCWH, por sus siglas en inglés), se señaló que se han formulado y se están aplicando políticas nacionales relacionadas con el empleo del mercurio en la atención de salud y que, en mayo de 2010, al menos 1.945 hospitales de la Región (1.722 en Argentina, 162 en Brasil, 16 en Chile, 5 en Costa Rica y 40 en México) están en el proceso de cambiar o ya han sustituido sus termómetros y tensiómetros de mercurio por dispositivos libres de mercurio (92).

PLOMO

El plomo es particularmente perjudicial para los niños, porque el intestino de un niño absorbe el plomo mucho más rápido que el de un adulto y su sistema nervioso central en desarrollo es más vulnerable a los agentes tóxicos. Esto es particularmente válido para los niños malnutridos. El plomo deteriora la proliferación, la diferenciación y la plasticidad neurales. Si no se trata, la intoxicación por plomo en los niños lesiona el cerebro y el sistema nervioso, y puede conducir a dificultades conductuales y de aprendizaje como hiperactividad, retraso del crecimiento, problemas de audición y cefaleas. La exposición al plomo puede producirse mediante inhalación o ingestión, al tocar superficies contaminadas con plomo y luego llevarse la mano a boca, y al poner en la boca objetos contaminados por plomo, todos comportamientos característicos de los niños que aumentan la exposición. Los niños que sufren exposiciones poco intensas son a menudo asintomáticos y, en consecuencia, quizá no se les diagnostique ni trate la intoxicación.

La eliminación del plomo en la gasolina en la Región ha reducido enormemente la exposición general. Aun así, en 2004 unas 7.000 defunciones fueron atribuibles a la intoxicación por plomo10Mortalidad atribuida al factor de riesgo seleccionado considerado en forma individual (52). en las Américas (52). Los niños, sobre todo los que viven en entornos de bajo nivel socioeconómico, pueden estar además expuestos a concentraciones de plomo inadmisibles por residir en vecindarios industriales o cerca de sitios de reciclaje de baterías, fundiciones o minas. Crean riesgos adicionales la pintura contaminada y los caramelos, platos, juguetes y joyas contaminados.

A pesar del considerable cúmulo de pruebas científicas proporcionadas por estudios efectuados en los países desarrollados, no hay datos fidedignos sobre la vigilancia ordinaria y son muy escasas las investigaciones disponibles sobre las concentraciones de plomo en los niños en la mayoría de los países de la Región. La vigilancia periódica de las concentraciones de plomo en la sangre forman parte de los programas nacionales sobre la salud de los niños en Estados Unidos, pero se carece de información sobre la distribución general de las concentraciones de plomo en la sangre en poblaciones generales de niños en América Latina y el Caribe. En el cuadro 3.9 (93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100) se presenta un panorama de la contaminación por plomo en niños de la Región.11Estos resultados no se pueden sintetizar en un metanálisis porque los estudios difieren mucho en cuanto a su diseño y metodología y el proceso de investigación no fue suficientemente amplio para incluir todas las posibles fuentes de información.

RECUADRO 3.9. Concentraciones de plomo en la sangre registradas en niños, países seleccionados de las Américas, 2006–2010

La producción de plomo en la Región permanece prácticamente inalterada; Estados Unidos, México y Perú figuran entre los cinco principales productores de plomo del mundo. Se deben orientar los esfuerzos hacia la realización de tamizajes en los niños expuestos a un alto riesgo de intoxicación por plomo y hacia la identificación y control de las fuentes de exposición de este metal.

LA ERRADICACIÓN DEL ASBESTO

Chile y Argentina, fueron los primeros países de América Latina y el Caribe en prohibir el uso del asbesto (2001 y 2003, respectivamente) -aun cuando todavía hay limitaciones en el control de las exposiciones al asbesto instalado en construcciones anteriores. Honduras y Uruguay lo prohibieron en 2004, aunque Uruguay continúa importando guantes industriales de asbesto y hojas de asbesto–cemento. En Brasil persisten extracciones importantes de dicho mineral en el estado de Goias; se ha estimado que más de 240.000 trabajadores están expuestos a él en plantas de producción de asbesto–cemento y ladrillos. En otros estados, como São Paulo y Río de Janeiro, su uso está prohibido.

No hay datos totalmente confiables acerca de la mortalidad por enfermedades provocadas por asbesto, principalmente en razón del subdiagnóstico de mesotelioma, el cáncer más común causado por exposición a dicho mineral -en México, por ejemplo, apenas 29% de las muertes por mesotelioma son consignadas en los certificados de defunción. Se estima que la incidencia real de mesotelioma en México sería de 400 a 500 casos por año (101); cabe destacar que, por cada mesotelioma, se registran 2,3 casos de cáncer de pulmón relacionados con el asbesto. En Chile en 2008 se registraron 57 casos de mesoteliomas (102).

Condiciones Para La Seguridad Humana Y Un Medio Ambiente Saludable

La salud es un elemento esencial de la seguridad humana y, recíprocamente, la inseguridad crónica puede traer aparejados daños severos y permanentes a la salud. La seguridad humana en sí también es afectada por enfermedades tales como la gripe A (H1N1) (2009), el VIH/sida, la tuberculosis y el cólera. La Comisión de Seguridad Humana de las Naciones Unidas identificó como una de las políticas prioritarias de la seguridad humana "garantizar acceso universal a la atención básica de la salud". En su definición más amplia, seguridad humana incluye la seguridad económica, alimentaria, sanitaria, ambiental, comunitaria, personal y política (Human Security Now). En esta sección se describen riesgos relacionados con el ambiente humano que afectan tanto a la salud como a la seguridad humana, y aspectos de seguridad humana que afectan directamente a la salud pero que no pueden ser descritos o medidos como riesgos físicos y químicos, sino por los contextos donde dichos riesgos prevalecen.

Box 9

SEGURIDAD ALIMENTARIA

La Cumbre Mundial sobre la Alimentación de 1996 declaró que "existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana". La seguridad alimentaria se basa en contar con suficientes alimentos en forma constante, suficientes recursos para obtener los alimentos apropiados para un régimen alimentario nutritivo, conocimientos acerca de la nutrición básica para hacer elecciones alimentarias apropiadas, y acceso a agua y saneamiento adecuados para garantizar la inocuidad de los alimentos.

La seguridad alimentaria es un factor fundamental para mantener la buena salud y prevenir la desnutrición aguda y crónica. Si bien factores tales como la escasez de alimentos causada por fenómenos meteorológicos extremos, retrasos en la importación, una variación de los precios superior a la normal y una crisis económica mundial pueden afectar a toda la población, revelan de inmediato la vulnerabilidad extrema de grupos de población que están ya muy presionados por mecanismos de estrés crónico, que dejan poco espacio para la capacidad de recuperación. En un sistema vulnerable, aun los cambios pequeños en la disponibilidad de alimentos pueden ser devastadores.

En América Latina y el Caribe, la inseguridad alimentaria es un problema crónico, incentivado por la muy asimétrica distribución de los ingresos. Asimismo, se prevé que las personas afectadas por la inseguridad alimentaria en las zonas rurales provocarán una gran parte del crecimiento urbano, porque su migración a las ciudades presionará todavía más a zonas urbanas ya densamente pobladas.

Entre 2007 y 2008, las personas que sufrían inseguridad alimentaria aumentaron más de 14%, lo cual significó que en la población general la proporción de esas personas ascendió desde menos de 28% a más de 31%, con un crecimiento de 30% en la brecha de distribución. Tal situación representa una inseguridad alimentaria más generalizada y más intensa. Una de las causas directas de esta exacerbación es la gran dependencia de las importaciones (que hace difícil proteger a los consumidores de los precios ascendentes de los cereales), agravada por las pérdidas económicas que se producen al descender los términos de intercambio. Si no se emprenden esfuerzos concertados para reducir la pobreza, se prevé que para el año 2018 la inseguridad alimentaria en América Latina y el Caribe permanecerá cerca de los niveles actuales y afectará a aproximadamente 33% de la población. El cuadro 3.5 muestra un aumento significativo del porcentaje de personas y hogares que señalan que padecen inseguridad alimentaria en Estados Unidos (p. ej. tienen que omitir algunas comidas o no pueden proporcionar alimentos a la familia) en 2008 y 2009, en comparación con 2006 y 2007, aumento que ha sido asociado a la crisis económica experimentada en ese período.

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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

Las enfermedades y trastornos relacionados con la nutrición siguen siendo una carga para las poblaciones en las Américas. Muchos niños y adultos de la Región continúan sufriendo desnutrición y carencias de micronutrientes. Estos trastornos son en gran medida resultado de la pobreza, que lleva a los pobres a comprar cada vez más alimentos de bajo costo con un alto valor energético y contenidos elevados de grasa, azúcar y sal (103). Ya sea desnutridos o con sobrepeso, los pobres soportan la mayor carga en términos tanto relativos como absolutos.

Para reducir la desnutrición y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta, hace falta mejorar la calidad básica de los alimentos. En este contexto, se necesitan políticas que aborden los aspectos de la seguridad alimentaria que permitan mejorar la dieta de quienes sobrellevan la mayor parte de la carga: los pobres, las minorías, las mujeres y los niños pequeños. Las medidas y las políticas protectoras eficaces también deben abarcar los acuerdos de comercio internacional injustos, el comercio de productos no adecuados y las repercusiones de las políticas agropecuarias sobre la salud, incluida la reglamentación de la producción, el comercio, la comercialización, la distribución, la disponibilidad y la asequibilidad de los productos alimentarios y la garantía de información confiable al consumidor.

El crecimiento de los niños pequeños

Si bien está disminuyendo, el retraso del crecimiento sigue siendo la forma más frecuente de problemas del crecimiento en la Región. En las Américas, los niños nacen con un tamaño cercano al normal y presentan leves perturbaciones del crecimiento a lo largo de los 5 primeros años de vida (104). Aproximadamente la tercera parte de los niños de Bolivia y la cuarta parte de los niños de Ecuador siguen padeciendo retraso del crecimiento, mientras que uno de cada dos niños padece retraso del crecimiento en Guatemala (cuadro 3.6). Aunque estos datos pueden parecer alarmantes, los promedios nacionales ocultan las disparidades cada vez más amplias dentro de los países cuando se los examina en términos de factores determinantes como los ingresos, la residencia en zonas rurales o urbanas y el grupo étnico. El retraso del crecimiento varía enormemente de un país a otro; sin embargo, los patrones de los riesgos de retraso del crecimiento específicos para la edad son similares, lo que destaca el hecho de que los primeros dos años de vida son una oportunidad fundamental para mejorar la nutrición.

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Las tasas de sobrepeso y obesidad en la primera infancia están aumentando rápidamente, lo que indica que existe una tendencia hacia el sobrepeso (105) en los niños, que los pone en un mayor peligro eventual de sufrir enfermedades crónicas.

Lactancia materna

Los recién nacidos puestos al pecho en la primera hora después del nacimiento tienen menos probabilidades de morir en el período neonatal (106, 107). No obstante, aunque casi todos los recién nacidos, incluidos los nacidos mediante cesárea, pueden ser puestos al pecho en la primera hora de vida, en América Latina y el Caribe la proporción de niños que son amamantados en la primera hora de vida varía entre 26% y 76% (cuadro 3.7). La lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es la intervención más eficaz para prevenir la mortalidad infantil (108); también se encuentra entre las Prácticas Familiares Clave recomendadas por la OMS/UNICEF. Sin embargo, tal como se lleva a cabo en América Latina y el Caribe, la duración de la lactancia materna exclusiva está muy por debajo de los seis meses recomendados por la OMS. La tasa de continuación de la lactancia materna después del primer año de edad (definida como la prevalencia de lactancia materna entre los 12 y los 15 meses de edad) varía en la Región: Chile, Cuba, República Dominicana y México muestran las prevalencias más bajas, mientras que Bolivia, Guatemala y Haití, muestran las más altas.

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Los programas nacionales que apoyan la lactancia materna han tenido éxito. La iniciativa en pro de hospitales que promueven la lactancia de la OMS/UNICEF, que certifica que los hospitales son "Amigos del Lactante" sobre la base de una evaluación en 10 pasos establecida para mejorar la lactancia materna, también se ha puesto en práctica ampliamente en toda la Región. Además, la mayoría de los países de las Américas han ratificado el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, aun cuando únicamente Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuador, Guatemala y República Dominicana han publicado los reglamentos que permiten la aplicación de la ley (109).

Micronutrientes

Las carencias de micronutrientes tienen consecuencias graves para la salud; dada la magnitud de su prevalencia, afectan considerablemente tanto al desarrollo humano como a la productividad económica en la Región. La prevalencia de anemia es de 44,5% en los niños menores de 5 años (22,5 millones), de 30,9% en las embarazadas (3,5 millones) y de 22,5% en las mujeres en edad fecunda (31,7 millones) (110). La anemia ferropénica pone a las mujeres en un riesgo particular, ya que aumenta sus probabilidades de morir por la pérdida de sangre durante el parto y contribuye así en forma importante a la mortalidad materna (111). Los países de la Región han instituido políticas encaminadas a abordar trastornos relacionados con las carencias de micronutrientes, tales como la ceguera nocturna y las lesiones oculares debidas a la carencia de vitamina A (112), defectos del tubo neural debidos a la deficiencia de ácido fólico (113) y el trastorno por carencia de yodo, la causa más frecuente de daño cerebral prevenible, cretinismo y retraso mental, así como de bocio endémico e hipotiroidismo.

La epidemia de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición

Varias encuestas nacionales realizadas en países de América Latina y el Caribe (Base de Datos Mundial de la Organización Mundial de la Salud) indican que entre 50% y 60% de los hombres y las mujeres adultos en la Región tienen exceso de peso o son obesos, porcentajes similares a los observados en Estados Unidos (según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Además, de 7% a 12% de los niños menores de 5 años son obesos, prevalencia que sextuplica la de la desnutrición en ese mismo grupo de edad. Encuestas nacionales realizadas en Chile y México en 2006 indicaron que alrededor de 15% de los adolescentes son obesos.

En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, los hábitos alimentarios están cambiando significativamente: hay una clara disminución del consumo de frutas, verduras, granos integrales, cereales y legumbres, conjuntamente con un aumento del consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, azúcares y sal (como leche, carnes, cereales refinados y alimentos procesados); simultáneamente, las poblaciones han disminuido su actividad física, todo lo cual ha llevado a un incremento en las tasas de sobrepeso y obesidad.

Los factores ambientales contribuyen en forma poderosa a moldear el comportamiento individual, en tanto que la dinámica económica, mercadotécnica y cultural ayuda a configurar los hábitos y las preferencias alimentarios de una población. Dada esta realidad, es preciso implantar políticas y diseños urbanos que rijan el transporte y la seguridad, dirigidos lograr que las opciones de movilidad saludables sean las alternativas más fáciles para quienes viven en las ciudades de la Región. Se reconoce cada vez más que un enfoque ambiental es una estrategia clave para combatir la epidemia de enfermedades no transmisibles. La batalla para reducir la ingesta de alimentos poco saludables es un método multifacético que incluye, entre otras estrategias, establecer incentivos gubernamentales para impulsar la producción y el consumo locales de alimentos saludables, en lugar de concentrar la producción agrícola en las exportaciones; poner precios a los alimentos saludables de tal modo que puedan competir con los alimentos de producción en masa, de alto contenido calórico y bajo contenido de nutrientes; movilizar el poder del Estado como gran comprador de alimentos para promover mejores regímenes alimentarios en las escuelas, los hospitales y las oficinas públicas; sancionar leyes que restrinjan los anuncios publicitarios de alimentos dirigidos a los niños y establecer impuestos para los alimentos procesados (como bocadillos y bebidas endulzadas); promover los huertos urbanos en las escuelas y los parques, y conservar las tradiciones alimentarias y culinarias nacionales y regionales con fundamentos culturales y de salud pública. La mejora del entorno alimentario es muy importante, porque las poblaciones empobrecidas soportan la mayor carga de enfermedades no transmisibles y son las más vulnerables a la desnutrición y al sobrepeso y la obesidad, debido a la deficiente calidad de su régimen alimentario y a las limitadas oportunidades de practicar alguna actividad física.

INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS

La inocuidad de los alimentos es determinada por la presencia o ausencia de contaminantes químicos o biológicos en concentraciones capaces de causar daño a la salud. El impacto a la salud pública puede ser aún más importante cuando el acceso a una dieta completa y saludable es limitado. Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) han sido reconocidas por la OMS como un importante problema de salud pública a nivel mundial (Resolución WHA63-REC1). Las ETA son responsables de una carga de morbilidad con un alto impacto social y económico, en particular en los países más desfavorecidos (114).

La OPS tiene un sistema regional de información de brotes de ETA (http://ww3.panaftosa.org.br/sirveta/) en América Latina y el Caribe desde el 1993. El estudio de los brotes de ETA notificados por 22 países durante el período 1993–2010 revela que de los 9.180 brotes donde se identificó el agente causal, 69% correspondió a bacteria, 9,7% a virosis, 9,5% a toxinas originadas en el mar, 2,5% a contaminantes químicos, 1,8% a parásitos y 0,5% a toxinas de origen vegetal. Aun cuando los datos sobre ETA son limitados debido a la subnotificación, revisten gran importancia para informar políticas públicas de prevención (115).

Son pocos los países de las Américas que han puesto en marcha sistemas de vigilancia para casos de ETA. Cabe destacar el trabajo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Estados Unidos), donde se cristaliza un avance metodológico crítico en la evaluación de la carga de las ETA. Algunos estudios de base poblacional en países de América Latina y el Caribe también contribuyen a estimar la carga de las ETA en la Región.

En Cuba, con base en encuesta realizada en dos temporadas en 2005 (período de lluvia) y 2006 (período de seca), la prevalencia general de gastroenteritis aguda fue estimada en 10,6%. Un estudio semejante en Chile, en 2008, halló una prevalencia mensual de enfermedades diarreicas ajustada por edad de 9,2%, mientras la tasa de incidencia de gastroenteritis aguda fue de 0,98–2,3 episodios por año/persona -tasas similares a las informadas para Canadá y Cuba y algo mayor que las correspondientes a Argentina y Estados Unidos (116). En Argentina, otro estudio con el mismo diseño llevado a cabo el 2007 en Gálvez, Santa Fe, encontró una prevalencia de 0,76 y 2,7 episodios de gastroenteritis aguda por persona/año para las temporadas de sequía y de lluvia respectivamente (116). Finalmente, en el Caribe inglés se informa un rango que va de 0,56 a 2,45 episodios por persona/año. La edad, la ocupación, el sistema de atención de salud, el sistema de alcantarillado y el uso de antibióticos fueron todos identificados como factores predictivos significativos de casos de gastroenteritis aguda. Todos estos estudios claramente van elucidando los determinantes estructurales (p. ej. etnia, género, educación, migración, comercio, urbanización, factores demográficos y pobreza) reflejados en diferentes modos de consumo, manipulación y producción de los alimentos que originan una desigualdad en relación con la inocuidad de los alimentos reflejada en diferentes niveles de exposición y enfermedad (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf). Un trabajo reciente de Pires et al. (115)12Este trabajo, promovido por el Instituto Danés de Alimentación y el Departamento de Inocuidad de Alimentos de la OMS (http://www.who.int/foodsafety/en/), utilizó una base de datos regional de brotes y casos de ETA desarrollada desde comienzo de la década de 1990 por la OPS/OMS. enfocado en 22 países de las Américas informó que los números de brotes notificados por los distintos países varían considerablemente según las capacidades de los sistemas de vigilancia de los alimentos, siendo que Cuba es el país que registra el mayor número de casos de etiología identificada, seguido de México. Entre los alimentos con más impacto en el desarrollo de gastroenteritis en los 10 últimos años figuran los huevos como responsables de 8,6% de los episodios notificados, seguidos de aceite y azúcar (5,4%), verduras (4,4%) y granos y frijol (3,5%), Salmonella, Vibrio Parahemolyticus y Shigella spp fueron los agentes causales más comunes. Los resultados revelan también que las fuentes más importantes de la salmonelosis fueron los huevos, la carne -especialmente pollo y cerdo- y las verduras. Estas estimaciones van en consonancia con las conclusiones de estudios de atribución de fuentes en otras regiones del mundo (115). En el estudio de Pires et al. se observaron también variaciones en el período analizado que se podrían explicar por cambios en los hábitos de consumo, en el control de las enfermedades transmitidas por los alimentos, en los sistemas de producción animal y en los métodos de producción de alimentos.

EMPLEO Y CONDICIONES DE TRABAJO

La Organización Internacional del Trabajo ha estimado que en 2011 trabajaban en las Américas cerca de 468 millones de personas: 283 millones (60,5%) en América Latina y el Caribe y 185 millones (39,5%) en América del Norte. Sin embargo, en la Región hay profundas desigualdades en las condiciones de empleo (p. ej. contratos, salarios y protección social) y laborales, derivadas de la naturaleza y los procesos del trabajo. Estas condiciones son determinantes fundamentales de la salud y las diferencias en su distribución tienen un amplio impacto en la salud, la calidad de vida y la equidad (117).

Condiciones de trabajo en la Región

Los servicios de higiene ocupacional son escasos y poco desarrollados en la mayor parte de los países de la Región, lo que explica al menos parcialmente el subdiagnóstico y subregistro de enfermedades ocupacionales. Esto hace que tanto el tipo como la magnitud de la exposición a los peligros sean estimados con base en las características inherentes al tipo de trabajo que realizan las personas. De allí la importancia de las "Encuestas sobre condiciones de trabajo y salud", que sirven como instrumento para planificar y evaluar las políticas sanitarias de los trabajadores. Estas encuestas muestran que, en general, todos los trabajadores están expuestos a múltiples peligros de diferente naturaleza y explican el perfil de morbilidad, accidentalidad y mortalidad de los trabajadores.

De hecho, en varios países las enfermedades ocupacionales aún se entremezclan con las estadísticas de accidentalidad en el trabajo o simplemente no son detectadas. La OIT y la OPS/OMS reconocen que la principal causa del subregistro tiene su raíz en el desconocimiento de los profesionales de la salud en materia de patologías profesionales (OPS, 2007). Sin embargo, este déficit obedece además a que las estadísticas sobre riesgos ocupacionales no incluyen a los trabajadores por cuenta propia ni al sector informal urbano y rural de la economía. También son obstáculos la negligencia de los empleadores que se niegan a denunciar la ocurrencia de eventos de salud relacionados con el ambiente de trabajo, la intimidación y el acoso que sufren los trabajadores que los denuncian y el desconocimiento de los propios trabajadores sobre los peligros a los cuales están expuestos. Por último, esta realidad epidemiológica coincide con el reconocimiento que hacen los países sobre las deficiencias de sus sistemas de vigilancia, detección y registro de las enfermedades ocupacionales.

Trabajo formal y trabajo precario13Se considera empleo precario al trabajo formal en un lugar donde no se cumplen las leyes laborales.

Durante el último decenio, América Latina y el Caribe consolidaron un marco macroeconómico estable, sostenido por tasas de crecimiento económico promedio relativamente altas -alrededor de 6% anuales- y un aumento del PIB cercano a 25% entre 2002 y 2011 (118). Esta situación de crecimiento de la economía que sirvió para que los países pudieran amortiguar los efectos de las recientes crisis económicas mundiales y aun avanzar en la agenda de la equidad socioeconómica (118, 119), no se distribuyó de manera homogénea en toda esta región, dado que ciertos países -como México y algunos de América Central y el Caribe- crecieron por debajo del promedio.

Aunque la fuerza de trabajo es el timonel del crecimiento económico, el fortalecimiento del empleo como generador de riqueza fue escaso. Según datos de la CEPAL, la mayor parte del empleo generado en 2009 se dio en el sector de servicios (61,6%), seguido del sector industrial. El sector agrícola, uno de los tradicionalmente más dinámicos, también mostró signos de debilitamiento, con una tasa de generación de empleo de uno por cada seis trabajadores. La contratación formal de asalariados fue de 49%, con predominio de zonas urbanas (59%) y de género masculino (63,7%) (119). La OIT por su parte informa que entre 2000 y 2010 se registró una leve tendencia decreciente en las tasas de desempleo. Durante la crisis global de 2009 el desempleo adicionó alrededor de un millón de personas y 12 millones pasaron a vivir en condiciones de pobreza debido a la caída del PIB (118).

En otros estudios se observa que, aun con la disminución del desempleo, persisten el subempleo y la desocupación tanto en zonas rurales como urbanas, afectando con mayor fuerza a los jóvenes de 15 a 24 años, cuya tasa de desempleo -17,3% en 2009 y 16,1% en 2010- es casi tres veces más alta que el promedio general de las Américas. Asimismo, el número de los puestos de trabajo recién generados no es suficiente, como tampoco lo es su calidad, la cual está muy por debajo de las expectativas, los salarios y los beneficios sociales que corresponden a quienes ingresan en el mercado formal. Se consolida así el denominado trabajo precario, que no tarda mucho en crear incertidumbre, desmotivación y finalmente el abandono del cargo, creándose así un círculo vicioso que empeora todavía más la situación laboral. La Región no ha invertido lo suficiente en capital humano por esto los niveles de educación son bajos, y la fuerza laboral adolece de competencias limitadas, así como es limitado el capital físico (maquinaria y tecnología) (118). Por lo tanto, se espera que entre 2011 y 2012 el crecimiento descienda a 4,5%. Como consecuencia, el trabajo precario se ha expandido en la Región, fragilizando las relaciones de empleo, afectando la vida cotidiana del trabajo (120) y adquiriendo el potencial de generar efectos directos e indirectos sobre la salud de los trabajadores (121).

Trabajo informal

Pese a la recuperación económica recién mencionada, ALC no ha logrado revertir la dinámica de informalización del trabajo que se registró en las últimas décadas. Esto es debido a que los países con recuperación acelerada y aumento del empleo incrementaron el trabajo de tiempo parcial y el trabajo voluntario, provocando que muchos trabajadores terminaran incorporándose al mercado informal.

En la encuesta más reciente de la OIT (2011) sobre empleo en la economía informal en países de medianos y bajos ingresos, se establece una clara diferencia entre i) el empleo en el sector informal, entendido como el trabajo no registrado realizado en pequeñas empresas no registradas o sin reconocimiento oficial, y ii) el empleo informal que comprende los trabajos que carecen de protección legal y beneficios sociales, y que se pueden encontrar en el sector formal, el informal o en los propios hogares. En su informe Tendencias mundiales del empleo de 2010, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) define al empleo vulnerable como "la suma de los trabajadores por cuenta propia más los trabajadores familiares no remunerados". Dado que su seguimiento indica las tendencias en la calidad general del empleo, el aumento en la proporción de empleo vulnerable indica claramente que aumentó la frecuencia de los acuerdos de trabajo informal, haciendo que los trabajadores queden en condiciones laborales precarias, con salarios bajos, excluidos de protección social y con vulneración de otros derechos y beneficios sociales.

El informe también observa que América Latina y el Caribe no solo es una de las tres regiones con mayor empleo vulnerable en el mundo, sino que además, la crisis hizo que se adicionaran otros 1,59 millones de personas a estas condiciones de trabajo. En este sentido, los países que cuentan con las mayores tasas de empleo informal y de personas empleadas en el sector informal14Excluyendo el trabajo informal en zonas rurales. para 2011 son: Bolivia (75,1% y 52,1%, respectivamente), Honduras (73,9% y 58,3%), Perú (70,6% y 50,2%), Paraguay (70,7% y 37,9%), Nicaragua (65,7% y 54,4%), Ecuador (60,9% y 37,3%) y El Salvador (66,4% y 53,4%). Un estudio realizado en 16 países de América Latina y el Caribe informa que el empleo vulnerable sigue presente en mayor o menor grado en toda esa región y que 53,8% de la población ocupada no agrícola se desempeña en el sector informal (122).

Trabajo infantil

El concepto de trabajo infantil presenta diferencias entre los países de la Región. Por lo tanto, en general se considera trabajo infantil aquel realizado por un niño o un joven que tiene menos de la edad permitida para trabajar en su respectivo país. El trabajo infantil abarca todas las actividades productivas, independientemente de que haya o no relación de subordinación, del salario o de que sea de dedicación parcial o jornada completa, ocasional, regular o estacional, legal o ilegal (123).

En la actualidad hay 10,7 millones de niños menores de 15 años que trabajan en ALC, siendo Perú (42,2%), Bolivia (27,4%) y Guatemala (21%) los tres países que tienen las mayores tasas. Estas niñas y niños están ocupados trabajando un promedio de entre 18 y 30 horas a la semana y, de ellos, 9,4 millones lo hacen en actividades peligrosas, principalmente en el sector de la agricultura y en las calles de las grandes ciudades (recuadro 3.10) (124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132).

RECUADRO 3.10. Salud ambiental de los niños

El medio ambiente juega un papel relevante como determinador de la salud y el bienestar de los niños. Para que sean capaces de desarrollar todo su potencial, es necesario asegurar que los niños nazcan, crezcan y se desarrollen en ambientes con aire limpio, agua limpia, alimentos seguros y la mínima exposición a productos químicos nocivos (UNEP & WHO, 2010).

Los riesgos ambientales afectan de manera diferente a los niños que a los adultos. La exposición prenatal a químicos puede ejercer una influencia crítica en los cambios epigenéticos. Algunos de los efectos de la exposición prenatal pueden manifestarse temprano (p. ej. defectos de nacimiento), otros más tarde en la niñez (p. ej. cáncer infantil) y otros suelen hacerlo ya en la edad adulta o incluso en la siguiente generación.

Entre las características físicas y fisiológicas específicas de la niñez están su piel más susceptible, en especial a los recién nacidos, el sistema inmune que no está totalmente desarrollado, sus vías aéreas que están parcialmente desarrolladas hasta los 8 años de edad y el desarrollo del cerebro y del sistema reproductivo, que ocurre hasta la adolescencia, cada una determinando qué químicos y otros contaminantes tienen más oportunidades de interferencia durante los procesos de reproducción celular. Figuran también como razones de su mayor vulnerabilidad el hecho de que el niño tiene menos peso corporal, su organismo está en desarrollo y, proporcionalmente, bebe más agua, come más alimentos y respira más aire que los adultos. Su nivel de exposición a riesgos aumenta, además, por comportamientos que son propios de la edad, como llevar la mano a la boca y jugar más cerca del suelo. Como es de esperar, la exposición ambiental más elevada de los niños a menudo ocurre en las comunidades que enfrentan múltiples factores de estrés social y económico.

La exposición infantil a algunos de los riesgos "tradicionales"1 y "modernos"2 y la situación del trabajo infantil están descritas con más detalle en otras secciones específicas de este capítulo. Ejemplos de exposición de riesgo no mencionados en otra parte son los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo de leña en comunidades indígenas y de ladrilleras en zonas urbanas marginadas, así como la presencia de organoclorados en el sangre de niños y niñas en regiones maláricas donde el DDT fue utilizado para el control del vector, y de metales pesados en las zonas de industria metalúrgica, minera o petroquímica.

Fuente: Referencias (124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132).

1 Incluyen agua insalubre, saneamiento deficiente, contaminación del aire interior, falta de higiene en los alimentos, viviendas de mala calidad, disposición inadecuada de residuos y proliferación de vectores de transmisión.

2 Incluyen altos niveles de plomo o mercurio, cambio climático, agotamiento de la capa de ozono, radiación electromagnética, presencia de contaminantes orgánicos persistentes y disruptores endocrinos.

Otro flagelo que se debe mencionar son las peores formas de trabajo infantil en actividades de alto riesgo, tales como la explotación sexual, la conscripción militar o miliciana y otras actividades derivadas de la trata de niños, niñas y jóvenes. La OIT afirma que la utilización, el reclutamiento o la oferta de niños para la prostitución, la producción o actuación pornográfica es una de las peores formas de explotación económica (122). En el caso de América Latina y el Caribe, para 2008 se estimaba que cada hora 228 niñas y niños eran explotados sexualmente. El Programa de Erradicación del Trabajo Infantil (PETI) implementado en Brasil, es otro ejemplo exitoso de política pública que permitió reducir en cerca de 3 millones la población de niños trabajadores entre 2003 y 2007 (133). Esta experiencia demuestra que es posible modificar rápidamente la situación y que la forma de hacerlo es incorporar acciones y programas nacionales que incluyan la educación, la vigilancia y la coerción legal a la cultura de explotación del trabajo infantil (recuadro 3.11) (134).

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RECUADRO 3.11. El trabajo de niños en las calles

Pinzón–Rondón et al. (134) entrevistaron a 584 niños (68,3%) y niñas (31,7%) de 5 a 17 años de edad (media 11,8 años) que trabajaban en las calles de Bogotá, Lima, Quito y Sao Paulo, expuestos a peligros químicos, biológicos, físicos y ergonómicos. El estudio incluyó además riesgos psicosociales graves como la violencia callejera, el abuso sexual, la persecución de las autoridades, la presencia de traficantes de drogas y la trata de menores. Del total de niños entrevistados, 39,6% había sufrido alguna lesión -rasguños (19,5%), heridas (16,4%), quemaduras (8,6%), accidentes de tránsito (8,9%), esguinces (4,6%) y amputaciones (0,3%). Su jornada de trabajo era de 46 horas semanales (39 diurnas y 7 nocturnas). Se estimó que a mayor número de horas de trabajo en la calle, mayor era el riesgo de sufrir un accidente.

RECUADRO 3.12. La violencia contra las mujeres y los niños en zonas de conflicto y afectadas por desastres

Las zonas de conflictos y las que han sido afectadas por desastres constituyen entornos donde las mujeres y los niños son especialmente vulnerables. En estos entornos, la violencia puede ser sistemática, como sucede cuando se usa la violación como un arma de guerra, o es aleatoria y oportunista, cuando el deterioro de la ley y el orden implica que se pueden cometer actos de violencia con impunidad (145).

Si bien las estadísticas acerca de la violencia contra la mujer después de los desastres naturales son todavía más limitadas que durante los conflictos, los escasos estudios disponibles muestran que esos sucesos han conducido a súbitos aumentos momentáneos de las llamadas a líneas telefónicas de asistencia urgente para situaciones de crisis, y a un incremento de los informes de violencia doméstica en países como Haití, Honduras y Nicaragua. Parece estar creciendo la documentación de la violencia contra las mujeres, en particular con relación a situaciones posteriores a desastres, como la experimentada en Haití después del terremoto de 2010 (146).

Los esfuerzos de reconstrucción por los equipos de respuesta de urgencia tienen que incorporar medidas de protección para las mujeres y los niños contra actos de violencia en las zonas de crisis humanitarias, así como mecanismos para responder y atender a las víctimas de la violencia.

Trabajo forzado

Antítesis del trabajo decente, el trabajo forzado tiene como víctimas a las personas menos protegidas: las mujeres, los niños y jóvenes, los indígenas y los migrantes. Se estima que en ALC hay actualmente alrededor de 1,3 millones de personas que trabajan en estas condiciones. Su práctica se ha detectado en muchas actividades económicas, formales e informales, y en regiones urbanas y rurales remotas. Se relaciona con prácticas abusivas de esclavitud, semiesclavitud, servidumbre o explotación laboral por deudas, todas legalmente punibles en todos los países de la Región. La OIT sugiere que el sometimiento por deudas y la servidumbre afectan mayoritariamente a los trabajadores temporales, rurales e indígenas. No obstante, en ALC el trabajo forzado está estrechamente ligado a la heterogeneidad económica y a los patrones de desigualdad y discriminación, en particular contra las poblaciones socialmente más desprotegidas y vulnerables.

La mujer y el trabajo

El incremento cercano a los 20 millones de empleados en ALC durante la última década se atribuye en gran medida al ingreso masivo de las mujeres al mercado laboral (135). El aumento sostenido de su participación es irreversible como indica el incremento de la tasa de ocupación femenina de 47% a 52,8% de la población económicamente activa entre 2000 y 2010 (136).

La Comisión Interamericana de Mujeres de la Organización de los Estados Americanos (OEA) (136) indica que en general las mujeres siguen en situación de desventaja frente a los hombres respecto a los indicadores de desarrollo social y económico, excepto en los países de mayores ingresos, sin analfabetismo y con mayor educación primaria y secundaria. La pobreza es una de las barreras para el acceso de las mujeres a la educación y la adquisición de competencias laborales, del mismo modo que lo es la división sexual del trabajo que les ha asignado la obligación del cuidado del hogar, los hijos y otros dependientes. Todo esto limita su acceso a mejores oportunidades de trabajo (cuadro 3.8) (135).

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La inserción laboral de la mujer se mantiene en actividades económicas que reproducen los roles tradicionales de la familia y el hogar, dado que de cada cuatro mujeres empleadas, tres trabajan en el sector servicios, la mayoría de manera informal (135). El trabajo doméstico es una de las ocupaciones históricamente reconocidas por sus altos índices de informalidad (11,9% del empleo remunerado en la Región) y es realizado de forma predominante por mujeres -según un estudio corresponde al 26,6% del empleo asalariado femenino. En Brasil, en 2005 alrededor de 25% de estas trabajadoras tenían un contrato formal de trabajo, lo cual significa que las que trabajaban informalmente -cerca de 4,6 millones de empleadas domésticas- no tenían acceso a beneficios sociales. Además se encontró que este grupo de trabajadoras presenta una mayor vulnerabilidad frente a riesgos tales como acoso y abuso sexual y moral, malos tratos y violencia física (Sanches, 2009). Las inequidades de género también se reflejan en la distribución de las tareas domésticas dentro del hogar. En Bolivia, Chile, Ecuador, Guatemala y México las mujeres que realizan tareas del hogar superan a los hombres en proporciones de entre 13,1% y 38,8%. La clase social y la etnia también potencian las inequidades de género. De acuerdo a un estudio, en México, las trabajadoras de maquilas suelen ser migrantes, de baja escolaridad y con necesidad de empleo. Por ello se ven obligadas a aceptar condiciones de empleo y trabajo desfavorables, tales como contratos irregulares, jornadas extenuantes, sueldos bajos, acoso sexual y físico y limitaciones relacionadas con el embarazo y la lactancia (Rubbin–Kurtzman et al, 2006; Rubbin–Kurtzman, 2007). Si bien la innumerable cantidad de estudios acerca de la situación laboral de las mujeres realizados a nivel regional y mundial han hecho visibles estos problemas, los esfuerzos desplegados para darles solución, tanto en América Latina y el Caribe y aun en los países industrializados, todavía no parecen haber conseguido cambios significativos. Algunos investigadores categorizaron inicialmente estos problemas y los estudios avanzados sobre equidad de género dentro de la Agenda del Trabajo Decente de la OIT los siguen ratificando (2006) (cuadro 3.9) (135, 136, 137, 138, 139, 140).

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Con objeto de hacer frente a complejo problema, un grupo de organizaciones internacionales (incluidas la OPS/OMS, la OIT y la OEA) han lanzado una variedad de iniciativas tendientes a implementar la equidad de género de manera transversal en los lugares de trabajo y dar visibilidad a la labor de las mujeres cuidadoras de la salud y a las que trabajan en zonas rurales. Asimismo, se considera que las barreras invisibles para el trabajo de las mujeres son también un reto de conciliación laboral al interior de las empresas.

Avances hacia la equidad en salud de los trabajadores

Los países de la Región han acogido e impulsado muchas iniciativas de la cooperación internacional para eliminar patologías que permitan a la vez mitigar la carga de las enfermedades ocupacionales. Se han establecido alianzas estratégicas para adelantar acciones conjuntas con un enfoque interinstitucional y multipartito dirigido a atender los problemas de salud de los trabajadores.

En este marco, se han formado comisiones o comités nacionales o regionales de salud ocupacional en más de 22 países. Un ejemplo es la Iniciativa para la Eliminación de la Silicosis en las Américas, cuyos programas para erradicar esta dolencia ya se están implementando en Brasil, Chile y Perú, y también están comenzando a ejecutarse en Argentina, Colombia, Uruguay y México. Otro lo constituye el Programa de Protección de los Trabajadores de la Salud en la Región, en cuyo marco ya se han vacunado más de 350.000 trabajadores contra la hepatitis B y se ha brindado entrenamiento destinado a la prevención de accidentes por pinchazos con el objeto de prevenir los efectos de los riesgos biológicos en el lugar de trabajo en Argentina, Bolivia, Costa Rica, Guyana, Haití, Jamaica, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela, así como en nueve países del Caribe inglés (141).

El desafío actual es el estudio y abordaje de los trabajadores en el sector informal de la economía en zonas urbanas y rurales, así como el fortalecimiento de los servicios de salud ocupacional integrados a los de atención primaria de la salud para que contribuyan a resolver los problemas de los trabajadores de este sector.

LA VIOLENCIA URBANA

La violencia es un problema de salud pública; es la primera causa de muerte y lesiones en la población de 15 a 44 años, y causa miles de millones de dólares en gastos de atención médica y en pérdidas por días laborables perdidos. Según un estudio llevado a cabo por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), los hogares latinoamericanos de ciudades con más de un millón de habitantes tienen 70% más de probabilidades de sufrir violencia cuando se los compara con los hogares situados en ciudades de 50.000 a 100.000 habitantes. Aun en países predominantemente rurales, una proporción elevada de la violencia está concentrada en zonas urbanas. En Guatemala, por ejemplo, aproximadamente 40% de los homicidios cometidos en 2006 tuvieron lugar en la ciudad capital -donde apenas habita 20% de la población del país. No obstante, la relación entre urbanización y violencia no siempre es lineal o coherente, toda vez que hay zonas rurales con tasas de homicidios y otros tipos de violencia más altas que en las zonas urbanas. En este sentido, un trabajo de la OMS documentó que en 10 países del mundo los niveles de violencia contra la mujer eran consistentemente más altos en las zonas rurales. En otros casos, las zonas rurales pueden registrar niveles más altos de violencia cuando constituyen áreas estratégicas para actividades del crimen organizado, como el narcotráfico. Un ejemplo de esta dualidad en el predominio de la violencia entre el contexto urbano y el rural lo representa la ciudad de San Salvador, donde en 2005 y 2006 la tasa de homicidios fue más baja que la media nacional, con una diferencia cercana a los 40 homicidios por 100.000 habitantes.

Los costos socioeconómicos de la violencia urbana

Además de las múltiples consecuencias para la salud de sus víctimas, la violencia deriva en importantes costos económicos y sociales. La violencia consume considerables porciones de los presupuestos asignados a los sectores sanitario, social y judicial por los costos relacionados al tratamiento de sobrevivientes y a la aprehensión de agresores. Un informe del Banco Mundial estima que los costos económicos de la violencia tan solo en América Central ascienden a US$ 6.506 millones, equivalente a 7,7% de PIB de esa región, y a 10,8% del PIB de El Salvador. En todos esos países de Centroamérica, los gastos en salud (cuidados médicos, pérdida de producción y atención emocional) por la violencia suman más del 50% de ese monto (US$ 3.351 millones). La carga financiera adicional por gastos en salud producto de la violencia alcanzan al 6,1% del PIB en El Salvador y al 1,5% del PIB en Costa Rica.

El papel del sector salud en la prevención de la violencia

A pesar de que la violencia siempre ha existido, el mundo no tiene por qué aceptar la violencia como una parte inevitable de la condición humana. La actuación del sector salud es esencial en las estrategias multisectoriales de prevención de la violencia. Su papel incluye desde esfuerzos para cuantificar la violencia -impacto, factores de riesgo y protección- hasta la mitigación de las consecuencias a través de la intervención temprana junto a individuos que la han sufrido. En su publicación Prevención de la violencia: la evidencia, la OMS resalta siete estrategias que han sido identificadas como eficaces para prevenir múltiples formas de violencia:

1. Fomentar el desarrollo de relaciones seguras, estables y beneficiosas entre los niños y sus padres, madres y cuidadores.
2. Desarrollar habilidades para la vida en niños y adolescentes.
3. Reducir la disponibilidad y el uso nocivo del alcohol.
4. Reducir el acceso a armas de fuego, cuchillos y pesticidas.
5. Promover la igualdad de género para prevenir la violencia contra la mujer.
6. Cambiar las normas culturales y sociales que apoyan la violencia.
7. Identificar las víctimas y proveer atención adecuada.

VIOLENCIA CONTRA LOS NIÑOS

La violencia física y sexual contra los niños tiene secuelas negativas a largo plazo e intergeneracionales. Si bien la información sobre la violencia sexual contra los niños es extremadamente limitada, los datos existentes indican que quizá esté generalizada en toda la Región. En encuestas de población efectuadas en cuatro países, por ejemplo, los porcentajes de mujeres que dijeron que en la niñez habían sufrido abuso sexual (incluidas relaciones sexuales forzadas y otros actos sexuales no deseados) antes de los 15 años de edad variaron entre 2,6% en Paraguay, 2,9% en Ecuador, 4,0% en Nicaragua y 5,8% en El Salvador (Bott et al., de próxima publicación). Según encuestas representativas a nivel nacional, 35% de las mujeres y 46% de los hombres entrevistados en Guatemala y 42% de las mujeres y 62% de los hombres entrevistados en El Salvador dijeron que habían sido golpeados durante su niñez (142).

Las consecuencias de la exposición a la violencia contra los niños son diversas y duraderas, y tienen efectos sobre la salud física y mental de quienes la sufren. Hay estudios que han demostrado que el estrés prolongado o el descuido de los niños pueden dañar su desarrollo cerebral, lo cual a la vez puede conducir a deficiencias en su desarrollo cognoscitivo y emocional. La exposición al maltrato también aumenta el riesgo de que el niño, cuando sea adulto, participe en comportamientos peligrosos, como el consumo de tabaco y de alcohol, interacciones sexuales de alto riesgo y el embarazo no intencional. Por último, la exposición a la violencia en la niñez es también un importante factor de riesgo de convertirse en un agresor o en una víctima de la violencia en etapas posteriores de la vida. Dada esta realidad, la prevención del maltrato de los niños es un paso necesario para prevenir múltiples manifestaciones de la violencia en la edad adulta, como la violencia contra la pareja y la violencia sexual contra las mujeres (143, 144).

La existencia simultánea de violencia contra los niños y violencia contra las mujeres es especialmente importante y preocupante. A pesar de la escasez de investigaciones sobre este tema, los datos disponibles indican que estas dos formas de violencia con frecuencia ocurren simultáneamente dentro del mismo hogar. En este sentido, se ha observado que los niños que presencian el maltrato dirigido a su madre y que también son abusados suelen resultar afectados en forma diferente o más grave que los niños que están expuestos a solo una forma de violencia. En el recuadro 3.12 (145, 146) se señala la violencia que sufren las mujeres y los niños en zonas de conflicto y de desastre.

VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

La comunidad internacional de salud pública reconoce cada vez más que la violencia contra la mujer, además de ser una causa importante de traumatismos y de muerte y un factor de riesgo de graves problemas de salud tanto físicos como mentales en las mujeres y sus hijos, constituye una violación de los derechos humanos de las mujeres (147, 148). Cuando se usa el término "de género" para calificar la violencia, se subraya que gran parte de esta violencia tiene sus raíces en la subordinación social y económica de las mujeres. Los datos indican que las mujeres están sumamente expuestas al riesgo de sufrir violencia física y sexual infligida por quienes están más cerca de ellas, en particular por sus compañeros íntimos (149). En estudios nacionales y basados en la población efectuados en América Latina y el Caribe, se ha estimado que la prevalencia de la violencia, ya sea física o sexual, infligida por el compañero íntimo varía desde 17% en la República Dominicana a 53% en Bolivia (figura 3.11). Estos cálculos sin duda reflejan altos grados de subnotificación; los cálculos subnacionales arrojan cifras todavía más altas (150).

Box 12
Figure 11
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Los datos sobre violencia sexual normalmente son limitados y difíciles de comparar. Sin embargo, en Paraguay y Haití, las estimaciones nacionales de la prevalencia en el curso de la vida del sexo forzado después de los 15 años de edad por cualquier autor, incluidos los compañeros íntimos, fueron de 10% y 27% en las mujeres de 15 a 49 años de edad que tuvieron un compañero íntimo, respectivamente. Proporciones sustanciales de mujeres (de entre 15 y 24 años) también informan que su primera experiencia sexual fue forzada, entre ellas 1,8% de las mujeres en Nicaragua. Cuando se les pregunta, porcentajes mucho mayores de mujeres informan que su primera experiencia sexual fue no deseada, aun cuando se rehúsan a llamarla forzada; por ejemplo, en la Encuesta de Salud Reproductiva de 2008–2009 realizada en Jamaica, solo 5% de las mujeres jóvenes dijeron que su inicio en la vida sexual activa fue forzado, pero 44% dijeron que fue no deseado.

El asesinato de mujeres, denominado feminicidio, ha llamado todavía más la atención en la Región, en particular en América Central y México, donde se ha informado un número cada vez mayor de estos crímenes. Aunque hay limitados datos fidedignos y cálculos precisos de ese tipo de violencia, la información disponible indica que el feminicidio está estrechamente relacionado con la violencia infligida por el compañero íntimo y con el crimen organizado (figura 3.12) (151, 152).

La violencia contra la mujer tiene repercusiones negativas graves sobre la salud física, sexual, reproductiva y mental de las víctimas, que abarcan desde lesiones físicas inmediatas como equimosis, dolor y huesos rotos, a consecuencias para la salud sexual y reproductiva, como el embarazo no deseado y las infecciones de transmisión sexual, y otras como depresión e ideas suicidas (147, 148).

Estudios nacionales y basados en la población realizados en ocho países de la Región revelaron que, en las mujeres que experimentaron violencia infligida por el compañero íntimo, 41% de las sobrevivientes en Honduras y 82% de las sobrevivientes en Paraguay dijeron que habían sido lesionadas físicamente como resultado de esa violencia. El mismo análisis comparativo documentó que proporciones sustanciales de mujeres que habían sufrido violencia infligida por el compañero íntimo en la Región dijeron que habían deseado morir o suicidarse como consecuencia tal violencia, incluidas 24% de las mujeres entrevistadas en Colombia, 32% de las entrevistadas en El Salvador y 39% de las entrevistadas en Guatemala. Los datos de la Región también muestran que, entre la mitad y más de dos terceras partes de las mujeres que sufrieron violencia infligida por el compañero íntimo en los 12 meses anteriores a la encuesta, notificaron que experimentaban ansiedad y depresión tan graves que no podían realizar su trabajo o cumplir sus obligaciones.

La violencia contra la mujer está también asociada con el embarazo no deseado. En un análisis comparativo de datos de 12 países de América Latina y el Caribe, todas las encuestas -excepto la de Haití- mostraron que la proporción de mujeres que notificó un embarazo inesperado o no deseado, en los cinco años anteriores a la encuesta, fue considerablemente mayor entre las mujeres que informaron haber sufrido alguna vez en su vida violencia física o sexual infligida por el compañero íntimo, que en quienes no habían sido víctimas de esa violencia. En algunas encuestas, estas diferencias fueron más grandes que en otras. Por ejemplo, la proporción de mujeres que notificaron un embarazo no deseado en los cinco años anteriores a la encuesta fue casi dos veces más elevada entre las mujeres que dijeron haber habido experimentado alguna vez violencia infligida por el compañero íntimo, que en quienes no fueron víctimas de esa violencia (p. ej. en 2008 30,7% y 16,4%, respectivamente, en El Salvador y casi tres veces más alta [17,6% y 6%] en Paraguay). En vista de que los servicios de salud reproductiva, en particular los consultorios para atención prenatal, son los puntos de contacto entre las mujeres y el sistema de salud que más se utilizan, es indispensable que los prestadores de atención de salud reproductiva se capaciten para identificar apropiadamente los casos de violencia contra la mujer y atender a las sobrevivientes.

En cuanto a los costos directos e indirectos de la violencia infligida por el compañero íntimo, estudios del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) revelan que, en 1996, la violencia doméstica por sí sola costó el equivalente del 2% del PIB de Chile y del 1,6% del PIB de Nicaragua. Al considerar los costos de la violencia contra la mujer, también se deben tener en cuenta las repercusiones en los niños que viven en hogares violentos, así como las consecuencias intergeneracionales. En un análisis comparativo de los datos de seis países de la Región, la proporción de mujeres que informó que habían sufrido alguna vez en su vida violencia física o sexual infligida por el compañero íntimo fue sustantivamente mayor entre las mujeres que dijeron que habían sido víctimas de violencia física durante su niñez, en comparación con las que no experimentaron esa violencia en la niñez. En tres encuestas efectuadas en El Salvador y en Paraguay en 2008 y en Nicaragua en 2006–2007, la proporción de mujeres que señalaron que habían sufrido violencia infligida por el compañero íntimo fue dos veces más elevada entre las mujeres que dijeron que fueron víctimas de violencia en su niñez, en comparación con las que no tuvieron esa experiencia en su niñez (Bott et al., de próxima publicación). Estos resultados subrayan la importancia de elaborar políticas encaminadas también a prevenir el maltrato y erradicar el castigo corporal de los niños.

SEGURIDAD VIAL

Según datos publicados por la OPS (2009), en las Américas los traumatismos causados por accidentes de tránsito son la primera causa de mortalidad entre las personas de 5 a 14 años de edad y la segunda en el grupo de 15 a 44 años (153). La tasa ajustada de mortalidad por traumatismos causados por accidentes de tránsito en esta región alcanza a 15,82 por 100.000 habitantes, aunque con variaciones entre los países que van de 4,3 hasta 21,8 por 100.000 habitantes. Once países tienen tasas más altas que el promedio regional. El análisis de tendencia de la mortalidad muestra grandes diferencias en las subregiones. Así, mientras que en los países de América del Norte dichas tasas han bajado de forma significativa en los últimos 30 años, en América del Sur solo un país las redujo en los últimos 10 años y solo dos países del Caribe reportan tendencias similares en períodos más recientes.

Las estadísticas sobre lesiones y muertes en el tránsito están fuertemente asociadas con las desigualdades e inequidades presentes entre los países y dentro de cada país de la Región. Considerando el total de muertes, el 39% de las personas que fallecen por lesiones en el tránsito son usuarios vulnerables (peatones, ciclistas o motociclistas), mientras que 47% son ocupantes de vehículos automotores. El análisis por subregión arroja aún más diferencias. En las subregiones Andina y Cono Sur, por ejemplo, las proporciones de muertes entre usuarios vulnerables son de 53% y 50%, respectivamente, mientras que en América del Norte es de 23%. El promedio regional de mortalidad en peatones es de 23% -con 43% para la subregión Andina y apenas 12% para América del Norte. En cuanto a las muertes de ocupantes de vehículos automotores, la subregión de América del Norte presenta el porcentaje más alto (74%), mientras que en el Cono Sur representan solo 20%. Estas diferencias no son explicadas por la tasa de motorización. Prueba de esto es que América del Norte da cuenta de 70% del parque automotor en las Américas y registra 32% del total de muertes, en tanto que el Cono Sur, con apenas 17% de la flota regional, registra 31% de las muertes.

Entre los factores que pueden contribuir para estas importantes diferencias están la gestión institucional y el marco legal. La mayoría de los países de la Región cuentan con los marcos institucionales para regular un tránsito vehicular que garantice la seguridad vial, pero muchos carecen de instrumentos legales y capacidad para su aplicación efectiva. Veintiséis de 32 países cuentan con un organismo rector dedicado a coordinar la seguridad vial, pero solamente 25% de ellos (Bahamas, Canadá, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos, Jamaica, México y Nicaragua) tienen una estrategia nacional de seguridad vial aprobada oficialmente por el gobierno, con objetivos nacionales y financiamiento.

Más de la mitad de los países de la Región (18) carecen aún de políticas nacionales que apoyen la inversión en transporte público, y promoción de transportes no motorizados como el uso de la bicicleta; en América del Norte todos los países las tienen, mientras que en el Caribe no latino, las tienen apenas 11% de los países. Asimismo solo ocho países afirman invertir en seguridad vial, destacándose entre ellos Costa Rica y Estados Unidos, los que más invierten en seguridad vial (US$ 7,38 y US$ 2,74 por habitante, respectivamente).

En el análisis de la legislación respecto a los factores de riesgo de accidentes viales, en la mayoría de los países de las Américas aún no se ha concretado la atención en la observancia de la legislación. Dos tercios (20) de los países legislan sobre factores de riesgo (p. ej. alcohol y velocidad) y factores protectores (p. ej. uso de casco, cinturón de seguridad y sillas porta–infantes). Al desagregar por factor de riesgo, se observa que el control de la velocidad y el uso de cinturón aparecen como las medidas más ampliamente implementadas en la Región. La obligatoriedad en el uso de casco para motociclistas, en cambio, aún muestra vacíos legales, como incluir a todos los pasajeros y todos los tipos de vías. Los datos obtenidos sobre el control en el consumo de alcohol también presentan grandes variaciones entre -y aun dentro de los- países con respecto al corte de referencia de contenido de alcohol en la sangre menor o igual a 0,05 g/dl. Finalmente, también el uso de sillas de seguridad infantil muestra importantes rezagos en la Región, incluso en materia de legislaciones que obliguen a usar sillas protectoras cuando viajan niños pequeños.

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GLOSARIO

Agua potable, fuentes mejoradas

  • Se define el agua corriente en la vivienda, también llamada conexión domiciliaria, como una tubería de suministro de agua conectada con tubería domiciliaria interna a uno o más grifos (por ejemplo, en la cocina y el baño).
  • El agua corriente en el patio o el solar, también llamada conexión de patio, se define como una conexión de agua corriente a un grifo colocado en el patio o el terreno exterior de la casa.
  • El grifo público o fuente pública de agua es un punto de abastecimiento de agua en el cual las personas pueden recoger el agua. Una fuente pública también se conoce como toma pública de agua. Las fuentes públicas pueden tener uno o más grifos y normalmente están construidas con ladrillos, mampostería u hormigón.
  • El pozo entubado o pozo de sondeo es un hoyo profundo que ha sido ahondado, excavado o perforado, con la finalidad de llegar a fuentes subterráneas de agua. Los pozos de sondeo o entubados se construyen con tubería de revestimiento, o caños entubados, que impiden que se deteriore el orificio de diámetro pequeño y protegen la fuente de agua de la infiltración de agua de escorrentía. El agua de un pozo entubado o de sondeo se extrae con una bomba, que puede ser accionada manualmente o mediante tracción animal, o por el viento, con energía eléctrica, combustible diésel o energía solar. Los pozos de sondeo o pozos entubados generalmente están protegidos por una plataforma construida alrededor del pozo, que desvía del pozo de sondeo el agua derramada e impide la infiltración del agua de escorrentía en la boca del pozo.
  • El pozo excavado protegido es un hoyo protegido de la infiltración del agua de escorrentía por el recubrimiento del pozo o por una cubierta que se eleva por encima del nivel del suelo y una plataforma que desvía del pozo el agua derramada. El pozo protegido también está cubierto, para evitar que puedan caer en él excrementos de aves y animales.
  • Manantial protegido. El manantial normalmente es protegido del agua de escorrentía, excrementos de aves y animales por un brocal que se construye con ladrillos, mampostería o concreto alrededor del manantial para que el agua fluya directamente desde el brocal a una tubería o cisterna, sin estar expuesta a la contaminación exterior.
  • El agua de lluvia es el agua proveniente de las precipitaciones pluviales, recogida de las superficies (mediante la captación en los tejados o el suelo) y almacenada en un depósito, tanque o cisterna hasta que se usa.

Agua potable, fuentes no mejoradas

  • Manantial no protegido. Es un manantial que está expuesto a la contaminación con agua de escorrentía y excrementos de aves y el acceso de animales. Los manantiales no protegidos normalmente no tienen un brocal.
  • Pozo excavado no protegido. Es un pozo excavado en el cual está presente alguna de las siguientes condiciones: 1) el pozo no está protegido del agua de escorrentía o 2) el pozo no está protegido de los excrementos de aves y animales. Si se cumple al menos una de estas condiciones, el pozo está desprotegido.
  • Vehículo con un pequeño tanque o bidón. Se refiere al agua que vende un proveedor que transporta agua para abastecer a una comunidad. Los tipos de transporte usados incluyen carros arrastrados por burros, vehículos motorizados y otros medios.
  • Camión cisterna. El agua para abastecer a la comunidad se transporta en un camión y se vende desde el camión.
  • Las aguas superficiales son las que están sobre el suelo e incluyen ríos, represas, lagos, estanques, arroyos, canales y acequias.
  • Se considera mejorada el agua embotellada solo cuando en las viviendas se utiliza agua potable proveniente de una fuente mejorada para cocinar y para la higiene personal; cuando no se dispone de esa información, se clasifica el agua embotellada caso por caso.

Bioacumulación

Se usa el término bioacumulación para describir el aumento de la concentración de una sustancia en un organismo con el transcurso del tiempo. Esas sustancias tienden a ser solubles en grasas y no son fácilmente degradadas por microorganismos.

Bioamplificación

La bioamplificación es una acumulación progresiva de sustancias persistentes en los organismos vivos a medida que estos avanzan por niveles tróficos sucesivos. Se relaciona con el coeficiente de concentración en un tejido de un organismo depredador, en comparación con el existente en su presa. Se encuentran las concentraciones más elevadas de sustancias químicas persistentes en los niveles más altos de la cadena alimentaria.

Bioconcentración

La bioconcentración es la acumulación de una sustancia química en los tejidos de un organismo en una concentración más alta que las concentraciones encontradas en el medio ambiente circundante.

Cambio climático

Las Naciones Unidas definen el cambio climático como "un cambio en el clima atribuible directa o indirectamente a la actividad humana, que altera la composición de la atmósfera mundial y que se suma a la variabilidad climática natural observada durante períodos de tiempo comparables".

Contaminantes orgánicos persistentes

Son sustancias químicas que persisten en el medio ambiente, se bioacumulan en la red alimentaria y entrañan un riesgo de causar efectos adversos para la salud humana y el medio ambiente. Este grupo prioritario de contaminantes incluye plaguicidas (como el DDT), productos químicos industriales (como los bifenilos policlorados o PCB, por sus siglas en inglés) y subproductos derivados involuntariamente de procesos industriales (entre ellos, dioxinas y furanos).

Lactancia materna exclusiva

La lactancia materna exclusiva significa que el lactante recibe solo leche materna. No se dan otros líquidos o sólidos -ni siquiera agua- salvo la solución de rehidratación oral o gotas y jarabes con vitaminas, minerales o medicamentos.

Radiación ultravioleta

La radiación ultravioleta forma parte del espectro de radiación electromagnética emitida por el sol. Se divide arbitrariamente en tres bandas de diferente longitud de onda. Los fotobiólogos ambientales y dermatólogos generalmente usan divisiones que están asociadas más estrechamente con el efecto biológico de las diferentes longitudes de onda, a saber: UVA, 320–400 nm; UVB, 290–320 nm; UVC, 200–290 nm. La radiación solar ultravioleta de importancia para la salud humana comprende la UVA y la UVB; la radiación en el rango UVB es absorbida por el ADN y por esa razón es considerada la más importante para la salud pública. El daño al ADN parece ser un factor clave en la iniciación del proceso carcinógeno en la piel.

Retraso del crecimiento

El retraso del crecimiento es una manifestación primaria de la desnutrición, y se define como la longitud o talla para la edad que está por debajo del quinto percentil de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS, usados como referencia.

Saneamiento mejorado

  • El inodoro tiene una cisterna o depósito para descargar agua, y un cierre hidráulico (que es un tubo en forma de U situado bajo el asiento o la placa turca), que impide el paso de moscas y olores. La letrina de sifón tiene un cierre hidráulico, pero a diferencia del inodoro, utiliza agua vertida a mano para expulsar las excretas (no hay una cisterna).
  • El sistema de alcantarillado entubado es un sistema de tuberías cloacales, también llamado albañal, diseñado para recoger las excretas humanas (heces y orina) y las aguas residuales y sacarlas del entorno doméstico. Los sistemas de alcantarillado tienen instalaciones para recolectar, bombear, tratar y eliminar las excretas humanas y las aguas residuales.
  • La fosa séptica es un dispositivo de recolección de excretas, que consta de una cámara de decantación hermética, normalmente subterránea y ubicada, lejos de la casa o del retrete. El efluente tratado de una fosa séptica generalmente pasa a través de una fosa de lixiviación y se infiltra en el suelo. También puede descargarse en un sistema de alcantarillado.
  • La letrina de pozo con descarga es un sistema con descarga de agua o donde se vierte agua que arrastra las excretas a un orificio en el suelo o a una fosa de lixiviación (protegida, cubierta).
  • La letrina de pozo ventilado mejorada es una letrina de pozo seco ventilada por un tubo vertical que sale a través del techo de la caseta. El extremo superior abierto del tubo está recubierto con una malla o mosquitero y se mantiene oscuro el interior de la caseta.
  • La letrina de pozo con losa es una letrina de pozo seco en la cual se recogen las excretas en un hoyo en el suelo, rodeado por una losa o plataforma para ponerse en cuclillas, que está apoyada firmemente en todas partes; es fácil de limpiar y está situada más arriba del nivel del suelo circundante para impedir que las aguas superficiales entren en el pozo. La plataforma puede tener solo un hoyo para defecar en cuclillas o estar equipada con un asiento.
  • La letrina abonera es una letrina seca en la que se agrega a las excretas material rico en carbono (desechos vegetales, paja, pasto, aserrín, ceniza) y se mantienen condiciones especiales para producir abono compuesto sin causar olores desagradables. La letrina abonera puede tener o no un dispositivo para la separación de la orina.
  • Caso especial. Se considera que una respuesta tal como "Descarga o vierte las excretas en un sitio desconocido/No estoy seguro/No sé dónde" indica que la instalación de saneamiento doméstico es mejorada, ya que los entrevistados quizás no sepan si su letrina está conectada a una alcantarilla o a una fosa séptica.

Saneamiento no mejorado

  • Descarga/vierte en otro sitio se refiere a que las excretas son depositadas en el entorno doméstico o muy cerca (no en un pozo, una fosa séptica o una alcantarilla). Las excretas pueden ser descargadas en la calle, el patio o el terreno de la casa, en una alcantarilla abierta, una cuneta, una zanja de drenaje u otro lugar.
  • La letrina de pozo sin losa usa un hoyo en el suelo para recoger las excretas y no tiene una losa, una plataforma o un asiento. Un pozo abierto es un hoyo rudimentario.
  • El balde o cubo se refiere al empleo de un balde u otro recipiente que contiene las heces (y a veces la orina y el material usado para la limpieza anal), que se retiran periódicamente para ser tratadas, desechadas o usadas como fertilizante.
  • El inodoro colgante o letrina colgante es una letrina construida sobre el mar, un río, u otra masa de agua, en los cuales caen directamente las excretas.
  • La ausencia de instalaciones o la defecación al aire libre incluyen la defecación en matorrales, campos de cultivo o zanjas, donde las excretas son depositadas en el suelo y cubiertas con una capa de tierra ("método del gato"), o son envueltas y arrojadas a la basura. También incluyen la defecación en aguas superficiales (canales de drenaje, playas, ríos, arroyos o el mar).

Sobrepeso y obesidad

Se definen el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa, que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un índice sencillo del peso para la talla que se usa generalmente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilogramos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30.

Última actualización el Viernes 12 de Abril de 2013 09:41