RAVREDA-AMI: Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos / Iniciativa contra la Malaria en la Amazonía

Área temática RAVREDA/AMI:

Resistencia a los antimaláricos

Vigilancia de la resistencia a las drogas antimaláricas:
Sitios centinelas RAVREDA/AMI para estudios de eficacidad, 2002–2004

A fines de los años noventa, los países de la región amazónica no tenían un sistema de vigilancia que podría evaluar sistemáticamente la eficacia de tratamientos antimaláricos. No estaba disponible para la toma de decisiones información fidedigna y estandarizada sobre la malaria. Por este motivo, el primer el paso de la Red estaba dedicado a desarrollar un sistema de vigilancia para la resistencia a los antimaláricos en los países amazónicos, con la meta de generar información confiable y estandarizada, basada en datos probatorios, sobre la eficacia de los medicamentos:

• Protocolos genéricos y flujograma para estudios in vivo de eficacia de los medicamentos antimaláricos en las Américas
• Instrumento y ejercicio para estudios in vivo de eficacia de los medicamentos antimaláricos en las Américas
• Guía práctica para estudios in vivo de eficacia de los medicamentos antimaláricos en las Américas
• Protocolo genérico OMS (en inglés)

El sistema de vigilancia de RAVREDA-AMI consiste en la evaluación de la eficacia terapéutica de los antimaláricos mediante la aplicación de un protocolo estandarizado basado en las recomendaciones de la OMS a una muestra de los pacientes que acuden en busca de atención a puntos de diagnóstico de malaria del sistema de salud, identificados como
sitios centinela (SC).

Los países debían evaluar en primer término los medicamentos y esquemas terapéuticos oficiales y posteriormente las alternativas terapéuticas mas convenientes.

Para el primer semestre del 2007, se habían concluido más de 88 evaluaciones de eficacia de medicamentos en los ocho países que constituyen la cuenca amazónica. La resistencia se está cartografiando en toda la región, y todos los países han evaluado uno o más regímenes de ACT:

• Estudios de eficidad de drogas antimaláricas,
  2002–2005 (tabla en Excel en inglés)

En los cuatro años de funcionamiento de la Red se ha generado información sobre eficacia terapéutica, que ya ha guiado cambios en esquemas terapéuticos. Desde el año 2001, Perú y Bolivia ya habían introducido el uso de combinaciones terapéuticas con derivados de artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. Al finalizar el año 2005, las combinaciones terapéuticas con derivados de artemisinina ya están siendo también usadas como esquemas de primera línea en Venezuela, Surinam, Guyana y Ecuador; y su uso ya ha sido recomendado en Brasil y Colombia. La capacitación de recursos humanos de los servicios de salud y el fortalecimiento de vínculos entre instituciones de investigación y los programas de control es otro producto de la Red, así como la generación de mayores espacios de análisis del problema al interior de los programas de control de malaria.

Los resultados de la vigilancia de la respuesta terapéutica a los antimaláricos a través de RAVREDA-AMI fueron particularmente importantes para la región debido a su cobertura de número, cobertura geográfica y temporal, normalización e involucramiento de los programas de control en su ejecución. Los resultados proyectan aspectos tanto espaciales como temporales de la resistencia, los cuales proporcionaron legitimiazaron la base científica para el proceso de cambio de tratamientos hacia combinaciones más eficaces.

La eficacia de los antimaláricos en las infecciones de P. vivax

Aunque la prioridad de la Red siempre ha sido las infecciones por P. falciparum, P. vivax representa más de 70% de todos los casos de la malaria en las Américas; y se han notificado cepas resistentes a la CQ en la región. En RAVREDA se han llevado a cabo 17 estudios para evaluar la eficacia de la CQ (25 mg/kg) contra las infecciones por P. vivax en Bolivia, Brasil, Colombia, Perú y Venezuela. Cuatro estudios (Bolivia, Colombia y Venezuela) demostraron una eficacia de 100% para la cloroquina. En los otros 13 estudios, el fracaso terapéutico se comprobó dentro de una variedad de 1,5–25%. En los fracasos, se midieron los niveles sanguíneos de la CQ pero sólo en algunos de los estudios llevados a cabo en Brasil y en Perú. Tres estudios llevados a cabo en Venezuela evaluaron todo el esquema (cloroquina + primaquina), con una curación clínica y parasitológica de 100%.

La medición de los niveles séricos de cloroquina en la evaluación de la respuesta terapéutica de P. vivax a la terapia de cloroquina tiene importancia especial en la confirmación del fracaso del tratamiento. RAVREDA está incluyendo la determinación de las concentraciones séricas de cloroquina y de desetilchloroquina, al vigilar la respuesta terapéutica de P. vivax a la cloroquina.

• Taller sobre la medicación de niveles séricos de los antimaláricos (Belém, Brasil, 29 mayo – 2 junio 2006) (resumen ejecutivo borrador en portugués)

Reconociendo el papel irremplazable de las evaluaciones de la eficacia in vivo para orientar los ajustes en las políticas de antimaláricos, se identifica la necesidad de complementar el sistema con otros métodos de vigilancia:

1. la evaluación de la susceptibilidad in vitro, y
2. la detección de marcadores moleculares de resistencia.

En los últimos dos anos, se han hecho progresos en RAVREDA-AMI en la estandarización de una metodología para el uso de pruebas basadas en ELISA para el monitoreo de variaciones temporales y espaciales en la susceptibilidad a los medicamentos:

• Utilización de las pruebas de susceptibilidad in vitro en la vigilancia de la resistencia a los antimaláricos en RAVREDA-AMI: Lineamientos propuestos en una reunión técnica sobre la estandarización del uso de pruebas in vitro en RAVREDA-AMI (Bogotá, 25–28 abril 2004) (borrador)

La implementación de un monitoreo sistemático de tales variaciones permitirá la detección temprana de resistencia a los nuevos medicamentos en uso en la Región (derivados de artemisininas y mefloquina).

• RAVREDA/AMI: Resumen de ensayos de campo usando pruebas de in vitro para la sensibilidad de P. falciparum a los antimaláricos (aislados frescos)