Revista Perspectivas de Salud La revista de la Organización Panamericana de la Salud Volumen 8, Número 1, 2003

Las manzaneras trabajan de casa en casa promoviendo prácticas saludables y mayor utilización de los servicios de salud.

Esther Ballivián (derecha), una manzanera voluntaria, discute el tratamiento contra la tuberculosis con su "nuevo hijo", Ramiro, de 16 años.

Desde hace cinco meses Esther Ballivián tiene un hijo más. Lo conoció por casualidad en septiembre pasado y desde entonces lo visita de lunes a domingo después del almuerzo. Se ven por algunos minutos, el tiempo suficiente para que ella controle que Ramiro, de 16 años, tome las tabletas para su tratamiento contra la tuberculosis, enfermedad que poco tiempo atrás consumió la vida del padre del joven.

"Es como si hubiera adoptado un hijo", comenta orgullosa Esther, que desde hace un año forma parte del ejército de 800 manzaneras o promotoras barriales de salud en la ciudad de El Alto en el departamento de La Paz, Bolivia. Como Esther, cada una de estas personas es responsable de vigilar la salud de los vecinos de su manzana —que es de donde deriva el nombre de manzanera—, pero sobre todo de promocionar los servicios de salud cercanos a su comunidad y, en última instancia, trasladar a los potenciales pacientes, especialmente si son embarazadas y niños menores de cinco años, a los hospitales, maternidades o centros sanitarios más cercanos. En otras palabras, su labor es generar demanda hacia estos servicios, algo así como una "vendedora de la salud", que es como las llama Fernando Amado, consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Bolivia.

Déficit de pacientes

En apenas 18 años de vida El Alto se ha convertido en una de las ciudades de mayor crecimiento poblacional no sólo de Bolivia sino de Sudamérica. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) la población de El Alto puede duplicarse en 14 años si el actual ritmo de crecimiento se mantiene. Esto, que se asemeja a una bomba de tiempo, actualmente se manifiesta en aspectos como el acceso deficiente a los servicios básicos (500.000 de sus 629.000 habitantes tienen agua potable, electricidad y alcantarillado, así que uno de cada cinco no los tiene), y las consiguientes tasas de mortalidad materna (390 por 100.000) e infantil (89 por mil en menores de cinco años) muy altas. Al respecto, según la alcaldía de este municipio, uno de los principales problemas detectados es el bajo índice de uso de los servicios de salud (en algunos establecimientos este índice está por debajo del 50% de su capacidad). "La gente se siente maltratada e incomprendida por el personal de salud, por eso no requieren el servicio", admite el alcalde de esta ciudad, José Luis Paredes. Fue a comienzo de su gestión en enero de 2000, que se empezó a esbozar el Programa de las Manzaneras de la Salud, uno de los proyectos de promotores vecinales más exitosos en éste y el resto de los 313 municipios del país, y cuyo fin fue precisamente terminar con este "déficit" de pacientes en los servicios.

Oficialmente, el proyecto arrancó a comienzos de 2001 como parte del Programa de la Red Social del municipio. En ese momento, el ser manzanera era absolutamente voluntario, y no es que desde entonces esta característica se haya perdido, sino que ahora interviene otro actor que con el tiempo llegó a ser imprescindible: la junta de vecinos del barrio o de la manzana, que es donde ahora se decide la elección de estas promotoras de salud. "Antes, la gente rehuía al trabajo porque se sentía sola, hoy tiene el apoyo de sus propios vecinos, ante los que se siente comprometida luego de haber sido elegida de manera democrática", destaca Johnny Tórrez, responsable del programa. A pesar de ello, poco más de la mitad de las manzaneras y manzaneros (cerca del 10% son varones) ha desertado. En 2001 el número de voluntarios llegó a 1.600, pero en enero de este año quedaban sólo 800, quienes se ocupan de las 5 hasta 40 manzanas de cada uno de los 6 distritos de salud de El Alto. "El voluntariado tiene un ciclo, la gente se cansa y se va, pero se tiene la gran ventaja de haberla capacitado y sensibilizado", dice Sarah Arnez, principal impulsora del programa y hoy miembro del Concejo Municipal de esta ciudad. Coincide con ella Amado, de la OPS, aunque sugiere la implementación de incentivos en favor de las manzaneras, como la mayor dotación de material didáctico. Por ahora, el único regalo que reciben es una chaqueta verde, color por el que se las identifica en el barrio. "No puede reconocerse económicamente a una manzanera, el trabajo es voluntario y tiene que seguir siéndolo, caso contrario pierde su razón de ser", advierte Amado.

Como tener un doctor

Una manzanera hace su recorrido casa por casa con su bebé en brazos. El trabajo de las voluntarias es promover las prácticas de salud y animar a los vecinos a que utilicen los servicios de salud.

Una vez elegida y capacitada, la primera tarea de la manzanera es hacer un censo de su manzana, donde difundirá puerta a puerta la oferta de los servicios de salud, además de educar a los interesados sobre lo que el programa llama "señales de peligro" y otros aspectos de salud, aplicables tanto en menores de cinco años como en embarazadas. A estas últimas se les enseña cómo actuar ante posibles complicaciones en caso, por ejemplo, de un parto prolongado, sangrado en el embarazo o fiebre después de dar a luz. En el caso de los niños, las señales de peligro sobre las que se alerta a los padres son la diarrea o el mal olor en el ombligo del recién nacido, etc. Al mismo tiempo, se les da a los padres una explicación detallada del esquema y programa de vacunación.

Cada manzanera decide el día y la hora en que visitará su manzana, aunque la mayoría de ellas lo hace durante las primeras horas de la tarde después de haber atendido, en la mañana, a su familia. "Primero cocinamos para nuestros esposos y nuestros hijos, después recién podemos salir a hacer la ronda", explica Susana Quispe, una las manzaneras del Distrito de Salud número tres, también llamado Distrito Centenario, en honor a los 100 años de la OPS. En la manzana de doña Susana hay 20 casas, todas de condición humilde. Pequeñas estructuras de dos o tres habitaciones con paredes de adobe y ladrillo encajonadas en callejuelas de piedra y tierra. En uno de estos domicilios vive Lizet Silva, de 21 años, que ha confiado el cuidado de su primer embarazo a doña Susana, y con quien visitó por primera vez un centro de salud. "Es como tener un doctor en la casa", dice Lizet, refiriéndose a su manzanera.

Para las autoridades sanitarias del municipio alteño, las manzaneras han logrado lo que otras estrategias tradicionales no han podido: disminuir el riesgo de muerte materna e incrementar el número de partos institucionales o atendidos en servicio. ¿Cómo se logró? Rescatando el poder de la gente, según Torrez y otros que las apoyan, y la vocación de ayuda de los vecinos de la comunidad o en este caso de la manzana, manifestaciones que en Bolivia están culturalmente enraizadas desde la época precolonial, gloria de las culturas quechua y aymara, y que son transmitidas de generación en generación.

Abdel Padilla es periodista del diario La Prensa en La Paz, Bolivia.

Volver al índice