Perspectivas de Salud La revista de la Organización Panamericana de la Salud Edición Especial del Centenario Volumen 7, Número 2, 2002

Las vacunas han ayudado a conquistar algunos de los peores flagelos de la humanidad en el siglo pasado. En el futuro nos ayudarán a controlar y aún a eliminar muchos más.

Pasaron 181 años desde que Edward Jenner introdujo una vacuna contra la viruela para que los esfuerzos de salud pública tuvieran éxito en erradicar esa enfermedad del mundo. Aún hoy en día, la brecha desde la presentación de la vacuna en los países industrializados y su uso en los países más pobres sigue siendo demasiado amplia. No obstante, las vacunas han demostrado ser las herramientas de salud pública más eficaces históricamente en función de los costos.

¿Cómo afectará el progreso en las vacunas a la salud pública en los próximos 100 años? ¿Qué enfermedades existentes nos ayudarán a conquistar? ¿Cómo se financiará su uso a nivel mundial? ¿Qué lecciones extraídas de la experiencia se pueden aplicar a las campañas de vacunación futuras?

Los hitos posiblemente incluyan:

• Para el 2005, un progreso significativo hacia - si no el logro de - la erradicación mundial de la poliomielitis.
• Para el 2010, vacunas contra la meningitis, la neumonía, la diarrea causada por rotavirus y el virus del papiloma humano (la causa del cáncer cérvicouterino).
• Para el 2015, vacunas contra el SIDA, la malaria y la tuberculosis pulmonar, y el control mundial del sarampión.
• Para el 2025, la capacidad de proteger a los lactantes contra al menos 20 agentes patógenos. Y que la inmunidad dure toda la vida.

La viruela representa un caso de estudio significativo y alentador. Si bien la vacuna ha existido por más de dos siglos, tomó tan sólo 11 años para que una campaña disciplinada, financiada adecuadamente y bien conducida lograra su erradicación. ¿Qué fue lo que siguió?

Justo cuando la viruela estaba cerca de ser erradicada a fines de los años setenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) que comprende seis vacunas infantiles: contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, la poliomielitis, el sarampión y la tuberculosis. Este concepto de la inmunización infantil universal fue aceptado seriamente a partir de 1984.

Como resultado, la inmunización mundial de los bebés aumentó hasta alcanzar casi el 80 por ciento de cobertura en 1990. Esta estadística general, sin embargo, esconde el hecho que la cobertura fue muy desigual. En los países con un PIB per cápita por debajo de los 1.000 dólares, la cobertura alcanzó un promedio de sólo un poco más del 50 por ciento. En las Américas, la cobertura fue mucho mejor (a menudo espectacular) comparada con el promedio mundial.

Lamentablemente desde 1990 no ha habido ningún avance adicional real y la cobertura hasta ha decaído en varios países por debajo del 40 por ciento. El PAI ha salvado millones de vidas y debe considerarse como un éxito. No obstante, a nivel mundial todavía hay por lo menos 2 millones de muertes de niños menores de 5 años que se podrían prevenir con campañas de vacunación.

Erradicación de la poliomielitis
Las Américas encabezaron una vez más los esfuerzos de la erradicación mundial de la poliomielitis, que comenzó seriamente en 1988. Muy pronto se comprendió que la inmunización infantil normal, si bien esencial, no solucionaba el problema total, por lo que se reforzó con tres estrategias adicionales: jornadas nacionales de vacunación (JNV), un sistema mundial de vigilancia y operaciones de "barrido", o sea, esfuerzos intensos de vacunación alrededor de los últimos casos índice.

Las jornadas nacionales de vacunación representaron un esfuerzo enorme en la movilización social, recibiendo una ayuda extraordinaria de la Asociación Rotaria Internacional, los medios de información, el sector gubernamental y, en particular, la participación comprometida de los ministerios de salud. En un día determinado, se juntaron a todos los niños menores de 5 años de todo un país y se les administró oralmente la vacuna Sabin. Esto ayudó a encontrar a muchos niños que, por una razón u otra, no habían sido captados en la red de vacunación ordinaria.

Desde un punto de vista de salud pública, hay tres vacunas futuras de mayor interés: las vacunas contra la infección por el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis. Estas son tan importantes que cada una merece un análisis. Hasta ahora, una vacuna contra el SIDA nos ha eludido principalmente porque el virus de la inmunodeficiencia humana es muy difícil de atacar debido a que tiene muchos recursos para aniquilar el sistema de defensa natural del anfitrión.

A pesar de esto, se están haciendo avances hacia una vacuna. Se han creado estratagemas para evocar a los anticuerpos que están ampliamente activos contra diferentes subtipos del virus. Durante el largo período latente de la enfermedad, mientras el paciente todavía se encuentra bien, los linfocitos T letales del organismo sí luchan contra el virus, manteniendo la carga viral total en el organismo relativamente baja. Si se pudiera provocar a esos linfocitos T a una actividad intensa mediante una vacuna antes de que ocurra la infección, quizá se podría destruir completamente la carga vírica muy pequeña que se introduce en el organismo.

Una alianza conocida como la Iniciativa Internacional para una Vacuna contra el SIDA (IAVI) ha recaudado muchos fondos para acelerar los ensayos clínicos, de modo que varios candidatos de diferentes vacunas se puedan evaluar simultáneamente. Dada la incidencia mayor de la infección, gran parte de este trabajo de ensayo tendrá que conducirse en los países en desarrollo.

Con la mira en la malaria
La malaria es la peor de las enfermedades parasitarias humanas, causando la muerte de entre un millón y dos millones de personas cada año, principalmente en el África. La gente que vive en las zonas endémicas con el tiempo desarrolla una inmunidad parcial, de forma tal que no es atacada a pesar de tener parásitos en su sangre. Si se mudan a un área no malárica por varios años, gradualmente pierden la inmunidad.

En esta área, los científicos tendrán que hacer un mejor trabajo que la naturaleza.

Hay cuatro puntos sensibles en el ciclo de vida del parásito en el que éste puede ser vulnerable. Primero, una forma móvil conocida como un esporozoíto es introducida en la piel por el mosquito hembra Anopheles que se alimenta por la noche. En menos de media hora, los esporozoítos llegan y se introducen en las células hepáticas. Hasta ese punto, los anticuerpos dirigidos a la superficie del esporozoíto pueden con-ducir a su destrucción. Una vez en el hígado, el parásito se multiplica, desparramando pedacitos durante el proceso que llegarán a la superficie de la célula. Si un linfocito T letal reconoce estos pedacitos (llamados péptidos o epitopos de linfocitos T), la célula hepática afectada es atacada y destruida antes de que pueda liberar su progenie en el torrente sanguíneo. La infección es abortada.

Pero una vez que la progenie (conocida como merozoítos) se encuentra en la sangre, atacan rápidamente a los eritrocitos y los infectan. Luego se multiplican, rompen el glóbulo rojo y se introducen en uno nuevo. Este ciclo del estadío sanguíneo es el causante de los síntomas de la enfermedad. En su tránsito de un glóbulo rojo al próximo, el merozoíto es brevemente sensible al anticuerpo.

Finalmente, algunos glóbulos rojos infectados por merozoítos liberan gametocitos, formas sexuales del parásito, que pueden madurar dentro del mosquito en gametos masculinos y femeninos. Cuando estos se unen, se completa el ciclo de vida. Si uno creara anticuerpos contra estos gametocitos, esto no le serviría al paciente, pero a nivel de población, se bloquearía la transmisión, y con el tiempo quizá se controlaría la enfermedad.

Las vacunas experimentales que incorporan cada uno de estos cuatro conjuntos de ideas han demostrado que funcionan en los sistemas modelo. Ahora es cuestión de someterlos a ensayos humanos escalonados. Uno de los muchos programas de la Fundación Gates, la Iniciativa para una Vacuna contra la Malaria, está proponiendo eso. Hasta ahora, se ha logrado cierto éxito parcial en ensayos humanos con una vacuna de esporozoíto y una combinación de vacuna de antígeno de estadío sanguíneo.

Ataque a la TB
¿Por qué necesitamos una vacuna contra la tuberculosis diferente a la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guerin)? Sencillamente porque esta bacteria viva, atenuada, puede proteger a los lactantes de la tuberculosis pero parece incapaz de hacer frente a las tuberculosis pulmonares más graves, en adolescentes y adultos jóvenes. Si bien la investigación no ha avanzado tanto como para el SIDA y la malaria hacia una nueva vacuna de TB, se están explorando muchas ideas brillantes. Un proyecto recientemente completado del genoma del bacilo tuberculoso está acelerando la búsqueda. Uno de los problemas mayores, no sólo con las "tres grandes" sino también con otras vacunas es el hecho de que las moléculas de proteína pura, creadas mediante la ingeniería genética, no inducen por sí mismas una respuesta inmunitaria fuerte. Para esto necesitamos sustancias de fortalecimiento inmune llamadas coadyuvantes. Muchas ya están siendo desarrolladas, pero tienden a ser tóxicas, y se ha intensificado la búsqueda de coadyuvantes más satisfactorios.

Alternativamente, necesitamos formas nuevas y más hábiles para aplicar la vacuna. Por ejemplo, podemos tomar el gen para una molécula importante de vacuna (o antígeno) y trasplantarlo en un virus, luego inyectar ese virus, que alertará fuertemente al sistema inmunitario. También podemos inyectar la codificación de ADN para los antígenos, que se introduce en las células y luego crear una fábrica donde el organismo mismo prepare moléculas de vacuna durante un período considerable de tiempo. Una estrategia sumamente prometedora es conocida como prime boost, en donde primero se inyecta una vacuna de ADN y luego un virus diseñado. Esto ha funcionado bien en los modelos animales tanto para el VIH/SIDA como para la malaria.

Finalmente, las operaciones de "barrido", que consisten en la inmunización casa por casa de los últimos casos índice, son el último paso hacia la erradicación. Gracias a esta estrategia cuádruple, no ha habido ningún caso autóctono de poliomielitis salvaje en el continente americano desde 1991, ninguno en la Región del Pacífico Occidental desde 1997 y ninguno en la Región de Europa desde 1998. Aún en la India, la poliomielitis salvaje ahora está confinada esencialmente a dos estados del norte.

Durante los dos próximos años, la OMS centrará su atención en 10 países en África y Asia Meridional, cinco de los cuales están involucrados en conflictos bélicos y otros cinco son "países reservorios" debido a la alta densidad poblacional y al nivel de pobreza. El año proyectado para la erradicación mundial de la poliomielitis salvaje es 2005.

Si bien la campaña Polio Plus es un programa vertical (distinto a los programas horizontales que tratan de brindar atención primaria de salud a un frente amplio), esta tiene implicaciones más extensas. Primero, en muchos casos se administran suplementos de vitamina A simultáneamente. Segundo, esto une a las áreas rurales más remotas y desfavorecidas con el sistema nacional de salud.

Alianza mundial
Las experiencias tanto de la viruela como de la poliomielitis muestran el poder extraordinario del enfoque de inmunización. ¿Pero cuál es la situación actual? En 1998, se pensaba que se necesitaban nuevas energías en las iniciativas mundiales de inmunización.

Pero mientras la OMS, UNICEF, el Banco Mundial y académicos importantes buscaban una dinámica nueva, la ayuda vino de una fuente inesperada: William H. Gates III y su esposa, Melinda. La Fundación Gates hizo una promesa inicial de 100 millones de dólares para un Programa de Vacunación Infantil, diseñado en principio para determinar y superar los obstáculos a la introducción de vacunas nuevas importantes en el PAI. En el término de dos años, los Gates donaron un total de 1.400 millones de dólares comprometidos a proyectos relacionados con vacunas, incluyendo fondos considerables para la investigación y el desarrollo y 750 millones de dólares destinados a un Fondo Mundial para Vacunas Infantiles, administrado por UNICEF. El fondo está orientado a los 74 países más pobres del mundo, nominados como aquellos con un PIB per cápita inferior a los mil dólares por año. Además, ya varios países han prometido recursos al fondo, que actualmente alcanzan más de mil millones de dólares.

Luego de una consulta extensa con todos los interesados directos, se lanzó la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (AMVI) en 2000 como una alianza no incorporada de la OMS, UNICEF, el Banco Mundial, las fundaciones Gates y Rockefeller y otras organizaciones no gubernamentales, junto con donantes bilaterales, autoridades sanitarias de países en desarrollo y fabricantes de vacunas tanto de países desarrollados como en desarrollo.

La Junta Directiva de la AMVI fue presidida inicialmente por la directora general de la OMS, Gro Harlem Brundtland, y ahora está presidida por Carol Bellamy, directora ejecutiva de UNICEF.

La AMVI ha establecido para sí tres metas principales. La primera es mejorar la infraestructura para la inmunización en los países donde la misma es deficiente mediante subvenciones de dinero en efectivo supeditadas a un aumento demostrable de la cobertura de vacunación.

La segunda comprende la adquisición, para países seleccionados, de vacunas más allá de las seis tradicionales, principalmente hepatitis B, fiebre amarilla y Haemophilus influenzae B, o Hib, para la meningitis, la neumonía y la septicemia.

Y la tercera, a más largo plazo, es realizar investigación aplicada y trabajo de desarrollo de nuevas vacunas que ya están en proceso, como las vacunas contra el neumococo y el rotavirus. Hasta ahora, dos tercios de los países enfocados por la AMVI han recibido subvenciones y/o suministros de vacunas. No obstante, la sostenibilidad es una preocupación real, ya que los países beneficiarios tendrán que incluir gradualmente el costo de las vacunas en sus propios presupuestos de salud.

Tres vacunas cercanas
A pesar del sorprendente avance de la ciencia inmunológica, existen muchas enfermedades para las cuales todavía no hay una vacuna eficaz. Hemos podido observar el avance rápido en algunas vacunas, aquellas que ya se están investigando, cuyos principios fundamentales ya se han establecido en gran parte y que parecen requerir un trabajo de desarrollo relativamente directo para estar disponibles. Probablemente esto se aplique en el caso del subtipo A de meningococo, responsable de las horribles epidemias de meningitis en el África al Sur del Sahara; del rotavirus, una causa importante de diarrea infantil y el neumococo, donde el problema más grande será el gasto, ya que cada uno de los diferentes tipos de la bacteria que causan la enfermedad necesitará ser incluido en la vacuna final.

Sería sorprendente si las vacunas para estos agentes patógenos no llegaran a estar disponibles dentro de cinco a siete años. Nuevamente, tenemos que buscar los fondos del sector público para su introducción temprana.

Algo más especulativo son las vacunas contra la shigelosis, o la disentería bacilar, que causa cerca de 800.000 defunciones por año, casi todas en países muy pobres; y contra la Helicobacter pylori, que causa la enfermedad de úlcera péptica, la gastritis crónica y una gran proporción de los cánceres gástricos. Es dudoso que la industria farmacéutica consiga el financiamiento suficiente para la investigación y llevara estas vacunas hasta su registro. Las probabilidades son mejores para una vacuna contra el papilomavirus humano (HPV), una de las causas del cáncer cérvicouterino y las verrugas genitales, porque hay mayor interés en los países industrializados en prevenir estos problemas.

Los genomas también han abierto otros caminos completamente nuevos. Se pueden diseñar las plantas para que produzcan antígenos, de manera que es factible una vacuna comestible. Y también pueden aplicarse sobre la piel.

Dentro de unos 100 años, los desarrollos de tercera y cuarta generación estarán en uso. Las combinaciones de vacunas se tornarán cada vez más importantes. Algunas empresas ya están trabajando en una vacuna heptavalente contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, la poliomielitis, la hepatitis B, el Hib y el meningococo C, todos mezclados. Ya hay planes para una vacuna anti sarampión-parotiditis-rubeola-varicela. Sin duda alguna, en un siglo, los bebés estarán protegidos contra la mayoría de las enfermedades más infecciosas prevalentes hoy en día y contra muchas más.

¿Cuántas de estas enfermedades erradicaremos completamente? La Organización Panamericana de la Salud ha enfocado al sarampión como la próxima para erradicar en las Américas y ya ha logrado extraordinarios avances hacia esa meta. Dados los problemas encontrados en los esfuerzos de erradicación de la poliomielitis en el África y Asia Meridional, puede ser más realista el control mundial del sarampión que su erradicación total. En principio, cualquier microorganismo contra el cual exista una vacuna sumamente eficaz, que no tenga ningún reservorio animal y que (a diferencia del tétanos y el ántrax) no persista a largo plazo en el suelo o el agua, es erradicable.

Las dos desventajas principales son el costo y el hecho de que, como la viruela, se podría usar un organismo contra el cual los lactantes no están siendo inmunizados en un acto de bioterrorismo. Fuera de la erradicación, es alentador observar cuan rápido se puede controlar una enfermedad. Por ejemplo, en Taiwán, el uso generalizado de la vacuna contra la hepatitis B ha bajado extraordinariamente la tasa portadora y ya ha disminuido la incidencia del cáncer hepático en las poblaciones pertinentes.

¿Un siglo de oro?
En un mundo conmocionado después del 11 de septiembre de 2001, ya no es ingenuo esperar que las serias inequidades sociales en todo el mundo finalmente recibirán la atención que merecen. Existe un reconocimiento creciente de que un reservorio de enfermedades transmisibles en cualquier país representa una amenaza mundial, dado el nivel de viajes internacionales. La prevención de las infecciones no sólo es mejor que la curación, también es mucho más barata.

No obstante los ejemplos espléndidos de Rotario Internacional y de Bill y Melinda Gates, que se debieran seguir más ampliamente, se debe hacer algo más. Eso es el nexo entre la salud y el desarrollo económico. En las palabras del economista de Harvard Jeffrey D. Sachs y sus colegas: "Las vinculaciones de la salud a la reducción de la pobreza y al crecimiento económico a largo plazo son potentes, mucho más fuertes de lo que se considera generalmente. La carga de morbilidad en algunas regiones de bajos ingresos es una barrera importante al crecimiento económico".

Sachs calcula que 30 mil millones de dólares por año de apoyo adicional por parte de los donantes podría salvar 8 millones de vidas cada año y proporcionar beneficios económicos directos de 186 mil millones de dólares por año. Durante los próximos 100 años, eso suma un avance verdaderamente impresionante para la raza humana. En lo que concierne a las vacunas, el viaje largo desde Edward Jenner hasta William H. Gates III habría representado entonces sólo el comienzo de una era de oro en la salud pública.

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