Perspectivas de Salud La revista de la Organización Panamericana de la Salud Edición Especial del Centenario Volumen 7, Número 2, 2002

En el siglo XXI, la promoción de la salud encontrará nuevos aliados entre los consumidores, las comunidades e, incluso, la industria. Pero, ¿cómo se percibirá la salud? ¿Como un recurso social, un artículo de consumo o la meta última de la vida?

Un niño que nazca hoy ¿sobrevivirá y será un adulto sano en el 2050? ¿Vivirá lo suficiente para llegar al 2102, cuando la Organización Panamericana de la Salud celebre su bicentenario? ¿Qué opciones y elecciones tendrá en la vida el niño que hoy crece en un ambiente de escasos recursos o en un contexto propicio? ¿Quién decide si vivirá o morirá, será sano o estará enfermo?

Parte de la naturaleza misma de la salud es que la manera como actuamos hoy define el futuro. Pero cabe preguntarse: ¿qué visión de la salud es la más prometedora para el futuro y guiará las acciones de salud pública a medida que avanzamos con ímpetu y firmeza?

Las respuestas a estas preguntas no son fáciles, no solo porque son especulativas, sino porque el contexto en el que las formulamos ha experimentado - y está experimentando - un cambio revolucionario. Por ejemplo, no nos queda más que especular acerca de las repercusiones futuras del progreso sin precedentes en la salud durante el siglo XX, que ha presenciado logros extraordinarios en la supervivencia infantil y la prolongación de la vida. Todavía no podemos conocer los efectos en la salud de los cambios en la composición de la familia o en la naturaleza del trabajo. No podemos imaginar las consecuencias futuras de la epidemia mundial del SIDA, de los alimentos genéticamente modificados ni de la brecha creciente en la salud entre los países en diferentes partes del mundo.

No obstante, podemos aseverar que gran parte del desarrollo sanitario futuro dependerá de nuestras elecciones y decisiones con respecto a las políticas, cuyo alcance abarca mucho más que el sector de la salud. Estas decisiones giran en torno a una pregunta mucho más amplia, que el sociólogo Ulrich Beck ha llamado la pregunta política central del siglo XXI: "¿Cómo queremos vivir?"

El contexto en el cual meditamos acerca de estas y otras preguntas es en verdad extraordinario. Los cambios en curso en la salud pública, el bienestar y la biotecnología son lo suficientemente trascendentales para merecer el nombre de "revolución". Al mismo tiempo, el propio carácter de nuestra organización social también está cambiando, al pasar de las sociedades industriales a las basadas en los conocimientos y que se caracterizan por una interdependencia mundial más intensa.

Aunque siempre cabe cierto escepticismo cuando se declaran las revoluciones, es evidente que tres tendencias sociales influyentes configurarán el futuro de la promoción de la salud: 1) la transformación epidemiológica, 2) las fuerzas económicas nuevas en materia de salud y 3) los avances en las ciencias de la vida. Todos ellos contribuirán a cambiar nuestra comprensión de la salud y las estrategias que apliquemos para garantizar y mejorar la salud de las personas y las poblaciones.

Las dos revoluciones
Las revoluciones rara vez surgen de la noche a la mañana; a veces es solo en retrospectiva que nos damos cuenta de que han ocurrido. Las dos revoluciones de la salud pública que han cambiado la faz de la salud y las enfermedades en los siglos XIX y XX son el control de las enfermedades infecciosas mediante la adopción de medidas para proteger la salud y la lucha consecuente contra las enfermedades no transmisibles mediante la modificación del comportamiento. Su evolución ha durado varios decenios. Como resultado de estas revoluciones, ha estado ocurriendo algo trascendental en muchas sociedades: las personas están gozando de una vida más sana y larga, y están participando progresivamente en la creación de la salud y la toma de decisiones sanitarias. Lo anterior ha dado lugar a una comprensión renovada y a una práctica nueva de la salud pública.

Hoy, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, adoptada en una conferencia de la Organización Mundial de la Salud, en 1986, se considera el inicio de una tercera revolución de la salud pública. Podemos ahora - en las palabras de Lester Breslow, epidemiólogo social destacado - "dirigir más la atención a la naturaleza de la salud y considerarla como un recurso para la vida". Ya podemos centrar las estrategias de promoción de la salud en el "aumento de la capacidad de salud". En otras palabras el poder de decisión - de los individuos, las comunidades y sociedades enteras - es hoy el factor fundamental de la promoción de la salud.

La Carta de Ottawa define cinco esferas de acción esenciales: políticas públicas sanas, ambientes propicios, acción comunitaria, aptitudes personales y un sistema de salud reorientado. Los conceptos y estrategias de la Carta han sido confirmados recientemente por dos exámenes importantes de avanzada sobre la promoción de la salud y las investigaciones del comportamiento sanitario patrocinados por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 2000 y 2001. Estos informes llegan a la conclusión de que la acción futura en salud pública y la promoción de la salud se deben basar en un modelo ecológico y un enfoque ambiental social de la salud, que aborde los factores básicos que influyen en la susceptibilidad a una gran cantidad de enfermedades.

Una estrategia consiste en atender los factores determinantes de la salud, agregando la salud como un recurso valioso para las organizaciones sociales existentes aplicando lo que se ha dado en llamar el "enfoque de entornos". Es decir, promover los lugares de trabajo sanos y las escuelas sanas.

Una segunda estrategia es la elaboración de instrumentos y métodos que aborden los efectos en la salud de las políticas en ámbitos que no sean de la salud, responsabilizando así a un mayor número de actores públicos y privados sobre los efectos sanitarios de sus políticas. Esto incluiría el uso de declaraciones de impacto sanitario, similares a las declaraciones de impacto ambiental que en la actualidad exigen a menudo las leyes nacionales y locales.

Un tercer enfoque es reconocer que el alfabetismo sanitario y el capital social son importantes para el desarrollo social y piden inversiones en la comunidad. Esto se refleja en un fenómeno de los últimos años: los movimientos cada vez más populares a favor de las "ciudades sanas" y los "municipios saludables".

Gran parte del futuro de la promoción de la salud reside en la aplicación sistemática de las tres estrategias al ir cobrando más reconocimiento y merecer más apoyo de un acervo cada vez mayor de datos probatorios.

El desarrollo de una industria
No obstante, estas estrategias, como la propia Carta de Ottawa, no toman suficientemente en cuenta lo que se ha llegado a convertir en una de las tendencias sociales más reveladoras de hoy: la promoción de la salud como un producto en un mercado privado cada vez mayor de bienes y servicios sanitarios. En este escenario, el cambio estaría encabezado por el sector privado y por un gran número de consumidores que emprenderán una "revolución a favor del bienestar". Su meta será persuadir a las personas de convertirse voluntariamente en consumidores de salud "para sentirse mejor, reducir los efectos del envejecimiento y evitar convertirse en consumidores del mercado de las enfermedades".

Los bienes y servicios que constituyen esta industria ampliada comprenden el mercado del bienestar, la cirugía plástica, los medicamentos para el modo de vida (como, para algunos, el Viagra), y las vitaminas, los minerales y los alimentos naturales. También incluyen nuevos tipos de seguros de salud, que pagarían por servicios para promover la salud en vez de atender las enfermedades, y que reembolsarían los instrumentos y servicios que esta industria nueva tiene que ofrecer.

Algunos economistas estadounidenses ya consideran la industria asistencial de 1,3 billones de dólares como uno de los pocos factores decisivos de crecimiento en los años venideros. Se prevé que, en 2010, la atención de la salud represente el 16 por ciento de la producción económica de Estados Unidos; hay quienes opinan que en 2040 ascenderá hasta al 20 o 30 por ciento. Los cálculos indican que, tan solo en dicho país, las ventas de la industria del bienestar ya han alcanzado aproximadamente 200 mil millones de dólares y que la meta es que en 10 años alcance 1 billón de dólares. En su libro The Wellness Revolution (La revolución del bienestar), P. Z. Pilzer define la salud como "el siguiente gran acontecimiento del siglo XXI ... que promete revolucionar nuestras vidas y ofrece oportunidades de acumular una riqueza extraordinaria en los próximos 10 años".

Para muchas industrias, la salud se ha convertido en un valor agregado activo ya sea como un argumento de ventas o en forma de suplementos y mejoras de productos. En resumen, la salud se vende. Dentro de esta perspectiva, aumentar el alfabetismo sanitario de los consumidores dándoles acceso a la información sobre la salud y los nuevos productos y servicios para la salud sienta las bases para algunas de las oportunidades empresariales más ambiciosas del futuro cercano.

A diferencia de las industrias del tabaco y el alcohol, por ejemplo, que hay que reglamentar para mitigar sus efectos adversos en los consumidores, la nueva industria del bienestar fomenta un movimiento de consumidores de productos y servicios saludables. Según Pilzer, significa que podemos "resolver los problemas" usando las mismas aptitudes empresariales que los crearon.

No obstante, todo esto plantea dudas graves acerca de la equidad. Mientras que la industria del bienestar está en auge, el sector de la salud pública se enfrenta a una escasez crítica de financiamiento público a escala local, nacional y mundial y al peligro de diferencias sanitarias que se agudizan. Mientras que las personas sanas y pudientes compran cada vez más productos y servicios que promueven la salud, los recortes en el presupuesto público no solo reducen la prevención y los servicios de educación sanitaria para el pobre (como la educación nutricional) sino también debilitan las salvaguardas públicas contra los bienes y servicios nocivos (como la publicidad y el acceso a las bebidas gaseosas y la comida chatarra en las escuelas estadounidenses).

Un desafío para el futuro de la promoción de la salud residirá en la creación de estrategias para interesar al sector privado en la salud de la población sin aumentar las desigualdades al convertirla en una cuestión estrictamente individual, sin responsabilidades sociales.

¿El valor último de la vida?
Al irse convirtiendo la salud en una de las dimensiones que definen las sociedades modernas, un número creciente de problemas sociales se están explicando en función de la salud y resolviendo mediante el sistema sanitario. En el caso de problemas como la violación y otros tipos de violencia, esta tendencia es bien recibida ya que puede promover una respuesta más favorable para las víctimas. Pero en otros casos, la tendencia es más peligrosa, llevándonos a aplicar un enfoque médico ordinario a la adaptación y funcionamiento sociales, a menudo con soluciones neurofarmacológicas. En particular, en el campo vasto de la salud mental, la frontera entre la prevención y el tratamiento, entre las normas sociales y las prescripciones médicas, es cada vez más difícil de trazar. El uso generalizado de la ritalina para tratar a los escolares estadounidenses es un ejemplo típico.

Incluso, abordar los factores determinantes sociales puede colocar a la promoción de la salud en la categoría del control social. En muchas estrategias de salud pública se lucha constantemente por lograr un equilibrio entre garantizar la salud de la población y proporcionar opciones. En efecto, el enfoque de las capacidades humanas estipula explícitamente que el individuo debe tener la libertad de elegir no funcionar.

El interrogante más grande, tanto en materia de salud pública como en el mercado de la salud, será el precio social, político y financiero que estarán dispuestas a pagar las personas y las comunidades para mejorar la salud a nivel local y mundial. Aunque puede parecer benigno comprar mejor salud al afiliarse a un club de bienestar o elegir suplementos alimentarios, ¿puede decirse lo mismo de comprar hijos más sanos y mejores? Aunque en apariencia es apropiado empeñarse en obtener más salud, ¿no debemos considerar también críticamente los límites de ese anhelo? En la lista de Pilzer de los componentes de la industria incipiente del bienestar figura la ingeniería genética: la selección de sexo y el perfeccionamiento de la fecundidad.

En su análisis de las consecuencias de la revolución biotecnológica, Francis Fukuyama señala que la ingeniería genética plantea un reto no sólo a nuestras premisas acerca de la naturaleza humana, sino también de la democracia, que se fundamenta en el principio de que todos somos iguales. ¿Qué pasaría si, en un mercado no reglamentado, tengo los medios para comprarle a mi hijo (cuyo sexo quizás seleccioné) más inteligencia mediante la ingeniería genética en vez de que pague un curso especial para que pase las pruebas de ingreso a la universidad? ¿Qué nuevas desigualdades agregaremos?

Estos ejemplos indican que el futuro de la promoción de la salud reside en el desarrollo social, económico y científico, que la Carta de Ottawa no fue capaz de considerar. Pero la Carta puede proporcionar una visión y orientación a estos nuevos debates profundamente humanitarias y propicia a la equidad, arraigadas firmemente en la Declaración de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. En la promoción de la salud siempre se ha sostenido que la salud es un concepto social, un proceso para dar poder de decisión, no un fin en sí mismo.

Las posibilidades para mejorar la salud pública son sustanciales en los albores del siglo XXI. Pero la tarea de mejorar el control que tienen las personas de su salud es más difícil y obliga a formular preguntas éticas acerca de la salud y su función en la sociedad moderna. Las respuestas no serán obvias ni fáciles dada la presión de los mercados y las tecnologías nuevas. Para promover la salud hay que estar dispuesto a poner en tela de juicio el valor último de la salud, así como el salvaje de Aldous Huxley en Un mundo feliz cuestiona el valor de una vida sin enfermedad, muerte y dolor ya que lo privaría de la compasión, la alegría y la dignidad humana.

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