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De julio a septiembre de 1997 hubo en Costa Rica un brote de sarampión con total de 11 casos confirmados en laboratorio y 3 confirmados clínicamente. En este artículo se resumen las conclusiones del equipo que investigó el brote.
En 1993 se puso en marcha en Costa Rica la iniciativa de eliminación del sarampión, pero durante la fase de ataque (campaña de puesta al día con la vacunación) se alcanzó una cobertura de vacunación de solamente el 75% de los menores de 15 años. Desde 1995 se han realizado campañas anuales de vacunación selectiva. La más reciente fue en abril de 1997. Hasta 1991 se administraba la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (SPR) a los 12 meses de edad, pero ese año se pasó a los 18 meses, y a los 15 meses a partir de 1994, esquema que sigue en vigencia actualmente. En 1992 se comenzó a administrar una dosis de refuerzo a los 7 años de edad (en primer grado). La última epidemia de sarampión se produjo de 1990 a 1992, con más de 8.000 casos y 56 muertes. El último caso confirmado de sarampión corresponde a ese período.
Desde enero hasta junio de 1997 se habían notificado 49 casos sospechosos de sarampión, de los cuales 38 fueron descartados, 10 están en estudio y uno fue confirmado clínicamente.
Investigación
El primer caso confirmado de sarampión (caso índice) fue una persona de 27 años del cantón de Liberia, provincia de Guanacaste (en el noroeste del país), que trabajaba como cocinero en un restaurante de la playa El Tamarindo, complejo turístico de más de 60 hoteles situado a unos 60 km de Liberia. El exantema apareció el 22 de julio de 1997, acompañado de conjuntivitis y malestar general. El 25 de julio, el paciente presentaba un exantema maculopapular generalizado y fue internado en el Hospital de Liberia durante tres días. Las pruebas serológicas realizadas en el Laboratorio Nacional (INCIENSA) dieron positivo (5 de agosto de 1997). El resultado fue confirmado por el Laboratorio de Referencia para el Sarampión del Centro Gorgas en Panamá.
Veinte días antes de la enfermedad, el paciente se había mudado de Liberia a El Tamarindo para trabajar en un restaurante. El paciente vivía en Santa Rosa, localidad situada a unos 10 km de El Tamarindo con unos 1.000 habitantes. Como trabajaba de cocinero, no tenía mucho contacto con la clientela del restaurante. En la investigación comunitaria no se encontraron casos sospechosos de sarampión en Santa Rosa. El paciente no recuerda haber sido vacunado contra el sarampión.
El segundo caso documentado (una mujer de 33 años), en el cual el exantema se inició el 11 de agosto, estuvo hospitalizado cinco días. El 21 de agosto se notificó otro caso en un niño de 12 meses de Cuajiniquil, cantón de La Cruz, que fue hospitalizado el mismo día en el Hospital de Liberia. La madre dijo que el niño había estado hospitalizado el 8 y 9 de agosto con bronquitis asmática. Hubo dos casos más en Cuajiniquil, de niños de 13 y 14 meses de edad, que habían tenido contacto directo con este paciente.
El 9 de septiembre se notificaron dos casos más en Liberia. Uno de ellos (una niña de 7 meses) estuvo internado del 21 al 25 de agosto con meningitis viral en el Hospital de Liberia. Diez días después del alta (el 2 de septiembre) presentaba fiebre y exantema. El otro caso fue una niña del 6 meses, cuya fuente de infección no se determinó. Todos los casos de esta serie fueron confirmados por INCIENSA y el Laboratorio Gorgas.
El estudio detallado se realizó del 4 al 8 de octubre de 1997. El análisis de la cobertura de vacunación reveló que, durante los dos últimos años, por lo menos en 3 de los 12 cantones de la provincia de Guanacaste no se alcanzó la cobertura necesaria de vacunación contra el sarampión (superior al 90%) en los menores de 1 año.
Los antecedentes epidemiológicos del caso índice indican que contrajo el virus en la playa El Tamarindo, importante centro turístico. La mayoría de los turistas vienen de Europa, América del Norte, Canadá y Sudamérica, y algunos son de América Central. Los principales hoteles reciben entre 35.000 y 40.000 turistas al año.
Se entrevistó a todos los contactos del caso índice en el restaurante, pero no se encontró nada. La investigación se extendió a varios hoteles, y el gerente de uno dijo que, a principios de julio, se habían alojado tres turistas brasileños, uno de los cuales tenía fiebre cuando llegó y posteriormente presentó exantema. Un médico diagnosticó sarampión pero no notificó el caso. Los tres turistas se fueron del hotel el 19 de agosto de 1997. Este hotel está a menos de 100 metros del restaurante donde trabajaba el caso índice y es muy probable que los turistas hayan ido a ese restaurante. Hay un solo médico en la zona, pero no estaba durante la visita. Durante la búsqueda activa se encontraron dos casos sospechosos de sarampión.
La OPS se comunicó con el Ministerio de Salud de Brasil para investigar el caso sospechoso de sarampión de este turista brasileño. Se confirmó que se trataba de un caso de sarampión y se determinó también que el turista provenía de la zona de São Paulo.
Se hizo un estudio de todos los pacientes que llegaron al Hospital de Liberia desde mediados de julio hasta fines de septiembre, a fin de determinar si habían propagado el virus en otras regiones del país cuando se fueron del hospital. Se determinó que se habían hospitalizado pacientes de los 12 cantones de la provincia de Guanacaste, así como personas de otros cinco cantones del país, ente ellos San José, y dos pacientes de Nicaragua.
Medidas de control
En el cantón de Liberia se inició la vacunación selectiva de todos los menores de 15 años y el 20 de octubre de 1997 se llevó a cabo una campaña nacional contra el sarampión.
Se alertó a todos los países de la Región de las Américas, especialmente los de América Central, con respecto al alto riesgo de importaciones, en particular en las zonas de baja cobertura de vacunación.
Conclusiones
El virus de sarampión circuló en la provincia de Guanacaste, desde julio a agosto de 1997. El primer caso fue un adulto de 27 años que fue internado el 25 de julio en el Hospital de Liberia, y posteriormente se confirmaron 8 casos más, el último el 9 de septiembre. No se han confirmado más casos en la provincia de Guanacaste, ni en el resto del país. Casi todos los casos de la serie primaria de los cantones de Liberia y La Cruz estaban relacionados con el Hospital de Liberia como fuente de infección y estaban vinculados al caso índice. Esto sugiere que la transmisión del virus se llevó a cabo en el Hospital de Liberia
Tal como recomendó el Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación en Guatemala, es necesario vigilar la cobertura de vacunación por distrito y caracterizar los distritos con alto riesgo de sarampión (con una cobertura inferior al 90%). Se recomienda aislar el virus de todas las cadenas de transmisión. Se debe obtener una muestra adecuada de orina en un recipiente esterilizado durante el primer contacto con casos sospechosos de sarampión (con preferencia dentro de la semana siguiente al inicio del exantema).
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